Безуспешная или трудная интубация
Трудные дыхательные пути были одной из самых серьезных проблем в анестезиологии с момента ее зарождения. Инвалидизация и гибель больных из-за невозможности обеспечения проходимости дыхательных путей, хотя и значительно снизились в последние годы, продолжают занимать важное место среди осложнений анестезии. Важно, чтобы анестезиолог с самого начала своей деятельности поднимал серьезность этой проблемы, а не игнорировал ее.
В анестезиологии под трудными дыхательными путями понимают такие ситуации, при которых возникают трудности не только при интубации, но и при масочной вентиляции, при извлечении голосовой щели (ларингоскопия) и при затрудненном хирургическом доступе (коникотомия или трахеотомия).
Большое значение в предупреждении сложных ситуаций, связанных с дыхательными путями, имеет своевременная их оценка и планирование тактики врача-анестезиолога в той или иной ситуации. Для оценки состояния дыхательных путей различными исследователями предлагался полный набор тестов (проба Малампати, тироментальное и стеноментальное расстояние, открывание рта, протрузия нижней челюсти и др.), но, как показывает практика, ни один из них не является достоверным при сам. В настоящее время рекомендуется использование комплексных тестов для оценки вероятности трудной интубации. Например, за рубежом широко используется система LEMON, а у нас – шкала МОСКВА-ТД. Суть сложных систем оценки заключается в том, что вместо признака (шкалы Малампати, например), что само по себе может иметь достаточно низкую прогностическую ценность, может использоваться несколько признаков, объединенных в единую систему балльной оценки. Наиболее часто используемые: тест Маллампати, открывание рта, разгибание головы, выпячивание нижней челюсти, ожирение, трудности с интубацией в анамнезе. В конце оценки у врача есть определенное количество баллов, в зависимости от количества которых можно построить план действий.
Если говорить о прогнозировании затрудненной масочной вентиляции, то установлены и факторы риска этого состояния. В одном исследовании сообщалось о таких симптомах, как: лучевая терапия рака головы и шеи в анамнезе, мужской пол, апноэ во сне в анамнезе, борода (это также может быть предиктором затрудненной интубации), оценка по шкале Маллампати 3–4 и выраженное морбидное ожирение
После оценки состояния дыхательных путей анестезиолог должен сделать вывод: Высока ли вероятность возникновения проблем у данного пациента? Хотя проблема неожиданно сложной интубации актуальна, трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей можно прогнозировать у подавляющего большинства пациентов. Определив, что у данного больного будут проблемы с интубацией (± вентиляцией), необходимо составить план действий на случай развития той или иной ситуации.
Главный вопрос, на который должен ответить анестезиолог при планировании обеспечения проходимости дыхательных путей у такого больного: планируется ли интубация трахеи в состоянии бодрствования или во сне? Абсолютные показания для принятия решения в пользу интубации в сознании под местной анестезией: полный желудок и предполагаемые трудности с масочной вентиляцией. В других ситуациях интубация возможна под наркозом.
Интубацию больного под наркозом при ожидаемых затруднениях проводят с помощью волоконно-оптического бронхоскопа или видеоларингоскопа. Интубацию пациента в сознании под местной анестезией проводят с помощью фибробронхоскопа. В последнем случае крайне важно обратить внимание на тщательную анестезию дыхательных путей.
Несмотря на тщательную оценку состояния дыхательных путей перед операцией, в некоторых случаях интубация может оказаться неожиданно сложной. Действия анестезиолога в этой ситуации сводятся к последовательному выполнению четкого алгоритма действий (переход к следующему пункту осуществляется при неэффективности предыдущего):
- Обращение за помощью, повторные попытки интубации при изменении условий (изменение положения головы, лопатки, использование направляющего бужа и др.), не более четырех попыток;
- Установка ларингеальной маски для обеспечения вентиляции и оксигенации пациента (не более двух попыток, рекомендуются аппараты второго поколения);
- При ее неэффективности последняя попытка вентиляции легких в четыре руки с использованием воздуховода и изменением положения головы больного при необходимости;
- При неэффективности проводят хирургическую или пункционную коникотомию.
Пациент, у которого возникли проблемы с дыхательными путями, должен быть полностью проинформирован после операции о том, в чем заключались трудности и как они были решены. Оптимально выдать больному специальную записку для анестезиологов, которые в дальнейшем будут выполнять льготы для этого больного.
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при трудной интубации трахеи
Научный центр профилактической медицины Минздрава России. Отделение неотложной кардиологии.
Американская ассоциация анестезиологов определяет трудную интубацию как «клиническую ситуацию, в которой опытный анестезиолог испытывает затруднения при масочной вентиляции и/или интубации пациента в течение более чем трех попыток или более 10 минут». При традиционной анестезии частота трудной интубации трахеи колеблется от 1,8 до 2,5%, а в акушерской практике достигает 7,9%. Трудности с интубацией трахеи могут привести к серьезным осложнениям, особенно если интубация не удалась. Это одна из самых сложных ситуаций в анестезиологической практике. Если анестезиолог сможет заранее предсказать, что интубация трахеи будет затруднена, это значительно снизит риск анестезии.
Причинами затруднений при интубации могут быть как врожденные, так и приобретенные состояния. В большинстве случаев трудности с интубацией можно предсказать во время рудиментарного предоперационного обследования пациента. Однако даже самое тщательное обследование не всегда предсказывает трудную интубацию, поэтому каждый анестезиолог должен быть готов к возможным трудностям в любой момент и следовать заранее подготовленному плану действий при их возникновении.
Сложные интубации можно условно разделить на ожидаемые (предсказуемые) и неожиданные (например, в экстренной ситуации). В обоих случаях специалисты различных ассоциаций анестезиологов предлагают схожие алгоритмы действий, которые описаны ниже.
Если у пациента ожидается трудная интубация, необходимо выбрать оптимальный метод анестезии и заранее подготовить план действий. В этой ситуации предпочтение следует отдать регионарной анестезии, что, однако, не всегда возможно. Если регионарная анестезия противопоказана, анестезиолог должен решить, можно ли начинать общую анестезию до интубации.
NB: Ни при каких обстоятельствах нельзя вводить миорелаксанты во время общей анестезии, если только анестезиолог не уверен, что легкие можно адекватно вентилировать.
На фоне применения анестетиков и миорелаксантов возможно уменьшение структур глотки и гортани, что ухудшает степень ларингоскопии по Cormack и Lehane. Поэтому в случае, если ожидается трудная интубация, для индукции анестезии рекомендуется использовать ингаляционные анестетики и миорелаксанты короткого действия.
Если требуется общая анестезия, в большинстве случаев выполняется интубация в сознании, что позволяет дыхательным путям оставаться открытыми и является наиболее безопасным для пациента. Сначала нужно с помощью местного анестетика обезболить верхние дыхательные пути, а затем попытаться интубировать трахею одним из методов. Наиболее часто применяют интубацию трахеи через нос, так как оротрахеальная интубация сопровождается более выраженной ноцицептивной стимуляцией и плохо переносится больными. Методика требует контакта с пациентом и определенных навыков со стороны анестезиолога. Интубацию в сознании предпочтительно проводить гибким бронхоскопом. При этом бронхоскоп с эндотрахеальной трубкой проводят через ноздри и далее в трахею.
После прохождения бронхоскопа через голосовую щель в трахею вводят эндотрахеальную трубку. Некоторые анестезиологи проводят слепую назотрахеальную интубацию. В этом случае эндотрахеальную трубку продвигают вниз по носовому ходу до появления звуков дыхания. В этот момент, когда звуки дыхания становятся громче, трубку вслепую проводят через голосовую щель. В некоторых ситуациях необходимо изменить положение головы и шеи больного. Эта методика требует определенного опыта и противопоказана при отсутствии подвижности головы и шеи.
Если интубация в сознании невозможна (например, у детей), можно попытаться интубировать пациента, одновременно применяя ингаляционные анестетики и миорелаксанты короткого действия. Между попытками интубации важно не забывать продолжать масочную вентиляцию и оксигенацию.
Итак, алгоритм действий при прогнозируемой сложной интубации может выглядеть так:
1. По возможности выполнять операцию под местной анестезией,
2. Если необходима общая анестезия, выполняется одно из следующих действий:
2) Индукция анестезии ингаляционными анестетиками. При достижении глубокого уровня анестезии проводят прямую ларингоскопию. Если голосовые связки хорошо визуализируются, интубацию трахеи производят сразу или после введения миорелаксантов короткого действия. Если ларингоскопическое изображение неудовлетворительно, следует использовать один из методов антеградной интубации в качестве альтернативы прямой ларингоскопии. Проще всего в этой ситуации использовать специальный эластичный буж, еще лучше – интубировать фибробронхоскопом.
3. Если интубация не удалась, продолжайте вентиляцию через маску.
1) При достаточной оксигенации можно продолжить общий наркоз на фоне масочной вентиляции или разбудить больного, отложив операцию.
2) Если масочная вентиляция недостаточно эффективна, наладьте вентиляцию с помощью ларингеальной маски или комбинированной трубки с последующей интубацией через ларингеальную маску или выходом из наркоза.
4. При невозможности антеградной интубации, возникновении обструкции дыхательных путей и признаков нарастающей гипоксии применяют вспомогательные пункционные методы для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей для обеспечения вентиляции и оксигенации больного.
В случаях неожиданной или экстренной трудной интубации трахеи приоритет всегда следует отдавать адекватной вентиляции и оксигенации пациента. Черт! Больные в этой ситуации погибают не из-за невозможности интубации, а из-за неадекватной оксигенации.
Многократные попытки интубации трахеи могут привести к кровотечению и воспалению верхних дыхательных путей, что еще больше затруднит манипуляции.
Методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей.
В настоящее время существует несколько способов преодоления трудностей интубации и обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование того или иного метода зависит от наличия в клинике адекватных инструментов и оборудования, а также предпочтений и квалификации врача-анестезиолога. Все методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей можно разделить на методы антеградной интубации, методы, альтернативные прямой ларингоскопии, и вспомогательные пункционные методы. К первым относятся слепая интубация, интубация специальными бужами, фиброоптическая интубация, интубация комбинированной трубкой, интубация через ларингеальную маску.
В заключение, несмотря на то, что трудности с интубацией на практике встречаются довольно редко, они все же представляют собой серьезную клиническую проблему. В связи с этим чрезвычайно важными становятся знания анестезиологом алгоритмов ведения трудноинтубированных больных и современных методов восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей. Кроме того, каждое отделение анестезиологии и реанимации должно иметь свой арсенал средств для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей и всегда иметь под рукой «спасательный набор» инструментов, содержание которого должно быть хорошо известно всем задействованным специалистам, работающим в область. Отделение. Такой подход к этой проблеме позволит значительно повысить уровень безопасности пациентов в анестезиологии и реаниматологии.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4