Аневризма подвздошной артерии

Аневризма аорты брюшной полости

Аневризма брюшной аорты представляет собой расширение и истончение стенок самого крупного сосуда в организме человека. Это грозное заболевание поначалу никак себя не проявляет. При прогрессировании заболевания и отсутствии своевременного лечения может возникнуть разрыв аорты и, как следствие, массивное кровотечение, которое нередко заканчивается летальным исходом. Своевременное обращение к специалисту, качественная консультация, диагностическая и хирургическая помощь позволяют предупредить прогрессирование заболевания и обеспечить профилактику опасного для жизни осложнения - разрыва аневризмы.

Что такое аорта

Аорта – самый крупный сосуд в организме человека, несущий кровь от сердца к органам и конечностям. Верхняя часть аорты проходит внутри грудной клетки и называется грудной аортой. Нижняя часть находится в брюшной полости и называется брюшной аортой. Она несет кровь к нижней части тела. В нижней части живота брюшная аорта делится на два крупных сосуда: подвздошные артерии, несущие кровь к нижним конечностям.

Стенка аорты состоит из трех слоев: внутреннего (интима), среднего (медиа), наружного (адвентиция).

Аневризма аорты брюшной полости

Аневризма брюшной аорты – хроническое дегенеративное заболевание с опасными для жизни осложнениями. Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение ее диаметра более чем на 50% по отношению к норме или локальное выпячивание ее стенки. Под давлением крови, протекающей по этому сосуду, может прогрессировать расширение или выпячивание аорты. Диаметр нормальной аорты в брюшной области составляет примерно 2 см, однако в месте аневризмы аорта может расширяться до 7 см и более.

Чем опасна аневризма аорты

Аневризма аорты представляет большой риск для здоровья, так как может разорваться. Разрыв аневризмы может вызвать массивное внутреннее кровотечение, которое, в свою очередь, может привести к шоку или смерти.

Аневризма брюшной аорты также может вызвать другие серьезные проблемы со здоровьем. Сгустки крови (тромбы) часто формируются в аневризматическом мешке или отрываются части аневризмы, продвигаясь по ветвям аорты к внутренним органам и конечностям с током крови. Если один из кровеносных сосудов закупоривается, это может вызвать сильную боль и привести к гибели органа или потере нижней конечности. К счастью, при ранней диагностике аневризмы аорты лечение может быть своевременным, безопасным и эффективным.

Виды аневризм аорты

Различают «истинные» и «ложные» аневризмы аорты. Истинная аневризма развивается вследствие постепенного ослабления всех слоев стенки аорты. Ложная аневризма обычно возникает в результате травмы. Образуется из соединительной ткани, окружающей аорту. Полость ложной аневризмы заполняется кровью через щель в стенке аорты. Сами стенки аорты в формировании аневризмы не участвуют.

• Мешотчатая аневризма: расширение полости аорты только с одной стороны;
• Веретенообразная (веретенообразная) аневризма – расширение полости аневризмы со всех сторон;
• Смешанная аневризма – сочетание мешковидной и веретенообразной форм.

Причины и факторы риска развития аневризмы брюшной аорты

Причины развития аневризм брюшного отдела аорты весьма разнообразны. Наиболее частой причиной аневризмы является атеросклероз. Атеросклеротические аневризмы составляют 96% от общего числа всех аневризм. Кроме того, заболевание может быть врожденным (фибромышечная дисплазия, медиальный кистозный некроз Эрдгейма, синдром Марфана и др.) или приобретенным (воспалительным и невоспалительным). Воспаление аорты возникает при внедрении различных микроорганизмов (сифилис, туберкулез, сальмонеллез и др.) или как следствие аллергическо-воспалительного процесса (неспецифический аортоартериит). Невоспалительные аневризмы чаще всего развиваются при атеросклеротическом поражении аорты. Реже они являются результатом травмы вашей стены.

Факторы риска развития аневризмы

• Артериальная гипертензия;
• Курения;
• Наличие аневризм у других членов семьи. Что указывает на роль наследственного фактора в развитии данного заболевания;
• Пол: мужчины старше 60 лет (у женщин аневризмы брюшной аорты встречаются реже).

Симптомы и признаки аневризмы брюшной аорты

У большинства больных аневризмы брюшной аорты протекают бессимптомно и являются случайной находкой при обследованиях и операциях по другому поводу.

При развитии признаков аневризмы у пациента возникает один или несколько из следующих симптомов:

Важное значение имеют косвенные признаки аневризмы брюшной аорты:

• Абдоминальный синдром. Проявляется появлением отрыжки, рвоты, неустойчивым стулом или запорами, отсутствием аппетита и похуданием;
• Ишиорадикулярный синдром. Проявляется болями в пояснице, нарушениями чувствительности и двигательными расстройствами в нижних конечностях;
• Синдром хронической ишемии нижних конечностей. Проявляется в появлении болей в мышцах нижних конечностей при ходьбе, иногда в покое, похолодании кожи нижних конечностей;
• Урологический синдром. Проявляется болью и тяжестью в пояснице, затрудненным мочеиспусканием, появлением крови в моче.

Предвестники разрыва могут усилить боль в животе.

При разрыве аневризмы больной внезапно ощущает усиление или появление болей в животе, иногда «иррадиирующих» в поясницу, паховую область и промежность, а также резкую слабость, головокружение. Это симптомы массивного внутреннего кровотечения. Развитие такой ситуации опасно для жизни! Больному требуется срочная медицинская помощь!

Диагностика аневризм брюшной аорты

Чаще всего аневризмы брюшной аорты выявляют при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Как правило, обнаружение аневризмы является случайной находкой. Если врач подозревает у пациента аневризму аорты, для уточнения диагноза используются современные методы диагностики.

Методы диагностики аневризмы брюшной аорты

При необходимости исследуют брюшную и грудную аорту.

Методы лечения аневризмы аорты

Существует несколько методов лечения аневризмы аорты. Важно знать преимущества и недостатки каждого из этих методов. Подходы к лечению аневризм брюшной аорты:

Наблюдение за пациентом в динамике

При диаметре аневризмы менее 4,5 см рекомендуется наблюдение за больным сосудистым хирургом, так как риск операции превышает риск разрыва аневризмы аорты. Таким пациентам следует проводить повторное УЗИ и/или КТ не реже одного раза в 6 мес.

При диаметре аневризмы более 5 см хирургическое вмешательство становится предпочтительным, так как с увеличением размеров аневризмы возрастает риск разрыва аневризмы.

При увеличении размеров аневризмы более чем на 1 см в год увеличивается риск ее разрыва и хирургическое лечение также становится предпочтительным.

Открытое хирургическое вмешательство: резекция аневризмы и протезирование аорты

Хирургическое лечение направлено на предотвращение опасных для жизни осложнений. Риск операции связан с потенциальными осложнениями, включая инфаркт миокарда, инсульт, потерю конечностей, острую ишемию кишечника, мужскую сексуальную дисфункцию, эмболизацию, инфекцию протеза и почечную недостаточность.

Операция проводится под общим наркозом. Суть операции заключается в удалении аневризматического расширения и замещении его синтетическим протезом. Средняя летальность при открытых вмешательствах составляет 3-5%. Однако она может быть выше при вовлечении в аневризму почечных и/или подвздошных артерий, а также в связи с сопутствующей патологией пациента. Послеоперационное наблюдение проводится 1 раз в год. Отдаленные результаты лечения хорошие.

Эндоваскулярное протезирование аневризма аорты: установка стент-графта

Эндопротезирование аневризмы аорты – современная альтернатива открытой хирургии. Операция проводится под спинальной или местной анестезией через небольшие разрезы/проколы в паху. Через передний доступ катетеры вводят в бедренную артерию под рентгенологическим контролем. На котором в дальнейшем будет проводиться эндопротезирование до расширения аневризмы. Стент-графт брюшной аорты представляет собой сетчатый каркас из специального сплава, обернутый синтетическим материалом. Последним этапом операции является установка стент-графта в месте аневризматического расширения аорты.

В конечном итоге аневризма «отсоединяется» от кровотока, и риск ее разрыва становится маловероятным. После эндопротезирования аорты больной наблюдается в стационаре от 2 до 4 дней и выписывается.

Данная методика позволяет снизить частоту ранних осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить летальность до 1-2%. Наблюдение в послеоперационном периоде проводят каждые 4-6 мес с использованием методов УЗИ, КТ-ангиографии, рентгеноконтрастной ангиографии Эндоваскулярный метод лечения, безусловно, менее травматичен. Ежегодно только в США проводится около 40 000 таких операций.

Поэтому выбор метода лечения аневризмы брюшной аорты основывается на индивидуальных особенностях больного.

Аневризма подвздошной артерии

Операция при повреждении подвздошных сосудов. Тактика

Четвертой важной областью кровоподтеков и кровотечений является забрюшинное пространство таза, где могут быть повреждены подвздошная артерия, подвздошная вена или обе. Большинство травм, зарегистрированных в крупных эпизодах, связаны с проникающими травмами. Интересно, что за последние 25 лет обширная тупая травма живота или переломы таза, особенно открытые, стали более частой причиной окклюзии и разрыва подвздошной артерии, чем сообщалось ранее.

При гематоме или кровотечении после проникающего ранения, прежде чем можно будет сдавить сосуд проксимально и дистально, необходимо надавить на место кровотечения тампоном, пальцем или просто захватить рукой кровоточащий сосуд. Обнажают проксимальные отделы общих подвздошных артерий путем удаления тонкой кишки из брюшной полости вправо и рассечения задней париетальной брюшины и забрюшинной клетчатки по средней линии над бифуркацией аорты. У молодых пациентов с травмой обычно нет плотного соединения общей подвздошной артерии и вены в этом месте, а сосудистые петли легко огибают проксимальные сосуды.

Дистальный доступ к сосуду осуществляется на выходе наружной подвздошной артерии из таза проксимальнее паховой связки. Артерия легко прощупывается под брюшиной и может быть быстро выведена в операционное поле с помощью сосудистой петли. Основной проблемой в этой области является ретроградное кровотечение из внутренней подвздошной артерии. Эту артерию можно обнажить путем дальнейшего вскрытия забрюшинного пространства в латеральной стенке таза, натяжения сосудистых петель в проксимальном отделе общей подвздошной артерии и дистальном отделе наружной подвздошной артерии и выявления крупной ветви подвздошной артерии, спускающейся в таз.

При двустороннем повреждении подвздошных сосудов Берч использовал технику полной изоляции тазовых сосудов. Он включает проксимальную окклюзию брюшной аорты и нижней полой вены чуть выше их бифуркаций и дистальную окклюзию обеих наружных подвздошных артерий и вен одним зажимом с каждой стороны таза. При таком подходе ретроградное кровотечение из внутренних подвздошных артерий минимально.

Повреждения подвздошных вен обнажают по методике, аналогичной описанной для повреждений подвздошных артерий. Однако не всегда необходимо рисовать сосудистые петли вокруг сосудов, так как они легко раздавливаются тупферами или пальцами. Как отмечалось выше, иногда недоступное место расположения правой общей подвздошной вены требует временной перерезки правой общей подвздошной артерии для улучшения экспозиции в этом месте лучший обзор ипсилатеральной внутренней подвздошной вены.

Тактика при повреждении подвздошных артерий

Повреждения общих или наружных подвздошных артерий должны быть ушиты или временно шунтированы, если это возможно. Лигирование каждого из этих сосудов у пациента с гипотензией приведет к прогрессирующей ишемии нижних конечностей и необходимости ампутации выше колена или тазобедренного сустава в более позднем послеоперационном периоде. Фактически во время Второй мировой войны перевязка этих сосудов приводила к ампутациям с частотой 50%. Кроме того, в большом обзоре Burch et al в 1980-х годах смертность при использовании этого метода составила 90%.

У пациентов с тяжелым шоком установка временного внутрипросветного шунта является лучшим вариантом для ограничения последствий травмы. Напротив, поврежденную внутреннюю подвздошную артерию можно безопасно перевязать даже при двусторонних повреждениях.

Варианты лечения более стабильных пациентов с повреждениями общих или наружных подвздошных артерий включают следующее: латеральная артериорафия; перевод частичного пересечения на полный и конец в конец анастомоза; резекцию поврежденного участка и установку большой подкожной вены или фторопластового протеза мобилизуют ипсилатеральную внутреннюю подвздошную артерию и используют ее в качестве замены наружной подвздошной артерии; или переместите одну подвздошную артерию в сторону противоположной подвздошной артерии в случае повреждения бифуркации.

Обширное повреждение общей или наружной подвздошной артерии при наличии значительного кишечного или фекального загрязнения таза остается серьезной проблемой для хирургов-травматологов. Как анастомозы «конец в конец», так и сосудистые протезы и шунты в этой области подвержены образованию послеоперационных псевдоаневризм вследствие воспалительного процесса в малом тазу после кишечной контаминации. Поэтому мы иногда избегаем анастомозов конец в конец или установки шунтов подкожных вен или ПТФЭ в наружную или общую подвздошную артерию в этой ситуации.

Вместо этого артерия пересекается непосредственно проксимальнее места повреждения, ушивается двойным непрерывным полипропиленовым швом 4-0 или 5-0 и закрывается неповрежденной тканью забрюшинного пространства или нитью сальника на ножке. Если нижняя конечность пациента подвергается риску к концу абдоминальной хирургии, может быть выполнено неанатомическое бедренно-бедренное переключение для восстановления артериального кровотока в конечности.

Если хирург решает не выполнять бедренное перекрестное шунтирование до тех пор, пока состояние пациента не будет стабилизировано в хирургическом отделении интенсивной терапии, следует выполнить ипсилатеральную фасциотомию в четырех промежутках, поскольку ишемический отек ниже колена часто приводит к синдрому компартмента.

Выживаемость среди пациентов с повреждениями подвздошных артерий варьировалась в зависимости от количества сопутствующих повреждений подвздошной вены, аорты и нижней полой вены, но составила примерно 61% у 189 пациентов, представленных в четырех больших опубликованных сериях в период с 1981 по 1990 год. Исключая пациентов с другими сосудистыми повреждениями, особенно с повреждениями подвздошных вен, выживаемость среди 57 пациентов в трех сериях составила бы 81%.

При обширном повреждении и в предоперационном периоде кровотечении из подвздошной артерии в свободную брюшную полость выживаемость в предыдущей серии составила всего 45%.

Выживаемость в двух недавних исследованиях у пациентов с повреждениями общей подвздошной артерии (другими неуточненными повреждениями сосудов) варьировала от 44,7% до 55,5% при медиане 46,8% (22/47). В той же серии выживаемость после повреждения наружной подвздошной артерии в среднем составила 64,1% (50/78). В другой недавней серии выживаемость четко коррелировала с предоперационным дефицитом основания, рН и температурой. Также было замечено, что даже в очень загруженных травмпунктах происходят значительные задержки хирургических вмешательств, особенно из-за увеличения времени пребывания в отделении неотложной помощи и подготовки к анестезии, и эти задержки отрицательно сказываются на исходе.

Таким образом, следует использовать любую возможность для ускорения хирургического вмешательства у пациента с подозрением на повреждение сосудов брюшной полости. Тупая травма подвздошных артерий встречается редко, поскольку они защищены костями таза и лежат глубоко в забрюшинном пространстве. В связи с переломами таза сообщалось о частичных разрывах, отрывах или повреждениях интимы с последующим тромбозом. Большинству из 10 пациентов с тромбозом после тупой травмы, описанных в литературе, было проведено лечение с использованием вкладочного протеза, хотя у некоторых был выполнен первичный шов. Только одному пациенту потребовалась ампутация.

Тактика при повреждении подвздошных вен

При повреждении общей или наружной подвздошной вены лучше всего использовать боковое закрытие полипропиленовыми швами 4-0 или 5-0 или лигированием. По опыту авторов, как и других хирургов, перевязка у молодого пациента хорошо переносится при соблюдении тех же предосторожностей, что и после перевязки нижней полой вены; однако некоторые центры настоятельно рекомендуют наложение швов вместо перевязки при повреждении общей или наружной подвздошной вены. При развитии значительного сужения общих или наружных подвздошных вен после латерального шва показана послеоперационная антикоагулянтная терапия для снижения риска тромбоза и/или тромбоэмболии легочной артерии.

Выживаемость пациентов с повреждениями подвздошных вен варьирует, но составляет приблизительно 70% среди 404 пациентов, описанных в пяти сериях, опубликованных между 1981 и 1990 гг. Три серии составляют 95%. Выживаемость в трех недавних сериях пациентов с повреждением подвздошной вены (не обозначенным иначе или смешанным тотальным/внешним/внутренним) составила в среднем 65,1% (121/186).

Учебное видео анатомии подвздошных артерий и их ветвей

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4