Абсцесс селезенки
МКБ-10 коды
Описание
Абсцесс селезенки. Скопление гнойного экссудата в селезенке, ограниченное окружающими тканями. Заболевание характеризуется повышенной слабостью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Болевые ощущения локализуются в левом подреберье, иррадиируют в левую половину тела, усиливаются при дыхании. Диагностика включает осмотр у хирурга, УЗИ или компьютерную томографию селезенки, обзорную рентгенографию брюшной полости, анализы крови. Абсцесс является неотложной хирургической патологией и требует неотложного оперативного вмешательства на фоне дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Выполняют чрескожное дренирование абсцесса или удаление селезенки вместе с очагом воспаления.
Дополнительные факты
Абсцесс селезенки представляет собой отдельную полость, заполненную гнойным содержимым. В абдоминальной хирургии как самостоятельная патология встречается в 0,5-1% случаев. Заболевание чаще возникает как следствие нагноения гематом и инфарктов селезенки, при метастазах инфекции других органов по кровотоку. Отдельные абсцессы могут достигать гигантских размеров, в них содержится до 3-5 литров гноя. Множественные абсцессы в селезенке имеют многокамерное строение, небольшие размеры, но склонны к слиянию с образованием крупной гнойной полости. Абсцессы могут располагаться на одном из полюсов селезенки или занимать всю площадь органа.
Причины
Среди возбудителей гнойного процесса преобладают сальмонеллы, стрептококки, стафилококки. Редко патогенная микрофлора представлена грамотрицательными бактериями и грибами. К основным причинам, которые приводят к образованию абсцессов в селезенке, относятся: • Инфекционные заболевания. Генерализация инфекционного процесса при малярии, брюшном и возвратном тифе, скарлатине, дифтерии вызывает образование гнойных очагов в органах и тканях, в селезенке. • Травма селезенки. Гематомы и повреждения органов, возникающие без разрыва капсулы, сопровождаются скоплением крови под покровом. В этих случаях абсцесс образуется в результате нагноения гематомы. • Распространение гнойной инфекции из других очагов. Проникновение инфекции в селезенку гематогенным путем происходит при гнойно-воспалительных заболеваниях других органов и систем (септический эндокардит, остеомиелит, сепсис, пиелонефрит, цистит). При раке или язве желудка, левостороннем паранефрите, абсцессах брюшной полости наблюдается контактный переход патогенной флоры в селезенку. • Эхинококкоз селезенки. Абсцесс может образоваться вследствие скопления личинок эхинококка в ткани селезенки и нагноения паразитарной кисты из селезенки. • Инфаркт селезенки. В результате тромбоза, эмболии или длительного спазма селезеночных артерий возникает острая ишемия и некроз части или всего органа. Инфицирование пораженного участка приводит к развитию абсцесса. Образованию абсцесса способствуют заболевания, сопровождающиеся снижением иммунитета (серповидноклеточная анемия, хронический лимфолейкоз, лейкоз, ВИЧ-инфекция).
Патогенез
Занос микробных возбудителей в селезенку в большинстве случаев происходит с током крови, реже – при непосредственном поражении органа или контактном (соседних анатомических образований). Возбудители или гнойные эмболы оседают в синусоидальных капиллярах, где размножаются, вызывая образование воспалительного инфильтрата с некрозом. По мере расплавления очага воспаления образуется полость абсцесса, заполненная зловонным гноем шоколадного цвета или цвета «мясных субпродуктов» с включениями секвестров селезеночной ткани. Кариес может иметь разный размер, структуру и расположение. При расположении абсцесса в зоне верхнего полюса селезенки отмечают реакцию плевры: боли в левой половине грудной клетки, реактивный плеврит.
Клиническая картина
Клиническая картина вариабельна в зависимости от обширности поражения и локализации гнойного очага. Патологический процесс может иметь ярко выраженный характер и быстрое развитие. При этом течение болезни характеризуется выраженной слабостью, лихорадкой (до 39-40°С), ознобом, головокружением. Имеются диспептические явления (тошнота, рвота, диарея). Болевые ощущения различной интенсивности локализуются в области левого подреберья, нередко иррадиируют в левую лопатку, руку и ключицу, усиливаются при дыхании. При больших размерах абсцесса может наблюдаться выпячивание брюшной стенки влево, спленомегалия. Абсцедирование может продолжаться без специфических признаков и иметь стертую клиническую картину). Сопутствующие симптомы: Боль в боку. Боль в левом подреберье. Высокая температура тела. Гипопротеинемия. Лейкоцитоз. Боль в мышцах. Нейтрофилия. Сотрясающий озноб. Диарея (диарея). Потеря веса. Вырвало. Тошнота.
Возможные осложнения
При соприкосновении абсцесса селезенки с петлями кишечника образуются свищи, вызывающие кишечное кровотечение. Разрыв абсцесса сопровождается поступлением гнойного содержимого в брюшную полость и развитием разлитого перитонита. Проникновение болезнетворных бактерий в кровяное русло вызывает сепсис. В редких случаях абсцесс вскрывается в просвет бронхов, желудка и кишечника с последующим выходом гнойных масс наружу. При попадании гнойного содержимого в плевральную полость развивается эмпиема плевры.
Диагностика
Из-за изменчивости клинической картины и частого отсутствия специфических симптомов диагностика заболевания затруднена. При подозрении на абсцесс селезенки необходимо провести следующие исследования: • Хирургический осмотр. Он включает изучение жизни и анамнеза болезни, физикальное обследование (пальпация, аускультация живота). У больных отмечается боль в подреберье слева, пальпируется увеличенная селезенка. • Инструментальная диагностика. Сначала проводят УЗИ селезенки, при котором абсцесс определяется как округлая гипоэхогенная или анэхогенная тень. Обзорная рентгенограмма брюшной полости показывает затемнение ниже диафрагмы слева. Компьютерная томография (компьютерная томография селезенки) позволяет получить точную информацию о размерах, локализации абсцесса, дополнительных образований и выпота в брюшной или плевральной полости. Для выявления очага воспаления проводят радионуклидную сцинтиграфию (с цитратом 67Ga). • Анализы крови (ОАК, биохимия). Неспецифические виды исследования, определяющие наличие воспалительного процесса в организме. При абсцессе в анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемию, гипопротеинемию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику абсцесса проводят с острыми воспалительными заболеваниями соседних органов: левосторонним паранефритом, воспалением нисходящей и сигмовидной кишки (колит, сигмоидит), левосторонним поддиафрагмальным абсцессом. Аналогичной симптоматикой сопровождаются гематомы и инфаркты селезенки. Вскрытие абсцесса дифференцируют с прободной язвой, панкреонекрозом и перитонитом другого генеза.
Лечение
При подтверждении диагноза показано срочное оперативное вмешательство. Тактика хирургического лечения зависит от локализации и размеров гнойного очага, наличия осложнений и общего состояния больного. В настоящее время применяются следующие виды хирургической тактики: • Чрескожное дренирование и санация абсцесса. Под контролем УЗИ пункционной иглой удаляют гнойное содержимое, в полость абсцесса вводят лекарственные препараты. Для определения патогенной микрофлоры проводят исследование образовавшегося гноя. Манипуляцию проводят при единичных абсцессах до 4-5 см и противопоказаниях к лапаротомии (тяжелое соматическое состояние больного, заболевания свертывающей системы крови). • Спленэктомия с ревизией брюшной полости. Удаление селезенки вместе с абсцессом проводят при больших одиночных или множественных абсцессах, неэффективности малоинвазивных методов лечения, развитии кровотечения и перитонита. В ряде случаев проводят аутотрансплантацию с возвращением части органа в брюшную полость для сохранения иммунной функции. Выбор хирургического доступа зависит от локализации абсцесса селезенки. Расположение абсцесса в верхней части органа предполагает трансторакальный доступ, в нижней части – трансперитонеальный. Всем больным в послеоперационном периоде назначают антибактериальные и обезболивающие препараты. При прогрессировании абсцесса дополнительно показана массивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. В период реабилитации (1-2 месяца) следует воздержаться от занятий спортом, тяжелых физических нагрузок и принятия горячих ванн.
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от размеров абсцесса и наличия осложнений. При своевременно проведенной операции и грамотном послеоперационном уходе прогноз заболевания удовлетворительный. Пациенты могут вернуться к своему обычному распорядку дня через 2 месяца. Продвижение абсцесса, развитие перитонита и бактериемии приводят к резкому ухудшению состояния вплоть до коматозного состояния. Несвоевременное лечение в 100% случаев приводит к летальному исходу.
Профилактика
Профилактика абсцесса селезенки направлена на своевременную диагностику заболеваний, служащих патогенетической и морфологической основой формирования абсцесса. Пациентам не следует игнорировать симптомы заболевания, а при их появлении своевременно обращаться к врачу.
Абсцесс селезенки
Определение: • Абсцесс селезенки: скопление жидкого гноя в паренхиме селезенки
1. Общие характеристики: • Наилучшие диагностические критерии: o Скопление гиподенсивной сложной жидкости, обладающей объемным эффектом • Место нахождения: o Различные отделы паренхимы селезенки • Габаритные размеры: или переменные; пиогенный абсцесс обычно имеет размер от 3 до 5 см, а микроабсцесс (часто вызванный грибковой инфекцией) – менее 1,5 см • Морфология: о Округлое кистозное образование с неровными краями – Может сливаться и иметь такой же внешний вид, как абсцесс печени – Часто внутри абсцесса обнаруживаются перегородки – Абсцесс оказывает объемное воздействие на капсулу селезенки
2. Рентгенологические данные: • Рентген: o Пузырьки газа в абсцессе редко можно увидеть на рентгеновских снимках o Рентгенограммы грудной клетки при абсцессе селезенки часто показывают ателектаз левой нижней доли и левый гидроторакс
(Слева) Осевая компьютерная томография с контрастным усилением 29-летнего наркомана (потребителя внутривенных наркотиков) с жалобами на лихорадку и боль в левой половине живота в течение трех дней, демонстрирующая гиподенсивное образование в среднепериферической части селезенки (абсцесс). (Справа) На аксиальной КТ с контрастированием у того же пациента видны воспалительные изменения вблизи селезенки, которые можно интерпретировать как разрыв абсцесса. Эхокардиография выявила многочисленные вегетации на аортальном и митральном клапанах, что позволяет предположить, что абсцесс возник из-за эндокардита.
3. КТ на инфекцию и абсцесс селезенки: • Пиогенный абсцесс: o Скопление флюидов низкой плотности (от +20 до +40 единиц Хаунсфилда), возможно, с уровнями «жидкость-газ»: – Вокруг скопления жидкости может быть «ободок», накапливающий контраст, который, однако, не так выражен, как при абсцессах печени – Внутри абсцесса могут быть обнаружены газовые пузыри, что, хотя и является редкой находкой, весьма специфично для абсцесса селезенки – Абсцесс селезенки (не так часто) может проявляться многоочаговым и напоминать абсцесс печени о В некоторых случаях абсцесс может распространяться на капсулу селезенки, вызывая ее разрыв с развитием генерализованного перитонита • Грибковые микроабсцессы: о Часто представляют собой множественные мелкие гиподенсивные очаги (размером несколько миллиметров o Плохая видимость на родном CT o После лечения они могут регрессировать с образованием множественных «точечных» кальцинатов в селезенке • Эхинококковая киста (эхинококковая: о Сложная киста с множественными гиподенсивными «дочерними» кистами и толстой стенкой, накапливающей контраст, состоящей из фиброзной ткани (выглядит как «киста в кисте») о Удлиненные и извилистые гиподенсивные «тяжи» внутри кисты, вызванные коллапсом оболочек паразита (симптом «кувшинки») о В хронической фазе кисты могут представлять собой обширные периферические кальцинаты или извилистые внутренние кальцинаты o Подобные изменения могут быть обнаружены в печени или брюшине
4. МРТ на инфекцию и абсцесс селезенки: • Очаг поражения имеет характеристики сигнала, соответствующие жидкости (гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ), периферическое усиление контраста на Т1-ВИ с усилением контраста • Неострые грибковые микроабсцессы (после лечения или саморассасывающиеся) из-за кальцификации могут вызывать артефакты на последовательностях GRE
5. УЗИ на инфекцию и абсцесс селезенки: • УЗИ в оттенках серого: о Пиогенный абсцесс: – Гипо – или анэхогенное образование с внутренними перегородками и слабоэхогенными включениями из-за гноя или дебриса: Редко встречающиеся атипичные абсцессы печени могут казаться эхогенными – В зависимости от характера содержимого может обнаруживаться тыловое акустическое усиление разной степени – Размытые тени и кольцеобразные артефакты позволяют заподозрить наличие газа в скоплении жидкости: УЗИ гораздо менее чувствительно (по сравнению с КТ) при обнаружении эктопического газа o Грибковые микроабсцессы: – Имеют вид «мишень» или «бычий глаз», похожий на микроабсцессы печени • Цветная допплерография: о При пиогенных и грибковых абсцессах внутренний кровоток часто отсутствует
6. Рекомендации к просмотру: • Лучший метод диагностики: на КТ с контрастированием
(Слева) Цветная допплерография показывает солитарный абсцесс селезенки с четкими контурами, гипоэхогенной центральной частью (некроз) и неравномерно утолщенной стенкой. Участки паренхимы селезенки, прилежащие к абсцессу, патологически не изменены. Обратите внимание на типичный сосудистый характер абсцесса. (Справа) Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в левой верхней части живота и лихорадку, показывающее абсцесс селезенки с множественными перегородками в структуре. Посев крови выявил золотистый стафилококк, больной выздоровел на фоне приема антибиотиков.
В) Дифференциальная диагностика инфекции и абсцесса селезенки:
1. Инфаркт селезенки: • Гиподенситный клиновидный участок в периферических отделах селезенки: о Очень редко область инфаркта может представлять собой округлый участок в центре селезенки, имитирующий абсцесс или новообразование • Зона инфаркта не накапливает контраст при исследованиях с контрастным усилением
2. Опухоль селезенки: • Представляет один изолированный пласт (или несколько пластов) • Наиболее распространенные злокачественные солидные опухоли: лимфома, меланома, а также метастазы других новообразований: o Меланома и некоторые типы кистозных/некротических метастазов (например, метастазы рака яичников, саркома, опухоль зародышевых клеток) могут выглядеть гиподенсивными (кистозными), имитирующими абсцесс или скопление жидкости о Изменения лимфомы могут быть представлены многочисленными мелкими гиподенсивными узелками в селезенке, имитирующими микроабсцессы • Из доброкачественных опухолей селезенки наиболее часто встречаются лимфангиомы и гемангиомы: o изменчивы в своих внешних проявлениях; как лимфангиома, так и гемангиома могут казаться гиподенсивными и имитировать абсцесс или скопление жидкости o Гемангиома в артериальной фазе контрастного усиления может иметь вид гиперваскулярного образования; лимфангиома может быть многокамерной с внутренними перегородками в строении
3. Поражение селезенки: • История недавней тупой травмы • Разрыв имеет вид гиподенсивной полоски, не накапливающей контраст, почти всегда связан с периселезеночной гематомой и гемоперитонеумом • Возможна активная артериальная экстравазация
4. Инфильтративные заболевания: • Саркоидоз (и, реже, болезнь Гоше обычно проявляется множественными гиподенсивными поражениями • Поражения при саркоидозе и болезни Гоше неотличимы от микроабсцессов, если не известен анамнез • Саркоидоз может показать подобные изменения в печени; а также гепатоспленомегалия в сочетании с внутригрудной и верхней внутрибрюшной лимфаденопатией
(Слева) Аксиальная компьютерная томография с контрастным усилением 29-летнего наркозависимого (введенного внутривенно) пациента, у которого развились множественные гнойничковые поражения кожи вместе с болью в животе и лихорадкой, показывающие гиподенсивное поражение селезенки (абсцесс). (Справа) Аксиальная КТ с контрастным усилением у того же пациента показывает множественные абсцессы печени. Эхокардиография также выявила вегетации на аортальном клапане вследствие эндокардита (не показано).
1. Общие характеристики: • Этиология: o Причины гнойного абсцесса селезенки: – Генерализованный сепсис (большинство абсцессов селезенки возникает в результате гематогенного распространения инфекции) – Септическая эмболия (обычно при эндокардите с вегетациями митрального или аортального клапана) – Вторичная инфекция травматической гематомы или зоны инфаркта селезенки – Другие предрасполагающие факторы: недавнее хирургическое вмешательство, другие абдоминальные инфекции, внутривенное употребление наркотиков (наркотическая зависимость), иммунодефицит, злокачественные опухоли или заболевания крови, травмы, сахарный диабет, панкреатит o Большинство случаев грибковых микроабсцессов возникает на фоне иммунодефицита, ВИЧ/СПИДа или заболеваний крови o Эхинококковая инфекция вызывается ленточным червем (Echinnococcus granulosis): – наиболее эндемичными по эхинококковой инфекции регионами являются регионы, где традиционно ведется овцеводство; переносчиком возбудителя являются собаки, поедающие туши забитых животных – Заболевание более распространено в Южной Америке, на Ближнем Востоке, восточном побережье Средиземного моря, а также в некоторых регионах Африки • Генетические нарушения: о Гемоглобинопатии (например, серповидно-клеточная анемия) предрасполагают к гнойному абсцессу
2. Стадирование, классификация и классификация инфекции селезенки и абсцесса: • Пиогенный абсцесс: o Однокамерные (65%), многокамерные или многокамерные (20%) o Вызывается грамотрицательными микроорганизмами в 55% случаев, наиболее типичным возбудителем является Klebsiella pneumoniae • Грибковый абсцесс: o Типичные микроабсцессы размером менее 1,5 см (25%) o Наиболее частыми возбудителями являются грибы рода Candida, затем Aspergillus и Cryptococcus o У больных СПИДом возбудителями являются Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium avium, внутриклеточная инфекция • Паразит: на гранулированный эхинококк
1. Проявления: • Наиболее распространенные признаки/симптомы: о Пиогенный абсцесс: – Повышение температуры тела (92%), озноб, боль в верхней части живота слева (77%), спленомегалия – Симптомы могут напоминать симптомы пневмонии, пептической язвы или панкреатита – Лабораторные данные: лейкоцитоз (66%), положительный посев крови o Эхинококковая киста: – Многие пациенты могут не испытывать никаких симптомов в течение нескольких лет – Симптомы зависят от локализации и размера кисты – Лабораторные данные: эозинофилия у небольшого числа пациентов (менее 15%)
2. Демография: • Возраст: о Обычно возникает у взрослых пациентов с предрасполагающими факторами (однако могут быть затронуты люди любого возраста) • Пол: или М = W • Этническая принадлежность: о Нет доказанной предрасположенности • Эпидемиология: o Абсцесс селезенки является редким состоянием: он обнаруживается в 0,2% патологоанатомических исследований о 25% пациентов с абсцессами селезенки имеют иммунодефицит
3. Текущие и прогнозные: • У больных с пиогенным абсцессом и неизмененным иммунным статусом: исключительно благоприятный • У больных с иммунодефицитом и грибковыми микроабсцессами – сомнительно • Эхинококковая инфекция может рецидивировать через много лет после лечения, что требует регулярного наблюдения и наблюдения
4. Лечение инфекции и абсцесса селезенки: • Пиогенный абсцесс селезенки: o Лечение традиционно состоит из спленэктомии и антибиотиков широкого спектра действия: – Остается стандартным лечением множественных гнойных абсцессов или прорвавшихся абсцессов – Летальность после спленэктомии составляет 6% o Терапия для сохранения селезенки все чаще используется: – При небольших гнойных абсцессах (менее 4 см) только на фоне приема антибиотиков удается добиться излечения у 75% больных – При однокамерных абсцессах, не осложненных разрывом, чрескожное дренирование возможно с высокой вероятностью успеха по результатам исследований • Грибковые микроабсцессы: или противогрибковые препараты • Эхинококковая киста: o Резекция (особенно в случаях разрыва кисты или других осложнений), чрескожное дренирование (возможно в сочетании с препаратами, воздействующими на сколексы), антигельминтная терапия (например, альбендазол) или наблюдение (наблюдение)
F) Напоминание о диагностике: 1. Учитывайте: • Абсцесс селезенки необходимо дифференцировать от других подобных состояний («имитирующих»), таких как лимфома, гиподенсивные метастазы или инфаркт селезенки 2. Советы по интерпретации изображений: • Абсцесс селезенки проявляется единичным гиподенсивным кистозным образованием (или множественными образованиями) и чаще всего обнаруживается на фоне повышенной температуры тела
Ж) Список использованной литературы: 1. Tonolini M et al: Неотложные неотложные состояния селезенки: данные визуализации поперечного сечения и классификация. Появляется радио. 20(4)323-32, 2013 г
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4