Болезнь крона неуточненная

Болезнь Крона неуточненная (K50.9)

Примечание 1. Часто встречаются и другие названия болезни: гранулематозный энтерит или терминальный илеит. Однако в качестве нозологического названия наиболее уместным является термин «болезнь Крона», так как гранулемы при этом заболевании выявляются не во всех случаях, а определение «терминальный илеит» характеризует частую, но не обязательную локализацию очага воспаления процесс.

В эту подгруппу входят: – болезнь Крона неуточненная; – Регионарный энтерит без дополнительных уточнений.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Согласно Монреальской классификации выделяют три основных фенотипических признака болезни Крона: – возраст пациента; – локализация патологического процесса; – характер течения болезни.

По местоположению процесса: – терминальный отдел подвздошной кишки – 30-35% (см. «Болезнь Крона тонкой кишки» – К50.0);

– толстая кишка (включая прямую кишку) – 20%, только аноректальная область – 2-3% (см. “Болезнь Крона толстой кишки” – К50.1);

– редкие локализации (ротовая полость, губы, язык) в сочетании с поражением кишечника (см. «Другие разновидности болезни Крона» – К50.8); — одновременное поражение толстой и тонкой кишки (см. «Другие разновидности болезни Крона» — К50.8).

Рисунок 2. Гранулематозный илеоколит

Фото 3. Травма толстой кишки

Рис. 4. Воспаление в желудке, пищеводе, полости рта и аноректальной области в сочетании с поражением кишечника

Венская классификация болезни Крона (1998 г.) с Монреальской модификацией (2005 г.) рекомендована Европейским обществом по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO) и основана на выявлении различных вариантов болезни Крона локализации воспалительного процесса, фенотипу заболевания и возрасту больных.

1. Возраст пациента – это возраст, когда диагноз болезни Крона был впервые окончательно установлен рентгенологически, эндоскопически, гистологически или хирургически: – А1 – 16 лет и младше; – А2 – 17-40 лет; – А3 – старше 40 лет.

2. Локализация воспалительного процесса: оценивается весь пораженный сегмент желудочно-кишечного тракта в любое время до первой резекции. Минимальная степень поражения: любое афтозное поражение или изъязвление. Недостаточная гиперемия и отек слизистой оболочки.

Для классификации по локализации необходимы исследования как тонкого, так и толстого кишечника: – L1 – терминальный илеит – заболевание ограничивается подвздошной кишкой (нижняя треть тонкой кишки) с проникновением или без проникновения в слепую кишку; – L2 – колит – любая локализация в толстой кишке между слепой кишкой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхних отделов желудочно-кишечного тракта; – L3 – илеоколит – заболевание терминального отдела с вовлечением или без вовлечения слепой кишки и любой локализации между восходящей ободочной и прямой кишкой: – L4 – верхние отделы желудочно-кишечного тракта – проксимальнее терминального отдела (исключая ротовую полость), независимо от дополнительного вовлечения терминального отдела подвздошной или толстой кишки.

– Воспалительная форма (В1) – воспалительный характер течения заболевания, никогда не осложнявшийся. Может быть связан с перианальной болезнью Крона (с перианальным свищом или абсцессом).

– Стенозирующая или стенозирующая форма (В2) – сужение стенки кишки по рентгенологическим, эндоскопическим или хирургическим и гистологическим методам, с престенозным расширением или явлениями непроходимости. Может быть связан с перианальной болезнью Крона (перианальный свищ или абсцесс).

– Пенетрирующая или свищевая форма (В3) – появление внутрибрюшных свищей, воспалительных масс и/или абсцессов в любые сроки течения заболевания, исключая послеоперационные внутрибрюшные осложнения. Может быть связан с перианальной болезнью Крона (с перианальным свищом или абсцессом). При наличии у больного стриктур и свищей в диагностике указывается свищевая форма.

4. Классификация по активности заболевания (тяжести): оценивается путем расчета индекса активности болезни Крона, индекса Беста (CDAI). В течение 7 дней определяют частоту жидкого и мягкого стула; Боли в животе; общее самочувствие; наличие внекишечных проявлений, свищей, анальных трещин, лихорадки выше 37,8 С; масса тела, прием противодиарейных препаратов; наличие инфильтрата в брюшной полости и уровень гематокрита.

лучший индекс активности болезни Крона (CDAI)

Критерии оценки Коэффициент Частота жидкого или пастообразного стула за последнюю неделю х2 Боль в животе (сумма баллов за неделю): 0 – отсутствует 1 – слабый 2 – умеренный 3 – сильный х5 Общее самочувствие: 0 – хорошо 1- относительно удовлетворительно 2 – плохо 3 – очень плохо 4 – ужасно х7 Внекишечные проявления: – артрит и артралгия – ирит и увеит – узловатая эритема, гангренозная пиодермия и афтозный стоматит – анальные травмы (трещины, свищи, абсцессы) – другие свищи – лихорадка выше 37,5°С в течение последней недели Каждое очко x20 Использование симптоматических противодиарейных средств, если да 1×30 Сопротивление мышц брюшной стенки: 0 – отсутствует 2 – сомнительно 5 – ясно х10 Гематокрит: – из 47 вычесть гематокрит (для мужчин) – из 42 вычесть гематокрит (для женщин) х6 Масса тела (кг): 1 – фактическая масса тела / идеальная масса тела х100 индекс активности Добавление Оценка: Менее 150 баллов: неактивный БК (клиническая ремиссия) 150-300 баллов: БК низкая (слабая) активность 301-450 баллов: ЦД умеренной активности (средняя степень тяжести) Более 450 баллов: ЦД высокой активности (тяжелая)

Обострение – возобновление клинических симптомов заболевания, ИДДП более 150 баллов. Рецидив – возобновление клинических симптомов, лабораторных и инструментальных признаков обострения после операции.

Этиология и патогенез

Таким образом, болезнь Крона представляется хроническим иммуновоспалительным заболеванием, при котором преобладает Т-хелперный ответ 1-го типа с избыточной продукцией ИЛ-12 и интерферона-γ. Наблюдается повышенный синтез провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-1бета, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-16 и ФНО-альфа, которые сопровождают проникновение клеток неспецифического воспаления в слизистую оболочку.

Эпидемиология

Болезнь Крона встречается с различной частотой в зависимости от страны: от 4 до 146 случаев на 100 000 жителей. По средним оценкам ежегодно выявляется от 4 до 7 новых случаев заболевания на каждые 100 000 жителей.

Чаще всего заболевание регистрируют у людей в возрасте 15-30 лет. Приблизительно у 20-30% пациентов болезнь Крона манифестирует в возрасте до 20 лет. У 18% больных заболевание диагностируют в возрасте 20-39 лет, а у 13% больных старше 40 лет. В последнее время наметилась тенденция к увеличению манифестации заболевания в более старшем возрасте (55-60 лет).

Между возрастом больных и локализацией воспалительного процесса четко выражены зависимости: – в молодом возрасте наиболее часто встречаются травмы подвздошной и толстой кишки; – У пожилых пациентов чаще диагностируют изолированное поражение толстой кишки.

Болезнь Крона несколько чаще встречается у женщин: соотношение пораженных мужчин и женщин составляет примерно 1:1,1.

Факторы и группы риска

1. Курение является доказанным предрасполагающим фактором в развитии болезни Крона. Курильщики болеют в 4 раза чаще, чем некурящие. Отказ от курения снижает вероятность рецидива после операции.

2. Есть очень веские основания полагать, что генетическая предрасположенность чрезвычайно важна. 3. Обсуждается роль других факторов риска (погрешности в питании, инфекционные заболевания, дисбактериоз, бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в животе, диарея, мелена, лихорадка, потеря веса, вздутие живота, задержка кала и газов, абдоминальная инфильтрация, перианальные трещины, перианальные язвы, тенезмы, ректальное кровотечение, потеря веса, анорексия, тошнота, рвота, диспепсия, утомляемость, депрессия, тревога, задержка роста у детей

Cимптомы, течение

Заболевание имеет многогранную клиническую картину, которая может быть представлена ​​практически любым гастроэнтерологическим симптомом. Клиническая картина зависит от локализации поражения и глубины патологических изменений кишечной стенки, а также определяется тяжестью развития патологического процесса и формой заболевания.

Пациенты с колитом Крона могут испытывать следующие симптомы: боль, только диарея, только кровотечение, диарея с кровотечением, диарея с болью в животе и истощением, с лихорадкой или без нее, с внекишечными симптомами или без них.

Воспалительная форма чаще всего связана с поражением толстой кишки. Его клиническими симптомами являются: диарея, кровь в стуле; императивные и ложные позывы к дефекации; боли в животе разного характера. При более тяжелом течении заболевания появляются признаки острого воспаления: ночная потливость, значительное снижение массы тела, лихорадка, повышение уровня маркеров воспаления в крови (СОЭ, С-реактивный белок). При медленно прогрессирующем течении заболевания первыми клиническими симптомами являются внекишечные проявления, поэтому больные наблюдаются врачами других специальностей.

Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) может быть изолированным, но чаще сочетается с вовлечением в патологический процесс дистальных отделов кишечника. Гистологические признаки очагового гастрита, не ассоциированного с Helicobacter pylori, обнаруживаются у 50% больных болезнью Крона, при этом гастродуоденальные симптомы наблюдаются менее чем у 5% из них. Клиническая картина обычно сходна с язвенной болезнью. Возможные симптомы: боли в эпигастрии, тошнота, рвота, возникающие после еды. Часто поражаются дистальный отдел антрального отдела желудка и различные отделы двенадцатиперстной кишки.

Для оценки тяжести заболевания используют различные комбинации клинических и лабораторных данных. Такие расчеты служат в основном для исследовательских целей и сложны в повседневном использовании. Более полно оценить тяжесть заболевания можно на основании жалоб больного и с учетом влияния заболевания на повседневные функции больного, соответствующих данных физикального обследования (лихорадка, масса тела), наличия измененных лабораторных результатов (анемия, гипоальбуминемия).

Общепринятым методом оценки тяжести заболевания является расчет индекса активности болезни Крона – CDAI (см раздел «Классификация»). Определение параметров, используемых для расчета индекса за одну неделю, в целом позволяет лечащему врачу оценить течение заболевания как ремиссию (менее 150 баллов), легкую (150-220 баллов), среднетяжелую (220-350 баллов), серьезный (350-475 баллов) или крайне серьезный (более 475 баллов).

При болезни Крона в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы с развитием следующих состояний:

Диагностика

Диагноз болезни Крона основывается на клинических симптомах и лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и гистологических признаках.

– УЗИ органов брюшной полости и малого таза; – ирригоскопия; – энтерография.

Дополнительное расследование Один раз: – КТ или МРТ брюшной полости; – рентген желудка; – гидро-МРТ; – лапароскопия.

Согласно практическим рекомендациям Американского колледжа радиологии 2011 г. (ACR Appropriateness Criteria® Болезнь Крона), приоритетность видов лучевой диагностики различна в разных группах пациентов, на разных стадиях заболевания с точки зрения эффективности/безопасности.

Молодым людям и детям с подозрением на болезнь Крона может помочь МРТ. У взрослых пациентов с подозрением на нее, наряду с МРТ, в качестве приоритетного метода допустима КТ с контрастным усилением (оба вида имеют одинаковый рейтинг).

При обострении заболевания у детей и лиц молодого возраста балл МРТ и КТ с контрастированием одинаков и является самым высоким из всех рентгенологических методов. В категории взрослых пациентов с обострением болезни Крона МРТ менее целесообразна, чем КТ с контрастированием.

Для наблюдения за молодыми людьми или детьми с уже установленным диагнозом и устойчивыми и слабовыраженными симптомами течения заболевания наиболее подходящим методом для поставленных задач считается МРТ. КТ и УЗИ с контрастным усилением имеют одинаковый рейтинг и могут быть одинаково полезны, хотя и уступают МРТ. Для рутинного наблюдения за стабильными взрослыми с легкими симптомами КТ брюшной полости с контрастным усилением немного лучше, чем МРТ, и значительно лучше, чем рентгеноконтрастное исследование и УЗИ.

Обязательны консультации специалистов: проктолога, для женщин – гинеколога, при наличии внекишечных проявлений – окулиста.

Лабораторная диагностика

Обязательные лабораторные исследования: – общий анализ крови, тромбоциты, Ht, Hb (при отклонении от нормы исследование необходимо повторить 1 раз в 10 дней); – кал в яйцах глистов и простейших для дифференциальной диагностики; – исследование кала на токсин Cl difficile для дифференциальной диагностики и диагностики осложнений болезни Крона; – посев кала на бактериальную флору для диагностики синдрома избыточного бактериального роста; – С-реактивный белок, как маркер воспаления и/или обострения; – РНКГА РНКГА – реакция непрямой гемагглютинации – используется для определения концентрации вируснейтрализующих антител в сыворотке крови и мазках со слизистой оболочки дыхательных путей в брюшнотифозно-паратифозной группе; – альбумин (недоедание); – общий анализ мочи для диагностики поражения почек.

Дополнительные лабораторные исследования: – витамин В12 для определения причин вероятной анемии; – фолиевая кислота для определения причин вероятной анемии;

– определение уровня перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (pANCA) для дифференциальной диагностики с язвенным колитом; – определение уровня антител к Saccharomyces cerevisiae (АСКА) для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с язвенным колитом;

– определение фекального кальпротектина – специфического белка как маркера воспаления и онкологических процессов в кишечнике; – фибриноген, фактор V, фактор VIII, антитромбин III, как маркеры гиперкоагуляции, характерные для болезни Крона.

Примечание. Лабораторные данные могут существенно различаться: – в процессе обострения; – с разными формами тяжести; – в разных местах процесса.

Дифференциальный диагноз

Активную болезнь Крона необходимо сначала дифференцировать от инфекционного колита, вызванного Shigella, Salmonella Campylobacter, Yersinia (острый илеит), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophilia, E coli cepomun 0157:H7, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (псевдомембранозный колит). Клиническая и эндоскопическая картина инфекционного колита часто напоминает болезнь Крона. Клинические симптомы имеют ограниченное диагностическое значение. Скрытое течение болезни, появление симптомов в раннем возрасте подтверждает диагноз болезни Крона. Положительные микробиологические данные предпочтительно указывают на инфекционный колит, но также могут быть обнаружены у 20% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Фульминантный колит может быть опосредован инфекцией даже у пациентов с известным диагнозом болезни Крона.

Эндоскопическая картина некоторых инфекций и начальные проявления болезни Крона также могут быть сходными. Важным исследовательским методом диагностики для исключения инфекционной этиологии процесса является морфологическое исследование. Болезнь Крона можно отличить от острого инфекционного колита по изменению архитектуры крипт (разветвлению или уменьшению числа крипт). Эти признаки развиваются при болезни Крона в течение нескольких недель; они отсутствуют при инфекционном колите. Следует иметь в виду, что в неактивной фазе болезни Крона обнаруживаются лишь минимальные гистологические изменения, что затрудняет гистологическую дифференциальную диагностику болезни Крона и кишечной инфекции, особенно в ретроспективе.

Диагноз «инфекционный колит», следовательно, должен основываться на полном изучении анамнеза (в том числе эпидемиологического), результатах бактериологического посева, эндоскопических и рентгенологических признаков, гистологических данных.

В зависимости от локализации патологического процесса дифференциальную диагностику болезни Крона проводят с: – острый аппендицит; – периаппендикулярный абсцесс; – дивертикулит слепой кишки; – воспалительные заболевания органов малого таза (в т. ч тубоовариальный абсцесс) и внематочная беременность; – Илеоцекальная локализация туберкулеза.

Илеоцекальная патология, сходная с болезнью Крона, может быть связана с приемом оральных контрацептивов, радиационным энтеритом или системным васкулитом. Особое значение имеют васкулиты, болезнь Бехчета, которые трудно отличить от болезни Крона и характеризуются болезненными язвами в полости рта и на слизистой оболочке половых органов. Другими редкими состояниями, которые необходимо дифференцировать от болезни Крона тонкой кишки и илеоцекальной области, являются лимфома и лимфосаркома.

Дифференциальный диагноз при локализации процесса в толстой кишке проводят с: – язвенный колит; – колит, вызванный бактериальной инфекцией; – колит, вызванный применением антибиотиков (Cl difficile-ассоциированный колит); – колит, вызванный цитомегаловирусом или амебой; – дивертикулярная болезнь; – ишемический колит различного генеза.

Клинические и эндоскопические проявления ишемического колита различного генеза могут быть сходны с таковыми при болезни Крона, их различение особенно затруднено у пожилых больных. Например, как при ишемии, так и при болезни Крона возникают кровоизлияния и отек подслизистой оболочки, приводящие к симптомам «булыжной мостовой» и «отпечатков пальцев.

Дифференциальную диагностику проводят также с онкологическими заболеваниями, эндометриозом, пневматозом, которые по биопсийному материалу очень похожи на болезнь Крона, но отличаются по клинической картине заболевания.

Пневматоз кишечника — редкое заболевание, при котором газы, образующиеся в кишечнике, проникают через его слизистую оболочку, но не всасываются в кровь (как это обычно бывает), а накапливаются и образуют полости — воздушные кисты. Наиболее частой причиной развития пневматоза кишечника является нарушение перистальтики, в результате чего газы не выводятся естественными путями, а накапливаются в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Патологические очаги, как правило, наблюдаются в тощей и толстой кишке. Следует отметить, что пневматоз кишечника редко развивается самостоятельно, чаще всего он возникает на фоне таких заболеваний, как колит или энтерит.

Осложнения

2. Хроническое воспаление и развитие рубцовой ткани, приводящее к сужению просвета кишки и кишечной непроходимости.

5. Свищные протоки мочевого пузыря или матки, вызывающие инфекцию, выделение воздуха и стула из мочевого пузыря или влагалища.

Частота внекишечных осложнений (данные по Швейцарии по Vavricka SR, Brun L, Ballabeni P, et al. 2011)

Осложнения Болезнь Крона Не конкретно язвенный колит Артрит 33% 4% Афтозный стоматит десять% 4% Передний увеит 6% 3% Узловатая эритема 6% 3% Анкилозирующий спондилоартрит 6% два% Псориаз два% один% Гангренозная пиодермия два% два% Первичный склерозирующий холангит один% 4%

Другие осложнения: 1. Метаболический: – обезвоживание; – гипоальбуминемия; – дисбаланс электролитов; – истощение. 2. Анемия: – дефицит фолиевой кислоты; – дефицит В12; – анемия вследствие острой и/или хронической кровопотери.

Лечение

Упражнение Целью лечения болезни Крона является поддержание нормальной жизни пациентов без ограничений. Пациентам с остеопорозом, вызванным системной терапией кортикостероидами, следует соблюдать осторожность при ходьбе и избегать определенных видов спорта, чтобы свести к минимуму риск переломов

Обострение легкой и средней степени тяжести: – месалазин перорально 3-4 г/сут с постепенным снижением дозы при достижении ремиссии (1 г в неделю) или сульфасалазин перорально 3-6 г/сут; – ципрофлоксацин внутрь 1 г/сут или метронидазол внутрь 10-20 мг/кг в сутки, 2-3 мес; – будесонид внутрь 9 мг/сут (преимущественно при поражении илеоцекальной области, дозу снижают в зависимости от клинической картины); – преднизолон перорально 60 мг/сут, 5-10 мг в неделю, уменьшая дозу в зависимости от клинической картины; – стандартные дозы ингибиторов протонной помпы при поражении пищевода, желудка и тощей кишки. Эффективность начатой ​​терапии оценивают через несколько недель. При достижении ремиссии назначают поддерживающую терапию.

Обострение средней и тяжелой степени тяжести: – преднизолон перорально 40-60 мг/сут (в среднем 7-28 дней до исчезновения симптомов), затем постепенная отмена (5-10 мг в неделю) или будесонид перорально 9 мг/сут (преимущественно при поражении илеоцекальной области); – при абсцессах – антибактериальная терапия и дренирование абсцесса; – инфликсимаб внутривенно медленно однократно 5 мг/сут; – азатиоприн 2,5 мг/кг перорально ежедневно; – метотрексат п/к/м 25 мг в неделю.

Тяжелые или молниеносные формы: – при диагностике абсцесса – дренирование; ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорных рентгенограмм брюшной полости для ранней диагностики осложнений; – внутривенный эквивалент преднизолона 40-60 мг/сут (постепенно снижая дозу на 5-10 мг в неделю до достижения суточной дозы 20 мг, затем на 2,5-5 мг в неделю до полной отмены); – парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующей службе (переливание крови, введение жидкостей, электролитов); – антибиотики широкого спектра действия; – при отсутствии эффекта от внутривенного введения кортикостероидов показано внутривенное введение циклоспорина; – инфликсимаб внутривенно медленно однократно 5 мг/кг; – через 5 дней определяются показания к экстренной операции.

При этих формах больной должен быть госпитализирован.

Перианальная травма: – метронидазол в пределах 10-20 мг/кг в сутки в течение 2-3 месяцев; – метронидазол внутрь 10-20 мг/кг в сутки + ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 мес; – инфликсимаб в/в медленно 5 мг/кг, повторные инфузии через 2-6 недель.

Поддерживающая терапия После операции по поводу болезни Крона для предотвращения рецидива применяют аминосалицилаты (более 3 г/сут), азатиоприн или 6-меркаптопурин. После применения ГКС в острой фазе заболевания следует изменить поддерживающую терапию азатиоприном или 6-меркаптопурином (результат лечения можно оценить через 3-4 мес).

В связи с развитием осложнений около 60% больных нуждаются в хирургическом лечении.

При болезни Крона хирургическое лечение не приводит к излечению больных. В последние десятилетия сформировалась концепция, согласно которой хирургические методы применяются только для лечения осложнений, не поддающихся консервативной терапии. Это связано с частым развитием тяжелых проявлений синдрома короткой кишки у больных после обширного радикального удаления нескольких отделов кишки.

Мочеполовой процесс. Относительные показания: свищи, хроническая частичная кишечная непроходимость, образование абсцесса или инфильтрата в брюшной полости.

Болезнь Крона – симптомы и лечение

Что такое болезнь Крона? О причинах возникновения, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора С. М.Магомедова, врача-проктолога с 13-летним стажем.

Над статьей доктора Магомедова С. М работали литературный редактор Вера Васина, научный редактор Вячеслав Подольский и главный редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся сегментарным поражением кишечной стенки с развитием местных и системных осложнений [1][2] .

Синонимы заболевания: гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, регионарный терминальный илеит.

Общие проявления болезни Крона: боль в животе, хроническая диарея со слизью или без нее и прожилками крови.

Заболевание относится к группе воспалительных заболеваний кишечника и вместе с неспецифическим язвенным колитом может поражать все отделы желудочно-кишечного тракта: от полости рта до ануса. Илеоцекальная область (место перехода тонкой кишки в толстую кишку) является наиболее частой локализацией болезни Крона. При поражении этой области симптомы заболевания сходны с симптомами острого аппендицита, что затрудняет диагностику в экстренных случаях.

Распространённость болезни Крона

В большинстве западных стран заболеваемость болезнью Крона составляет от 5 до 8 случаев на 100 000 населения в год. Основной пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет, наименьший – на 50-70 лет. Среди больных болезнью Крона 15-20% составляют пациенты моложе 20 лет. Общая распространенность заболевания составляет от 120 до 200 случаев на 100 000 населения [3] .

Причины болезни Крона

Точные причины болезни Крона до сих пор неизвестны. Существуют гипотезы, частично объясняющие триггеры заболевания:

  1. Генетическая предрасположенность. Описано более 160 генов-кандидатов, например, при некоторых вариантах мутации NOD2 риск развития болезни Крона увеличивается от 15 до 40 раз [11] .
  2. Экологические факторы: В развитых странах заболеваемость выше, болезнь Крона чаще встречается в северных регионах.
  3. Иммунный, инфекционный. У пациентов с болезнью Крона барьер слизистой оболочки кишечника нарушается, что позволяет бактериям проникать в кишечник. Антимикробные пептиды, секретируемые клетками Панета (клетки тонкой кишки), защищают слизистую оболочку от бактериальной инвазии; при болезни Крона экспрессия этих пептидов снижена. Кроме того, дисфункция аутофагии (естественное разрушение клеточных компонентов) при болезни Крона увеличивает выживаемость бактерий. Эти механизмы запускают неконтролируемый иммунный ответ, который приводит к хроническому воспалению кишечника.

Все эти гипотезы указывают на то, что этиология болезни Крона является многофакторной, но некоторые аспекты до сих пор остаются невыясненными.

Факторы риска

  • Возраст (15-35 лет);
  • Семейный анамнез (у 20-25% больных есть близкий родственник с болезнью Крона);
  • Раса и этническая принадлежность: заболевание чаще встречается у белого населения; – повышает риск заболевания и ухудшает прогноз;
  • Аппендэктомия (операция по удалению аппендикса): повышает риск развития болезни Крона; причины неизвестны.

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы болезни Крона

Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта и других органов. Илеоцекальная область является наиболее часто поражаемой частью кишечника, встречаясь в 60-70% всех случаев болезни Крона [3]. Сегментарный колит, тотальный колит и поражение аноректальной области встречаются у 20-30% больных, часто в сочетании.

Распределение поражений желудочно-кишечного тракта у больных болезнью Крона по Монреальской классификации:

Травмы желудочно-кишечного трактаЧастота возникновенияТерминальный илеит (поражение подвздошной кишки) 40-50 % Илеоколит (инфекция подвздошной и толстой кишки) двадцать % Колит (воспаление слизистой оболочки толстой кишки) 50 % Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта 5 % Аноректальная травма 20-30 %

Клиническая картина заболевания

Проявления заболевания варьируют в зависимости от сегмента поражения.

В большинстве случаев пациенты отмечают следующие симптомы:

  • Диарея — наиболее частый симптом болезни Крона;
  • Спазмы в животе, особенно после еды;
  • Боль и отек, которые могут прогрессировать до частичной или полной кишечной непроходимости.

Вышеуказанные симптомы иногда сочетаются со скрытыми кровотечениями, приводящими к анемии. Кроме того, больные часто страдают от недоедания и анорексии. При развитии воспаления в соседних тканях могут возникать свищи – противоестественные сообщения из различных полостей тела. Это, в свою очередь, может привести к образованию абсцессов, гнойных полостей, которые могут проявляться болью (чаще всего тупой), лихорадкой или даже сепсисом.

Внекишечные проявления терминального илеита встречаются примерно у 20-40% больных, их появление зависит от активности заболевания.

Внекишечные проявления болезни Крона

Кровь • анемия (слабость, головокружение, периодические «мушки» перед глазами, бледность кожных покровов); • тромбофилия (патологическое повышение свертываемости крови с образованием тромбов)Суставы • сакроилеит (боль ниже пояса, иррадиирующая в живот, ягодичные мышцы, бедро или колено);• периферический артрит (боль, отек, покраснение коленей, лодыжек, локтевой, лучезапястный и другие суставы);• анкилозирующий спондилоартрит (боль и скованность в области крестца и поясницы, возникающие в покое, особенно во второй половине ночи и ближе к утру и уменьшаются при движении и физических нагрузках)Глаза • увеит (покраснение глаз, раздражение и боль, повышенная фоточувствительность, нечеткость зрения, слезотечение);• эписклерит (покраснение склер, слезотечение, светобоязнь, появление прозрачного отделяемого из конъюнктивы, но зрительные функции не нарушены) Кости • остеопороз и остеопения (патологическая ломкость костей)Кожа • узловатая эритема (плотные узелки, расположенные в толще дермы или в подкожной клетчатке, с покраснением кожи над ними);• гангренозная пиодермия (фурункулоподобные элементы на коже с прозрачным или геморрагическим содержимым на фоне покраснения) Грудная клетка • плеврит (одышка, одышка, боль в груди); • миокардит (одышка, боль в груди, слабость) Почки • амилоидоз (отложение амилоидного белка в ткани почек с развитием почечной недостаточности); • нефролитиаз (образование камней в почках – боль в пояснице, кровь в моче) Поджелудочная железа • панкреатит (боль в верхней части живота, иррадиирующая в спину, неоформленный стул)Гепатобилиарный тракт • холецистолитиаз (камни в желчном пузыре – схваткообразные боли в правом подреберье); • первичный склерозирующий холангит (поражение протоков печени, проявляющееся болями в животе, зудом, пожелтением слизистых оболочек, кожи и белков глаз, лихорадкой, слабостью и утомляемостью);• холангиокарцинома (рак желчных протоков: слабость, похудание, боли в правом подреберье, желтушность кожи); • аутоиммунный гепатит (боль в правом подреберье, пожелтение кожи, слабость)

Анемия является наиболее частым сопутствующим заболеванием при болезни Крона. В основном это связано с дефицитом железа из-за хронического воспаления, реже в результате кишечного кровотечения или недостатка витамина В12.

Второй наиболее часто поражаемой тканью при болезни Крона являются суставы. Поражение глаз наблюдается в 2-13%, кожи – в 2-15%. Склерозирующий холангит обычно возникает только у пациентов с колитом Крона. До 4% больных развивается панкреатит, однако заболевание часто является побочным эффектом медикаментозного лечения и холецистолитиаза (камни в желчном пузыре).

Патогенез болезни Крона

Причины болезни Крона неизвестны, ее проявления разнообразны (возможно поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта и других органов), поэтому патогенез заболевания остается малоизученным.

Поражения при болезни Крона носят системный характер. Причинные факторы приводят к патологической защитной реакции организма; Важную роль в этом играет генетическая предрасположенность к «сбоям» иммунной системы. Патогенез болезни Крона объясняется развитием аутоагрессии, то есть повреждения иммунной системой собственных клеток организма, что позволяет отнести болезнь Крона к аутоиммунным заболеваниям.

Антитела (защитные белки, вырабатываемые организмом в ответ на внешние воздействия) или, точнее, аутоантитела, поражают собственные ткани и органы с развитием воспаления. Стенка кишечника при болезни Крона «принимает на себя основной удар». В толще стенки происходит скопление плазматических клеток, вырабатывающих антитела, повреждающие стенки кишечника. Далее происходит цепочка событий, приводящая к образованию микроабсцессов, распространяющихся на всю толщу стенки, что отличает болезнь Крона от другого воспалительного заболевания кишечника: язвенного колита. При поражении кишечной стенки возникает специфический симптом, отличающий болезнь Крона от других заболеваний со сходными проявлениями: [тип] .

Описанные патофизиологические процессы приводят к поражению тканей и органов различной степени тяжести: от незначительных, не нарушающих общего состояния, до выраженных «молниеносных проявлений», угрожающих жизни, даже несмотря на проводимую комплексную терапию.

Классификация и стадии развития болезни Крона

Существует множество классификаций болезней, но ни одна из них не отвечает потребностям клиницистов в «классификации» клинических и патологических процессов и выборе лечения. Ниже приведены различные классификации болезни Крона.

Классификация М. Х. Левитан и др., 1974 г

  • Энтерит (илеит) – воспаление подвздошной кишки;
  • Энтероколит (илеоколит) – воспаление тонкой и толстой кишки;
  • Колит – слизистая оболочка толстой кишки;
  • Воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (двенадцатиперстной кишки, желудка, пищевода).

  • Легкая форма – протекает без значительного нарушения общего состояния, больных беспокоят боли в животе, частый неоформленный стул с примесью крови и слизи;
  • Средняя форма – общее состояние ухудшается, появляется слабость, бледность кожных покровов, умеренная отечность, усиливаются боли в животе, появляются частые позывы на дефекацию, чаще появляется бесформенный стул, слизь и кровь;
  • Тяжелая форма – значительно ухудшается общее состояние, появляется острая общая слабость, снижается или полностью прекращается двигательная активность, выраженная бледность, головокружение в горизонтальном положении, сильные боли в животе, постоянные позывы на дефекацию, часто развиваются осложнения с калом – слизью и кровью
  • Острый – манифестация заболевания с появлением симптомов и дальнейшим переходом в сплошное хроническое течение или ремиссию;
  • Хронический, или рецидивирующий, то есть с периодами обострения и ремиссии, или непрерывный.

Монреальская классификация болезни Крона

  • L 1 — терминальный отдел подвздошной кишки;
  • L 2 — толстая кишка (колит);
  • L 3 – илеоколит;
  • L 4 — верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
  • L 1 + L 4 – терминальный илеит + верхние отделы желудочно-кишечного тракта;
  • L 2 + L 4 – колит + верхние отделы желудочно-кишечного тракта;
  • L 3 + L 4 – илеоколит + верхние отделы желудочно-кишечного тракта.
  • В 1 – нерестриктивная, непроникающая;
  • Б 2 – стеноз;
  • Б 3 – проникающий;
  • B1p – нерестриктивные, непроникающие перианальные ранения + (области вокруг заднего прохода);
  • В2р — стеноз + перианальное поражение;
  • В 3р — проникающие + перианальные ранения.

Стадии заболевания обычно не выделяют. Поражение кишечника при болезни Крона начинается в илеоцекальной области, а затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта, вызывая воспаление кишечной стенки с абсцедированием, глубокими язвами, стенозом (сужением) просвета и пенетрацией (прорастанием) соседний кишечник органов Тяжесть заболевания варьирует от легкой, не изменяющей общего состояния, до очень тяжелой и опасной для жизни [6] .

Осложнения болезни Крона

Болезнь Крона осложняется множеством патологических состояний, каждое из которых при отсутствии своевременного лечения может привести к летальному исходу.

Осложнения болезни Крона часто требуют хирургического лечения. В зависимости от того, насколько срочно необходима операция, все осложнения можно разделить на две группы: требующие неотложной операции и не требующие [8] .

Осложнения, требующие срочного хирургического лечения:

  • Острая кишечная непроходимость – это состояние, при котором отсутствует продвижение содержимого кишечника в сторону заднего прохода. При болезни Крона непроходимость обусловлена ​​выраженными воспалительными процессами с образованием грубых рубцов и отека.
  • Перфорация – дефект кишечной стенки с выходом содержимого в свободную брюшную полость и/или в соседний орган с возможным дальнейшим образованием свища (фистулы). Причиной перфорации при болезни Крона является трансмуральное воспаление (с захватом всех слоев кишечной стенки.
  • Кровотечение. Кровотечения различной степени тяжести возникают при болезни Крона: от капиллярных кровотечений, не требующих хирургического лечения, до тяжелых артериальных или венозных кровотечений при поражении более крупных сосудов. – это грозное состояние, которое выражается сильным избыточным расширением просвета толстой кишки с всасыванием содержимого в кровь и развитием системной воспалительной реакции.

Не требуют срочного хирургического лечения:

  • Стеноз – развивается в результате воспалительных реакций в стенке кишечника с последующей пролиферацией (разрастанием соединительной ткани) и сужением просвета. Степень сужения просвета варьирует от клинически незначительного до полного сужения просвета с развитием острой кишечной непроходимости.
  • Свищ или свищ представляет собой образование анастомоза между просветом кишки и прилежащими полостями и органами или внешней средой.
  • Абсцесс – это образование гнойной полости вследствие неполного свища или перфорации кишечной стенки.
  • Дисплазии – это клеточные изменения, развивающиеся при длительном течении воспалительного процесса и приводящие однажды к неоплазии с образованием злокачественных клеток.
  • Рак тонкой или толстой кишки является следствием новообразования.

Диагностика болезни Крона

Диагноз ставят на основании клинической картины, течения заболевания и методов диагностики: лабораторного исследования, эндоскопии, гистологии и рентгенологии.

Лабораторные исследования

Первичное лабораторное обследование, помимо стандартных анализов (общих анализов крови и мочи), включает определение маркеров воспаления. Сначала оценивают уровень С-реактивного белка – показатель повреждения тканей при воспалении.

Изучают фекальный кальпротектин и лактоферрин, чтобы отличить воспаление от функционального дискомфорта, поскольку эти белки являются маркерами воспаления кишечника. Кальпротектин в большинстве случаев помогает отличить воспалительное заболевание кишечника от синдрома раздраженного кишечника. Однако эти тесты не являются специфическими для болезни Крона и поэтому в основном используются для наблюдения за пациентами во время и после лечения.

Альбумин – параметр, характеризующий соотношение мышечной и жировой массы, его определение особенно важно в предоперационном периоде, так как низкая концентрация связана с более высоким риском осложнений.

Эндоскопия

Для установления диагноза проводят илеоколоноскопию и мультифокальную биопсию терминального отдела подвздошной кишки и каждого сегмента толстой кишки. Во время илеоколоноскопии врач осматривает прямую, сигмовидную и ободочную кишки, составляющие толстую кишку, а также подвздошную кишку.

Эндоскопию применяют также для исключения повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и в послеоперационном периоде [2] .

Лучевые методы исследования

УЗИ показано при острых состояниях, а также для выявления свищей, стриктур, абсцессов и контроля воспаления кишечника во время лечения.

Обычная рентгенография используется в экстренных ситуациях, таких как непроходимость кишечника и перфорация.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ (компьютерная томография) энтерография при болезни Крона точно выявляют поражения кишечника и такие осложнения, как свищи и абсцессы. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография выполняются при первичном обследовании при высоком подозрении на болезнь Крона.

МРТ не подвергается радиоактивному излучению, поэтому предпочтительнее КТ.

Компьютерная томография используется в тех случаях, когда планируется оперативное вмешательство, например дренирование абсцесса [9] .

В редких ситуациях, когда стандартные методы визуализации неинформативны, для уточнения применяют капсульную эндоскопию.

Двухбаллонная энтероскопия показана только при необходимости биопсии (например, для исключения злокачественного новообразования) или во время терапевтических процедур, таких как расширение стриктуры.

Магнитно-резонансная томография является основным методом перианальных поражений. Альтернативой МРТ является эндосонография, но она используется реже из-за анального стеноза, ограничивающего доступ и боли, особенно при тяжелых перианальных травмах.

Дифференциальная диагностика

Основными диагнозами, с которыми необходимо различать болезнь Крона, являются: синдром раздраженного кишечника, язвенный и инфекционный колит.

При острых болях внизу живота важнейшее значение в дифференциальной диагностике имеют острый аппендицит и инфекционное заболевание иерсиниоз (псевдотуберкулез).

Хроническое гранулематозное воспаление кишечника может быть вызвано системным воспалительным заболеванием саркоидозом или туберкулезом. Злокачественные лимфомы и рак тонкой кишки иногда приводят к развитию стриктур тонкой кишки и образованию конгломератов кишечных петель; эти диагнозы также необходимо дифференцировать с болезнью Крона.

Лечение болезни Крона

Лечение болезни Крона преимущественно консервативное. Однако иногда требуется хирургическое вмешательство, например, при изолированном воспалении короткого сегмента илеоцекального тракта или в экстренных ситуациях.

Выбор препаратов зависит от активности заболевания, локализации и сопутствующих осложнений (например, стриктуры и абсцесса). Кроме того, пациентам необходимо разъяснение опасности курения при болезни Крона. Отказ от курения поможет предотвратить послеоперационный рецидив [7] .

  1. Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области:
  2. Легкая активность: будесонид (стероид для местного применения), месалазин или симптоматическая терапия;
  3. Средняя: будесонид или системные стероиды, антибиотики при септических осложнениях;
  4. Тяжелые – системные стероиды.
  5. Болезнь Крона – колит:
  6. Легкая и умеренная активность – сульфасалазин и системные стероиды;
  7. Высокие – системные стероиды.
  8. Тотальное поражение тонкой кишки: системные стероиды и иммунодепрессанты.
  9. Поражение верхних отделов ЖКТ – системные стероиды и ИПП (ингибиторы протонной помпы).
  10. Перианальные поражения – антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин) и иммуномодуляторы [3] .

Из-за побочных эффектов и неэффективности в поддержании ремиссии стероиды длительное время не применяют.

Прогноз. Профилактика

Прогноз болезни Крона условно неблагоприятный. Патологический процесс неуклонно прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. В течение десяти лет после постановки диагноза осложнения развиваются у 90% больных. Хирургическое лечение болезни Крона и ее осложнений требуется примерно половине больных. Рецидив после операции в течение десяти лет возникает у 45% больных [3][10] .

Причина болезни Крона неизвестна, поэтому меры профилактики не разработаны. Для предупреждения рецидивов заболевания необходимо регулярно посещать лечащего врача и выполнять его рекомендации [10] .

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Adblock
detector