Анурия и олигурия
Синдром олиго-анурии. Признаки олигоурии и анурии.
Синдром олигоанурии вследствие изменений в мочевом пузыре. Отсутствие диуреза может наблюдаться при острой задержке мочи (механическая непроходимость — аденома предстательной железы и др.; парез мочевого пузыря — нейролептическая интоксикация и др.) и разрыве мочевого пузыря. В первом случае болей внизу живота увеличение мочевого пузыря, определяемое при пальпации и перкуссии, позволяет поставить правильный диагноз.
Внутрибрюшные разрывы мочевого пузыря также сопровождаются олигурией (иногда чередующейся с полиурией – прикрывающей место разрыва), которая при поздней диагностике может имитировать острую почечную недостаточность. Всасывание мочи из брюшной полости приводит к развитию азотемии, что при вялотекущем течении мочевого перитонита маскирует симптомы острого живота и приводит к диагностическим и тактическим ошибкам. В сомнительных случаях эту проблему решает цистография.
При исключении этих причин олигурии необходимо выяснить их характер: внепочечное или почечное происхождение, то есть является ли олигурия проявлением защитной реакции организма на то или иное вредное воздействие, в основном связанное с потерей жидкости и/или имеет место нарушение структуры нефрона с развитием острой почечной недостаточности.
Олигурию, вызванную поражением почечной паренхимы, имеет смысл разделить на функциональную и органическую. Обе формы острой почечной недостаточности по существу являются стадиями одного и того же болезненного процесса. В патогенезе острой почечной недостаточности в основе патологического процесса лежат функциональные нарушения, которые в дальнейшем завершаются органическими изменениями в тканях. Выделение функциональной олигурии целесообразно в том смысле, что при своевременном выявлении и соответствующем лечении восстанавливается диурез.
В этой стадии острой почечной недостаточности отмечается незначительная азотемия; нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного баланса остаются незначительными, относительная плотность мочи более 1012.
Одним из диагностических методов, позволяющих различить функциональную и органическую острую почечную недостаточность, является реакция на форсированный диурез. Учащение мочеиспускания в ответ на интенсивную стимуляцию диуреза (маннитол, более 400 мг лазикса внутривенно) свидетельствует о функциональной острой почечной недостаточности. Отсутствие ответа позволяет говорить в пользу органичности op.
При развернутой клинической картине органической острой почечной недостаточности диагностический поиск причин, приведших к ее развитию, заключается в тщательном сборе анамнеза и применении лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Собрав анамнез и проанализировав имеющиеся медицинские документы, зачастую несложно выявить (установить) причинный фактор, приведший к развитию острой почечной недостаточности. Пациенты с ОПП обычно имеют в анамнезе легко распознаваемые провоцирующие явления, такие как гиповолемия, обструкция мочевыводящих путей или прием потенциально нефротоксичных препаратов.
В тех случаях, когда это невозможно, следует обратить особое внимание на возможность: • хотя бы кратковременное падение артериального давления; • урологическая патология; • индивидуально собрать гинекологический анамнез; • акцентировать внимание на эпидемиологических проблемах данной патологии (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом); • переливание крови; • сжатие мышц и др.
В первую очередь целесообразно исключить урологическую непроходимость и акушерско-гинекологическую патологию. Необходимый объем исследования в этих случаях — общее описание почек, катетеризация мочеточника для исключения урологической обструкции; осмотр у гинеколога (желательно повторный) для исключения гинекологической патологии: эндометрита, перфорации матки при подозрении на вмешательство.
При динамическом наблюдении за больными скорость накопления мочевины также может помочь в диагностике причин. Так, при хирургических, гинекологических и инфекционных причинах ОПН чаще всего наблюдается их быстрое накопление, обусловленное не только ОПН, но и высоким катаболизмом; в то время как по терапевтическим и акушерским показаниям наблюдается более медленная скорость повышения уровня мочевины.
При отсутствии указаний на почечную патологию тщательно выясняют признаки скрытой нефропатии (речь идет об обострении хронического нефрита с хронической почечной недостаточностью); оценить предшествующую патологию внутренних органов, которая может сопровождаться поражением почек (сепсис, ревматические заболевания, обструкция сосудов и др.).
Пациенты с острой почечной недостаточностью обычно имеют более тяжелые симптомы при любой степени нарушения функции почек, чем пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХБП). ХБП часто сочетается с умеренной или тяжелой анемией, гипокальциемией и гиперфосфатемией, тогда как эти гематологические и биохимические нарушения менее выражены при ОПП.
УЗИ почек: при этом размеры почек могут быть нормальными как при острой почечной недостаточности (хотя при ней почки обычно увеличены, они отечны), так и при хронической почечной недостаточности, наличие двустороннего уменьшения размеров почек является диагностическим признаком необратимой почечной недостаточности.
В последние годы мы наблюдали несколько случаев развития острой почечной недостаточности у больных подагрой. В литературе известен под названиями: экскреторная олигурия, острая мочекислая нефропатия, острая подагрическая почечная недостаточность. Нередко под влиянием эмоциональных, диетических и других воздействий происходит резкое усиление выделения мочевой кислоты в организме, когда ферментные системы не могут обеспечить ее транспорт и инактивацию. В результате происходит своеобразный «взрыв» пуринового обмена. Острая гиперурикемия приводит к гиперурикурии и выделению и экскреции мочевой кислоты в нерастворимой форме. В результате его кристаллизации в дистальных отделах почечных канальцев, собирательных трубочках, почечных лоханках внезапно развивается обструктивная нефропатия.
Больные жалуются на отсутствие мочи, боли в поясничной области, иногда приступообразного характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, боли в суставах, мышцах, головную боль, общую слабость. В сыворотке крови отмечается высокое содержание мочевой кислоты, мочевины, креатинина, сахара.
Больной нуждается в неотложной терапии, так как существует угроза жизни больного из-за выраженных гуморальных изменений в организме. Лечение направлено на стимуляцию диуреза — водная нагрузка, салуретики; рекомендуется назначать аллопуринол из расчета 8 мг/кг. При своевременной диагностике и соответствующей терапии потребность в гемодиализе обычно не возникает.
Информация на сайте является предметом консультации лечащего врача и не заменяет очную консультацию с ним. Подробнее см в пользовательском соглашении.
Олигурия и анурия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
В статье рассматривается диагностика различных урологических заболеваний, протекающих с изменением количества мочи.
Текст научной работы на тему «Олигурия и анурия»
Урологическая клиника МОНИКИ лес. М. Ф. Владимирский, Москва
Объем выделяемой мочи у здорового человека зависит от количества потребляемой жидкости. В течение дня рекомендуется выпивать до 2-2,5 литров жидкости. Количество выделяемой суточной мочи (б диурез) должно соответствовать примерно двум третям объема выпитой жидкости (примерно 1,5 л). Остальные объемы жидкости представляют собой внепочечные потери со слюной, слезами, потом, желудочным и кишечным содержимым. К экстраренальным относятся потеря жидкости за счет теплообмена, образование тканевой жидкости и т д. (устройства с замкнутым контуром) и т д.
Увеличение количества мочи (б полиурия) может наблюдаться при чрезмерном употреблении алкоголя, мочегонных препаратов, сахарном диабете, а также при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением концентрационной способности почек (хронический пиелонефрит, поликистозная болезнь почек, почечные морщины аденома предстательной железы). В этих случаях полиурия, несомненно, является серьезным симптомом хронической почечной недостаточности (ХПН).
В зависимости от возраста, пола, двигательной активности, характера работы, погодных условий, количества потребляемой жидкости у здорового человека возможны суточные и сезонные колебания диуреза. В жарком и сухом климате при работе в жаркой палатке возможны повышенный теплообмен и потоотделение, уменьшение объема выделяемой мочи, которое носит преходящий характер и не связано с патологическим состоянием.
В повседневной клинической практике большую часть времени врачу приходится иметь дело с такими видами значительного снижения диуреза, как олигурия и анурия.
Олигурия – уменьшение суточного объема мочи менее 500 мл. Олигурию можно считать симптомом почечной недостаточности, острой или хронической, если объем потребляемой жидкости сохранен или даже превышает нормальные показатели для возраста, а относительная плотность выделяемой мочи крайне низкая (1,001-1,005).
Помимо заболеваний, относящихся к области уронефрологии, олигурия может быть клиническим проявлением при ряде гиповолемических состояний, сопровождающихся рвотой, диареей, длительным лихорадочным периодом, повышенной потливостью. Критическое снижение суточного диуреза может наблюдаться при сердечно-сосудистой недостаточности и связанных с ней депонировании крови и перераспределении тканевой жидкости в виде отеков конечностей, асцита, гидроторакса.
Отсутствие самостоятельного мочеиспускания можно увидеть и при другом патологическом состоянии, называемом анурией. Принято считать, что это определение справедливо, если суточный диурез регистрируется в объеме, не превышающем 50 мл в сутки.
Анурия: прекращение мочеиспускания почками (почками) и прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (нет надпузырной задержки мочи).
Преренальная анурия обусловлена нарушением почечного кровообращения при сердечно-сосудистой недостаточности, стойкой артериальной гипотензии, шоке любого генеза, тромбозе почечной и/или нижней полой вены, перевязке почечных артерий и вен, перевязке нижней полой вены выше устья почечных вен, а также при наружной компрессии почечных сосудов. Имейте в виду, что нормальная физиология фильтрации мочи предполагает определенные параметры артериального давления, ниже которых мочеиспускание прекращается. Показано, что первичная фильтрация мочи невозможна при уровне систолического давления ниже 80 мм рт. Искусство.
В основе почечной анурии, как следует из ее определения, лежат различные патологические состояния почечной паренхимы, характеризующиеся выраженным угнетением ее функционального состояния. Наиболее частыми причинами почечной анурии являются острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, осложняющий течение различных врожденных пороков развития почек (аутосомно-доминантный поликистоз,
Другие виды кистозной дистрофии почек), а также мочекаменная болезнь, двусторонний врожденный гидронефроз, пузырно-почечный рефлюкс с исходом в нефросклероз. Спровоцировать почечную анурию могут также переливание несовместимой крови, отравление нефротоксическими ядами – солями тяжелых металлов (так называемая возвышенная почка), техническим спиртом, растворителями для лаков и красок. Этот вид анурии также может быть вызван бесконтрольным приемом ряда препаратов (сульфаниламиды, антибиотики класса аминогликозидов, иммунодепрессивная и цитостатическая терапия), поражением почечных канальцев и артериол при тяжелых формах сахарного диабета, синдромом позиционной компрессии (синдром срш).
Причиной постренальной анурии является стойкая и обычно внезапная обструкция верхних мочевых путей. Среди возможных причин в первую очередь следует рассматривать мочекаменную болезнь (двусторонний уролитиаз). Сдавление обоих мочеточников или мочеточника единственной почки опухолью мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, аневризмой брюшной аорты, неорганной опухолью забрюшинного пространства, опухолями толстой кишки и внутренних половых органов у женщин, увеличенные пучки вследствие метастазов также могут вызывать прекращение мочеиспускания в надпузырных, тазовых и забрюшинных лимфатических узлах. Постренальная анурия часто является следствием интраоперационной перевязки или пересечения мочеточников при оперативных вмешательствах на органах малого таза. Также имейте в виду
Отдельно следует рассмотреть аренальную анурию, которая ранее была выделена в самостоятельную форму. Этот вид анурии возникает при врожденной агенезии почек, после двусторонней нефрэктомии, при удалении единственной или единственной функционирующей почки, а также может быть следствием посттравматической ампутации почечных сосудов. Прекращение мочеиспускания вследствие удаления почек в настоящее время определяется термином «ренопривальное состояние».
Отдельно необходимо учитывать так называемую «физиологическую анурию новорожденных». Следует помнить, что отсутствие мочи у новорожденных в течение первых 24-48 часов жизни является нормальным явлением и не должно вызывать беспокойства. Длительное отсутствие мочеиспускания у грудничка срочно требует выяснения причин. У новорожденных может наблюдаться задержка мочи из-за наличия врожденных уретральных клапанов или тонких спаек в области наружного отверстия уретры.
Таким образом, олигурия и анурия являются неблагоприятными симптомами почечной недостаточности. Преренальная и почечная формы представляют собой секреторную анурию (почки не вырабатывают мочу), а постренальная анурия — экскреторную (моча вырабатывается почками, но не достигает мочевого пузыря).
Клинические проявления анурии на ранней стадии развития обусловлены провоцирующим ее этиологическим фактором, т е зависят от ее формы. Таким образом, развитие анурии или олигурии на фоне выраженного болевого симптома с большой долей вероятности может свидетельствовать о том, что мочекаменная болезнь является этиологическим фактором, приведшим к снижению суточного диуреза. Общим для всех форм анурии является полное отсутствие мочи в мочевом пузыре, что выявляется при его катетеризации. На поздних стадиях, независимо от вида анурии в клинической картине, основными и прогрессирующими симптомами острой почечной недостаточности являются головная боль, тошнота, сухость во рту, жажда, сухой и волосатый язык, запах мочевины в выдыхаемом воздухе, снижение аппетита, одышка, сердечная слабость, сонливость.
Причины анурии могут быть разными, но во всех случаях необходимо срочное избавление больного от этого состояния. Поступление в клинику больного анурией требует одновременного проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий. Первые направлены прежде всего на установление формы анурии, что определяет тактику лечения в дальнейшем.
Выяснение причины анурии начинают с тщательного сбора анамнеза, при этом необходимо уточнить перенесенные заболевания, предшествующие изменения в анализах мочи, наличие болей, особенно если они носили характер почечной колики, отхождение мелких конкрементов, медикаментозное лечение и др наконец, возможность токсического заражения.
В повседневной урологической практике наиболее частым и клинически значимым дифференциальным диагнозом является анурия и острая задержка мочи. Существуют дифференциально-диагностические критерии, позволяющие еще до этапа катетеризации мочевого пузыря диагностировать «анурию» или «острую задержку мочи».
Различают острую и хроническую задержку мочи.
Острая задержка мочи (ОЗМ) – это невозможность совершить произвольный акт мочеиспускания при субъективно выраженном позыве.
Дифференциальный диагноз острой задержки мочи и анурии
Анурия («сухой» мочевой пузырь) Острая задержка мочи («влажный» мочевой пузырь)
• нет позывов на мочеиспускание • мочевой пузырь пуст (может быть до 50 мл мочи) • больной обычно спокоен • гиперазотемия • возможна дилатация верхних мочевых путей (постренальная анурия) • продолжительность болезни – до суток • мочевой пузырь катетеризация не приводит к улучшению (status idem) • выраженные ургентные позывы • беспокойное поведение больного • полный мочевой пузырь (часто видна деформация передней брюшной стенки, принимаемая за «опухоль») • уровень азотемии, как правило, нормальный • дилатация верхних мочевых путей, как правило, отсутствует • длительность заболевания: 3-4 часа • катетеризация мочевого пузыря приводит к разрешению клинической ситуации
Хроническая задержка мочи – это состояние, при котором мочеиспускание и мочеиспускание сохранены, однако после каждого мочеиспускания в мочевом пузыре остается более 100 мл остаточной мочи.
Причины, способствующие развитию острой задержки мочи, весьма разнообразны. В самом общем виде их можно систематизировать следующим образом.
• характеризуются чертами повышенной нервной деятельности (некоторые больные испытывают затруднения при мочеиспускании в присутствии других людей);
• как общая реакция на боль (рефлекторная задержка мочи наблюдалась у мальчиков после операции обрезания, а также после разделения синехий между головкой и препуциальным мешком);
• на фоне длительного вынужденного пребывания в горизонтальном положении;
• заболевания предстательной железы – доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, рак предстательной железы, острый простатит);
• мочекаменная болезнь (уретральный камень);
• уретероцеле (вследствие выпадения оболочек шейки мочевого пузыря и уретры; у женщин оболочки могут выпячиваться из наружного отверстия уретры);
• травмы уретры, мочевого пузыря, полового члена, промежности;
• опухоли мочевого пузыря и уретры;
• уретроцистоцеле (при крайней степени выпадения гениталий у женщин).
• опухоли и воспалительные заболевания головного и спинного мозга;
• рассеянный склероз и другие демиелинизирующие состояния (нарушение мочеиспускания часто может быть первым симптомом этих серьезных заболеваний);
• в органах брюшной полости и малого таза (чаще ОЗМ возникает после радикальных операций на матке и прямой кишке, после полного обнажения стенки мочевого пузыря при дивертикулэктомии, резекции опухоли);
• операции на простате и уретре (трансуретральная резекция простаты, электровапоризация, внутренняя оптическая уретротомия);
• различные виды слинговых операций (в т. ч. ТВТ, ТОТ) и операций, направленных на укрепление тазового дна.
1. Вишневский Э. Л., Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Петров С. Б. Обструктивная никтурия. М.: АНМИ, 2007.
2. Клинические рекомендации. Урология / под ред. О НЕМ. Лопаткин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
3 Учебное пособие Уолша П. Кэмпбелла по урологии. 2 выпуск. Эльзевир Наука, 2002.
4. Европейская ассоциация урологов. Руководство издание 2010 года.
Урологическая клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института, Москва
В статье рассматривается диагностика различных урологических заболеваний, протекающих с изменением количества мочи.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4