- Лечение больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
- Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крайнюков П. Е., Щербатых А. В., Калашников В. И.
- Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы — Крайнюков П. Е., Щербатых А. В., Калашников В. И.
- The execute of the medical help with purulent disease of the fingers
- Текст научной работы на тему «Лечение больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти»
Лечение больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крайнюков П. Е., Щербатых А. В., Калашников В. И.
В статье рассматриваются вопросы лечения гнойных заболеваний пальцев, методы обезболивания и реабилитации больных с данной патологией. Характерны ошибки при оказании медицинской помощи данной категории больных.
Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы — Крайнюков П. Е., Щербатых А. В., Калашников В. И.
The execute of the medical help with purulent disease of the fingers
Имеются данные о гнойных заболеваниях пальцев рук при изучении литературы. Рассмотрены методы обезболивания и варианты лечения панариций. В статье разъяснены типичные ошибки в оказании медицинской помощи данной категории больных.
Текст научной работы на тему «Лечение больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти»
Рациональное вмешательство [14]. Перед операцией необходимо провести премедикацию с применением Промедола, Реланиума, Димедрола.
Большинство амбулаторных и стационарных хирургов при вскрытии панариция предпочитают выполнять блокаду по Лукашевичу-Оберсту, заключающуюся во введении 2,0 мл 1% раствора новокаина или лидокаина в основание пальца с обеих сторон по медиолатеральному линию в направлении сосудисто-нервных пучков. Все чаще применяют модифицированный метод, при котором первичный укол иглы проводят по тылу основной фаланги с последующим продвижением на ладонной поверхности на фоне введения новокаина и его инфильтрацией мягких тканей. При этом способе расход новокаина увеличивают до 6-8 мл, но достигается кратковременное «сдавливание» сосудистого пучка в ограниченном пространстве, что позволяет отказаться от дополнительной тракции основания пальца для достижения обескровливания операционного поля. Кроме.
Анестезия по Лукашевичу не проводится при повторных оперативных вмешательствах, при панарициях средних, проксимальных фаланг и глубоких формах панариций [11].
Наиболее частая ошибка при выполнении блокады – наложение жгутика у основания пальца перед операцией. В результате хирург выполняет разновидность инфильтрационной анестезии. Результат
К таким манипуляциям относятся неадекватная анестезия, выраженная гидропрепарация мягких тканей раствором анестетика, некачественно выполненная операция [7].
Одним из условий адекватной некрэктомии является полная анестезия с обескровливанием операционного поля, что позволяет лучше выявить и удалить некротические ткани. Некрэктомию в пальцах кисти необходимо производить при полном кровотечении, что достигается наложением резинового жгутика на основание пальца или на манжету тонометра на предплечье. Манипуляции с тканями «вслепую» могут привести к повреждению важных анатомических структур со всеми вытекающими негативными последствиями [14].
В литературе описаны случаи некроза кожи, а также длительной потери чувствительности и тугоподвижности пальца после применения анестетика с добавлением спирта, антибиотиков, адреналина. Артерии пальца на уровне основной фаланги имеют небольшой диаметр (1-1,5 мм), что обусловливает их склонность к длительному ангиоспазму с последующим тромбозом при паравазальной инфильтрации, помимо анестезии, другими препаратами. Считаем категорически противопоказанными повторные инъекции анестетиков с антибиотиками в воспаленные отечные ткани в качестве лечебной манипуляции, так как эта процедура приводит к дальнейшему повышению внутритканевого давления с последующим некрозом мягких тканей [6,11,15].
Ввиду изложенного при локализации гнойного процесса в средней и основной фалангах необходимо проводить проводниковую анестезию по Е. В. Усольцевой проксимальнее места разделения общих пальцевых нервов между пястными костями. Этот уровень соответствует горизонтальной линии, проведенной сзади от пястно-фалангового сустава большого пальца стопы до локтевого края пясти. В соответствующее межкостное пространство на тыле кисти делают укол тонкой иглой и обезболивают кожу 0,5-1% раствором новокаина. Затем через образовавшийся узелок проводят более длинную иглу: ее постепенно продвигают вглубь, к ладонной поверхности. Раствор новокаина следует вводить по мере продвижения иглы, обеспечивая послойную инфильтрацию всех тканей вплоть до кожи ладони. Для обезболивания каждого межкостного промежутка требуется 15-20 мл 0,5 раствора новокаина.
При повреждении средней фаланги применяем проводниковую анестезию в межпальцевых промежутках по следующей методике. После обработки антисептическим раствором и оконтуривания кожи пальцев и межпальцевых промежутков прокалывают кожу в двух смежных межпальцевых промежутках, анестезируют кожу, проводят иглу параллельно горизонтальной поверхности кисти, а пальцы в на глубину 2 см. Оттянув поршень шприца на себя и убедившись, что игла не находится в стакане, вводят 3-4 мл 1% раствора новокаина (лидокаина). В проекцию пястно-фалангового сустава по тыльной поверхности вводят 3-4 мл 1% раствора новокаина для обезболивания тыльных пальцевых ветвей лучевого нерва с анестезией
Большого пальца пальцевые нервы располагаются ближе к ладонной поверхности, поэтому иглу следует вводить ближе к ладонной поверхности, чем обычно. Анестезия наступает через 5-6 минут и длится 1-2 часа.
При повреждении основной фаланги и глубоких травмах ногтевых фаланг применяем блокаду нервных стволов на уровне запястья. Техника блока заключается в следующем: ее обрабатывают антисептиком и разграничивают кисть и запястье. На внутренней поверхности предплечья анестезируют срединный нерв на уровне сгибательной складки лучезапястного сустава латеральнее сухожилия длинной ладонной мышцы. Локтевой нерв анестезируют латеральнее сухожилия локтевого сгибателя кисти, а также на уровне сгибательной складки лучезапястного сустава. На тыльной поверхности для обезболивания лучевого нерва анестетик вводят над шиловидным отростком лучевой кости у основания анатомической табакерки. Тыльную кожную ветвь локтевого нерва анестезируют из точки над шиловидным отростком, выступающим из локтевой кости. В каждую из четырех точек вводят по 5 мл 2% раствора новокаина (лидокаина). При введении иглы необходимо перед введением анестетика потянуть поршень шприца на себя, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата.
Применение внутрикостной анестезии считаем нецелесообразным, так как в месте ее имплантации сохраняется длительный болевой синдром, а при определенных условиях нельзя исключить развитие остеомиелита лучевой кости.
Для всех типов приводных замков существуют определенные ограничения. Так, кожная инфекция в области предполагаемой пункции является абсолютным противопоказанием к проведению регионарной анестезии. Не исключено возникновение осложнений из-за индивидуальной чувствительности к анестетику: аллергические реакции с развитием шока.
Нередко разрез кожи производят без удаления некротических тканей в надежде на дальнейшее отторжение, независимое от некроза при перевязках. Некрэктомия является обязательным условием хирургического лечения панариций. Даже после неправильного вскрытия абсцесса уменьшается давление на ткани пальца, снижается интенсивность болей, что расценивается врачом и больным как положительная тенденция, при этом деструктивный процесс продолжает прогрессировать, распространяясь вглубь тканей, поражая важные анатомические образования [5,8,15].
При выполнении оперативного вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний пальцев рук доступ следует выбирать индивидуально в зависимости от наличия или отсутствия ран и повреждений кожи. При уже имеющихся повреждениях кожи на тыльной или ладонной поверхности кожный дефект следует иссекать недорого. На боковых поверхностях пальца имеющиеся раны расширены по «нейтральным линиям». При интактной коже доступ на пальцах осуществляют по латеральной и Г-образной поверхностям у фаланги ногтя. Необходимо максимально щадить кожу пальцев, так как длинные продольные разрезы часто вызывают выраженные рубцовые сокращения-
Инсульты и нарушение функции кисти, а кожный лоскут между параллельными разрезами нередко некротизируется с образованием обширного мягкотканного дефекта. Повреждение нерва, расположенного рядом с сухожилием, может привести к потере кожной чувствительности и трофическим нарушениям пальцев [18].
«Радикальная» некрэктомия в области важных анатомических структур пальцев считается очень сложной и ответственной манипуляцией. Полезность ее выполнения во многом зависит от опыта хирурга. Оставшаяся после некрэктомии нежизнеспособная ткань может стать причиной длительного течения заболевания. В то же время чрезмерно радикальное вмешательство в такую сложную анатомическую область, как пальцы, может непоправимо нарушить их функцию [4,11].
Главное в комплексном лечении панариций – активное местное лечение гнойного очага – провести своевременное и адекватное хирургическое лечение, создать оптимальные условия для заживления раны и возможно ее скорейшее закрытие.
Некрэктомию на пальцах кисти завершают обработкой полости антисептическими растворами и дренированием ее водорастворимыми мазями (левосин, левомеколь и др.). Применение линимента Вишневского, а также ихтиоловой мази на современном этапе категорически недопустимо, так как противоречит современным представлениям о лечении гнойной раны.
Одним из основных элементов лечения является обеспечение выхода из раневой полости – дренирование гнойной раны, при котором удаляются гнойный экссудат, продукты тканевого распада и бактериальные токсины и создаются благоприятные условия для быстрого очищения раны от некротических ткани. Различают пассивное и активное дренирование раны [6,16,17].
При пассивном дренировании применяют трубчатые дренажи – перфорированные трубки (в зависимости от размеров раны) из поливинилхлорида (ПВХ), полиэтилена и фторопласта различного диаметра. Для обеспечения достаточного оттока дренажная трубка должна располагаться по дну раны. На догоспитальном этапе обычно используют дренажи из резиновых перчаток.
Многие авторы настаивают на исключении резиновых выпускников и марлевых турунд из арсенала лечебной помощи при гнойных ранах, и в частности при панарициях [8,11,15]. Но как показывает опыт, особенности анатомического строения пальцев не позволяют использовать только активное дренирование. К выбору метода дренирования необходимо подходить индивидуально, используя все известные методы и в зависимости от конкретной клинической ситуации.
При лечении открытых ран при отсутствии отрицательной динамики гнойного процесса резиновую полоску удаляют из раны на вторые-третьи сутки. Состояние полости оценивают визуально. В случае правильной некрэктомии стенки полости к этому времени уже чистые, появляются грануляции, отделяемое из раны скудное, серозно-гнойное. Если рана с обильным гнойным отделяемым, с некротизированными тканями, перифокальным воспалением без тенденции к остановке, необходимо решить вопрос о повторном осмотре
В настоящее время при гнойных поражениях пальцев рук широко применяется система непрерывного промывания ран антисептическими растворами. Для дренирования потока используют катетерное устройство, представляющее собой катетер-бабочку для внутривенных инъекций. Основной конец дренажа подключают к системе переливания крови с каким-либо раствором антисептика, а выход опускают в банку с антисептиком. Следует подчеркнуть, что функция швов состоит не в том, чтобы герметично закрыть рану, а в том, чтобы подогнать ее края и зафиксировать дренажные трубки, не ставя под сомнение края раны. Применение кетгута и шелка не рекомендуется из-за их неблагоприятного воздействия на ткани. Лучше всего использовать нити из синтетического волокна с атравматическими иглами.
Первую перевязку делают на вторые сутки после операции, затем ежедневно контролируют состояние раны и функционирование дренажа.
Проточный метод позволяет в большинстве случаев полностью решить проблему дренирования при глубоких формах правонарушений. Длительный лаваж обеспечивает достаточную механическую очистку раны после хирургической обработки гнойного очага, а применение антибактериальных растворов также оказывает прямое угнетающее действие на микрофлору. В первые 2 дня в большинстве случаев по дренажу наблюдают умеренное количество гнойного отделяемого. Затем секрет из раны становится серозным, количество его прогрессивно уменьшается и к 35 дню становится скудным. Изредка в поздние сроки выделяются мелкие отдельные сгустки фибрина или гноя; это естественная реакция тканей на наличие постоянного дренажа, а не признак нагноения [6,16].
Дренаж удаляют, когда лаважный раствор становится прозрачным и клинические признаки указывают на благоприятное течение заболевания. Следует помнить, что дренаж также может служить воротами для инфекции. Сроки слива зависят от характера конкретного наблюдения.
При открытом ведении в послеоперационном периоде рану обильно промывают раствором хлоргексидина или водным раствором 3% перекиси водорода. При пенообразовании из раны механически удаляют гной, мусор, кусочки нежизнеспособных тканей. Перевязки делают один раз в сутки, по показаниям – двукратно. В фазе воспаления основным препаратом для местного лечения являются многокомпонентные мази на водорастворимой основе, оказывающие разнонаправленное действие на течение раневого процесса. Высокая антимикробная активность и обезвоживающий эффект, обезболивающий эффект в течение 18-24 часов делают обязательным его применение в первую фазу при лечении панариций. При перевязке больных с подкожными и костными правонарушениями после дренирования резиновым отводом его «накачивают.
В фазе регенерации следует использовать различные индифферентные мази на жировой основе: тетрациклиновую, гентамициновую, синтомициновую, а также масло облепихи и шиповника [2,9,12,20].
Всем больным после операции конечность иммобилизуют косыночной повязкой. Больного переводят на полупостельный режим. С третьих послеоперационных суток во время бинтования начинают пассивные движения, в том числе пассивные сгибания и разгибания в межфаланговых суставах. Любое движение пальца в первые сутки после операции бессмысленно, так как может только усилить отек. С 4 по 5 день показана пальчиковая гимнастика, активные и пассивные движения в суставах дважды в день. Через неделю после операции переходят на дозированные активные движения пальца с постепенным увеличением нагрузки [6,11,19].
Для профилактики послеоперационного отека и улучшения трофики тканей, купирования болевого синдрома назначают курс магнитотерапии (20-25 мин ежедневно, 10 сеансов). При выраженном болевом синдроме назначают диадинамические токи в область предплечья (5-6 сеансов продолжительностью 10-15 мин). Для уменьшения боли, отека, улучшения трофики тканей применяют УВЧ-терапию в низких тепловых дозах по поперечному методу в области кисти и предплечья по 10-15 минут ежедневно (7-10 сеансов). Массируйте пораженную конечность ежедневно в течение 10 дней. Начиная с 3-5-го дня больные выполняют сгибание, разгибание, отведение и приведение кисти и пальцев, изотоническое напряжение и расслабление мышц предплечья; сгибание и разгибание в локтевом [суставе].
Следует помнить, что в амбулаторных условиях целесообразно выполнять оперативные вмешательства при поверхностных формах панариция. При глубоких формах панариция и отсутствии положительной динамики после первой операции и даже ухудшении состояния рекомендуется госпитализация в хирургический стационар.
Несмотря на значительное количество публикаций по данной теме, до сих пор нет единого мнения о сроках оперативного лечения, об определении показаний к выполнению конкретных оперативных вмешательств и выборе методов анестезии. Поэтому мы считаем, что иногда даже опытному хирургу непросто справиться при решении многочисленных задач по оказанию своевременной помощи больным с гнойной патологией пальцев.
На сегодняшний день не существует «идеального» алгоритма лечения панариция. Поэтому большинство хирургов указывают на необходимость индивидуального выбора и способа обезболивания, объема операции и способа дренирования в зависимости не только от локализации гнойного процесса, но и от его формы.
Крайнуков П. Е., Щербатых А. В., Калашников В. И. (ИрГМУ, Иркутский военный госпиталь)
Имеются данные о гнойных заболеваниях пальцев рук при изучении литературы. Отмечены методы обезболивания и варианты лечения панариций. В статье представлены типичные ошибки в оказании медицинской помощи данной категории больных.
Артеменко А. В., Кузьмин В. В., Мустафин А. Х. Физиотерапия в комплексной подготовке раны к пластическому закрытию при гнойной хирургии кисти // Актуальная тематика спортивной медицины, лечебной физкультуры, лечебной физкультуры и курортологии: Материалы Пятой Междунар науч конф студентов и молодых ученых. – М 2006. – С.23-24.
Составные повязки при лечении гнойных ран // Хирургия. – 1999. – № 10. – С.69-71. Бадинов В. Д., Цибуляк Т. Н. Антибиотерапия хирургических инфекций // Вестник хирургии. – 2002. – № 4. – С.95-10Г
Березуцкий С. Н., Воловик В. Б. Отсроченная первичная хирургическая обработка ран как эффективная система профилактики гнойных осложнений при кожной пластике дистальных отделов пальцев. – 2005. – Т 41, № 3. – С.204-205. Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. – М.: Медгиз, 1954. – 544 с.
Воробьев В. В. Лечение костного и костно-суставного панариция // Журнал «Военный врач». – 1997. – № 10. – С.25-28. Дамбиев О. Б., Поляков А. А., Юркевич В. В. Ошибки и осложнения анестезии по Лукашевичу-Оберсту // Конспекты докладов. Всероссийская конференция «Актуальные вопросы военной медицины». – Томск, 1999. – С.250-251. Деточкин А. Н. Сравнительная оценка некоторых методов лечения гнойных заболеваний пальцев и кистей: Автореф дис. Кандидат медицинских наук.- Астрахань, 2001. – 24 с. Зубков М. Н. Поверхностные и глубокие кожные инфекции в амбулаторной практике. – М.: Янус, 2002. 10. Казакова Т. В., Миронов В. И., Данчинов В. М. Комплексное лечение панариция в условиях хирургического стационара // Сборник статей научно-практического характера. –
11. Конычев А. В. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности. – СПб: Невский говор, 2002. – С.352.
12. Кузин М. И., Костюченко Б. Н. Раны и раневая инфекция. – 2-е изд. – М.: Медицина, 1990. – 592 с.
13. Логинов В. И., Хайтаров И. Н. Применение КВЧ-терапии в лечении гнойных заболеваний пальцев кисти // Реальные проблемы современной хирургии: Материалы съезда. – М.: Янус, 2003. – 96 с.
14. Любский А. С., Алексеев М. С., Любский А. А. Ошибки и осложнения при оказании медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кистей на амбулаторном и госпитальном этапах // Лечачий врач. – 2000. – № 3. – С.62-64.
15. Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Тез. – Гродно: Гродненский государственный университет, 2002. – 185 с.
16. Мец А. Г. Модификация дренажа // Хирургия. -1997. – № 9. – С.51-52.
17. Руднев А. Д., Курков Д. В. Лечение больных с гнойными заболеваниями пальцев и кистей // Труды научно-практического юбилея конф., посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. – М.: Янус, 2005.
18. Сиволоцкий Ю. Е. Комплексное лечение костного и костно-суставного панариция в хирургическом дневном стационаре: Автореф дис см. – СПб, 2002. – 20 с.
19. Чадаев А. П., Алексеев М. С., Климиашвили А. Д., Гармаев А. Ш. Принципы хирургического лечения инфицированных открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти // Журнал Рос мед. – 2004. – №7. – С.19-22.
20. Шапошников В. И., Ашхамаф М. Х., Шапошников О. В. Применение влажно-сухих повязок в профилактике и лечении панариция // Кубанский научный медицинский вестник. – 2003. – № 1. – С.164-166.
Кудрявцева Л. И., Нетесин Е. С., Писаренко А. А., Негрей В. Ф. – 2006 г
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЭКСТРАМОЗГОВЫМИ СТЕНОЗАМИ
(МУЗ «Иркутская клиническая больница №1», главный врач – Павлюк Л. А.; Иркутский государственный медицинский университет, ректор – д. м.н., проф. Малов И. В., кафедра анестезиологии и реаниматологии, заведующий – д. м.н., проф. Голуб И. Е., г. Иркутск Государственный институт последипломного медицинского образования, ректор – д. м.н., проф. А. А. Дзизинский, кафедра ангиохирургии, заведующий – к. м.н., доцент В. В. Чернявский)
Продолжить. Представлены результаты анестезиологического обеспечения хирургической коррекции атеросклеротического поражения экстрацеребральных сосудов у 14 больных, оперированных под общей анестезией с использованием различных вариантов фармакологической защиты головного мозга.
Ключевые слова. Анестезия, атеросклероз экстрацеребральных сосудов, метаболическая нейропротекция.
Сочетанное окклюзионно-стенотическое поражение возникает в одном из артериальных бассейнов, затем брахиоцефальных артериях, что является наиболее частым из которых эти больные редко обращаются с нестабильной клинической формой атеросклероза редко к сосудистому хирургу [9,10,13] . Клиническое проявление основных этиологических состояний В большинстве случаев эти больные обращаются за медицинской помощью по поводу повреждений брахиоцефальных сосудов, чаще всего с помощью врачей общей практики, неврологов и терапевтов
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4