Другие болезни мягких тканей, не классифицированные в других рубриках (M79)
Внешние причины травм. Термины в этом разделе не являются медицинскими диагнозами, а являются описанием обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды разделов V01-Y98).
Лекарства и химикаты: таблица лекарств и химикатов, вызвавших отравление или другие побочные реакции.
В России принята Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) как единый нормативный документ по учету заболеваемости, причин обращения населения в лечебные учреждения всех ведомств и причин смерти.
МКБ-10 введена в практику оказания медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в 1999 г приказом Минздрава России от 27 мая 1997 г. № 170
ВОЗ планирует опубликовать новую редакцию (МКБ-11) в 2022 году.
Сокращения и символы в Международной классификации болезней, 10-й пересмотр
NEC – не классифицированный в других местах.
† — код основного заболевания. Основной код системы двойного кодирования содержит информацию об основном генерализованном заболевании.
* — необязательный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования содержит информацию о проявлении основного генерализованного заболевания в отдельном органе или области тела.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-я редакция, онлайн-версия. Принята 43-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения С изменениями и дополнениями от Всемирной организации здравоохранения 1990-2022 гг. Обработка данных, дизайн, поиск, отслеживание и перевод изменений с 1996 года по настоящее время © 2022 mkb-10.com Официальная версия МКБ-10 на сайте ВОЗ (англ., 2019 г)
Миофасциальный болевой синдром: проблемы диагностики и лечения
Дан краткий исторический обзор этапов изучения миофасциального болевого синдрома. Рассмотрены вопросы этиологии и клиники миофасциального болевого синдрома. Охарактеризованы подходы к инструментальной диагностике миофасциальной боли. Обсуждаются принципы лечения миофасциальных болевых синдромов, включающие нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты.
Дан краткий исторический обзор этапов изучения миофасциального болевого синдрома. Рассмотрены вопросы этиологии и клиники миофасциального болевого синдрома. Охарактеризованы подходы к инструментальной диагностике миофасциальной боли. Обсуждаются принципы лечения миофасциальных болевых синдромов, включающие нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты.
Рис. Рис. 1. Экспериментальная демонстрация отраженной боли (черные точки — места инъекций, пунктирные линии — области иррадиации отраженной боли) [5]
Рис. Рис. 2. Динамика данных тензоалгометрии до и после введения Мидокалма в триггерные зоны плечевого пояса
История изучения миофасциального болевого синдрома
Первым исследователем, обратившим внимание на болезненные мышечные тяжи и назвавшим их мышечными мозолями, был немецкий хирург Р. Фрорье (1834 г.) [1]. Впоследствии другие ученые, как клиницисты, так и патологоанатомы, пытаясь найти морфологический субстрат, лежащий в основе мышечных признаков, и объяснить клинические проявления, дали определения сходным изменениям (миалгические точки Гатштейна, отраженная мышечная боль Келлгрена, узлы Мюллера и Корнелиуса, миогелоз Саде-Ланга) и так далее.). В литературе также можно встретить понятия «локальный мышечный гипертонус», «периостит», «фиброз», «фиброзит», «нейродистрофия», «миалгия», «мышечные уплотнения» и др. (Таблица).
В 1919 г. H. Schade обратил внимание на стойкие болевые признаки (зоны миогелоза Шаде), появляющиеся при глубокой анестезии и сохраняющиеся после смерти вплоть до трупного окоченения [2]. Этот факт опровергал представление о том, что пальпируемые тяжи возникают в результате сокращения мышц, активируемого через нерв. В последующем было представлено клиническое описание болевых синдромов различной локализации, связанных с определенными болезненными мышцами [3], в том числе болей, иррадиирующих из точек болезненности мышц живота [4].
В 1938 г. JH Kellgren, основываясь на результатах исследования, проведенного сначала на себе и своих коллегах, а позднее и на пациентах, научно подтвердил, что источником отраженной боли являются скелетные мышцы. JH Kellgren вводил 0,1-1,3 мл 6% гипертонического раствора в крупные мышцы и картировал боль, возникающую в отдаленных участках той же конечности, не совпадающую с зонами дерматома и миотома (рис. 1) [5].
Работа Дж. Х. Келлгрена дала мощный толчок развитию новой волны исследований. Они подтвердили, что отраженная боль в каждом случае связана с конкретной мышцей, а не с группой мышц. Описан «симптом прыжка»: болевая реакция пациента на пальпацию триггерных точек. Было высказано предположение, что миалгические точки являются результатом локализованной вазоконстрикции, вызванной гиперактивностью симпатических волокон, иннервирующих сосуды.
В 1954 г. LL Schwartz сообщил, что инактивация триггерных точек инъекцией новокаина снимает боль в области височно-нижнечелюстного сустава, и в клиническую практику стоматологов был введен термин «дисфункциональный болевой синдром» [6].
Наиболее фундаментальными исследованиями по миофасциальному болевому синдрому являются работы Дж. Трэвелла и Д. Саймонса [7]. Предложенные учеными термины «миофасциальный болевой синдром» и «триггерная точка» (от англ. «trigger» — спусковой крючок, когда пуля попадает в цель при отпускании спускового крючка, поэтому активация триггерной точки вызывает боль в отдаленных от нее участках) получили всеобщее признание [7, 8].
Первым отечественным исследователем, обратившим внимание на проблему миофасциального болевого синдрома, был выдающийся невролог Я. Ю. Попелянский. Он обобщил опыт российских врачей в изучении этой проблемы и описал двухэтапный процесс формирования миофасциальных триггерных точек: нервно-мышечную дисфункцию с последующим формированием дистрофических изменений [9]. Работу в этом направлении продолжил ученик профессора Попелянского Г. А. Иваничев, подтвердивший исходную величину проприоцептивного искажения зоны локального гипертонуса мышц с последующим формированием зоны миофиброза [10].
В Международной классификации болезней десятого пересмотра миофасциальный болевой синдром не выделен отдельно, а представлен в классе болезней опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани в различных наименованиях группы болезней мягких тканей:
Миофасциальный болевой синдром проявляется локальной и отраженной болью, источником которой является миофасциальная триггерная точка. Это область крайне раздраженной скелетной мышцы, связанная с гиперчувствительным пальпируемым узлом, расположенным в мышечной ткани и/или ее фасции. Такой участок при сдавливании может вызывать характерную отраженную боль, легкую поверхностную отраженную боль. Кроме того, могут наблюдаться вегетативные симптомы (локальный спазм сосудов, потливость, слезотечение, насморк, слюноотделение), проприоцептивные расстройства (нарушение равновесия, головокружение, звон в ушах, нарушение восприятия веса предметов в руках) [7].
Обязательными признаками триггерной точки являются уплотнения внутри мышцы или плотные тяжи. Мышечные уплотнения можно обнаружить при отсутствии болевого синдрома. Механизм, лежащий в основе образования плотных нитей, остается предметом дискуссий. Особое значение придается изменению активности концевых пластинок двигательных нейронов (нервно-мышечных синапсов). В миофасциальной триггерной точке отмечается усиление выброса ацетилхолина, нарушение функционирования ацетилхолиновых рецепторов и изменение их количества, снижение активности ацетилхолинэстеразы.
Стимуляция триггерной точки вызывает боль в месте, удаленном от давления, но строго определенном. При этом надавливании больной непроизвольно пытается устранить раздражитель, вызвавший боль («симптом прыжка»), что является характерным признаком триггерной точки.
Миофасциальная боль, отраженная от миофасциальных триггерных точек, носит несегментарный характер, редко отражается в полностью симметричных участках с обеих сторон тела, не распределяется по неврологическим зонам или зонам иррадиации боли от органов. Однако миофасциальная боль может распространяться в пределах того же дерматома, миотома или склеротома 1, что и триггерная точка, и/или отражаться в других сегментах.
Миофасциальные триггерные точки делятся на первичные (активные и латентные) и ассоциативные (вторичные и сателлитные). Чаще всего активные триггерные точки располагаются в жевательных мышцах, мышцах шеи, плечевого пояса, поясничной и тазовой области.
Триггерные точки активируются при травме (внезапной перегрузке), физическом переутомлении, прямой травме или охлаждении мышц (особенно если вы устали или скованны после тренировки). По-видимому, основной отправной точкой является микротравматизация пораженных мышц [11].
Заболевания внутренних органов (инфаркт миокарда, язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, почечная колика и др.) могут активировать триггерные точки, расположенные в зонах иррадиации боли. Кроме того, активация триггерных точек связана с заболеваниями суставов и позвоночника, другими триггерными точками и эмоциональным дистрессом.
Латентные триггерные точки могут активироваться при длительном нахождении мышцы в сокращенном состоянии, например во время сна, за счет сжатия триггерной точки в положении лежа. Бессонница также может усугубить боль и скованность мышц, затронутых триггерной точкой [7].
Мышца, пораженная миофасциальными триггерными точками, при максимальном сократительном напряжении не достигает нормального усилия. Мышечная слабость вызвана центральным торможением, сформированным для защиты от степени сокращения, вызывающей боль. Пациенты часто непреднамеренно переносят нагрузку с больной мышцы на другие [12].
После травмы большая часть поврежденных тканей заживает, и мышцы «учатся» избегать боли. Активные триггерные точки развивают способность ограничивать движение мышц. Результатом является хроническая мышечная боль, скованность и мышечная дисфункция.
В состоянии покоя и при отсутствии триггеров активные триггерные точки могут спонтанно бездействовать. Болевой синдром исчезает, однако случайная реактивация триггерной точки даже через несколько лет провоцирует у пациента уже привычную боль. Постоянная активность триггерной точки, не поддающаяся адекватному лечению, дает основание полагать, что заболевание перешло из фазы нервно-мышечной дисфункции в дистрофическую фазу [10].
Изменения функционального состояния мышц, связанные с миофасциальным болевым синдромом, часто сопровождаются психологическими и поведенческими нарушениями, чаще всего депрессией.
Пальпация необходима не только для диагностики, но и для выбора места местной терапии. В норме мышцы не содержат триггерных точек, не имеют уплотненных тяжей, не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций, не отражают боли при надавливании.
Триггерная точка при пальпации воспринимается как ограниченное уплотнение или узелок. Несколько сливающихся узлов могут образовывать нить. Надавливание на триггерную точку вызывает резкую локальную боль, сопровождающуюся ознобом («симптом прыжка»), а также боль, которая иррадиирует (отражается) в отдаленную и строго определенную область. Картирование зон отраженной боли подробно представлено в руководстве Дж. Трэвелла и Д. Саймонса. Иррадиирующая боль чаще характеризуется как тупая или ноющая и может сопровождаться парестезиями в той же области и вегетативными проявлениями в виде изменения потоотделения, окраски кожи, волосяного покрова.
Следует отметить, что болевой порог при компрессии миофасциальной триггерной точки изменяется в течение суток. Различные факторы могут увеличить раздражительность триггерных точек от латентного уровня до активного уровня. Сила сжатия, необходимая для активации латентной триггерной точки и возникновения клинического болевого синдрома, зависит как от индивидуальных особенностей больного (степень тренированности пораженной мышцы, различный болевой порог), так и от их состояния (физическое перенапряжение, обострение хронических заболеваний и др.).
Критерии диагностики миофасциального болевого синдрома были предложены Дж. Трэвеллом и Д. Саймонсом и одобрены Международной ассоциацией по изучению боли.
- Жалобы на локальную или регионарную боль;
- Пальпируется «тугой» тяж в мышце;
- Зона повышенной чувствительности в пределах нити «тугая;
- Характерный рисунок отраженной боли или обнаружение участков нарушения чувствительности;
- Ограничение функциональной активности мышцы, имеющей триггерную точку.
B. Второстепенные критерии (требуется хотя бы одна характеристика из трех):
- Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений после стимуляции триггерной точки;
- Местная судорожная реакция на пальпацию триггерной точки пораженной мышцы или при уколе инъекционной иглой;
- Уменьшение боли при растяжении мышц, поверхностном охлаждении (хлорэтилом) или введении анестетика в триггерную точку.
Диагноз «миофасциальный болевой синдром» устанавливается на основании клинического обследования и требует системного подхода, включающего тщательное изучение анамнеза заболевания, специфическое выявление триггерных точек и выявление соматических нарушений, сопутствующих психологических и поведенческий
Альгезиметрия – это измерение силы давления, направленной перпендикулярно исследуемой поверхности. Фиксируются стресс-болевой порог, отраженный болевой порог, неспособность противостоять боли (толерантность). Этот метод полезен для оценки боли в триггерной точке с течением времени.
Триггерную точку можно визуализировать с помощью ультразвука в В-режиме с линейным датчиком. Миофасциальный болевой синдром характеризуется точечными и линейными гиперэхогенными включениями в соединительнотканных структурах мышцы, нарушающими непрерывность фасцикулярных линий. Эхогенность увеличивается по мере увеличения степени фиброза. Таким образом, триггерная точка представляет собой негомогенную зону, где на гипоэхогенном фоне регистрируются локальные повышения эхогенной плотности в толще мышцы. Качество изображения можно улучшить, применяя режимы Tissue Harmonic и Color Palette.
Перспективным методом диагностики утолщения мышц является магнитно-резонансная эластография (сочетающая результаты магнитно-резонансной томографии с данными ультразвуковой диагностики).
Электронейрофизиологические исследования, включая игольчатую миографию, показывают смешанные результаты.
Миофасциальный болевой синдром необходимо дифференцировать с фибромиалгией, которая ранее была описана как фиброзит и выделена как отдельное заболевание в 1981 г.
Серьезные трудности вызывает дифференциальная диагностика хронического миофасциального болевого синдрома и фибромиалгии, особенно при их сочетании. При остром и хроническом миофасциальном болевом синдроме боль обусловлена физической нагрузкой и определенными движениями. При фибромиалгии объем активных и пассивных движений отдельных мышц не ограничен. При миофасциальном болевом синдроме выявляют локальную боль с характерной зоной отражения (референтной зоной) в мышцах, а при фибромиалгии – локальную болезненность или повышенную чувствительность в зоне пальпации. Клинически триггерный миофасциальный болевой синдром представляет собой локальную мышечную дисфункцию, а фибромиалгия — системное заболевание, проявляющееся мышечной болью.
При конверсионных расстройствах или симуляции боли следует обратить внимание на адаптационное поведение пациента и эмоциональное состояние. Болезненная пальпация триггерной точки в различных мышцах может вызывать боль в определенном участке тела, не соответствующем референтным зонам.
Существуют «немиофасциальные триггерные точки», связанные с повреждением кожи и подкожной клетчатки (кожные и рубцовые триггерные точки). Боль, которая отражается от триггерных точек кожи на соседние или отдаленные участки кожи, может проявляться легким жжением или онемением на ограниченном участке. В этом случае площадь отражения боли от кожной триггерной точки может не совпадать с характерным болевым паттерном миофасциальных триггерных точек в мышце ниже пораженного участка кожи. Обезболивание с помощью подкожных инъекций подтверждает немиофасциальную природу триггерных точек.
Наличие сухожильно-связочных триггерных точек в большинстве случаев обусловлено травмой и/или хронической микротравматизацией вследствие физического перенапряжения. Образование периостальных триггерных точек обусловлено также раздражением места прикрепления связок или сухожилий (например, плечевой эпикондилит, стилоидит и др.).
С одной стороны, активные миофасциальные триггерные точки в мышцах брюшной стенки могут влиять на работу внутренних органов через вегетативные волокна (сомато-висцеральный эффект). С другой стороны, заболевания внутренних органов могут иметь висцеросоматическое воздействие: боль, отраженная от больного органа к скелетным мышцам, активирует в нем сателлитные триггерные точки. Миофасциальные болевые синдромы, сопровождающие висцеральную патологию, изменяют картину соответствующего соматического заболевания, что может существенно затруднить диагностику. После купирования обострения соматического заболевания вызываемая им миофасциальная боль обычно сохраняется длительное время.
Мышечные боли при инфекционных заболеваниях носят разлитой характер и сопровождаются лихорадкой, головной болью и увеличением лимфатических узлов.
Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальными болевыми синдромами. Болевые импульсы от пораженного висцерального органа или сустава вызывают защитное напряжение соответствующих мышц для иммобилизации сустава или создают защитное напряжение мышц вокруг больного органа. Так, стенокардия или инфаркт миокарда часто сопровождаются миофасциальными болями в лестничных, малых и больших грудных мышцах. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (например, язвенной болезни желудка), патологии почек развивается миофасциальный болевой синдром с вовлечением паравертебральных мышц. Миофасциальные болевые синдромы в мышцах тазового дна, как правило, обусловлены гинекологической патологией.
Миофасциальный болевой синдром может формироваться на фоне заболеваний суставов и позвоночника, осложняя течение основного заболевания. При этом основную роль в развитии боевого синдрома играют нарушение осанки и неправильная двигательная стереотипизация, характерные для больных с дорсопатией, а также рефлекторный мышечный спазм.
При обращении пациента за помощью с выраженным болевым синдромом применяются различные методы коррекции медикаментозно и лечебной физкультурой. Принципы лечения миофасциальных синдромов, сформулированные Дж. Г. Трэвеллом и Д. Г. Саймонсом, актуальны и сегодня: обезболивание, релаксация и растяжка.
При миофасциальном болевом синдроме, а также при ремиттирующих болевых синдромах другой этиологии необходимо регулярно выполнять физические упражнения, направленные на растяжение мышц и поддержание осанки. Следует обратить внимание больного на необходимость поддержания нормального веса, физической активности и сна.
Пациентам с миофасциальными триггерными точками следует сообщить, что боль не связана с артритом и повреждением нервов, а исходит от мышц. Самое главное, они должны знать, что их болезнь излечима и не опасна для жизни. Эти объяснения формируют у больных новое отношение к боли, они начинают с оптимизмом смотреть в будущее, что способствует более быстрому восстановлению функции больной мышцы.
Компрессы Теплые компрессы, наложенные на мышцу на несколько минут сразу после местного лечения (растяжка, охлаждающая анестезия или местная инъекция), обычно увеличивают подвижность. Кроме того, эти компрессы значительно уменьшают мышечные боли, возникающие после проведения специальной миофасциальной терапии.
Аппаратная физиотерапия. Аппаратные физиотерапевтические методы – механические вибрации (35 Гц) и низкоэнергетическое лазерное излучение – достаточно активно воздействуют на триггерные точки. Показана высокая эффективность электромагнитного излучения миллиметрового диапазона аппарата Яв-1-7.1 и переменного магнитного поля аппарата Полюс-2 при различных формах болевого синдрома в плечевом суставе [13]. Имеются сообщения об успешном воздействии на триггерные точки методами лазеропунктурной терапии, фототерапии, вакуумной терапии. Имеются подтверждения эффективности других физиотерапевтических методов воздействия, оказывающих обезболивающее и расслабляющее действие: электрофореза и фонофореза анальгетиков, чрескожной электронейростимуляции и магнитостимуляции.
Мануальная терапия. Применяются приемы пассивного растяжения, ишемической компрессии (достигаемой при глубоком, смешанном и вибрационном видах пальцевого массажа) [10, 12].
Кинезитерапия. Для лечения миофасциального болевого синдрома практически всех скелетных мышц разработаны и успешно применяются дифференцированные комплексы физических упражнений, основанные на данных клинической анатомии и физиологии.
Известны работы по воздействию на триггерные точки хлорэтилом [7], аппликациями димексида. Можно использовать трансдермальные пластыри с анестетиками, мазями, нагревающими и охлаждающими гелями. Основоположники концепции миофасциального болевого синдрома предложили метод «сухой иглы» – введение стерильной иглы без лечебного раствора в триггерные точки, демонстрирующий эффективность в лечении миофасциального болевого синдрома различной локализации.
Получены данные, что инъекции 0,5% раствора новокаина в дельтовидную область и область плечевого сустава, где отражается боль, менее эффективны, чем такие же инъекции в триггерные точки, провоцирующие эту боль [7].
Описаны новокаин-гидрокортизоновые инфильтраты болезненных уплотнений в мышцах [14].
Представлены результаты успешного применения ботулотоксина типа А в лечении миофасциального болевого синдрома [15].
Введение дексаметазона в триггерные зоны при болевых синдромах плечелопаточной области успешно апробировано и широко применяется. При лечении миофасциального болевого синдрома не рекомендуется применение кортикостероидов пролонгированного действия, так как они оказывают токсическое действие на мышечные и нервные волокна и вызывают некроз мышц, помимо повышения риска системных осложнений (артериальная гипертензия, гипергликемия, осложнения желудочно-кишечного тракта и др.).
Миорелаксанты центрального действия, такие как Мидокалм, оказывают действие на уровне периферических нервных окончаний, корешков спинного мозга (снижение патологически повышенной спинальной рефлекторной активности) и ствола, преимущественно на уровне каудальной области ретикулярной формации. Кроме того, имея сходство с молекулой лидокаина, Мидокалм также обладает местноанестезирующим действием и хорошо сочетается с лидокаином. Поэтому Мидокалм является препаратом выбора при лечении миофасциальных болевых синдромов [16-18]. Показано преимущество локальных инъекций в миофасциальные триггерные точки по сравнению с традиционными внутримышечными инъекциями [7]. Принимая во внимание все вышеизложенное.
Мы лечили 62 рандомизированных пациента в трех группах. Пациенты первой группы получали три инъекции Мидокалма и лидокаина в триггерные зоны с последующим назначением Мидокалма внутрь в дозе 450 мг/сут. Больным второй группы вводили 2% лидокаин в течение пяти дней. В 3-й группе пациенты получали Мидокалм внутримышечно по 200 мг/сут с последующим приемом внутрь по 450 мг/сут. Кроме того, пациенты всех групп в течение двух недель принимали ацеклофенак.
Общая эффективность лечения по Визуально-аналоговой шкале, тензоалгометрии (рис. 2), опроснику МакГилла (рис. 3), нейроортопедическому статусу была выше в группе больных, получавших Мидокалм и лидокаин в триггерные зоны (78,9%), по данным по сравнению со второй группой больных, получавших лидокаин (57,1%), и третьей группой больных, получавших Мидокалм внутримышечно (66%) [18].
В связи с ноцицептивным характером миофасциального болевого синдрома рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при выборе которых следует руководствоваться безопасностью и эффективностью. Одним из наиболее эффективных НПВП с выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием является ацеклофенак (аэртал). Ацеклофенак ингибирует оба изофермента, циклооксигеназу 1 и 2, но преимущественно циклооксигеназу 2, приближаясь по механизму действия к селективным НПВП. Кроме того, ацеклофенак ингибирует синтез воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 1b. Таким образом, ацеклофенак воздействует как на воспаление, так и на боль, что делает его препаратом выбора для облегчения боли.
Поэтому при выраженном и среднетяжелом миофасциальном болевом синдроме может быть рекомендовано назначение инъекций Мидокалма с последующим пероральным приемом препарата из группы НПВП – ацеклофенака 450 мг/сут.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4