M19.9 Артроз неуточненный
Остеоартроз представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и результатами, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава (хрящей, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц). Характеризуется клеточным стрессом и деградацией внеклеточного матрикса всех тканей сустава, происходящими на фоне макро – и микроповреждений, при этом активируются аномальные адаптационно-восстановительные реакции, в том числе провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне, за которыми следуют анатомические и физиологические изменения (включая деградацию хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление).
Согласно современным представлениям, заболевание развивается в результате взаимодействия различных внутренних (возраст, пол, пороки развития, наследственная предрасположенность) и внешних (травмы, чрезмерные спортивные и профессиональные нагрузки, избыточная масса тела) факторов). Фундаментальную роль в развитии заболевания играют провоспалительные медиаторы и цитокины, продуцируемые не только хондроцитами и синовиоцитами, но и клетками жировой ткани (адипоцитами) и костной ткани (остеобластами). Хронический воспалительный процесс вызывает изменение метаболизма клеточных структур всех тканей сустава (хондроцитов, синовиоцитов, остеобластов) и дисбаланс между анаболическими и катаболическими процессами в тканях в сторону преобладания последних, что в конечном итоге приводит к развитию заболевания.
Первичный и вторичный артроз – развивается на фоне различных заболеваний, травм суставов. Первичная возникает, как правило, после 45 лет. Наиболее частая и характерная локализация – коленные суставы, межфаланговые суставы кистей, позвоночник, большой палец ноги, тазобедренные суставы. Женщины чаще, чем мужчины, страдают остеоартрозом суставов кистей и коленей.
Вторичный артроз по своим клиническим проявлениям не отличается от первичного, развивается практически в любом суставе и имеет конкретную причину заболевания.
Избыточный вес занимает особое место среди факторов риска развития. Так, остеоартроз коленных и тазобедренных суставов в 4 раза чаще развивается у женщин с ожирением. Установлено, что избыточный вес способствует не только возникновению заболевания, но и более быстрому его прогрессированию, приводящему к инвалидизации.
Больным остеоартрозом рекомендуется посещать Школы пациентов, где они могут получить исчерпывающую информацию о своем заболевании, о целесообразности снижения веса (при наличии избыточного веса), освоить лечебную физкультуру (ЛФК), правильное питание и образ жизни. Специалисты объяснят принципы терапии и ответят на ваши вопросы.
Необходимо помнить, что мероприятия по снижению веса следует сочетать с лечебной физкультурой. Физические методы играют важную роль в лечении заболевания, так как улучшают работу суставов, повышают выносливость и мышечную силу. Регулярная ЛФК приводит к уменьшению болей и улучшению движений в суставах, но начинать занятия лучше под руководством физиотерапевта, например, в группах здоровья. Физические упражнения следует выполнять без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Пациентам с сильными болями в суставах и контрактурами следует проконсультироваться со специалистом по ЛФК для разработки индивидуальной программы упражнений.
Основополагающим принципом ЛФК является частое повторение упражнений в течение дня. Не следует делать упражнения, преодолевая боль. Выполняйте упражнения медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку. Заниматься нужно не менее 30-40 минут в день, по 10-15 минут несколько раз в день. При остеоартрозе коленных суставов основными являются упражнения, способствующие укреплению мышц бедра (например, подъем прямой ноги на 25 см в положении лежа на спине и задержка на несколько секунд); упражнения, направленные на увеличение объема движений («аэрбайк»); упражнения, улучшающие общее аэробное состояние мышц (ходьба по ровной местности в умеренном темпе).
Начинать ходьбу следует с дистанции, не вызывающей болевых ощущений, и постепенно увеличивать продолжительность прогулки до 30-60 минут (5-7 дней в неделю). Эти аэробные нагрузки также способствуют снижению веса. Больным следует знать особенности двигательного режима, основной принцип которого заключается в разгрузке пораженного сустава. Не рекомендуется долго ходить и стоять, часто подниматься по лестнице.
При остеоартрозе крайне важно снижение нагрузки на суставы, что достигается за счет использования различных приспособлений. Следует носить обувь на низком и широком каблуке с мягкой и эластичной подошвой, позволяющей смягчить удар, распространяющийся по ноге при ходьбе и травмирующий хрящ. Обувь должна быть достаточно широкой и мягкой сверху. При поражении коленных суставов специалисты рекомендуют носить наколенники, которые восстанавливают суставы, уменьшают их нестабильность и замедляют прогрессирование заболевания. Для снижения нагрузки рекомендуется ходить с тростью, которую следует держать в руке, противоположной пораженному суставу. Кроме того, очень важно правильно подобрать высоту трости: ручка должна находиться на уровне основания указательного пальца. При двустороннем тяжелом поражении тазобедренных или коленных суставов – ходьба с помощью костылей канадского типа. При наличии плоскостопия рекомендуется постоянное использование специальной обуви (дома и на улице) с супинатором (стельки, поддерживающие свод стопы и снижающие нагрузку на сустав), а в отдельных случаях – индивидуальная шаблоны на заказ.
Лечение заключается в комплексном воздействии на заболевание, предполагающем применение немедикаментозных и фармакологических методов, а при необходимости хирургическое вмешательство. И хотя остеоартрит является хроническим заболеванием, варианты лечения, адаптированные для каждого пациента, могут уменьшить боль и воспаление, улучшить подвижность суставов и замедлить прогрессирование. Важно, чтобы диагноз ставил врач, так как есть и другие заболевания суставов, похожие на остеоартроз.
Что касается фармакотерапии, то она проводится поэтапно и подбирается специалистом индивидуально. Не занимайтесь самолечением и обратитесь за помощью. Чем более правильно и своевременно назначено лечение, тем больше шансов восстановить утраченное качество жизни.
Артроз неуточненный
Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходами, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, преимущественно хряща, а также субхондральной кости, синовиальной мембрана, связки, капсула, периартикулярные мышцы.
Заболеваемость составляет 8,2 на 100 000 жителей. Преобладающий возраст: 40-60 лет. Преобладающий пол: при ОА коленных суставов – женский, при остеоартрозе тазобедренных суставов – мужской.
Этиология и патогенез [править]
В основе механизма развития заболевания лежит дегенерация суставного хряща, связанная с обеднением основного вещества хряща протеогликанами. Причины нарушений хряща окончательно не установлены и рассматриваются с различных позиций: механических, эндокринных, генетических, сосудистых, ферментативных, хондроцитарных, иммунологических.
Клинические проявления [править]
Состояние, когда отсутствуют рентгенологические признаки заболевания, а клинические проявления очень скудны, но у больных имеются определенные жалобы: периодические, слабовыраженные боли в суставе, дискомфорт, наличие легкой гипотрофии прилежащих мышц, мы определяем как стадия предартроза.
Характеризуется незначительными клиническими и рентгенологическими проявлениями. Течение болезни волнообразное. В период ремиссии больной чувствует себя здоровым. В период обострения преобладают признаки воспаления: острое или подострое начало; появляется ощущение дискомфорта, скованности по утрам, появляется боль в суставах после физической нагрузки, хруст. Боль при ходьбе усиливается ночью. Может усугубляться вращательными движениями. Объективно: болезненность при пальпации, термическая реакция кожи, синовит, резкое ограничение движений, хромота, выраженное нарушение функции конечности. Внешне сустав обычной формы, несколько отечен, отмечается незначительная гипотрофия прилежащих мышц. Рентгенологически определяется небольшое заострение контуров края сустава.
В период ремиссии больные отмечают дискомфорт. При обострении появляются достаточно сильные боли в суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, особенно вращательных движениях, хруст. При внешнем осмотре можно наблюдать выпячивание жировой ткани по ходу суставной щели. Особенно это проявляется у больных гонартрозом. Отмечается гипотрофия прилежащих мышц. При пальпации отмечается умеренный синовит. Движения в суставе ограничены из-за боли. Рентгенологически щель заметно уменьшена, определяются остеофиты. В крови определяются признаки воспаления (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 25 мм/ч), повышенное содержание протеогликанов – серомукоида, сиаловых кислот.
Клинические и рентгенологические изменения выражены. В период ремиссии у больных сохранялись боли в пораженных суставах, дискомфорт, дисфункция суставов, контрактуры. Обострение характеризуется усилением болей, усилением ограничения движений в суставе. При внешнем осмотре выявляют деформацию суставов, гипотрофию мышц. Рентгенологически можно отметить наличие контрактур, патологическую подвижность за счет мышечной гипотрофии, поражение связочного аппарата и деформацию эпифизов костей, трофические изменения кожи (снижение эластичности, подвижности), сосудистые изменения преимущественно за счет расширения вен, имеется значительное сужение суставной щели, местами не выявляется, массивные костные разрастания, остеопороз.
Не удается выделить стадии ремиссии и обострения. Практически постоянно беспокоят боли, хруст, нарушение функции сустава и всей конечности. Однако боль ноющая, не интенсивная. Внешне сустав деформирован, отмечается гипотрофия прилежащих мышц, стойкая контрактура. Рентгенологически сустав практически разрушен, однако при наличии признаков разрушения сустава анкилоза, как правило, не возникает.
Артроз неуточненный: Диагностика [править]
Предлагается учитывать следующие характеристики поражения суставов при СОАС:
– появление болей в покое свидетельствует о присоединении воспалительного компонента;
– припухлость сустава за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки;
– утренняя скованность длится менее 30 минут, присоединение воспалительного компонента приводит к пролонгации утренней скованности;
– ограничение активных и пассивных движений в суставе;
Деформации конечностей развиваются постепенно (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узлы Гебердена и Бушара соответственно на дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).
Патогномоничных лабораторных признаков остеоартроза нет. Тем не менее, лабораторные исследования должны быть сделаны, чтобы:
– Дифференциальный диагноз (при ОА воспалительных изменений в клиническом анализе крови нет, РФ (ревматоидный фактор) не выявляется, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови в норме).
– Перед началом лечения (общие анализы крови и мочи, креатинин сыворотки, трансаминазы сыворотки) с целью выявления возможных противопоказаний к назначению лекарственных средств (лекарственных средств).
– Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциальной диагностики. Остеоартроз характеризуется невоспалительным характером синовиальной жидкости: прозрачной, вязкой, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм 3 .
Рентгенологически выявляют сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты. Рентгенологических изменений недостаточно для клинического диагноза ОА.
При выделении стадий по рентгенологическому снимку приняты критерии Кельгрена:
Стадия I: подозрение на сужение суставной щели, ранние остеофиты;
Стадия II: сужение суставной щели, выраженные остеофиты;
III стадия: сужение суставной щели, умеренный, но многочисленный остеофитоз, незначительная эпифизарная деформация;
IV стадия – значительное сужение суставной щели, выраженный остеофитоз, деформация эпифизов.
Кроме клинико-рентгенологической картины, при определении той или иной стадии процесса удобно также учитывать дисфункцию конечности и трудоспособность больного, его социальную приспособленность.
Дифференциальный диагноз [править]
Диагностика остеоартроза с учетом диагностических критериев затруднений не вызывает. Однако каждую клиническую ситуацию необходимо анализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения остеоартрита.
Артроз неуточненный: Лечение [править]
– Убедитесь, что пациенты понимают и справляются со своим заболеванием, обучают использованию защиты суставов (избегайте длительного стояния, сидения на корточках и т д).
– Обучайте физическим упражнениям, поддерживающим функцию суставов.
– Избегайте дальнейшего разрушения суставного хряща.
– Использование обучающих программ для пациентов может усилить действие лекарств.
– Умеренное уменьшение болевого синдрома и улучшение функции суставов обеспечивает регулярное общение с больными ОА по телефону, обучение их и их супругов навыкам ежедневных тренировок.
Обучение пациентов привлекает гуманным подходом к проблеме, а также низкой стоимостью. Эти немедикаментозные методы включены в европейские рекомендации по ведению пациентов с ОА коленного сустава.
В настоящее время обучение пациентов лечению остеоартроза имеет низкий уровень доказательности и указывает на необходимость дальнейших исследований.
– Физические упражнения при остеоартрозе способствуют уменьшению болей и поддержанию функциональной активности суставов. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
– Полезны езда на велосипеде, плавание, ходьба. Не рекомендуется бегать и подниматься по лестнице.
– При артрозах с поражением коленных суставов применяют упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра, что приводит к значительному уменьшению боли.
– Начинать следует с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с сопротивлением, выполняемым с учетом индивидуальных возможностей больного.
– Необходимо учитывать противопоказания к лечебной физкультуре у больных ОА, как абсолютные (неконтролируемая аритмия, атриовентрикулярная блокада 3 степени, недавние изменения ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохой контроль артериального давления).
В отличие от первичной профилактики остеоартрита, не проводилось специальных исследований, подтверждающих роль потери веса в замедлении прогрессирования ранее существовавшего остеоартрита. Пациентов следует ориентировать на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также на профилактику сердечно-сосудистой патологии.
А) Быстродействующие симптоматические препараты
– Парацетамол показан при умеренной боли (при ОА без признаков воспаления) с целью уменьшения боли. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,0 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В указанной дозе продемонстрирована безопасность применения парацетамола при остеоартрозе в течение 2 лет.
– НПВП показаны при остеоартрозе в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления.
Преимуществ эффективности какого-либо НПВП перед другим выявлено не было.
НПВП при остеоартрозе А применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического применения при воспалительном артрите.
Доза НПВП при остеоартрите ниже, чем при артрите. Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибупрофен 400-600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен 100 мг/сут, диклофенак 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб 100 мг 1-2 раза в сутки.
– Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200-300 мг/сут) применяют кратковременно для купирования сильной боли при неэффективности парацетамола или НПВП, а также при невозможность назначения оптимальных доз этих препаратов.
Б) медленнодействующие симптоматические препараты
Применяется при множественном поражении суставов при остеоартрозе с явлениями воспаления и интенсивной боли, резистентной к другим методам лечения. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости при этих случаях ОА и, с другой стороны, на свойстве колхицина ингибировать стимулированную кристаллами дегрануляцию нейтрофилов. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут.
Введение ГК в полость сустава показано при артрозах с явлениями воспаления. При остеоартрите ГК вводят только в коленные суставы. Эффект от лечения, выражающийся в уменьшении болей и симптомов воспаления, сохраняется от 1 недели до 1 месяца. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частота введения не должна превышать более 2-3 раз в год. Более частое введение не рекомендуется из-за прогрессирования разрушения хряща.
– Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, уменьшают боль в суставах при остеоартрозе; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после его отмены, хорошо переносится больными (прием внутрь и парентерально). Получены данные о его возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели, образование остеофитов) при остеоартрозе коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат), мелких суставов кистей (хондроитин сульфат) и остеоартрозе у женщин в постменопаузе. (глюкозамина сульфат).
1. Хондроитина сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки: первые 3 недели, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса 6 мес.
2. Глюкозамина сульфат назначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) в/м 2-3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед, курсы повторяют 2-3 раза в год.
– Производные гиалуроновой кислоты используются для внутрисуставных инъекций. В настоящее время применяют 2 препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярная масса 500-730 килодальтон) и высокомолекулярный (молекулярная масса 6000 килодальтон). Оба препарата уменьшают боль в коленных суставах, эффект длится от 60 дней до 12 месяцев. Лечение переносится хорошо, очень редко при его введении боль в суставе может усиливаться по псевдоподагрическому типу приступа.
А) Эндопротезирование суставов показано больным ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии выраженной дисфункции суставов (до развития выраженных деформаций, нестабильности суставов, контрактур, атрофии мышц).
– Лаваж коленных суставов, выполняемый при артроскопии и удалении дебриса и тромбов, оказывает обезболивающее действие со средней продолжительностью 3 мес. Лаваж дает наилучшие результаты при обнаружении кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости. Промывание коленных суставов показано при остеоартрозе коленных суставов, резистентном к консервативному лечению и внутрисуставному введению ГК, но есть данные о положительном эффекте «ложной артроскопии» (пункция + отсутствие манипуляций, т е создание эффект плацебо), что диктует необходимость уточнения места лаважа при лечении ОА.
– Устранение «суставной мыши» при артроскопии способствует восстановлению движений в суставе.
В) Остеотомия – новый вид оперативного лечения остеоартроза. Имеются результаты уникальных клинических исследований высокой остеотомии большеберцовой кости в сравнении с эндопротезированием коленного сустава, одно из которых свидетельствует о преимуществе остеотомии в лечении боли и восстановлении функции сустава, во втором исследовании не было выявлено существенной разницы в клиническом эффекте между этим видом лечения при остеоартрозе. Таким образом, место остеотомии при лечении ОА продолжает оставаться неясным.
Профилактика [править]
Основой профилактики остеоартроза является снижение нагрузки на сустав:
– Поддержание нормальной массы тела (доведение индекса массы тела до нормальных значений, не более 25 кг/м 2). Потеря веса на 2 единицы (измеряемая индексом массы тела) приводит к снижению риска остеоартрита коленного сустава на 50.
– Избегайте подъема тяжестей и движений, предполагающих частое сгибание колена, чтобы снизить риск остеоартрита коленного сустава, и подъема по лестнице при остеоартрите тазобедренного сустава.
– Тренировка четырехглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений остеоартроза коленного сустава у женщин, так как слабость четырехглавой мышцы бедра снижает ее способность распределять нагрузку в суставе и сохранять его стабильность.
– Профилактика травматизма, в том числе спортивного (разработка режима тренировок спортсменов с дозированной нагрузкой, использование специальных приспособлений, защищающих суставы при нагрузках (травмы коленных суставов в молодом возрасте повышают риск развития ОА в более позднем периоде).) жизни)
– Людям, перенесшим в прошлом травмы конечностей, рекомендуется проводить первичную профилактику: снижение избыточной массы тела, поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела не выше 25 кг/см2) и тренировку корпуса четырехглавой мышцы бедра.
Прочее [править]
Прогноз для жизни благоприятный. Однако остеоартроз во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания. Летальность после операции по поводу остеоартроза составляет 1%.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4