Блокада ножек пучка Гиса
Кардиологи часто упоминают пучок Гиса, а также блокаду его структурных элементов, особенно при интерпретации неравномерных кривых ЭКГ. Конечно, потребовались бы многие годы изучения анатомии, неврологии, гистологии, электрохимии и других сложных наук, чтобы полностью понять строение этого внутрисердечного образования и особенности того или иного блока. Однако можно и нужно составить общее представление.
Если использовать стандартные сравнения сердца с «мотором» и «насосом», то этот мотор является электрическим (по крайней мере, электрически управляемым, поскольку именно электрические импульсы заставляют различные группы мышечных волокон миокарда сокращаться по своему желанию)) время).
Необходимо строго соблюдать тактовую частоту и последовательность фаз (сокращение-расслабление, деполяризация-реполяризация) в каждом цикле, а любая десинхронизация приводит к экстренной остановке и клинической смерти. Таким образом, критически важная функция кардиостимуляции, т е регулировка темпа и ритма, выполняется с помощью многоступенчатой системы безопасности. При отказе основного «тактового генератора» (синусового узла, синусового узла Кеса-Фляка) его функцию берет на себя иерархически расположенный нижний атриовентрикулярный узел (атриовентрикулярный), который, в свою очередь, дает начало коммутационному «жгуту». “, который состоит из таких же атипичных электропроводящих клеток и разветвляется на две части.
В случае отказа даже на этом уровне отдельные концевые волокна этого пучка (волокна Пуркинье) пытаются взять на себя роль водителя ритма; Одним словом, проводящая система сердца выстроена эволюцией с расчетом на максимальный автоматизм. И все же смертность от аритмий и внезапных фибрилляций (хаотических и неравномерных сокращений элементов миокарда) остается очень высокой.
Пучок Гиса представляет собой тот самый «плетеный провод», который выходит из атриовентрикулярного узла, располагается в межжелудочковой перегородке и проводит электрические управляющие импульсы к желудочкам миокарда.
- В передней ветви левой ножки пучка Гиса;
- В задней ветви левой ножки пучка Гиса;
- В одной из передних ветвей плюс правая ножка;
- В обеих ветвях левой ножки (полная блокада левой ножки пучка Гиса);
- На правой ноге при отсутствии других блоков;
- Одновременно во всех перечисленных ножках и ветвях (атриовентрикулярная блокада).
2. Причины
- Врожденные аномалии (в частности, пороки сердца, аномалии строения клеточных мембран, проницаемых для ионов калия и натрия и др.);
- Предшествующие и/или хронические сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, ревматизм, инфаркт, гипертония, миокардит и др.);
- Дегенеративно-дистрофические процессы в тканях миокарда;
- Острые состояния, развивающиеся в это время (например, инфаркт, закупорка легочной артерии тромбом и др.).
3. Симптомы и диагностика
Возможная клиническая картина блокады варьирует в широких пределах и определяется, во-первых, локализацией нарушения проводимости, во-вторых, степенью ее уменьшения.
Таким образом, блокада пучка Гиса правой ножки обычно выявляется случайно, на профилактической или «комиссионной» ЭКГ и не сопровождается какими-либо симптомами. Это явление встречается у абсолютно здоровых людей и у хорошо тренированных спортсменов, а также у людей, перенесших в прошлом серьезные заболевания сердца.
Примерно то же самое можно сказать и о частичных блокадах одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Однако полная блокада левой ноги гораздо чаще связана с серьезной патологией, чем блокада правой ноги.
Наконец, комбинированные варианты блокады, особенно полная атриовентрикулярная блокада III степени (максимальной степени тяжести), представляют реальный риск развития жизнеугрожающих состояний, например, мерцательной аритмии желудочков и/или предсердий с внезапной остановкой сердца и летальным исходом в течение нескольких минут в отсутствие специализированной неотложной реанимации.
Наиболее частыми симптомами клинически значимых блокад являются боли в области сердца, приступы головокружения, аритмии, тахикардия, обмороки различного характера и интенсивности.
Одной из диагностических проблем является то, что наличие блокады левой ножки пучка Гиса не позволяет достоверно диагностировать (констатировать или исключить) инфаркт миокарда по данным ЭКГ. Блокада правой ножки пучка Гиса не мешает электрокардиографической диагностике инфаркта, но может быть самостоятельным симптомом, или симптомом тромбоэмболии, или просто эпифеноменом, ничего клинически не значащим.
В целом автоматическое выявление любого вида блокады в структурах пучка Гиса (независимо от отсутствия или наличия субъективных жалоб, их выраженности и т д.) требует более глубокого исследования состояния сердечной мышцы и ее функции. С этой целью в зависимости от показаний назначают различные методические модификации ЭКГ и ЭхоКГ: МРТ, МСКТ, лабораторные исследования и др
4. Лечение
Как показано выше, обнаружение (даже случайное) блокады ветвей или ветвей пучка Гиса требует уточнения, но не обязательно требует лечения. Вообще такие блокировки сами по себе, строго говоря, симптом, а не болезнь. Поэтому последующая терапевтическая стратегия будет полностью определяться результатами углубленной диагностики. При выявлении патологического процесса или опасного отклонения целью лечения является устранение или облегчение симптомов основного заболевания, а вариантов схемы лечения слишком много, чтобы перечислять их даже кратко. В остальных, непатологических случаях, специального лечения не требуется и не назначается.
Однако в заключение еще раз подчеркнем: в норме не должно быть сокращений, торможений, асинхронности и тем более полного отсутствия проведения по пучку Гиса, а при возникновении какой-либо блокады консультация кардиолога строго необходима.
Блокада ножек пучка гиса
Для блокады ножек пучка Гиса характерна неполная или полная блокада одной или двух ветвей одновременно. Последнее представляет собой полную блокировку луча Его луча, первое — частичное.
Это расстройство вождения может быть прерывистым или постоянным. Пучок Гиса состоит из левой и правой ножки. Первая делится на 2 ветви: заднюю и переднюю. По ним импульсы проходят к желудочкам, после чего последние сокращаются. Любая блокада возбудительных импульсов приводит к развитию различных видов аритмий.
ГНБ не является отдельным самостоятельным заболеванием, а является электрокардиологическим последствием и проявлением основной кардиальной патологии. У пациентов с возрастом процент выявления этого нарушения увеличивается.
Что это такое?
Блокада ножек пучка Гиса — патологическое состояние, в результате которого нарушается проведение электрического импульса по БПНПГ и БПНПГ. В результате возникают нарушения функционирования проводящей системы.
Причины блокады
Блокада ножек пучка Гиса может быть вызвана различными причинами.
Пучок правой ножки блока Гиса возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка: митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ишемической болезни сердца, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (задней диафрагмы или верхне-теменной) и др. Блок левой ножки пучка Гиса вызывают атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатию, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофию. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне легочной эмболии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.
Аортальные дефекты (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты обычно являются причинами двухпучковой блокады.
Классификация
В зависимости от количества элементов пучка Гиса, для которых отмечается нарушение проведения импульса, возникает блокада:
Однопучковая, когда нарушение проведения импульса по элементу пучка Гиса с блокадой:
Два пучка, когда нарушение проведения сердечных импульсов по двум элементам пучка Гиса с блокадой:
- Передняя и задняя ветви левой ножки пучка Гиса;
- Правая ножка и передняя ветвь левой ножки пучка Гиса;
- Правая ножка и задняя ветвь левой ножки пучка Гиса.
- Три пучка с блокадой во всех элементах пучка Гиса.
Блокада может быть полной и неполной, постоянной или прерывистой (приходит и уходит на записи ЭКГ), транзиторной (не регистрируется на ЭКГ) или альтернирующей (когда блокируются разные ножки на записи ЭКГ).
Симптомы
Правая нога Блокада пучка Гиса протекает бессимптомно и является случайной находкой, выявляемой по результатам исследования ЭКГ при плановом медицинском осмотре, диспансеризации или лечении других заболеваний. Левосторонние однопучковые блокады (передние или задние) также не имеют клинически значимых проявлений.
Блокада левой ножки пучка Гиса имеет симптомы вызвавшего ее заболевания, чаще всего это:
- Снижение толерантности к физической нагрузке;
- Одышка при небольшой физической нагрузке;
- Перебои в работе сердца;
- Сердцебиение;
- Боль в области сердца;
- Изменение тонов сердца при аускультации [I тон ослаблен или удлинен (в 70% случаев), реже (16% случаев) – его деление, деление II тона (80%)].
Трехпучковая блокада имеет наиболее тяжелые клинические проявления:
- Крайне низкая частота сердечных сокращений – 20-40 уд/мин;
- Сильная одышка в покое;
- Перебои в работе сердца;
- Нарушения сердечного ритма;
- Головокружение;
- Кратковременные эпизоды потери сознания;
- Цианоз кожи.
Как выглядит блокада ножки пучка гиса на ЭКГ
К признакам на ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:
- Увеличение продолжительности комплекса QRS более 0,120 секунды.
- Наличие длинного деформированного зубца S в отведениях V4-V6.
- Наличие трехфазного комплекса QRS (похожего на букву «М») в отведениях V1-V3.
Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, следует отметить отсутствие на ЭКГ патологически длинного комплекса QRS (его длина в норме или находится на верхней границе нормы в пределах 0,090 до 0,110 сек), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.
Визуальные признаки полной блокады (с поражением обеих ветвей) левой ножки на ЭКГ включают:
- Может наблюдаться удлинение желудочкового комплекса более чем на 0,120 секунды.
- Наличие длинных и глубоких зубцов S в отведениях V4-V6.
- Наличие длинных и искаженных зубцов R в отведениях I, aVL и V5-V6.
- Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.
Блок передней ветви левой ножки Гиса выглядит так:
- Выраженное отклонение оси сердца влево (от -30 до -90 градусов).
- Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
- Небольшие зубцы R связаны с глубокими зубцами S в II, III и aVF.
- Небольшие зубцы Q в I и aVL.
- Выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
- Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
- Небольшие зубцы Q связаны с зубцами R большой амплитуды в II, III и aVF.
- Небольшие зубцы R в I и aVL.
При наличии на ЭКГ вышеперечисленных признаков, подходящих под описание блокады ног, врач обязательно выявит первопричину данного нарушения ритма и поставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, считая саму блокаду проявлением заболевания.
Блокада правой ножки вместе с левой задней ветвью пучка Гиса
Последствия
Блокада ножек пучка Гиса требует своевременной диагностики, так как при отсутствии лечения заболевание вызывает тяжелые последствия, иногда несовместимые с жизнью больного. Среди них:
Для предотвращения этих осложнений рекомендуются регулярные профилактические медицинские осмотры. При появлении болей в сердце, одышки и других признаков заболевания обращение к специалисту должно быть незамедлительным.
Лечение при блокаде ножек пучка Гиса
Терапия патологии зависит от вида и электрокардиографических показателей на момент постановки диагноза. В большинстве случаев при травмах правого пучка голени специального лечения не требуется. В этом случае больному рекомендуется соблюдать меры, направленные на профилактику осложнений патологии.
Для этого больной должен придерживаться следующих правил:
- Затвердеть, смочить холодной водой;
- Адекватно реагировать на стресс;
- Ввести в рацион чаи, в том числе с успокаивающими травами (валериана, пустырник, бузина, липа, крапива, душица);
- Отказаться от тяжелой физической работы, силовых видов спорта;
- Соблюдать правильное питание, отказаться от продуктов, повышающих уровень холестерина в крови;
- Исключить жирное, острое, жареное, копчености, майонез, соусы, маринады, кетчупы.
Специфического лечения этого расстройства вождения не существует. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии основного заболевания в лечении не нуждаются. Больным с одиночной или двойной блокадой пучка Гиса для лечения основного заболевания могут быть назначены следующие группы препаратов:
- Антиоксиданты: убихинон, карнитин, мексидол, предуктал;
- Витамины: тиамин (витамин В1) с липоевой кислотой, рибофлавин (витамин В2), никотиновая кислота (витамин РР);
- Седативные препараты растительного происхождения (зверобой, пустырник, валериана, шалфей);
- Антиагреганты для предупреждения тромбообразования в сердце и сосудах: аспирин, кардиомагнил, тромбо-Асс;
- Гиполипидемические препараты для нормализации уровня холестерина: статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин);
- Анангинозные препараты для лечения ишемической болезни сердца: нитраты короткого и длительного действия (нитроглицерин, изокет, кардикет, моночинкве);
- Препараты для лечения заболеваний бронхолегочной системы, вызвавших развитие «легочного» сердца: адреномиметики и ингаляционные глюкокортикостероиды (беротек, беродуал, спирива, беклазон);
- Гипотензивные препараты для лечения артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов ангиотензиногена II (лозартан, валсартан), бета-адреноблокаторы (бисопролол, атенолол), антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил). Последние две группы следует назначать с осторожностью, так как они снижают частоту сердечных сокращений;
- Антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты при воспалении оболочек сердца: пенициллин; нимесулид, диклофенак;
- Диуретики и сердечные гликозиды при развитии хронической сердечной недостаточности: индапамид, диувер, лазикс; строфантин, дигоксин.
Помимо медикаментозного, для лечения закупорки применяется хирургический метод, заключающийся в установке больному электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правосторонняя блокада, особенно в сочетании с левосторонней полублокадой (блокада ветви левой ножки), и полная левосторонняя блокада, развившаяся в остром периоде инфаркта миокарда (10-14 дней), являются показанием к временной стимуляции путем введения электрод через центральную вену в правый желудочек.
Трехпучковая блокада с полной АВ-блокадой, необычным ритмом желудочковых сокращений и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса (приступы потери сознания) является показанием к постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или автоматического дефибриллятора).
Прогноз
В заключение можно сказать, что блокада ножки пучка Гиса – это не заболевание, а симптомы порока сердца, которые могут проявляться клинически или выявляться на ЭКГ. Необходимо учитывать причины закупорки, назначать адекватное лечение, и в этом случае можно взять на себя последствия той или иной закупорки.
При наличии у больного блокады правой единственной ножки пучка Гиса и отсутствии патологии сердца и легких можно говорить о благоприятном прогнозе.
Неблагоприятный прогноз в случае полной блокады левой ножки вследствие инфаркта миокарда, так как в этом случае летальность составляет 40-50 случаев из 100. В случаях, когда блокада трехпучковая, вероятность развития асистолии высокая, прогноз неблагоприятный.
Профилактика
- Избегание стрессовых ситуаций;
- Отказаться от алкоголя и курения;
- Распорядок дня, полноценный и спокойный сон;
- Отказ от жареной, консервированной и острой пищи;
- Принимать лекарства, назначенные только врачом и под его контролем;
- Употребление продуктов со значительным содержанием клетчатки: свежих фруктов и овощей, зелени;
- Своевременная диагностика и лечение заболеваний всех органов, а не только сердца;
- Обязательная консультация врача при появлении симптомов заболевания.
Если была проведена операция по установке кардиостимулятора, человек должен исключить влияние на него электроприборов, мобильного телефона. В случае заболевания важно своевременно посетить лечащего врача для оценки состояния сердца и общего самочувствия больного.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4