Аноректальный абсцесс
Парапроктит (перианальный, параректальный абсцесс) – причины, признаки, лечение
Параректальный абсцесс (острый гнойный парапроктит) — распространенное заболевание, обычно не угрожающее жизни, но очень мучительное, связанное с болью, страхом и риском рецидива. Среди различных причин абсцесса в этой области преобладает криптогландулярное происхождение.
Патогенез криптогландулярного абсцесса: 8-12 анальных желез открываются в анальный канал в области анальных крипт по зубчатой линии => непроходимость протока железы? => задержка/прилипание бактерий => рост и распространение в анатомических пространствах => образование абсцесса. Особых факторов не выявлено.
Этиология: • Местное происхождение: криптогландулез, болезнь Крона, кисты бартолиновых и сальных желез, несостоятельность анастомозов (РПН, ОПП), состояние после аноректальных операций, местно-распространенный рак, туберкулез, хроническая форма венерического лимфогранулематоза, травма («падение на кол», инородное кузов и т. д.дополнительно) • Супралеваторного происхождения (очень редко): дивертикулит, болезнь Крона, опухоли. • Преобладание параректального абсцесса: четко очерченный абсцесс различного размера, подковообразный абсцесс (с вовлечением заанального пространства и обеих седалищно-прямокишечных ямок; примечание: не путать с надлеваторным абсцессом), различные степени перифокальной флегмоны, гангрена Фурнье.
А) Эпидемиология парапроктита. Эпидемиологические данные о населении отсутствуют.
Б) Симптомы парапроктита: • Усиление перианальной/периректальной или глубокой ректальной боли: постоянная, не связанная с функцией кишечника; повышение местного давления, перианальный отек (может скрываться за ишиоректальным абсцессом); укрепление при сидении, ходьбе. • Сопутствующие симптомы: возможна лихорадка, задержка мочи; редко сепсис (максимальное проявление — гангрена Фурнье). Симптомы могут быть размытыми у больных с иммунодефицитом (нейтропения, лейкемия) => только боль без абсцедирования.
В) Дифференциальный диагноз: • Боль: анальная трещина, тромбированные геморроидальные узлы, ущемленные выступающие внутренние геморроидальные узлы, спазм леватора, анизм, ЗППП (сифилис, герпес и т. д.). • Лихорадка: другие источники инфекции – тазовые, экстратазовые. • Свищевая система: гидраденит, болезнь Крона, аноректальный туберкулез, актиномикоз, хронический венерический лимфогранулематоз.
Г) патоморфология парапроктита По расположению в параректальных пространствах: • Перианальные/подкожные абсцессы: 40-65%. • Интерсфинктер/подслизистая оболочка: 15-25%. • Ишиоректальный и глубокий постанальный: 20-35%. • Высокий межмышечный: 5-10%. • Надлифт: 5%.
Д) обследование на парапроктит – Минимальный требуемый стандарт: • Анамнез: постепенное начало, отсутствие пролапса в качестве основного симптома, характер стула, недержание мочи в анамнезе, симптомы, соответствующие болезни Крона (боль в животе, диарея, кровотечение), предшествующие абдоминальные/тазовые/аноректальные операции? • Клиническое обследование: а) Внешний осмотр: возможная эритема/уплотнение, наличие свищевого отверстия, отсутствие наружных тромбированных геморроидальных узлов или трещин. б) Пальцевое ректальное исследование (только при неясном диагнозе): уплотнение/болезненность периректального пространства, включая седалищно-прямокишечное пространство и/или глубокое постанальное пространство? Внимание: флюктуация может отсутствовать даже при больших абсцессах!
• В экстренных случаях дополнительное исследование не показано (если пациент не находится под наркозом): а) Аноскопия/ректороманоскопия: отторжение опухоли, проктит, поиск первичного отверстия, внутрипросветное выпячивание стенки кишки (высокий межсфинктерный/подслизистый абсцесс). б) Не показаны (за исключением особых случаев): лабораторные анализы, визуализирующие исследования, такие как КТ или ERUSI, посев (за исключением клинических проявлений и нетипичных обстоятельств).
Е) Классификация: • Криптожелезистый абсцесс. • Вторичный абсцесс (несостоятельность анастомоза и др). • Супралеваторный абсцесс.
Ж) Лечение парапроктита без операции: • Не показаны. • Антибиотики только в особых случаях: пациенты с ослабленным иммунитетом, тяжелый флегмонозный компонент, пороки клапанов.
З) Хирургия парапроктита Показания: • Любой параректальный абсцесс или подозрение на абсцесс (внимание: не ищите и не ожидайте колебаний).
Хирургический подход: • Наружная консультация: вскрытие и дренирование параректального абсцесса под местной анестезией без поиска свища. • Операционная: большие абсцессы, непереносимое местное вмешательство: – Отверстия и возможные встречные отверстия с дренажом (отверстиями), возможно введение грибовидного катетера. – Одновременное обследование и лечение свища (осторожно: опасность образования ятрогенных свищей в измененных тканях!). • Гангрена Фурнье: агрессивная некрэктомия, возможны повторные операции и формирование стомы.
И) Результаты. Правильный дренаж приводит к быстрому улучшению; вероятность образования свища после вскрытия дренажа составляет около 50%.
J) Наблюдение и последующее лечение: • Повторный осмотр через 1-2 недели (разрешение острого воспаления?) и через 4-6 недель (наличие свища?). • Избирательная операция на свищах. • Полное/частичное обследование толстой кишки в соответствии с рекомендациями по скринингу.
Абсцессы прямой кишки
Парапроктит – гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку.
Различают острый парапроктит (появился впервые) и хронический (развивается в результате самопроизвольного или неправильного вскрытия (лечения) острого парапроктита).
Ректальные абсцессы нередко встречаются у пациентов с уже существующими аноректальными заболеваниями, диабетом, алкоголизмом и неврологическими заболеваниями; инфекции в этой области также чаще развиваются у больных острым лейкозом, особенно на фоне нейтропении. Поскольку клиническая картина может расцениваться как лихорадка неясного генеза в течение длительного периода, важно, чтобы у больных с необъяснимой лихорадкой в обязательном порядке проводилось тщательное пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки.
Причины возникновения абсцесса прямой кишки (парапроктита)
Причин появления парапроктита много:
Через специальные железы, расположенные в заднем проходе, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани. Развивается воспаление, формируется абсцесс. Поэтому простое вскрытие абсцессов снаружи, без санации внутреннего воспаленного участка, не приводит к стойкому выздоровлению.
Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное (перектальное) клетчаточное пространство. В зависимости от иммунитета человека размеры и локализация абсцесса могут быть разными. Абсцесс может располагаться непосредственно под кожей промежности (подкожно, чаще всего) и глубоко между мышцами промежности и ягодиц (ишиоректально-седалищно-прямокишечным, тазово-ректально-тазово-прямокишечным, а также как один из видов тазовой – ректальные – ретроректальные (ретроректальные)).
Хронический парапроктит чаще возникает при спонтанном или неадекватном вскрытии (лечении) острого парапроктита.
Острый парапроктит
Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное клетчаточное пространство: подкожное (чаще всего), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). В зависимости от пораженного пространства различают парапроктит по локализации: подкожный и др. внутреннее отверстие абсцесса почти всегда одно, наружных абсцессов может быть два и более. Более чем у половины больных абсцесс располагается на границе слизистой оболочки и кожи.
Симптомами острого парапроктита являются, прежде всего, резкие боли, усиливающиеся при ходьбе, кашле и др. вхудшается общее состояние, особенно при глубоких язвах (ишиоректальных, тазово-прямокишечных), при этом практически отсутствуют внешние признаки – покраснение кожи, колебания.
При глубоком (высоком) ишиоректальном и других острых парапроктитах состояние больного может быть тяжелым: высокая лихорадка, признаки интоксикации, боли в глубине таза.
Симптомы острого парапроктита
Заболевание обычно начинается остро. После непродолжительного продромального периода с недомоганием, слабостью, головной болью нарастают боли в прямой кишке, промежности или тазу, сопровождающиеся лихорадкой и ознобом. Выраженность симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, его распространенности, характера возбудителя и реактивности организма. При локализации абсцесса в подкожной клетчатке клинические проявления более выражены и определены: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, покраснение кожи, лихорадка, обычно заставляющая обратиться к врачу в первые дни от начала заболевания.
Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: ознобом, недомоганием, тупыми болями в малом тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; локальные изменения (асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи) появляются на поздней стадии (5-6 сутки).
Наиболее серьезным является пельвиоректальный парапроктит, при котором абсцесс располагается глубоко в малом тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, озноб, головная боль, боли в суставах, в малом тазу, внизу живота. Часто пациентка обращается к хирургу, урологу, женщины – к гинекологу. Им часто лечат ОРЗ, грипп. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечается усиление болей в малом тазу и прямой кишке, задержка кала, мочи, резкая интоксикация.
Хронический парапроктит
Хронический парапроктит чаще возникает при спонтанном или неадекватном вскрытии (лечении) острого парапроктита.
Внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале не заживает и остается свищ. Заживление может происходить при непрочном рубце, который при незначительной травме – езде на велосипеде, запоре и т. п. – абсцесс возникает вновь, воспаление не на одном месте в анальном канале, при этом локализация абсцесса может быть в другом месте в анальный канал, промежность. После неправильного вскрытия и лечения рана на промежности не заживает – остается ректальный свищ, при этом повторное заражение кишечной флорой происходит через внутреннее отверстие свища.
У большинства больных причину инфекции установить не удается. Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко пальпируются и часто видны при осмотре. Лечение состоит из разреза и дренирования.
Диагностика
Первой и основной задачей диагностики острого парапроктита является распознавание наличия и расположения абсцесса в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку, на основании жалоб больного, клиники и осмотра.
Заболевание выявляют при осмотре и пальцевом ректальном исследовании.
Для исключения осложнений острого парапроктита женщинам также следует обратиться к гинекологу, а мужчинам – к урологу.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операцию следует проводить сразу после установления диагноза. Операция проводится под наркозом.
Цель операции – вскрытие абсцесса (абсцесса) и удаление гноя. После операции накладывают повязки, назначают антибиотики, витамины и иммуностимуляторы. Такую операцию можно провести в любом хирургическом стационаре.
Однако вскрытие абсцесса не является радикальной операцией: впоследствии, как правило, возникают повторные нагноения (формируется хронический парапроктит). Причиной этого явления является сохранение воспалительного канала (свища) между прямой кишкой и окружающими ее тканями.
Для полного заживления требуется повторная операция, проводимая в больнице, специализирующейся на проктологии. В результате такой операции устраняется сообщение между кишечной полостью и абсцессом. Он называется радикальным, потому что приводит к полному излечению.
Осложнения
При несвоевременном хирургическом лечении острого парапроктита возможно развитие осложнений: гнойная деструкция стенки прямой кишки и/или стенки уретры у мужчин, проникновение гноя во влагалище у женщин. Наиболее грозным осложнением является проникновение гноя в полость малого таза, которое при поздней диагностике может привести к летальному исходу.
После вскрытия абсцесса самопроизвольно или хирургическим путем без удаления гнойного протока и пораженной крипты в дальнейшем нередко формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом имелся очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через некоторое время возникает рецидив острого парапроктита.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4