Гормоны щитовидной и паращитовидных желез, их аналоги и антагонисты (включая антитиреоидные средства)
Щитовидная железа вырабатывает гормоны тироксин и трийодтиронин. Оба гормона оказывают сходное многогранное действие на организм, повышая потребность тканей в кислороде, усиливая энергетические процессы, стимулируя рост и дифференцировку тканей, влияя на функциональное состояние нервной и сердечно-сосудистой систем, печени, почек и других органов, улучшая всасывание и утилизацию глюкоза. Эффект гормонов щитовидной железы может варьироваться в зависимости от дозы. Поэтому малые дозы тироксина оказывают анаболическое действие, а большие дозы приводят к повышенному распаду белка. В больших дозах тиреоидные гормоны подавляют тиреотропную активность гипофиза по механизму обратной связи.
Трийодтиронин в 3-5 раз активнее тироксина и действует быстрее, так как меньше связывается с белками крови (циркулирует в крови преимущественно в свободном виде) и быстрее проникает через клеточные мембраны. Период латентного действия трийодтиронина составляет 4-8 часов, тироксина – 24-48 часов. В медицинской практике применяют синтетические аналоги тироксина (левотироксин натрия) и трийодтиронина (лиотиронин). Назначают левотироксин натрия и лиотиронин (в относительно малых дозах) при недостаточной функции щитовидной железы, а в более высоких дозах (не вызывающих гипертиреоз, но достаточных для подавления стимулирующей активности щитовидной железы) при чрезмерной стимулирующей функции гипофиза. Чтобы восполнить дефицит йода, в эти препараты часто включают йодид калия или дополнительно его назначают также используются комбинации
Антагонисты гормонов щитовидной железы являются антитиреоидными препаратами.
Гиперпродукция тиреоидного гормона – тироксина приводит к развитию тяжелых заболеваний (тиреотоксикоз, базедова болезнь, тиреотоксический зоб), которые лечат медикаментозной терапией, хирургическим вмешательством или их сочетанием.
Широко используются антитиреоидные препараты (фармакотерапия) для лечения гипертиреоза. Одним из основных синтетических препаратов этой группы является тиамазол, в состав которого входят также пропилтиоурацил и некоторые другие препараты. Механизм его действия связан со снижением йодирования тироксина в щитовидной железе за счет блокирования включения атома йода в молекулу тироксина. Они ускоряют выведение йодидов из щитовидной железы, угнетают активность ферментных систем, участвующих в окислении йодидов с угнетением йодирования тиреоглобулина и задержкой превращения дийодтирозина в трийодтирозин и тетрайодтирозин, или с угнетением выделения тиреоидных – стимулирующий гормон гипофиза.
Щитовидная железа также вырабатывает кальцитонин, гипокальциемический гормон. В настоящее время известно 8 видов кальцитонина, из которых медицинское значение имеют лососевый, свиной и человеческий кальцитонин. Кальцитонин вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы, а также клетками вилочковой и паращитовидных желез. Также разработана технология получения синтетического кальцитонина.
АНТИТИРЕОИДНЫЕ СРЕДСТВА
АНТИТИРОИДЫ (от греч анти – против + тиреоид тиреоид) — соединения разнообразной химической природы, снижающие функцию щитовидной железы. По химической структуре антитиреоидные препараты классифицируют следующим образом:
2) препараты группы тиомочевины и препараты меркаптоимидазола;
3) анилиновые препараты, замещенные в пара-положении сульфаниламидами или в мета-положении фенолом (содержат радикал);
Механизм действия антитиреоидных препаратов различен и зависит от их химической структуры.
Препараты йода
Препараты йода оказывают прямое действие на эпителий щитовидной железы, особенностью которого является захват и концентрация йода для биосинтеза тиреоидных гормонов: тироксина и трийодтиронина. Уже через 10-15 секунд после введения в организм йод избирательно накапливается в апикальной части тиреоидного эпителия и в коллоиде. Накопление йода выше нормы вызывает снижение синтеза тиреоидных гормонов. Нарушается способность щитовидной железы захватывать йод в кровь, уменьшается количество органического (связанного с белками) йода в щитовидной железе, нарушается переход тиреоидных гормонов из железы в кровь.
В то же время препараты йода подавляют секрецию тиреотропного гормона, что в свою очередь приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов. Препараты йода, вводимые с лечебной целью, вызывают уменьшение размеров щитовидной железы, угнетение ее функции и соответствующие изменения клинической картины заболевания.
Неорганические препараты йода применяют в виде «микройода», вводимого в виде таблеток (0,0005 г чистого йода и 0,005 г йодистого калия) или раствора Люголя (1 часть йода, 2 части йодистого калия и 17 частей воды). Микройод назначают курсами по 20 дней с 10-дневными перерывами из расчета 2 таблетки в день или по 10 капель раствора Люголя 2 раза в день. Количество циклов лечения зависит от клинического эффекта и обычно не превышает 3-4.
Органические препараты йода, дийодтирозин (см. Йодтирозин) и его изомер бетазин (см.), применяют при диффузном токсическом зобе и гипертиреоидных формах эндемического и спорадического зоба по 0,05 г в таблетках 2-3 раза в день, циклами 20 дней с 10-20 дневные перерывы. Их назначают для предоперационной подготовки больных с диффузным токсическим зобом и профилактики послеоперационного тиреотоксического криза.
Побочное действие: при повышенной чувствительности к йоду и при длительном применении препаратов йода возможны явления йодизма (насморк, крапивница, зуд кожи, отек Квинке, тошнота, рвота, диарея, бронхит, конъюнктивит). У больных эндемическим зобом при передозировке препаратов йода иногда наблюдается гипертиреоз (“йодоподобный”), а у больных диффузным токсическим зобом – нарастание явлений тиреотоксикоза.
Противопоказаниями к применению препаратов йода являются: индивидуальная непереносимость к йоду, «на основе йода».
Препараты тиомочевины и ее производных
Предложен в 1943 г. Э. Аствудом. Наибольшее применение в клинике получили 6-метилтиоурацил, пропилтиоурацил, а также 1-метил-2-меркаптоимидазол, 2-карбоэтоксимеркапто-1-метилимидазол. Тиреостатический эффект этих препаратов объясняется подавлением активности ферментов (цитохромоксидазы, пероксидазы), участвующих в окислении йодидов до атомарного йода и процессах превращения йодтирозинов в йодтиронины. В этом случае щитовидная железа поглощает йод, но не использует его в биосинтезе тиреоидных гормонов. Йод быстро выводится из железы. Он содержит больше предшественников, чем самих гормонов (содержание монойодтирозина повышено по сравнению с содержанием дийодтирозина и трийодтиронина по сравнению с тироксином). В большинстве случаев, при применении этих препаратов в щитовидной железе происходит снижение йодного обмена. Через 2 дня от начала применения антитиреоидных препаратов группы тиомочевины у экспериментальных животных наблюдаются гистологические изменения в щитовидной железе: исчезает коллоид, увеличивается количество эпителиальных клеток, усиливается васкуляризация железы. Через 2 недели наблюдается увеличение железы. Истощение гормональных резервов железы, снижение содержания гормонального йода в сыворотке крови, а затем и в тканях, приводит к увеличению секреции тиреотропного гормона (принцип обратной связи). При этом в аденогипофизе появляются «тиреоидэктомические клетки», содержащие гликопротеины и дегранулирующие под влиянием препаратов тиомочевины. Одновременное применение тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) вместе с препаратами тиомочевины предотвращает появление этих клеток и увеличение щитовидной железы.
Антитиреоидные препараты, такие как тиомочевина, проникают через плаценту, а также попадают в грудное молоко. Они легко всасываются в кишечнике и быстро поступают в ткани. В течение суток 40% принятой дозы антитиреоидных препаратов этой группы выводится с мочой. После отмены препаратов функция щитовидной железы быстро восстанавливается.
Активность различных антитиреоидных препаратов в плане тиреостатического действия различна (табл.).
Препараты тиомочевины и меркаптоимидазола показаны для лечения больных диффузным токсическим зобом, для предоперационной подготовки таких больных, а также для уточнения диагноза диффузного токсического зоба (терапия ex juvantibus).
В клинике применяют мерказолил (см.), метотирин и метилтиоурацил (см.), наружно — пропилтиоурацил.
Лечение диффузного токсического зоба проводят препаратами тиомочевины и препаратами меркаптоимидазола в ударных дозах. При мерказолиловом шоке (начальная) доза находится в пределах 50-80 мг. Дозу препаратов постепенно снижают в зависимости от клинического эффекта. Критериями снижения дозы тиомочевины являются частота пульса и масса тела больного. При отсутствии достаточного эффекта в течение короткого периода дозу препарата необходимо снова увеличить. После достижения состояния ремиссии переходят на поддерживающие дозы. При сохранении состояния ремиссии на этих дозах в течение 4 мес препараты отменяют. Стойкая ремиссия заканчивается значительным уменьшением размеров щитовидной железы [Клячко Б. Р., Соломон Д и соавт.]. Уменьшение щитовидной железы до нормальных размеров является основным показателем прекращения терапии поддерживающими дозами в условиях ремиссии. Средняя продолжительность лечения диффузного токсического зоба тиомочевиной и меркаптоимидазолом составляет от 12 до 18 месяцев. [Обердиссе, Клейн (К. Обердиссе, Э. Клейн)]. Длительный положительный эффект терапии сохраняется у 60-80% больных.
Осложнения и побочные эффекты. При лечении антитиреоидными препаратами этой группы могут возникать токсико-аллергические реакции, зобный эффект и медикаментозный гипотиреоз. Токсико-аллергические реакции проявляются лейкопенией и гранулоцитопенией и иногда приводят к агранулоцитозу. Необходимо постоянно контролировать состояние белой крови во время лечения этими препаратами. Кроме изменений лейкоцитов могут отмечаться лихорадка, кожные реакции, иногда тошнота.
Эффект зоба связан с повышением тиреотропной активности гипофиза. Медикаментозный гипотиреоз обычно носит транзиторный характер и возникает в результате передозировки.
В случае токсико-аллергических реакций (изменения лейкоцитов) рекомендуется назначать антигистаминные препараты (дифенгидрамин, пипольфен), средства, стимулирующие кроветворение (пентоксил, лейкоген, метацил, нуклеиновая кислота натрия и др.), глюкокортикоидные гормоны.
При повторном снижении количества лейкоцитов, в том числе гранулоцитов, необходимо отменить препараты. Для устранения эффекта зоба иногда достаточно заменить один препарат другим или назначить гормоны щитовидной железы.
Противопоказаниями к применению антитиреоидных препаратов этой группы являются болезни белой крови, загрудинный зоб, большой зоб, вызывающие сдавление пищевода и дыхательных путей, беременность.
Препараты из группы производных анилина клинически не применялись из-за малой эффективности и значительной токсичности.
Тиоцианаты также не используются в клинической практике из-за их токсичности.
Перхлорат калия угнетает избирательное поглощение йода щитовидной железой, тем самым уменьшая процесс образования гормонов. В клинике применяется редко в связи с малой эффективностью и побочными эффектами (см. Перхлорат калия). Показания к применению такие же, как и для препаратов тиомочевины.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4