Ампулы фатерова сосочка
Доклад (Заседание Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области №450) Авторы: Б. И. Мирошников, О. Ф. Чепик, Г. А. Белый (факультетская кафедра хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА)
Рак фатерова соска в плане диагностики и лечения часто рассматривают вместе с раком головки поджелудочной железы и терминального отдела общего желчного протока. Лишь немногие авторы анализируют опухоль SF отдельно. В то же время новообразование данной локализации имеет свои клинические особенности и требует специальных методов исследования. Цель нашего исследования заключалась в поиске возможностей улучшения результатов хирургического лечения рака фатерова сосочка за счет улучшения диагностики заболевания и оптимизации оперативного вмешательства.
Основу исследования составили данные 73 пациентов. Самому младшему из них было 33 года, самому старшему 82 года, средний возраст 63,5 года. Подавляющее большинство больных (85%) имели желтуху при поступлении, у 60% она была интермиттирующей, у 40% нарастающей. Другими общими симптомами были боль, диспепсия, потеря аппетита. У больных без желтухи клиническими проявлениями были холангит и панкреатит. Наиболее информативным методом диагностики была фибродуоденоскопия. Его чувствительность составила – 84%, специфичность – 96%. Возможности метода УЗИ были ограничены, его чувствительность не превышала 59%, компьютерная томография позволяла распознать опухоль только в том случае, если ее размеры превышали 2,5 см. С помощью спиральной компьютерной томографии у 3 пациентов и магнитно-резонансной томографии у 2 опухоль была обнаружена в значительно меньших размерах. Информативность чрескожной чреспеченочной холангиографии составила 66%. По данным лабораторных исследований, интенсивность желтухи в группе была низкой, максимальный уровень билирубина 500 мкмоль/л, средний 120 мкмоль/л.
Средний размер опухолей составил 2,4 см (доля локализованных форм опухоли со степенью инвазии Т1 и Т2 составила 38%, карциномы с прорастанием поджелудочной железы (Т3 и Т4) выявлены в 62 низкодифференцированных карциномах в 45% случаев, доля высоко – и среднедифференцированных опухолей составила 55%. В 40% выявлен протоковый тип, исходящий из слизистой оболочки вирсунгова протока и общего желчного протока, с признаками, характерными для аденокарциномы поджелудочной железы.
Регионарные метастазы обнаружены в 47%. При этом чаще (в 33%) были метастазы в лимфатические узлы по задней поверхности головки поджелудочной железы, в 13% – в правую стенку верхней брыжеечной артерии; особенно примечательно отсутствие метастазов в перигастральные лимфатические коллекторы. Распространенность процесса по системе TNM была следующей: максимальное количество оперированных больных с III и IVA стадиями, ранние стадии рака, I и II, наблюдались суммарно лишь в четверти случаев, и, наконец, , нерезектабельная стадия IVB выявлена у 16% больных.
Наше представление об оптимальном объеме радикальной операции по мере накопления опыта было пересмотрено. В начале его деятельности при небольшой экзофитной опухоли была выполнена папиллэктомия. Летальных исходов не было, однако изучение отдаленных результатов убедило нас в низкой эффективности этой операции. Это послужило причиной отдать предпочтение панкреатодуоденальной резекции.
Первоначально ее выполняли по методике Уиппла, которая включала удаление сфинктера привратника и желчного пузыря. В последние годы мы предпочитаем их сохранять, считая эти методы более физиологичными и не ухудшающими отдаленные результаты лечения. Следующим принципиальным вопросом являются сроки производства радикальной операции при желтушных состояниях. В первые годы работы, когда уровень билирубина превышал 200 мкмоль/л, предшествовала операция радикального дренирования желчных протоков. В то же время в конце второй недели отмечался значительный регресс печеночной недостаточности и холангита. Однако у 82% этих больных не удалось достичь нормального уровня билирубина, колеблющегося в пределах 40-50 мкмоль/л даже при дренировании более 1,5 мес.
При производстве панкреатодуоденальной резекции большее внимание уделялось максимальному соблюдению абластики. ПДР выполнена 47 больным (из них у 20 с удалением привратника и у 27 с его сохранением, у 23 – сохранен желчный пузырь), у 10 – папиллэктомия, у 16 - различные паллиативные вмешательства.
Результаты лечения. Послеоперационный период при папиллэктомии протекал гладко. После ПДР осложнения были у 10 пациентов, что составило 21%. Среди них наблюдались несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, кровотечения из острых язв желудка, несостоятельность холецистоеюноанастомоза, острая спаечная кишечная непроходимость.
Отдаленные результаты папиллэктомии были неудовлетворительными. Панкреатодуоденальную резекцию обычно выполняли на более поздних стадиях заболевания. Однако результаты такого лечения были весьма обнадеживающими. Пятилетняя выживаемость составила 48%. Наиболее значимым фактором был морфологический тип опухоли. Так, при интестинальной пятилетняя выживаемость составила 65%, тогда как при протоковой максимальная продолжительность жизни больных не превышала 2 лет. Морфологический тип был единственным независимым прогностическим фактором при многофакторном анализе. Наличие регионарных метастазов также приводит к значительному снижению выживаемости.
Функциональные результаты DA. Копрологические проявления экскреторной недостаточности поджелудочной железы в виде стеатореи и креатрореи имелись практически у всех больных в сроки до 6 мес после операции. В конце первого года они были обнаружены у половины оперированных больных. А в сроки от 2 до 6 лет эти отклонения присутствовали только у одного из 10 наблюдаемых. Уровень общего белка в группе был низким у всех пациентов сразу после операции, но нормализовался в течение первого года. Через год после вмешательства 83% оперированных ИМТ достигли нормального уровня, среднее значение в группе составило 19-20.
Таким образом, ни по клиническим, ни по лабораторным данным серьезных нарушений функции углеводного пищеварения и обмена не было обнаружено ни в одном случае. Хороший функциональный результат ПДР отмечен у 84% оперированных больных, удовлетворительный у 16%.
Уровень желтухи не является окончательным. Значение имеет нарушение свертывающей системы крови и степень печеночной недостаточности. Между первой и второй операцией обычно проходит от 3 до 7 дней. Дренаж был сделан, а затем оперативно после этого была сделана операция. Всех пациентов оперировали на трех базах: Мариинская больница, железная дорога и Областной онкологический диспансер. Операции не включали элементы микрохирургии. Кровопотеря в среднем составила около 1,5 литров. Отдаленные результаты можно улучшить, если хирургическое лечение сочетать с химиотерапией. Панкреатодуоденальная резекция обеспечивает 10-летнюю выживаемость, при этом наблюдаются единичные случаи псевдоопухолевого хронического панкреатита. Анастомоз с вовлечением желчного пузыря дает плохие отдаленные результаты. Мы стремимся сохранить желчный пузырь, если в нем не обнаружено патологии. Пилорическая пульпа сохраняется, так как это обеспечивает лучшее питание. При несостоятельности холедохоэнтероанастомоза проводят реконструктивную операцию.
Б. И. Мирошников. Проблема сложная. Хотя в большинстве случаев диагноз опухоли фатерова соска можно поставить до операции, заранее определить объем оперативного вмешательства затруднительно. Считаю, что лучше делать операцию в 1 этап, а не в два. Наружное дренирование проводят для снижения внутрипеченочного давления, а не для снижения билирубина. Потеря желчи при наружном дренировании может ухудшить состояние больного. Важно, чтобы желчь оставалась внутри. Радикальная операция – панкреатодуоденальная резекция. Объем операции определяется многими факторами, главная задача хирурга – обеспечить максимальную продолжительность жизни пациентов. Основными факторами, влияющими на этот показатель, являются тип опухоли, степень дифференцировки.
АВ Гуляев. Он отмечает большой интерес к представленному докладу. Больные с опухолью этой локализации представляют собой довольно разнородную группу: часть опухолей исходит из кишечной стенки, часть из протоков. Интересна эволюция хирургической тактики. Спикеры предложили те же решения, которые рекомендовали в онкологической школе. Хорошие результаты позволяют оценить представленный отчет.
Согласно протоколу 450-го заседания Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 16 декабря 2004 г.
ФАТЕРОВ СОСОК
СОСК ВАТЕРОВ [сосок большого двенадцатиперстной кишки (БНА); назван в честь немецкого анатома Фатера (A. Vater, 1684-1751); синоним: большой дуоденальный сосочек, большой дуоденальный сосочек, фатери сосочек] — возвышение на внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки, соответствующее месту впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.
Рис. Макропрепарат части двенадцатиперстной кишки (просвет кишки вскрыт): I – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, II – горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 1 — сосок Санторини (малый); 2 — фатерова сосочка (большой сосочек двенадцатиперстной кишки); 3 – зонд введен в общий желчный проток.
Это образование впервые было описано Фатером в 1720 г. Ширина фатерова соска около 4 мм, высота до 7 мм; чаще всего она располагается примерно посередине нисходящей части двенадцатиперстной кишки (см.). Его происхождение связано с прохождением в этом отделе кишечной стенки общего желчного протока (ductus choledoehus) и протока поджелудочной железы, или вирсунгова протока (ductus pancreaticus, s ductus wirsungi). Общий желчный проток поднимает свою слизистую оболочку в виде продольной складки, в основании которой образуется фатеров сосок (рис.), причем оба протока открываются в фатеров сосок общим отверстием. Возможны и другие варианты впадения этих протоков в двенадцатиперстную кишку (см. Желчные протоки). В окружности печеночно-панкреатической ампулы, в толще фатерова сосочка, различают косые и продольные кольцевидные мышечные пучки, которые переплетаются и образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер Одди (sphincter ampullae liepatopancreaticae, s sphincter Oddi), работающий независимо от мышц кишечника двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы в месте их впадения имеют самостоятельные сфинктеры (sphincter ductus choledochi, sphincter ductus pancreatici), которые переплетаются друг с другом и образуют сфинктер печеночно-панкреатической ампулы, или сфинктер Одди (sphincter ampullae liepatopancreaticae).), сфинктер Одди), функционирующий независимо от мышц двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы в месте их слияния имеют самостоятельные сфинктеры (sphincter ductus choledochi, sphincter ductus pancreatici), которые переплетаются друг с другом и образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер Одди (sphincter ampullae liepatopancreaticae, s sphincter Oddi), работающий независимо от мышц двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы в месте его впадения имеют самостоятельные сфинктеры (sphincter ductus choledochi, sphincter ductus pancreatici).
Кровоснабжение фатерова сосочка осуществляется вентральной и дорсальной ветвями ретродуоденальных артерий (aa retrod uodenales). Венозный кровоток осуществляется через переднюю и заднюю панкреатодуоденальные вены (vv pancreaticoduodenales), которые впадают в верхнюю брыжеечную вену (v mesenterica sup.). Лимфатические сосуды связаны с лимфатическими сосудами терминального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы и сообщаются с корневыми лимфатическими узлами брыжейки толстой кишки. В иннервации фатерова сосочка принимают участие блуждающий нерв и симпатические волокна чревного сплетения (plexus celiacus).
Фатеров сосочек, в частности сфинктер печеночно-панкреатической ампулы, а также сфинктеры общего желчного протока и протока поджелудочной железы, играют важную роль в регуляции поступления желчи (см.) и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и предупреждают дуоденобилиарный и дуоденопанкреатический рефлюкс (см.). При расслаблении этих сфинктеров желчь и панкреатический сок поступают в двенадцатиперстную кишку, при сокращении их поступление в кишку прекращается, и желчь направляется по пузырному протоку в желчный пузырь (см.). В механизме движения желчи в двенадцатиперстную кишку играют роль также секреторное давление печени (см.), моторика желчного пузыря, тонус стенок желчных протоков, перистальтика двенадцатиперстной кишки и др.
К методам исследования фатерова сосочка относятся: дуоденальное зондирование (см.), дуоденография (см. Релаксационная дуоденография), дуоденоскопия (см.), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (см. Ретроградная панкреатохолангиография), холангиография (см.), внутривенная колография (см.), холедохоманометрия, холедохоскопия (см.), ультразвуковое исследование желчных протоков и поджелудочной железы (см. Ультразвуковая диагностика), компьютерная томография (см. Компьютерная томография).
Заболевания фатерова соска клинически проявляются стриктурным синдромом (см. Стеноз). По данным В. В. Виноградова (1962), стеноз фатерова сосочка наблюдался примерно у 26% больных, оперированных на желчных путях по поводу неопухолевых заболеваний.
Причины стеноза фатерова соска различны. В некоторых случаях стеноз фатерова сосочка является врожденным. Некоторые исследователи указывают на возможность стеноза фатерова сосочка, обусловленного такими функциональными нарушениями, как дискинезии (см.), при которых наблюдается длительный спазм сфинктера печеночно-панкреатической ампулы, чередующийся с ее атонией. Эти расстройства обычно сочетаются с аналогичными расстройствами желчевыводящих путей и желчного пузыря и могут наблюдаться также при заболеваниях желудка (см.), поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев стеноз фатерова сосочка возникает при желчнокаменной болезни (см.) вследствие частого отхождения песка и мелких камней, а также при дуодените (см.), холангите (см.), панкреатите (см.
Морфологически в начальной стадии стеноза фатерова соска наблюдают отек и лейкоцитарную инфильтрацию его стенок. Позднее на слизистой оболочке печеночно-панкреатической ампулы обнаруживают атрофический или гипертрофический процесс, нередко с гиперплазией железистого аппарата и образованием аденоматозных разрастаний.
В мышечном аппарате сфинктера ампулы развивается соединительная ткань, возникают склеротические и рубцовые изменения, приводящие к сужению фатерова соска. Иногда эти изменения распространяются на экскреторные отделы общего желчного протока и протока поджелудочной железы.
Клиническая картина стеноза фатерова сосочка складывается из симптомов билиарной гипертензии и, в более тяжелых случаях, холангиоэтаза и механической желтухи (см.), причем эти явления часто носят временный характер и желтуха имеет ремиттирующий характер. Боль в правом подреберье наблюдается у подавляющего большинства больных. Примерно у 30-40% больных стеноз фатерова сосочка сопровождается рецидивирующим панкреатитом, связанным с застойными явлениями в поджелудочной железе вследствие закупорки панкреатических протоков. Выраженность клиновидных проявлений зависит от степени стеноза фатерова сосочка, который может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным.
Диагноз стеноза фатерова сосочка затруднен, так как его основные клинические симптомы неспецифичны; они наблюдаются также при желчнокаменной болезни, холангите, дуодените, панкреатите и других заболеваниях, с которыми часто сочетается стеноз фатерова сосочка. Диагноз стеноза фатерова сосочка иногда можно уточнить с помощью многоэтапного дуоденального зондирования, внутривенной колографии, фиброоптической дуоденоскопии. Наиболее эффективным для диагностики стеноза фатерова сосочка является исследование общего желчного протока во время операции (зондирование, холангиоманометрия, холангиография, холедохоскопия).
Лечение функционального стеноза фатерова соска консервативное (спазмолитики и антигистаминные средства, желчегонные средства по показаниям, антибиотики и сульфаниламиды). Оперативное лечение органического стеноза фатерова соска. При изолированном стенозе фатерова сосочка и отсутствии воспаления в нем и в стенке двенадцатиперстной кишки производят операции на фатеровом соске: бужирование, трансдуоденальную папиллотомию (рассечение слизистой оболочки фатерова соска), трансдуоденальную папиллосфинктеротомия (рассечение слизистой оболочки фатерова соска и сфинктера печеночно-панкреатической ампулы) и папиллосфинктеропластика (ушивание после папиллосфинктеротомии краев рассеченной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и гепатопанкреатической ампулы); Получил распространение менее травматичный метод эндоскопической папиллосфинктеротомии: рассечение сфинктера специальным инструментом — папиллотомом, вводимым через биопсийный канал эндоскопа (см. Эндоскопия). При распространении стенозирующих рубцово-склеротических изменений в холедохе, наличии стенозирующего панкреатита (блокировка оттока желчи при ее прохождении в области головки поджелудочной железы) и воспалении в стенке Фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки., холедохотомию (см.), холедокостомию (см.) или накладывают обходные желчные анастомозы (см. Холедоходуоденостомия, Холецистоэнтеростомия).
В ряде случаев показаны как папиллосфинктеротомия, так и супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Например, при сочетании стеноза фатерова сосочка со стенозирующим панкреатитом наложение шунтирующего холедоходуоденального анастомоза устраняет обструкцию общего желчного протока, а папиллосфинктеротомия восстанавливает проходимость панкреатического протока.
Прогноз при изолированном стенозе фатерова соска в случаях восстановления желчеоттока благоприятный. При сочетании стеноза фатерова сосочка с другими заболеваниями прогноз зависит от характера этих заболеваний и проведенных операций.
Новообразования фатерова сосочка включают доброкачественные и злокачественные (раковые) опухоли, возникающие в слизистой двенадцатиперстной кишки, покрывающей фатеров сосок, ампулу гепатопанкреатического соска и устье общего желчного протока или протока поджелудочной железы.
Доброкачественные фатеровы опухоли сосков встречаются довольно редко. Чаще всего это папилломы (см. Папилломы, папилломатоз) или аденомы (см. Аденомы), которые выполняют печеночно-панкреатические ампулы и выпадают в просвет двенадцатиперстной кишки. Размеры опухолей колеблются в диаметре от нескольких миллиметров до 3-4 см. Чаще всего опухоли состоят из зрелых эпителиальных клеток и имеют железистое строение; нередко в них наблюдаются выраженные явления воспаления.
Основные клинические проявления доброкачественных опухолей фатерова соска связаны с их обтурацией (боль в правом подреберье, перемежающаяся желтуха, симптомы рецидивирующего панкреатита). Иногда в дуоденальном содержимом обнаруживается кровь. Наиболее эффективным методом диагностики является визуальное исследование фатерова соска при фиброоптической дуоденоскопии, во время которой может быть выполнена биопсия опухоли (см. Биопсия). Лечение доброкачественных опухолей фатерова соска хирургическое (папилэктомия). Прогноз при своевременном удалении новообразования благоприятный. В некоторых случаях возможна малигнизация опухоли.
Рак фатерова сосочка (см. Рак), по данным ряда исследователей, встречается примерно у 5—10% больных со злокачественными новообразованиями гепатобилиарной и панкреатодуоденальной областей.
Макроскопически раковая опухоль фатерова соска выглядит как одиночный узелок, полип или язва. Одиночный ганглий вызывает выпадение фатерова соска и открытие его рта, через которое можно увидеть кровоточащие опухолевые массы. Полипозные формы напоминают цветную капусту. Раковая язва обычно неправильной формы с плотными, подрезанными краями, кровоточащим дном, гнойными наложениями. Иногда опухоль инфильтрирует соседние ткани и распространяется на двенадцатиперстную кишку, общий желчный проток и поджелудочную железу. Микроскопически аденокарциному чаще всего выявляют при визуализации солидного или мукоидного рака. Рак фатерова соска характеризуется относительно медленным ростом; однако обструкция фатерова соска развивается уже на ранних стадиях заболевания.
Заболевание обычно возникает в среднем и пожилом возрасте, чаще у мужчин. Иногда в начале заболевания у больных отмечаются желчные коликоподобные боли, слабость, недомогание, лихорадка. Однако чаще ранним симптомом заболевания является желтуха, которая часто носит постоянный характер, затем присоединяются диспепсические явления (анорексия, тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области), слабость, похудание; иногда вследствие сопутствующего холангита повышается температура тела. При клиническом осмотре больного определяют увеличенную печень и пальпируют увеличенный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Данные клинико-лабораторных исследований (кровь, моча, кал и др.) свидетельствуют о наличии механической желтухи.
Диагноз рака фатерова соска ставится на основании данных клинического обследования больного и результатов, полученных с помощью инструментальных методов исследования (см выше). Значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Наиболее эффективным методом диагностики рака фатерова соска является фиброоптическая дуоденоскопия, при которой можно непосредственно увидеть изменения фатерова соска и выполнить биопсию опухоли.
Лечение рака фатерова соска только оперативное. При ограниченных опухолях производят трайдуоденальное иссечение фатерова сосочка (папилэктомию). В случаях прорастания опухолью стенки двенадцатиперстной кишки или распространения ее на панкреатический проток и общий желчный проток проводят панкреатодуоденальную резекцию (удаление головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки) или тотальную панкреатодуоденальную резекцию (см.). При невозможности удаления опухоли или наличии отдаленных метастазов накладывают обходные билиарные анастомозы.
Прогноз рака фатерова соска зависит от сроков и характера радикальной операции. По мнению многих хирургов, радикальная операция при раке фатерова сосочка возможна у 50-70% больных; часто дает обнадеживающие результаты.
Литература: Арипов Ю. А и др., операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железе, Ташкент, 1978; Балалыкин А. С., Корнилов Ю мед., № 11, с. 45, 1979; Во II н закончил В. В. Фатеровы болезни сосков, М., 1962, библиогр.; Г р ы ш а е-в ых Е. В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение стеноза фатерова сосочка, Клин, хир., № 7, с. 12, 1965; Н и дерле Б и др. оирургия желчных протоков, чешский перевод, Прага, 1982; С а-ве ле в В. С., Буянов В. М и Балалыкий А. С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977 Шкроб О. С., Лопат Ю. С. М., Сафронов В. В. Диагностическое значение специальных методов исследования при механической желтухе // Хирургия. 9, с. 48, 1973; Fodisch HJ Feingewebliche Studien zur Orthologie und. Pathology der Papilla Vateri, Штутгарт, 1972; Мэттиг Х. Papilla Vateri, Lpz., 1977; Сосочек Фатери и его заболевания, под ред. М. Классена и др., оаден-Баден ио, 1979.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4