Гастроеюнальная язва

Гастроеюнальная язва

Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

Доступ в брюшную полость обычно осуществляется через тот же разрез, что и при гастроеюноанастомозе, с иссечением рубца. «Входить» в брюшную полость рекомендуется путем рассечения брюшины в самой нижней части рубца, так как это снижает риск повреждения внутренних органов, которые часто спаяны друг с другом или с париетальной брюшиной. После разделения спаек производят ревизию желудка, двенадцатиперстной кишки и гастроеюнального анастомоза. При осмотре двенадцатиперстной кишки установлено состояние язвы, в связи с чем больному выполнена гастроеюноанастомоз. Если он активен, размер должен быть определен, расположение и степень проникновения в поджелудочную железу для выбора наиболее подходящей техники операции и закрытия двенадцатиперстной кишки в начале операции. Так, как при язве анастомоза.

Для этого поперечно-ободочную кишку приподнимают вместе с брыжейкой ободочной кишки, позволяя увидеть воспаление в месте анастомоза и окружающих тканей с наложениями фибрина. Также можно будет наблюдать отек отводящей петли тощей кишки, гастроеюнального анастомоза, желудка, брыжейки поперечно-ободочной кишки и важного участка большого сальника, который обычно спаян с зоной воспалительного процесса. На этом этапе хирург должен определить, выполнялась ли стволовая ваготомия во время предыдущей операции, чтобы определить, необходима ли ваготомия или реуваготомия. После детального осмотра гастроеюнальный анастомоз отводят книзу для выполнения резекции желудка и поврежденного участка тощей кишки.

На схематическом изображении заднего чресбрыжеечного гастроеюнального анастомоза резецируемый сегмент желудка обозначен затемнением. Таким же образом выделяют удаляемый сегмент тощей кишки. Стволовая ваготомия (или реуваготомия, если ваготомия была выполнена во время предыдущей операции) всегда должна быть выполнена во время этой операции).

Ножницами начинают резекцию брыжейки толстой кишки, чтобы освободить желудок, петлю тощей кишки и язву анастомоза. Для выполнения этой процедуры поперечно-ободочная кишка вместе с брыжейкой приподнимается, при этом петля анастомоза с язвой остается доступной для ревизии. Брыжейку поперечно-ободочной кишки рассекали в бессосудистой зоне вокруг гастроеюнального анастомоза. На этом этапе операции необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить маргинальную сосудистую аркаду или среднюю ободочную артерию. Если эти сосуды не визуализируются четко, рекомендуется рассечь брыжейку толстой кишки слева направо как можно ближе к анастомозу. Сразу после рассечения брыжейки толстой кишки одним или двумя пальцами проводят вокруг анастомоза, чтобы обеспечить полное освобождение анастомоза.

После отделения гастроеюнального анастомоза от брыжейки толстой кишки производят тракцию желудка и петель тощей кишки зажимом Bacosc; при этом анастомоз подводят к надбрыжеечному отделу брюшной полости, после чего можно оценить размеры язвы анастомоза, а также выраженность воспалительного процесса в окружающих тканях.

Для облегчения последующей операции рассекают желудок и петлю тощекишечного анастомоза. Один эластичный зажим накладывается на желудок, а другой захватывает приводящий и эфферентный сегменты петли тощей кишки, чтобы предотвратить утечку содержимого желудочно-кишечного тракта после разделения желудка и кишечника. Желудок рассекают прямыми ножницами Мауо.

Рассеченный желудок захватывают двумя зажимами Бэбкока и пересекают приводящую петлю тощей кишки. Пунктирная линия показывает место пересечения брыжейки и эфферентной петли. Для создания надежного анастомоза обоих концов тощей кишки обе петли тощей кишки необходимо разделить на здоровые ткани. Линия пересечения приводящего и эфферентного сегментов тощей кишки должна проходить примерно в 6-8 см от гастроеюнального анастомоза. Если при формировании позадиободочного гастроеюноанастомоза приводящий сегмент окажется слишком коротким, это может привести к натяжению еюноеюнального анастомоза, что, в свою очередь, может вызвать серьезные осложнения. В этом случае может потребоваться освобождение двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и рассечение связки Трейца для создания надежного анастомоза без натяжения.

У некоторых больных диаметр выводящей петли тощей кишки может быть несколько уменьшен. В этой ситуации рекомендуется выполнить продольный разрез около 2 см по противобрыжеечному краю тощей кишки, обрезав «собачьи уши» для увеличения диаметра тощей кишки и создания адекватного анастомоза, как показано на рисунке.

Оба сегмента тощей кишки готовы к анастомозированию двумя рядами узловых швов. Слизистые оболочки ушивают хромовым кетгутом 2-0, накладывают серозно-мышечные швы хлопковыми, шелковыми или другими нерассасывающимися синтетическими нитями. Еюностомия может быть выполнена, по усмотрению хирурга, одним или двумя непрерывными рядами швов или степлером.

Хирург начал накладывать ряд узловых серозно-мышечных швов на заднюю губу анастомоза. Наложение анастомоза рекомендуется начинать с задней или брыжеечной стороны, так как это наиболее сложная и опасная зона.

На заднюю губу анастомоза накладывали несколько серозно-мышечных швов; накладывают ряд швов на слизистую оболочку. Путем сшивания слизистой передней губы анастомоза узлы завязывают внутри просвета кишки. Наложение надежного и достаточно широкого еюно-тощекишечного анастомоза завершено. Дефект брыжейки ушивают неплотными швами. При этом необходимо учитывать риск повреждения сосудов и прерывания кровоснабжения места анастомоза.

После завершения еюностомии ободочная кишка и брыжейка ободочной кишки поднимаются, чтобы закрыть дефект брыжейки ободочной кишки свободными швами, как показано на рисунке. Способы выполнения резекции желудка и гастроэнтероанастомоза описаны выше.

Резекцию 70% желудка завершали стволовой ваготомией. Гастроеюноанастомоз выполняли по Billroth II в модификации Hofmeister-Finsterer. Пунктиром показана функциональная часть гастроэнтероанастомоза. В приводящей петле видны ранее наложенные еюноеюнальные швы. Слева показана закрытая культя двенадцатиперстной кишки с двумя рядами швов.

Информация на сайте является предметом консультации лечащего врача и не заменяет очную консультацию с ним. Подробнее см в пользовательском соглашении.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь – хроническое заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Язва представляет собой хорошо выраженный дефект слизистой оболочки. Поверхностная язва называется эрозией. Язвенная болезнь желудка диагностируется у 5-10% взрослого населения.

В зависимости от локализации язвы делят на желудочные и двенадцатиперстные (duodenum — двенадцатиперстная кишка).

Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки примерно равно 1:4. У лиц молодого возраста отмечается меньшая частота язв желудка по сравнению с язвами двенадцатиперстной кишки (1:13). Наоборот, у больных среднего и пожилого возраста увеличивается частота язв желудка.

Наряду с язвенной болезнью как самостоятельным заболеванием в настоящее время принято выделять вторичные симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие под влиянием стресса, нарушения кровообращения, приема жаропонижающих, обезболивающих средств (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, диклофенака, ибупрофена) и др.

  • Стрессовые язвы (например, при инфаркте миокарда, распространенных ожогах, после нейрохирургических операций);
  • Медикаментозные язвы (прием нестероидных противовоспалительных средств, гормонов и других медикаментов);
  • Эндокринные язвы (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе);
  • Язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (болезнь Крона, атеросклероз ветвей брюшной аорты и др.).

Причины возникновения язвенной болезни

Одной из основных причин развития язвенной болезни в настоящее время считается инфекция, вызываемая микроорганизмом Helicobacter pylori (H. pylori). Однако следует отметить, что примерно более половины населения земного шара инфицировано инфекцией H pylori, причем у многих эта инфекция протекает бессимптомно, у части инфицированных развивается хронический гастрит, атрофический гастрит и рак желудка. Воздействие Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка может зависеть от состояния иммунной системы макроорганизма, развитие язвенной болезни зависит от наличия сопутствующих факторов.

Факторы, способствующие развитию язвенной болезни (факторы риска)

  • Фактор (стресс).
  • Курение (курение также ухудшает заживление язв и повышает вероятность их рецидива – рецидива, степень риска при курении табака зависит от количества выкуриваемых сигарет в день).
  • Наследование.
  • Нарушение режима и характера питания.
  • Злоупотребление алкоголем.

Для возникновения язвенной болезни, как правило, необходимо не изолированное действие одного из перечисленных факторов, а их сочетание. С современной точки зрения развитие язвенной болезни возникает в результате дисбаланса между факторами «агрессии» и «защитными» факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии (кислотность, дискинезия, Helicobacter pylori и др.) преобладают над протекторами (мукопротеинами и бикарбонатами слизи, механизмами регуляции продукции желудочного сока и др.).

Эндоскопические стадии язвенной болезни

Размеры язвы

Клиническая картина язвенной болезни

Наиболее постоянным и важным симптомом язвенной болезни является боль. Боли при язвенной болезни имеют выраженную ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи) и сезонность обострений.

В зависимости от времени появления и связи его с приемом пищи различают ранние и поздние боли, ночные боли и «голодные». Ранняя боль возникает через 0,5–1 ч после еды, продолжается 1,5–2 ч и уменьшается по мере эвакуации желудочного содержимого. Такие боли более характерны для язвы желудка в его верхнем отделе.

Поздние боли появляются через 1,5-2 часа после еды, ночные боли появляются ночью, а «голодные» боли появляются через несколько часов после еды и прекращаются после еды. Поздние, ночные и «голодные» боли более характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка или двенадцатиперстной кишки.

Характер и интенсивность болей могут быть различными (тупые, ноющие, жгучие, режущие, схваткообразные). Локализация болей при язвенной болезни различна и зависит от локализации язвы: при язве на малой кривизне желудка боли чаще возникают в эпигастральной области, при язве двенадцатиперстной кишки – в эпигастральной области по правой срединной линии язвы. При язвах кардиального отдела желудка боль может быть за грудиной или в области сердца, в этом случае важно дифференцировать язвенную болезнь от стенокардии или инфаркта миокарда. Боль часто возникает после приема антацидов, молока, пищи и даже после рвоты.

Кроме болевого синдрома в типичную клиническую картину язвенной болезни входят различные диспептические симптомы.

Изжога является одним из первых и частых симптомов язвенной болезни. Изжога может возникать одновременно с болью после еды. Она часто предшествует возникновению боли и нередко сочетается с болью позднее. Эти два симптома тесно связаны между собой, и некоторые пациенты с трудом различают их. На более поздних стадиях заболевания изжога может пройти. Но иногда это может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.

Отрыжка — довольно распространенный, но не специфический симптом язвенной болезни. Наиболее характерная отрыжка кислая. Появление отрыжки связано с нарушением эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Следует также помнить, что для диафрагмальной грыжи характерна отрыжка.

Тошнота и рвота являются характерными диспепсическими симптомами обострения язвенной болезни. Тошнота часто связана с рвотой, хотя рвота может возникать и без предшествующей тошноты.

Рвота у язвенных больных часто отличается некоторыми специфическими чертами: она возникает на высоте боли, являясь, так сказать, кульминацией боли; Приносит значительное облегчение. Рвота, как правило, имеет кислую реакцию примесью свежесъеденной пищи. Рвота может наблюдаться и на голодный желудок.

Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен (так называемое болезненное чувство голода). Возможно снижение аппетита с выраженным болевым синдромом, может быть боязнь приема пищи, возможность появления или усиления болей. Снижение аппетита и боязнь еды могут привести к значительной потере веса у пациента.

Запоры наблюдаются у половины больных язвенной болезнью, особенно в период обострения. Запоры при язвенной болезни возникают по ряду причин: спастические сокращения толстой кишки, неправильное питание, бедность грубой клетчаткой и, как следствие, отсутствие стимуляции кишечника, ограничение физической активности, прием антацидов (альмагель и др.).

Симптомы зависят от локализации язвы и возраста больного. В некоторых случаях боли могут не быть (безболезненные язвы). В этих случаях язвы обнаруживают при развитии осложнений (язвенное кровотечение, перфорация язвы: пенетрация стенки язвы в брюшную полость, пенетрация язвы). Только около половины людей с язвой двенадцатиперстной кишки (двенадцатиперстной кишкой) имеют типичные симптомы. У детей, пожилых людей, больных, принимающих некоторые лекарства, симптомы могут быть атипичными или отсутствовать.

Осложнения язвенной болезни

Иногда при язвенной болезни развиваются опасные для жизни осложнения: пенетрация, прободение (прободение), кровотечение и сужение (стеноз) пилородуоденального отдела желудка.

Язвы часто осложняются кровотечением, даже если они не вызывали боли. Симптомы кровоточащих язв могут включать рвоту кровью или массу частично переваренной крови, которая выглядит как кофейная гуща, и черный дегтеобразный стул. При очень сильном кровотечении в кале может появиться алая кровь. Кровотечение может сопровождаться слабостью, головокружением, потерей сознания. Больного необходимо срочно госпитализировать.

Язвы двенадцатиперстной кишки и желудка могут полностью повреждать стенку этих органов, образуя отверстие, ведущее в брюшную полость. Боль внезапная, сильная и постоянная. Он быстро распространяется по всему животу. Иногда человек чувствует боль, которая усиливается при глубоком дыхании. Симптомы менее интенсивны у пожилых людей, а также у людей, принимающих кортикостероиды, или у очень тяжелых пациентов. Повышение температуры тела свидетельствует о развитии инфекции в брюшной полости. При не оказании медицинской помощи развивается шок (резкое падение артериального давления). При прободении (прободении) язвы требуется оперативное вмешательство.

Язва может разрушить всю мышечную стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и проникнуть в соседний орган, например, в печень или поджелудочную железу. Это осложнение называется пенетрацией язвы.

Отек воспаленных тканей вокруг язвы или рубцевание от предшествующих обострений заболевания могут сузить выходное отверстие желудка (пилородуоденальная область) или просвет двенадцатиперстной кишки. При этом виде непроходимости часто возникает повторная рвота, выделяются большие объемы пищи, съеденной много часов назад. Ощущение полноты в желудке после еды, вздутие живота и отсутствие аппетита – наиболее частые симптомы непроходимости. Со временем частая рвота приводит к потере веса, обезвоживанию и нарушению минерального баланса в организме. Лечение язвы улучшает обструкцию в большинстве случаев, но тяжелая обструкция может потребовать эндоскопического или хирургического вмешательства.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует проводить только под наблюдением лечащего врача. Дело в том, что самостоятельный прием различных антацидов и других препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, может облегчить симптомы заболевания, но это улучшение будет лишь кратковременным. Только правильное лечение, назначенное гастроэнтерологом, может привести к полному заживлению язвы.

Диагностика язвенной болезни

Врач может заподозрить наличие язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке при наличии характерных жалоб больного. После осмотра и опроса пациента врач назначит ряд исследований для подтверждения или исключения диагноза язвенной болезни.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки – ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). При этом исследовании врач вводит тонкий гибкий инструмент (фиброоптическую трубку – эндоскоп) с источником света и микрокамерой на конце в пищевод пациента, а затем в желудок и двенадцатиперстную кишку (12 штук.

Исследование проводится для осмотра внутренней поверхности органов тракта (для выявления язв и определения их локализации, а также для исключения осложнений – кровотечения, перфорации, пенетрации, стеноза), во время исследования врач может взять образцы ткани (биопсия) из желудка.

Полученные биоптаты исследуют в лаборатории для исключения злокачественного заболевания (при язвенной болезни желудка), выявления Helciobacter pylori и уточнения типа гастрита. Эндоскоп также часто может остановить кровотечение из язвы (прижигание язвы).

Рентгенологическое исследование. Общий снимок органов брюшной полости производят при подозрении на прободение язвы (прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки), при этом определяют скопление свободного газа (воздуха), выходящего из тракта полость живота.

При подозрении на опухоль, стеноз привратника или 12 ПК проводят рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки после приема бариевой взвеси.

Исследование на инфекцию H. pylori. В настоящее время существует множество методов диагностики инфекции H. pylori, в том числе уреазный дыхательный тест, определение антител в крови, ПЦР-диагностика на наличие H. pylori в кале, биопсия слизистой оболочки желудка на наличие H. pylori.

Исследование крови. Полный анализ крови не выявляет язву, но может выявить анемию из-за язвенного кровотечения или повышенное количество лейкоцитов как признак осложнений.

Лечение язвенной болезни

Лечение язвенной болезни преследует 2 основные задачи:

Для достижения поставленных целей в лечении используется ряд препаратов с различным механизмом действия:

  • Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол и их аналоги).
  • Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.) применялись реже из-за большей эффективности ингибиторов протонной помпы.
  • Антациды (алмагель, гастал, маалокс, фосфалюгель и др.) – действуют быстро, но непродолжительно.
  • Препараты, защищающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (цитопротекторы) – Вентер.
  • Антибактериальные средства (лечение H pylori).
  • Диета.

Пищу следует принимать часто (5-6 раз в день) небольшими порциями. При обострении язвенной болезни необходимо исключить вещества, являющиеся сильными возбудителями желудочной секреции:

  • Алкоголь,
  • Блюда с экстрактивными веществами (мясные, рыбные, грибные, овощные бульоны),
  • Черный хлеб,
  • Жирная и жареная пища
  • Соленья,
  • Копчености,
  • Кофе,
  • Крепкий чай,
  • Продукты, богатые эфирными маслами (редька, лук, чеснок, хрен, корица),
  • Консервированные продукты,
  • Газированные напитки.

Можно употреблять продукты, являющиеся слабыми раздражителями желудочной секреции:

  • Молоко,
  • Крем,
  • Творог,
  • Яичный белок,
  • Мясо, птица, рыба, без кожи, фасций, сухожилий,
  • Из овощей: отварной картофель, тушеный картофель, морковь, кабачки, цветная капуста,
  • Слизневые, молочные, крупяные супы (из риса, гречки, овсянки и манки), на втором бульоне,
  • Суфле из мяса, рыбы, курицы, творога.

Старайтесь избегать стрессовых ситуаций.

Вам следует бросить курить. Курение влияет на защитный барьер слизистой оболочки желудка, делая его более восприимчивым к развитию язв. Курение табака также повышает кислотность желудочного сока и замедляет заживление слизистой оболочки.

Также необходимо исключить употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может раздражать и разъедать слизистую оболочку желудка, вызывая воспаление и кровотечение.

По возможности следует исключить прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), таких как: аспирин, ибупрофен (Нурофен), диклофенак (Вольтарен, Ортофен). Эти лекарства вызывают появление и/или усиление воспаления в желудке.

При необходимости вместо этих лекарств можно принимать ацетаминофен (парацетамол).

Если вы заметили у себя симптомы, схожие с проявлениями язвенной болезни, вам следует обратиться к гастроэнтерологу или терапевту по месту жительства.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector