Болезнь иценко-кушинга гипофизарного происхождения

Болезнь Иценко — Кушинга – симптомы и лечение

Что такое болезнь Иценко-Кушинга? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Е. И. Ворожцова, врача-эндокринолога со стажем 12 лет.

Статья доктора Е. И. Ворожцова написана литературным редактором Маргаритой Тихоновой, научным редактором Сергеем Федосовым

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) – тяжелое полисистемное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, клинические проявления которого обусловлены гиперсекрецией гормонов коры надпочечников. [1] Это форма АКТГ-зависимого гиперкортицизма (заболевание, связанное с избыточной секрецией гормонов корой надпочечников).

Основной причиной заболевания является кортикотрофическая микроаденома (доброкачественная опухоль) гипофиза. Появление последних может быть обусловлено многими факторами. Часто заболевание развивается после травм головного мозга, беременности, родов, нейроинфекций.

Болезнь Иценко-Кушинга – редкое заболевание с частотой 2-3 новых случая в год на миллион жителей. [два]

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы болезни Иценко — Кушинга

Клинические признаки этого заболевания обусловлены гиперсекрецией кортикостероидов. В большинстве случаев первым клиническим признаком является ожирение, которое развивается на лице, шее, туловище и животе с худыми конечностями. В последующем появляются кожные изменения: истончение кожи, труднозаживающие раны, блестящие растяжки (стрии), гиперпигментация кожи, гирсутизм (избыточное оволосение лица и тела).

Также важным и частым симптомом является мышечная слабость, развитие остеопороза.

Артериальная гипертензия при ЦИН носит постоянный и умеренный характер, в редких случаях артериальное давление остается нормальным. Это связано с тем, что глюкокортикоиды (гормоны, вырабатываемые корой надпочечников) повышают тонус сосудов и чувствительность адренорецепторов к катехоламинам (природные вещества, контролирующие межклеточное взаимодействие в организме).

Более чем у половины больных развиваются психические расстройства. Наиболее распространенные из них: эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, панические атаки, нарушения сна.

Нарушения менструального цикла (редкие, скудные менструации или их отсутствие) встречаются у 70-80% больных, также довольно часто встречается бесплодие. У мужчин с ЦИН снижается либидо и возникает эректильная дисфункция.

Болезнь Иценко-Кушинга сопровождается иммунодефицитом, проявляющимся в виде рецидивирующей инфекции (чаще встречается хронический пиелонефрит).

• Лунное лицо – 90%;
• Непереносимость глюкозы – 85%;
• Абдоминальный тип ожирения и артериальная гипертензия – 80%;
• Гипогонадизм (недостаток тестостерона) – 75%;
• Гирсутизм – 70%;
• Остеопороз и мышечная слабость – 65%;
• Растяжки – 60%;
• Припухлость суставов, акне и жировые отложения в области VII шейного позвонка – 55%;
• Боль в спине – 50%;
• Психические расстройства – 45%;
• Нарушение заживления ран – 35%;
• Полиурия (чрезмерное мочеиспускание), полидипсия (чрезмерная жажда) – 30%;
• Кифоз (искривление позвоночника) – 25%; и полицитемия (увеличение концентрации эритроцитов в крови) – 20%.

Патогенез болезни Иценко — Кушинга

Патогенез этого заболевания многостадийный.

В кортикотрофах гипофиза возникают характерные рецепторно-пострецепторные дефекты, которые в последующем приводят к трансформации нормальных кортикотрофов в опухоли с гиперпродукцией адренокортикотропного гормона и последующим развитием гиперкортицизма. [4]

На превращение нормальных кортикотрофов в опухолевые клетки влияют гормоны гипоталамуса и местные факторы роста:

• Эпидермальный фактор роста (стимулирует рост клеток эпителия);
• Цитокины (отвечают за межклеточное взаимодействие);
• Грелин (нарушает углеводный обмен); [14]
• Фактор роста эндотелия сосудов (способствует росту эндотелиальных клеток).

Хронически повышенный уровень АКТГ приводит к усилению секреции кортизола, вызывая характерную клиническую картину БИК.

Классификация и стадии развития болезни Иценко — Кушинга

Классификация CIN по степени тяжести: [5]

• Легкая форма: симптомы умеренные;
• Средняя форма – симптомы выражены четко, осложнений нет;
• Тяжелая форма – при наличии всех симптомов БИК возникают различные осложнения.

• Вялый (патологические изменения формируются постепенно, в течение 3-10 лет);
• Прогрессирующий (нарастание симптомов и осложнения заболевания возникают в течение 6-12 мес от начала заболевания);
• Циклический (клинические проявления возникают периодически, с перерывами).

Осложнения болезни Иценко — Кушинга

• Сосудистая и сердечная недостаточность. Это осложнение развивается у половины больных старше 40 лет. Эта патология может привести к летальному исходу. В большинстве случаев это связано с легочной эмболией, острой сердечной недостаточностью и отеком легких.
• Патологические остеопоротические переломы. Наиболее часто встречаются переломы позвоночника, ребер, трубчатых костей.
• Хроническая почечная недостаточность. У 25-30% больных снижена клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция (обратное всасывание жидкости).
• Стероидный сахарный диабет. Это осложнение наблюдается у 10-15% больных этим заболеванием.
• Мышечная атрофия, приводящая к выраженной слабости. У больных возникают трудности не только при движении, но и при вставании.
• Нарушения зрения (катаракта, экзофтальм, нарушение поля зрения).
• Психические расстройства. Наиболее распространены бессонница, депрессия, панические атаки, паранойя, истерия.

Диагностика болезни Иценко — Кушинга

Диагноз «болезнь Иценко-Кушинга» может быть установлен на основании характерных жалоб, клинических проявлений, гормональных и биохимических изменений, данных инструментальных исследований.

Исключительно важными гормональными показателями при данной патологии будут АКТГ и кортизол. Уровень АКТГ увеличивается и колеблется между 80 и 150 пг/мл. [7] Повышение уровня кортизола в крови не всегда информативно, так как повышение этого показателя может быть обусловлено рядом других причин (стресс, алкоголизм, беременность, эндогенная депрессия, семейная резистентность (резистентность) к глюкокортикоидам), и так далее). В этом смысле были разработаны методы исследования уровня свободного кортизола в суточной моче или слюне. Наиболее информативно исследование свободного кортизола в слюне в 23:00. [6]

Небольшой тест с дексаметазоном используется для проверки гиперкортицизма. При НИР этот тест будет отрицательным, так как подавления кортизола не происходит при приеме 1 мг дексаметазона. [7]

Биохимический анализ крови может выявить многочисленные изменения:

После подтвержденного гиперкортицизма необходимо проведение инструментальных методов исследования (МРТ гипофиза, компьютерная томография надпочечников).

При НИР в 80-85% случаев выявляют микроаденому гипофиза (опухоль до 10 мм), в остальных 15-20% – макроаденому (доброкачественное новообразование 10 мм). [7]

Лечение болезни Иценко — Кушинга

Медикаментозная терапия

В настоящее время не существует эффективных препаратов для лечения данной патологии. В связи с этим их применяют при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или в качестве адъювантной терапии. Используются следующие препараты:

• Нейромодуляторы – блокируют образование АКТГ аденомой гипофиза (каберголин, бромокриптин, соматостатин); [Восемь]
• Препараты, блокирующие синтез стероидов в надпочечниках (кетоконазол, аминоглютетимид, митотан, метирапон);
• Антагонисты глюкокортикоидов (мифепристон). [девять]

Кроме препаратов из этих групп пациентам назначают симптоматическую терапию для уменьшения симптомов гиперкортицизма и улучшения качества жизни больного:

• Антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, бета-адреноблокаторы);
• Антирезорбтивную терапию при развитии стероидного остеопороза;
• Препараты, корректирующие нарушения углеводного обмена (метформин, сульфонилмочевины, инсулин);
• Терапия, направленная на коррекцию дислипидемии;
• Антиангинальная терапия.

Оперативная терапия

• Транссфеноидальная аденомэктомия в настоящее время считается наиболее эффективным и безопасным методом лечения БИК. [7] Противопоказаниями для данного вида лечения являются рост супраселлярных аденом с прорастанием боковых желудочков, тяжелые сопутствующие заболевания, определяющие неблагоприятный послеоперационный прогноз в целом. К осложнениям транссфеноидальной аденомэктомии относятся: ликворея (подтекание цереброспинальной жидкости), пансинусит (воспаление всех пазух носовой полости), несахарный диабет, гипокортицизм.

Радиохирургия

• Хирургия гамма-ножа. Во время операции пучок излучения, направленный непосредственно на аденому гипофиза, разрушает ее клетки. Этот метод лечения предотвращает рост опухоли с помощью однократной дозы облучения. Процедура длится два-три часа. Не затрагивает окружающие структуры головного мозга, производится с точностью до 0,5 мм. Осложнениями этой терапии являются гиперемия (увеличение кровотока) в области облучения, алопеция (выпадение волос).

• Протонная терапия. [11] Этот тип лечения использует энергию протонов, которая генерируется в ядерных ускорителях. Протоны повреждают ДНК клеток, в результате чего они погибают. Пучок протонов фокусируется непосредственно на аденоме, не повреждая окружающие ткани. Голова пациента фиксируется в специальной маске, которая изготавливается индивидуально для каждого. Во время процедуры облучения врач следит за состоянием пациента, а операторы дистанционно управляют лучом. Этот вид лечения обычно хорошо переносится больными. Улучшение самочувствия наблюдается через 1-1,5 месяца.
• Мегавольтное тормозное излучение медицинских ускорителей позволяет электронам проникать на большие расстояния. Этот вид терапии обычно дает хорошие результаты, но в то же время усложняет дозиметрию (расчет ионизирующего излучения), что может привести к опасным радиологическим авариям.

Прогноз. Профилактика

Прогноз БИК зависит от различных показателей: формы и длительности заболевания, наличия осложнений, состояния иммунитета и других факторов.

Полное выздоровление и восстановление работоспособности возможно при легкой форме заболевания и небольшой продолжительности болезни.

При среднетяжелых и тяжелых формах ЦИН трудоспособность резко снижена или отсутствует. После двусторонней адреналэктомии развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, требующая пожизненного приема глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

В целом любое лечение, как правило, приводит к улучшению качества жизни больного, но оно все же уступает таковому у людей без данной патологии.

Болезнь Иценко-Кушинга — тяжелое хроническое заболевание, которое, если его не лечить на ранней стадии, может привести к смерти. Летальность при данной патологии составляет 0,7%.

Пятилетняя выживаемость при БИК без лечения составляет 50%, но заметно улучшается даже при проведении только паллиативного лечения (при двусторонней адреналэктомии выживаемость возрастает до 86%). [тринадцать]

Первичной профилактики ЦИН не существует. Вторичная профилактика заболевания направлена ​​на предотвращение рецидива заболевания.

Болезнь Иценко-Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга (БКБ) – тяжелое полисимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазии и характеризующееся повышенной

Болезнь Иценко-Кушинга (БКБ) – тяжелое полисимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазией и характеризующееся повышением секреции адренокортикотропных гормон. (АКТГ), увеличение продукции гормонов корой надпочечников.

Считается, что при ЦИН у 85% больных имеется аденома передней доли гипофиза (кортикотропинома), которая, по современным представлениям, является основной причиной заболевания. Кортикотропиномы характеризуются небольшими размерами. Их называют микроаденомами, расположенными внутри турецкого седла. Макроаденомы гораздо реже встречаются при ЦИН. Диффузная или узловая гиперплазия АКТГ-продуцирующих клеток (кортикотрофов) обнаруживается у 15% больных с КИН. Редко у пациентов с ЦИН обнаруживают «пустое» первичное турецкое седло или не выявляют изменений в этой области на КТ и МРТ.

Этиология и патогенез

Причина болезни Иценко-Кушинга точно не установлена. ЦИН чаще встречается у женщин, редко диагностируется в детском и пожилом возрасте. У женщин заболевание развивается в возрасте 20-40 лет, имеется зависимость от беременности и родов, а также от поражений головного мозга и нейроинфекций. У подростков BIC часто начинается в период полового созревания.

Установлено, что большинство этих опухолей носит моноклональный характер, что свидетельствует о наличии генетических мутаций в исходных клетках.

В онкогенезе АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза важную роль играет патологическая чувствительность гипофиза к гипоталамическим факторам. Усиление стимулирующего действия нейрогормонов или ослабление тормозных сигналов имеет важное значение в формировании и росте опухоли гипофиза. Нарушение действия тормозных нейрогормонов, таких как соматостатин и дофамин, может сопровождаться повышением активности стимулирующих нейрогормонов. Кроме того, имеются данные о том, что неконтролируемая пролиферация клеток опухолей гипофиза может быть результатом нарушения действия факторов роста.

Потенциальным механизмом развития кортикотропина может быть спонтанная мутация рецептора вазопрессина или генов CRH.

Автономная секреция АКТГ опухолью приводит к гиперфункции коры надпочечников. Поэтому основная роль в патогенезе КИН отводится повышенной функции коры надпочечников. При АКТГ-зависимой форме болезни Иценко-Кушинга отмечается повышение функциональной активности всех трех зон коры надпочечников: изменения в клетках пучковой зоны приводят к гиперсекреции кортизола, в клубочковой зоне – к увеличению альдостерона и ретикулярной зоны к увеличению синтеза дегидроэпиандростерона (ДГЭС).

Болезнь Иценко-Кушинга характеризуется не только повышением функционального состояния коры надпочечников, но и увеличением ее размеров. В 20% случаев на фоне гиперплазии надпочечников обнаруживают вторичные аденомы небольших размеров (1-3 см).

При кортикотропиномах, помимо гиперсекреции АКТГ, отмечается нарушение функции гормонов гипофиза. Следовательно, базальная секреция пролактина у больных с БИК нормальная или несколько повышена. Соматотропная функция гипофиза у больных кортикотропиномами снижена. Тесты гипогликемических стимуляторов инсулина, аргинина и L-Dopa показали снижение запасов GH при болезни Иценко-Кушинга. Уровень гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) у больных снижен. Это связано с прямым подавляющим действием избытка эндогенных кортикостероидов на секрецию рилизинг-гормонов гипоталамусом.

Клиническая картина

Клиническая картина болезни Иценко-Кушинга обусловлена ​​избыточной секрецией кортикостероидов и прежде всего глюкокортикоидов. Увеличение массы тела характеризуется своеобразным неравномерным перераспределением подкожно-жировой клетчатки («кушингоидный» тип ожирения) в плечевом поясе, надключичных пространствах, в шейных позвонках («климактерический горб»), животе, при относительно тонком. Лицо становится круглым (“лунообразным”), щеки багрово-красными (“матронизм”). Кроме того, при БИК наблюдаются трофические изменения кожи. При осмотре кожа тонкая, сухая, с тенденцией к гиперкератозу, багрово-цианотичной окраски. На бедрах, груди, плечах, животе, появляются своеобразные стрии (стрии) красно-фиолетового цвета. Природа растяжек «минус» ткани. Эти растяжки отличаются от бледных или розоватых растяжек, возникающих при ожирении, беременности или родах. Появление растяжек при НИР связано с нарушением белкового обмена (катаболизмом белков), в результате чего кожа истончается. Наличие синяков при легких травмах является следствием повышенной ломкости капилляров и истончения кожи. Наряду с этим возникает гиперпигментация кожи в местах трения (шея, локтевые суставы, подмышечные впадины). У женщин часто отмечается повышенное оволосение (гирсутизм) на лице (усы, борода, бакенбарды) и груди. Половые расстройства в виде вторичного гипогонадизма являются одним из первых симптомов ЦИН. Появление растяжек при НИР связано с нарушением белкового обмена (катаболизмом белков), в результате чего кожа истончается. Наличие синяков при легких травмах является следствием повышенной ломкости капилляров и истончения кожи. Наряду с этим возникает гиперпигментация кожи в местах трения (шея, локтевые суставы, подмышечные впадины). У женщин часто отмечается повышенное оволосение (гирсутизм) на лице (усы, борода, бакенбарды) и груди. Половые расстройства в виде вторичного гипогонадизма являются одним из первых симптомов ЦИН. Появление растяжек при НИР связано с нарушением белкового обмена (катаболизмом белков), в результате чего кожа истончается. Наличие синяков при легких травмах является следствием повышенной ломкости капилляров и истончения кожи. Наряду с этим возникает гиперпигментация кожи в местах трения (шея, локтевые суставы, подмышечные впадины). У женщин часто отмечается повышенное оволосение (гирсутизм) на лице (усы, борода, бакенбарды) и груди. Половые расстройства в виде вторичного гипогонадизма являются одним из первых симптомов ЦИН. У женщин часто отмечается повышенное оволосение (гирсутизм) на лице (усы, борода, бакенбарды) и груди. Половые расстройства в виде вторичного гипогонадизма являются одним из первых симптомов ЦИН. У женщин часто отмечается повышенное оволосение (гирсутизм) на лице (усы, борода, бакенбарды) и груди. Половые расстройства в виде вторичного гипогонадизма являются одним из первых симптомов ЦИН.

В симптомокомплексе БИК наиболее значимым в клинической картине заболевания является поражение сердечно-сосудистой системы. Сочетание артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями в сердечной мышце приводит к хронической недостаточности кровообращения и другим изменениям сердечно-сосудистой системы. Миопатия часто является характерным симптомом гиперкортицизма, который выражается дистрофическими изменениями мышц и гипокалиемией. Атрофические процессы, поражающие полосатую и мышечную систему, особенно заметны в верхних и нижних конечностях («истончение» рук и ног). Атрофия мышц передней брюшной стенки приводит к увеличению живота.

Содержание калия в эритроцитах и ​​мышечной ткани (включая миокард) значительно снижено. Нарушения электролитного обмена (гипокалиемия и гипернатриемия) лежат в основе электролитно-стероидных заболеваний сердца и миопатий. При НИР нарушения углеводного обмена различной степени тяжести наблюдаются у большого числа больных. При этом у 70-80% больных имеется нарушение толерантности к глюкозе, у остальных – сахарный диабет 2 типа. Клинические проявления сахарного диабета характеризуются гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, отсутствием склонности к кетоацидозу. Диабет обычно имеет благоприятное течение, и для его компенсации достаточно диеты и пероральных гипогликемических средств.

Вторичный иммунодефицит проявляется гнойничковыми (акне) или грибковыми поражениями кожи и ногтевых пластин, трофическими язвами голеней, длительным периодом заживления послеоперационных ран, хроническим и трудно поддающимся лечению пиелонефритом. Энцефалопатия в виде изменений вегетативной нервной системы при ЦИН выражена и разнообразна. Синдром вегетативной дистонии характеризуется эмоциональными и личностными изменениями: от расстройств настроения, нарушений сна до тяжелых психозов.

Системный остеопороз является частым и часто тяжелым проявлением гиперкортицизма при ЦИН в любом возрасте. Остеопороз является причиной болей в позвоночнике, что часто приводит к снижению высоты тел позвонков и самопроизвольным переломам ребер и позвонков.

В зависимости от выраженности гиперкортицизма и сформированности клинических симптомов различают различные степени тяжести БИК. Легкая форма характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; средний: выраженность всех симптомов при отсутствии осложнений. Тяжелая форма отличается выраженностью симптомов и наличием осложнений (сердечно-легочная недостаточность, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, патологические переломы, тяжелые психические расстройства). В зависимости от скорости нарастания клинических симптомов различают быстропрогрессирующее (от трех до шести месяцев) и торпидное течение заболевания, проявляющееся относительно медленным (в течение года и более) развитием гиперкортицизма.

При подозрении на ЦИН необходимо проверить наличие у больного гиперкортицизма, затем провести дифференциальную диагностику форм гиперкортицизма (ЦИН, АКТГ-эктопический синдром, синдром Иценко-Кушинга), сходных синдромов (ожирение, метаболический синдром, пубертатно-диспитуитарная недостаточность) подростка, алкогольное поражение печени) и установить локализацию основного болезненного процесса.

Диагноз и дифференциальный диагноз

При подозрении на болезнь Иценко-Кушинга после сбора анамнеза и клинического обследования у всех больных необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма с помощью лабораторных методов диагностики. На первом этапе выявляется повышенная продукция кортизола. Для этого определяют суточный ритм секреции кортизола в плазме крови утром (8:00-9:00) и ночью (23:00-24:00). Для больных с ЦИН характерно повышение утреннего уровня кортизола в плазме крови, а также нарушение ритма секреции кортизола, то есть ночью или днем ​​уровень кортизола остается повышенным. Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой также является необходимым лабораторным диагностическим методом для подтверждения гиперкортицизма. Уровень свободного кортизола в моче определяют методом РИА. У здоровых людей содержание кортизола колеблется от 120 до 400 нмоль/с.

В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между патологическим и функциональным эндогенным гиперкортицизмом проводят малую пробу с дексаметазоном. Он основан на подавлении продукции эндогенного АКТГ высокими концентрациями кортикостероидов по принципу обратной связи. Если секреция кортизола не снижается на 50% и более от исходного уровня, это свидетельствует о наличии гиперкортицизма.

Таким образом, проводится дифференциальная диагностика патологического и функционального гиперкортицизма.

При выявлении повышения продукции кортизола необходимо провести следующий этап обследования: дифференциальную диагностику между формами эндогенного патологического гиперкортицизма (ЦИН, СИК, АКТГ-эктопический синдром), болезнью Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопическим синдромом синдром Иценко-Кушинга. Этот этап обследования включает определение скорости секреции АКТГ в плазму крови и выполнение большой пробы с дексаметазоном.

ЦИН характеризуется нормальным или повышенным утренним содержанием АКТГ (до 100-200 пг/мл) и отсутствием его снижения ночью. При АКТГ-эктопическом синдроме секреция АКТГ повышена и может колебаться от 100 до 200 пг/мл и более, также отсутствует ритм его секреции. При АКТГ-независимых формах гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга, макронодулярная или микронодулярная дисплазия коры надпочечников) утреннее содержание АКТГ обычно снижено при отсутствии ритмичной секреции АКТГ.

Большая проба с дексаметазоном в настоящее время широко используется для диагностики патологического гиперкортицизма.

При КИН, как правило, отмечается снижение уровня кортизола на 50% и более от исходного уровня, в то время как при АКТГ-эктопическом синдроме это наблюдается лишь в редких случаях. При АКТГ-независимых формах синдрома Иценко-Кушинга такого снижения уровня кортизола также не наблюдается, поскольку продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений.

В зарубежной литературе для диагностики КИН широко используется тест на кортиколиберин (КРГ). Введение КРГ приводит к стимуляции секреции АКТГ у больных с ЦИН. При НИР содержание АКТГ в плазме крови повышено более чем на 50%, а уровень кортизола на 20% от исходного. При АКТГ-эктопическом синдроме концентрация АКТГ практически не изменяется.

Топические методы диагностики при НИР используются для выявления патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной области и надпочечниках (диагностика микро – или макроаденомы гипофиза и гиперплазии надпочечников). К таким методам относятся рентген костей черепа, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ надпочечников, КТ или МРТ надпочечников.

Визуализация кортикотропина является наиболее сложной диагностической задачей, так как его размеры очень малы (2-10 мм). При этом в амбулаторных условиях в первую очередь проводят рентгенографию костей черепа (боковую рентгенокраниограмму) для выявления рентгенологических признаков аденомы гипофиза. Выделяют следующие явные или косвенные признаки аденомы гипофиза: изменение формы и увеличение размеров турецкого седла, локальный или тотальный остеопороз заднего отдела турецкого седла, «двойной контур» нижнего отдела, выпрямление переднего и заднего клиновидных отростков.

В настоящее время магнитно-резонансная томография и/или компьютерная томография считаются основными методами диагностики аденомы гипофиза. Методом выбора для визуализации с кортикотропином является МРТ или МРТ с контрастным усилением. Достоинствами этого метода по сравнению с КТ можно считать лучшее выявление микроаденомы гипофиза и синдрома «пустого» турецкого седла, которые могут возникать при болезни Иценко-Кушинга.

Лечение БИК

Лечение КИН должно быть направлено на исчезновение основных клинических симптомов гиперкортицизма, стойкую нормализацию уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма, нормализацию кортизола в суточной моче.

Все применяемые в настоящее время методы лечения болезни Иценко-Кушинга можно разделить на четыре группы: нейрохирургические (транссфеноидальная аденомэктомия), лучевые (протонная терапия, γ-терапия), комбинированные (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией) и медикаментозное лечение эти, основные виды, нейрохирургические, рентгенологические и комбинированные; в качестве дополнения к ним используется медикаментозная терапия.

В настоящее время во всем мире предпочтение отдается транссфеноидальной аденомэктомии. Этот метод позволяет добиться быстрой ремиссии заболевания с восстановлением гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений у 84-95% больных через полгода. Показанием к аденомэктомии является четко локализованная опухоль гипофиза (по данным КТ или МРТ). Аденомэктомия может быть повторена, если аденома гипофиза продолжает расти, что подтверждается КТ или МРТ, в любое время после операции. Этот метод характеризуется минимальным количеством осложнений (около 2-3%) и очень низкой послеоперационной летальностью (0-1%).

Тотальную одностороннюю или двустороннюю адреналэктомию применяют только в сочетании с лучевой терапией. При крайне тяжелой и прогрессирующей форме заболевания выполняют двустороннюю адреналэктомию в сочетании с лучевой терапией для предупреждения развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников). После двусторонней тотальной адреналэктомии больной пожизненно получает заместительную гормональную терапию.

Из методов лучевой терапии в настоящее время применяют протонное облучение и дистанционную γ-терапию, причем предпочтение отдается протонной терапии. Протонное облучение наиболее эффективно за счет того, что энергия доставляется в область аденомы гипофиза и минимально затрагиваются окружающие ткани. Абсолютным противопоказанием для протонной терапии является опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре и ее супраселлярное распространение с дефектами полей зрения.

Γ-терапия как самостоятельный метод лечения в последнее время применяется редко и только при невозможности выполнения аденомэктомии или протонной терапии. Эффективность этого метода следует оценивать не ранее, чем через 12-15 месяцев и более после курса облучения.

Медикаментозную терапию КИН следует применять в следующих случаях: для подготовки больного к лечению основным методом, облегчения течения послеоперационного периода, сокращения наступления ремиссии заболевания. Фармакологические препараты, применяемые с этой целью, подразделяют на несколько групп: производные аминоглютетимида (мамомит 250 мг, ориметен 250 мг, средняя суточная доза — 750 мг/сут, максимальная суточная доза — 1000–1500 мг/сут), производные кетоконазола (низорал 200 мг /сут, суточная доза — 400–600 мг/сут, максимальная суточная доза — 1000 мг/сут) и производные парахлорфенила (клодитан, лизодрен, митотан, начальная доза — 0,5 г/сут, терапевтическая доза — 3–5 г/сут). Принципы медикаментозной терапии следующие: после определения степени переносимости препарата, лечение следует начинать с максимальных доз. Во время приема препарата необходимо контролировать содержание кортизола в плазме крови и моче ежедневно не реже одного раза в 10-14 дней. В зависимости от уровня снижения кортизола в каждом конкретном случае подбирается поддерживающая доза препарата. Передозировка препаратов, блокирующих биосинтез стероидов в надпочечниках, может привести к развитию надпочечниковой недостаточности.

Из препаратов, угнетающих действие АКТГ, применяют в основном бромокриптин-парлодел (в дозе 2,5-5 мг) или отечественный препарат Абергин (в дозе 4-8 мг).

Коррекцию электролитного обмена следует проводить как до начала лечения основного заболевания, так и в раннем послеоперационном периоде. Наиболее целесообразным является применение препаратов калия (раствор калия хлорида или таблетки ацетата калия по 5,0 г и более в сутки) в сочетании со спиронолактонами, в частности верошпироном. Рекомендуемая доза верошпирона составляет до 200 мг/сут внутрь.

Подходы к лечению АГ при гиперкортицизме такие же, как и при АГ без повышения функции надпочечников. Следует отметить, что у большинства пациентов с БИК невозможно достичь оптимального АД без снижения уровня кортизола.

Патогенетический подход к лечению сахарного диабета при гиперкортицизме предполагает эффективное воздействие на основные звенья: инсулинорезистентность в периферических тканях и неспособность инсулярного аппарата преодолевать эту резистентность. Предпочтение обычно отдают сульфаниламидам второго поколения, так как они обладают более высокой активностью и меньшей гепатотоксичностью и нефротоксичностью.

Лечение препаратами сульфонилмочевины следует начинать с самой низкой дозы. При необходимости дозу увеличивают, ориентируясь на результаты измерения уровня глюкозы в крови. Если лечение не дает желаемых результатов, препарат следует сменить. Во время лечения любым гипогликемическим средством больной должен соблюдать диету. Если лечение максимальными дозами производных сульфонилмочевины (ПСМ) неэффективно, можно использовать их комбинацию с бигуанидами. Теоретическое обоснование необходимости комбинированной терапии основано на том, что препараты этих групп имеют разные точки приложения своего основного действия. Метформин 400 мг (Сиофор 500 и 850 мг, Глюкофаж 500, 850 и 1000 мг) — единственный на сегодняшний день бигуанидный препарат, снижающий инсулинорезистентность. Инсулинотерапия показана при КИН в тех случаях, когда не удается нормализовать уровень глюкозы в крови пероральными сахароснижающими средствами или планируется оперативное вмешательство. Применяются препараты инсулина короткого, среднего и длительного действия и их комбинации. Операцию следует планировать на первую половину дня: перед операцией вводят инсулин короткого или среднего действия п/к. Во время операции внутривенно вводят 5% глюкозу с добавлением инсулина короткого действия со скоростью 5-10 ЕД/л, скорость инфузии 150 мл/ч. Инфузию 5% глюкозы с инсулином короткого действия продолжают после операции до тех пор, пока больной не начнет есть самостоятельно. Потом, больного переводят на пероральные гипогликемические препараты и проводят контроль сахара в крови, когда не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью пероральных гипогликемических препаратов или планируется оперативное вмешательство. Применяются препараты инсулина короткого, среднего и длительного действия и их комбинации. Операцию следует планировать на первую половину дня: перед операцией вводят инсулин короткого или среднего действия п/к. Во время операции внутривенно вводят 5% глюкозу с добавлением инсулина короткого действия со скоростью 5-10 ЕД/л, скорость инфузии 150 мл/ч. Инфузию 5% глюкозы с инсулином короткого действия продолжают после операции до тех пор, пока больной не начнет есть самостоятельно. Потом, больного переводят на пероральные гипогликемические препараты и проводят контроль сахара в крови, когда не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью пероральных гипогликемических средств или планируется оперативное вмешательство. Применяются препараты инсулина короткого, среднего и длительного действия и их комбинации. Операцию следует планировать на первую половину дня: перед операцией вводят инсулин короткого или среднего действия п/к. Во время операции внутривенно вводят 5% глюкозу с добавлением инсулина короткого действия со скоростью 5-10 ЕД/л, скорость инфузии 150 мл/ч. Инфузию 5% глюкозы с инсулином короткого действия продолжают после операции до тех пор, пока больной не начнет есть самостоятельно. Потом.

Лечение стероидного остеопороза (СПКЯ) даже после устранения гиперкортицизма носит длительный характер. Препараты для лечения СПКЯ можно условно разделить на три группы: препараты, влияющие на процессы резорбции костей, препараты, стимулирующие остеогенез, и препараты с многогранным действием. К препаратам, уменьшающим резорбцию кости, относятся кальцитонин (миокальцик). Это лекарство используется в двух лекарственных формах: в ампулах и в виде назального спрея. Двухмесячные курсы необходимо проводить три раза в год. Бисфосфонаты (фосамакс, ксидифон) — препараты, уменьшающие резорбцию кости. При лечении бисфосфонатами рекомендуется дополнительный прием солей кальция (500-1000 мг в сутки.

Считается, что анаболические стероиды уменьшают резорбцию костей и индуцируют положительный баланс кальция за счет увеличения всасывания кальция в кишечнике и реабсорбции кальция в почках. Кроме того, по некоторым данным, они стимулируют активность остеобластов и увеличивают мышечную массу. Назначают преимущественно парентерально, прерывистыми курсами по 25-50 мг один-два раза в месяц в течение двух месяцев три раза в год.

При ЦИН широко применяют препараты активного метаболита витамина D (оксидевит, альфа-Д3-Тева). При СПКЯ применяют в дозах 0,5-1,0 мкг/сут как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами (Д3 + кальцитонин, Д3 + соли фтора, Д3 + бисфосфонаты). В комплексном лечении БИК и СПКЯ также возможно применение препарата остеопан, который содержит кальций, витамин Д3, магний и цинк, назначая по две таблетки три раза в день.

Симптоматическое лечение СПКЯ включает анальгетическую терапию: анальгетики, назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также центральных миорелаксантов, поскольку спазм параспинальных мышц также влияет на генез боли при СПКЯ. Соли кальция не имеют самостоятельного значения при лечении ОП стероидами, а являются обязательным компонентом комплексной терапии. В клинической практике в настоящее время предпочтение отдается быстрорастворимым солям кальция. Кальций форте содержит 500 мг элемента кальция в растворимой таблетке. Препараты кальция следует назначать однократно, на ночь. При лечении СПКЯ кальций следует применять ежедневно в суточной дозе 500-1000 мг в сочетании с препаратами для патогенетического лечения ОП.

Прогноз БИК зависит от продолжительности, тяжести заболевания и возраста пациента. При небольшой продолжительности заболевания, легкой форме и возрасте до 30 лет прогноз благоприятный. После адекватного лечения наблюдается выздоровление. При среднетяжелой форме заболевания и при затяжном его течении у больных после нормализации функции гипофиза и надпочечников нередко сохраняются необратимые изменения со стороны сердечно-сосудистой и костной систем, требующие дополнительного лечения. Вследствие двусторонней адреналэктомии у больных развивается хроническая надпочечниковая недостаточность. При стойкой надпочечниковой недостаточности и отсутствии тенденции к росту аденомы гипофиза прогноз благоприятный, хотя трудоспособность больных ограничена.

С. Д. Арапова, к. м.н Е. И. Марова, доктор медицинских наук, профессор Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4