Геморрой без осложнения неуточненный

Геморрой

Геморроем страдают до 10-15% взрослого населения. По частоте геморрой занимает первое место среди заболеваний прямой кишки, при этом доля геморроя в структуре колопроктологических заболеваний достигает 34-41%. Геморрой — одно из наиболее распространенных заболеваний человека и наиболее частая причина обращения к колопроктологу (Люхуров Р. Н.).

Наиболее распространенным симптомом внутреннего геморроя является ярко-красная кровь в стуле, на туалетной бумаге или в унитазе. Кровотечение начинается, когда набухшие вены царапаются или разрываются из-за напряжения или трения при дефекации. Его могут усугубить препараты, разжижающие кровь. Внутренние геморроидальные узлы могут выступать через задний проход, вызывая раздражение и боль. Это называется выпадением геморроидальных узлов.

Симптомы наружного геморроя могут включать болезненную припухлость или твердую шишку вокруг ануса, которая заканчивается кровяным сгустком. Это состояние известно как тромбированный наружный геморрой.

Геморрой: причины, симптомы, диагностика и подходы к терапии

Рассмотрены основные механизмы развития геморроя, классификация, клинические проявления заболевания и патогенетически доказанные методы лечения больных в зависимости от стадии геморроидальной болезни.

Проанализированы основные механизмы развития геморроя, систематизация, клинические проявления заболевания и патогенетически адекватные методы лечения в зависимости от стадии геморроидальной болезни.

Термин «геморрой» происходит от греческих слов «haema» — кровь и «rhoos» — течет и впервые встречается в трудах Гиппократа при описании кровотечения из заднего прохода [1]. Болезнь упоминается в древних медицинских писаниях различных культур, вавилонской, индуистской, греческой, египетской.

Являясь очень распространенным заболеванием, встречающимся у 36% населения экономически развитых стран, геморрой занимает первое место в структуре проктологических заболеваний [2]. Значительное количество больных молодого и трудоспособного возраста, что свидетельствует о большой социально-экономической значимости анализируемой проблемы.

Много лет существовала теория варикоза, согласно которой геморрой развивается в результате варикозного расширения вен анального канала. На сегодняшний день показано, что геморроидальное образование включает широкий спектр патологических изменений, в том числе венозную дилатацию, тромбоз сосудов, дегенеративные изменения коллагеновых волокон и фиброзно-эластической ткани, деформацию и разрыв анальной субэпителиальной мускулатуры [3, 4]. Дополнительным отягощающим фактором является присоединение воспалительных изменений сосудистой стенки и окружающей соединительной ткани. Последние данные показывают участие ряда ферментов, в основном матриксных металлопротеиназ (ММП) и цинкзависимых протеиназ, в деградации соединительной ткани и разрушении белков внеклеточного матрикса (эластина, фибронектина, коллаген). Установлена ​​роль ММП-9 в разрушении эластических волокон [4]. Активация ММР-2 и ММР-9, тромбина, плазмина или других протеиназ сопровождается нарушением капиллярного кровотока и активацией трансформирующего фактора роста β (TGF-β) [5]. Гиперваскуляризация и увеличение плотности микрососудов являются важным патогенетическим фактором геморроя. [6]. В геморроидальных тканях плотность микрососудов повышена. Повышение уровня эндоглина (одного из сайтов связывания TGF-β) является маркером сосудистой пролиферации [7]. Показано, что диаметр верхней прямокишечной артерии у больных геморроем имеет достоверно больший диаметр, более высокую максимальную скорость кровотока по сравнению со здоровыми лицами. Эти изменения сохраняются даже после хирургического лечения геморроя [8, 9] плазмином или другими протеиназами, сопровождаются нарушением капиллярного кровотока, активацией трансформирующего фактора роста β (TGF-β) [5]. Гиперваскуляризация и увеличение плотности микрососудов являются важным патогенетическим фактором геморроя. [6]. В геморроидальных тканях плотность микрососудов повышена. Повышение уровня эндоглина (одного из сайтов связывания TGF-β) является маркером сосудистой пролиферации [7]. Показано, что диаметр верхней прямокишечной артерии у больных геморроем имеет достоверно больший диаметр, более высокую максимальную скорость кровотока по сравнению со здоровыми лицами. Эти изменения сохраняются даже после хирургического лечения геморроя [8, 9] плазмином или другими протеиназами, сопровождаются нарушением капиллярного кровотока, активацией трансформирующего фактора роста β (TGF-β) [5]. Гиперваскуляризация и увеличение плотности микрососудов являются важным патогенетическим фактором геморроя. [6]. В геморроидальных тканях плотность микрососудов повышена. Повышение уровня эндоглина (одного из сайтов связывания TGF-β) является маркером сосудистой пролиферации [7]. Показано, что диаметр верхней прямокишечной артерии у больных геморроем имеет достоверно больший диаметр, более высокую максимальную скорость кровотока по сравнению со здоровыми лицами. Эти изменения сохраняются даже после хирургического лечения геморроя [8, 9]. Гиперваскуляризация и увеличение плотности микрососудов являются важным патогенетическим фактором геморроя. [6]. В геморроидальных тканях плотность микрососудов повышена. Повышение уровня эндоглина (одного из сайтов связывания TGF-β) является маркером сосудистой пролиферации [7]. Показано, что диаметр верхней прямокишечной артерии у больных геморроем имеет достоверно больший диаметр, более высокую максимальную скорость кровотока по сравнению со здоровыми лицами. Эти изменения сохраняются даже после хирургического лечения геморроя [8, 9]. Гиперваскуляризация и увеличение плотности микрососудов являются важным патогенетическим фактором геморроя. [6]. В геморроидальных тканях плотность микрососудов повышена. Повышение уровня эндоглина (одного из сайтов связывания TGF-β) является маркером сосудистой пролиферации [7]. Показано, что диаметр верхней прямокишечной артерии у больных геморроем имеет достоверно больший диаметр, более высокую максимальную скорость кровотока по сравнению со здоровыми лицами. Эти изменения сохраняются даже после оперативного лечения геморроя [8, 9], что диаметр верхней прямокишечной артерии у больных геморроем имеет достоверно больший диаметр, более высокую максимальную скорость кровотока по сравнению со здоровыми лицами. Эти изменения сохраняются даже после хирургического лечения геморроя [8, 9], что диаметр верхней прямокишечной артерии у больных геморроем имеет достоверно больший диаметр, более высокую максимальную скорость кровотока по сравнению со здоровыми лицами. Эти изменения сохраняются даже после хирургического лечения геморроя [8, 9].

Выявлена ​​связь с нарушением дефекации, в частности с частотой стула [10-12]. Данные о роли диетических факторов, включая низкобелковую диету, употребление острой пищи и алкоголя, остаются противоречивыми [13].

На современном этапе основными механизмами развития геморроя считаются следующие (Л. Л.Капуллера (1974), Г. И.Воробьев и соавт. (2002)):

1. Сосудистая дисфункция из-за увеличения артериального кровотока и уменьшения оттока по кавернозным венам.
2. Дистрофические процессы в общей продольной мышце подслизистого слоя и связке Паркса, удерживающей пещеристое сплетение в анальном канале.
3. Разрушение фиброзно-мышечного каркаса внутренних геморроидальных узлов, удержание их в анальном канале выше аноректальной линии, в сочетании с усилением артериального кровотока, расширением геморроидальных узлов, дистальным смещением и, в конечном итоге, выпадением анального канала.

Потеря эластичности приводит к подвижности геморроидальных узлов, которые под влиянием давления на прямую кишку начинают перемещаться в анальный канал (при проблемах с опорожнением прямой кишки и запорах). На поздних стадиях происходит разрыв поддерживающей связки и связки Паркса, и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать.

Классификация геморроя

На практике чаще всего используются следующие четыре категории геморроя:

1) острый/хронический; 2) внешний/внутренний; 3) осложненный/неосложненный; 4) стадия геморроя по степени выпадения и вправимости узлов.

В Международной классификации болезней МКБ-10 (1995, ВОЗ, Женева) в разделе болезней вен выделяют следующие формы геморроя:

• I 84 геморрой;
• I 84,0 тромбированный внутренний геморрой;
• I 84.1 Внутренний геморрой с другими осложнениями (кровотечением);
• I 84.2 Внутренний геморрой без осложнений;
• I 84,3 тромбированный наружный геморрой;
• I 84,5 наружный геморрой без осложнений;
• I 84.6 Остаточные геморроидальные пятна;
• I 84.7 Тромбированный геморрой неуточненный;
• I 84.8 Геморрой с другими осложнениями неуточненными;
• I 84,9 Геморрой без осложнений неуточненный.

Клинические проявления геморроя

Наиболее частым проявлением геморроя являются ректальные кровотечения, связанные с дефекацией, описываемые больными как «наличие капли крови в унитазе». Кровь, как правило, имеет ярко-красный цвет [13–15]. Типичный симптомокомплекс хронического течения болезни состоит из рецидивирующих кровотечений, обычно связанных с дефекацией, выпадения геморроидальных узлов заднего прохода во время и после дефекации, болей в заднем проходе. Кровотечения из заднего прохода возникают у 76% больных. Выпадение геморроидальных узлов (как первый симптом) наблюдается в 39% (Г. И. Воробьев, 2006). Геморроидальное кровотечение обычно возникает во время дефекации. При этом из анального канала выделяется алая кровь в виде капель, которые часто капают после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда в кале определяются полоски крови. Относительно редко (в 10% случаев) кровотечение носит постоянный характер. В еще более редких случаях кровь скапливается в прямой кишке, и тогда могут быть сгустки и темно-красная кровь. Количество потерянной крови может сильно различаться. Кровь может быть едва видна на туалетной бумаге или брызгать в унитаз. Прежде чем констатировать, что это геморроидальное кровотечение, необходимо провести ирригацию и колоноскопию, что позволит исключить все другие причины кровотечения, особенно опухоли толстой кишки. Кровь может быть едва видна на туалетной бумаге или брызгать в унитаз. Прежде чем констатировать геморроидальное кровотечение, необходимо провести ирригацию и колоноскопию, что позволит исключить все другие причины кровотечения, особенно опухоли толстой кишки. Кровь может быть едва видна на туалетной бумаге или брызгать в унитаз. Прежде чем констатировать, что это геморроидальное кровотечение, необходимо провести ирригацию и колоноскопию, что позволит исключить все другие причины кровотечения, особенно опухоли толстой кишки.

Положительный анализ кала на скрытую кровь или наличие анемии обычно не связаны с геморроем и требуют исключения ряда кишечных заболеваний, включая колоректальный рак.

Болевой синдром не является характерным признаком хронического геморроя. Однако при возникновении боли необходимо определить ее тип, острая она или хроническая, и как проявляется ее интенсивность при опорожнении прямой кишки. Постоянная тупая боль характерна для длительного течения болезни с частыми обострениями. Боль после дефекации при геморрое более характерна для острого тромбоза внутренних геморроидальных узлов и анальной трещины. Поэтому, если основной жалобой пациента является боль, следует искать другие причины [16].

Анальный дискомфорт и зуд, особенно у пациентов с синдромом раздраженного кишечника или другими функциональными желудочно-кишечными расстройствами, чаще возникают на поздних стадиях заболевания. Анальный зуд при геморрое обычно связан с выпадением лимфатических узлов и выделением кожной слизи, что приводит к мацерации кожи в перианальной области. В то же время в этой области может развиться контактный дерматит в результате применения свечей или анальных мазей, содержащих раздражающие компоненты.

Перианальный отек кожи является, как правило, проявлением острого геморроя и довольно редко встречается при хроническом течении. Припухлость иногда сопровождается чувством дискомфорта, которое больные часто принимают за чувство тяжести в промежности и заднем проходе и желание опорожнить кишечник. В хронической фазе перианальный отек связан с частым выпадением геморроидальных узлов и сопровождается другими симптомами, такими как выделение слизи и кровотечение.

Патогномоничные для геморроя патологические выделения из прямой кишки в виде слизи нельзя назвать, так как они могут возникать при других патологических состояниях толстой кишки. Почти все пациенты с патологическими выделениями из анального канала имели сопутствующие заболевания прямой и толстой кишки.

Диагноз геморроя ставится на основании данных клинического обследования, включающего осмотр, пальцевое исследование и аноскопию. Учитывая, что каждый третий больной геморроем имеет сопутствующие заболевания анального канала, прямой и толстой кишки, в обязательном порядке проводят ректороманоскопию и колоноскопию, которые выявят другие кишечные заболевания, сопровождающиеся кровотечением. Так, у 1% больных, обратившихся к проктологу, был установлен рак прямой или толстой кишки. Всем больным показана консультация терапевта, с проведением общеклинических методов исследования [16].

Классификация методов лечения геморроя [17]

I. Консервативное (диета с повышенным содержанием пищевых волокон, флеботонизирующие препараты, суппозитории, мази).

• Инфракрасная коагуляция;
• Склерозирующее лечение;
• Латексное лигирование геморроидальных узлов;
• Шовная перевязка геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерографии.

При выборе метода лечения геморроя врач должен помнить, что геморроидальные сплетения являются нормальной анатомической структурой и не подлежат удалению при отсутствии клинических симптомов заболевания. Учитывая важную роль внутренних геморроидальных сплетений в герметизации анального канала, необходимо стараться использовать более щадящие методы лечения геморроидальной болезни. Исследования отечественных и зарубежных колопроктологов свидетельствуют о том, что радикальная геморроидэктомия показана не более чем 30% больных геморроидальной болезнью [18].

Алгоритм выбора метода лечения

I этап – консервативное лечение (нормализация функции кишечника, флеботоническая терапия) в сочетании с малоинвазивными методами лечения (склерозирующее лечение, инфракрасная коагуляция, биполярная коагуляция).

II этап – консервативная терапия и малоинвазивные методы лечения (склерозирующее лечение, инфракрасная коагуляция, биполярная коагуляция, лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами).

III стадия – склерозирующее лечение, биполярная коагуляция, перевязка внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами, комбинация методов лечения.

Стадия IV: операция Лонго, геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, геморроидэктомия по Парксу, геморроидэктомия по Фергюсону.

Модификация образа жизни рекомендуется пациентам с геморроем на любой стадии как часть лечения, так и профилактическая мера [19]. Эти изменения включают в себя увеличение потребления клетчатки и жидкости, снижение потребления жиров, регулярные физические упражнения и улучшение анальной гигиены. Поскольку воздействие твердого стула на слизистую оболочку заднего прохода может вызвать дополнительную травму геморроидальных узлов, увеличение потребления пищевых волокон может помочь устранить стресс во время дефекации. Согласно клиническим исследованиям, включение пищевых волокон в рацион снижает риск кровотечения на 50%, но не уменьшает проявления пролапса и такие симптомы, как боль и зуд.

Пероральные флавоноиды. Венотоники повышают тонус сосудов, снижают проницаемость капилляров и оказывают противовоспалительное действие. Недавний метаанализ 14 рандомизированных клинических исследований с участием 1514 пациентов, оценивающих эффективность флавоноидов при лечении геморроя, показал, что флавоноиды снижают риск кровотечения на 67%, постоянную боль на 65%, зуд на 35% и уменьшают частоту геморроя рецидивирует на 47% [20].

Местное лечение. Основной целью большинства средств местного лечения в виде кремов и суппозиториев является контроль симптомов. Большинство препаратов продаются без рецепта. Лекарства могут содержать различные ингредиенты, такие как местные анестетики, кортикостероиды, антибиотики. Тяндра и др. [20] показали хороший результат при лечении мазью, содержащей нитроглицерин, для облегчения симптомов. Перротти сообщил о хорошей эффективности местного применения нифедипиновой мази при лечении острого тромбированного наружного геморроя [20]. Стоит отметить, что эффект местного применения нитратов и блокаторов кальциевых каналов в купировании симптомов геморроя может быть обусловлен их влиянием на расслабление внутреннего анального сфинктера.

Таким образом, геморрой является одним из распространенных заболеваний со сложным и не до конца изученным патогенезом и высокой распространенностью факторов риска среди населения. В зависимости от стадии геморроидальной болезни следует применять многочисленные патогенетически доказанные методы лечения геморроя (консервативные, малоинвазивные, хирургические). Своевременная диагностика и выбор рациональной тактики ведения больных позволит снизить экономические затраты на лечение и улучшить качество жизни.

1. Лефф Э. Геморрой // Выпускник медицины 1987; 82:95–101.
2. Йохансон Дж. Ф., Зонненберг А. Распространенность геморроя и хронических запоров. Эпидемиологическое исследование // Гастроэнтерология. 1990 г.; 98:380–386.
3. Thomson WH Природа геморроя // Br J Surg. 1975 год; 62: 542–552.
4. Han W., Wang ZJ, Zhao B., Yang XQ, Wang D., Wang JP, Tang XY, Zhao F., Hung YT Патологическое изменение эластических волокон с разницей в плотности микрососудов и экспрессией белков, связанных с ангиогенезом, при геморрое внутренних тканей // Чжунхуа Вэйчан Вайкэ Зачжи. 2005 г.; 8: 56–59.
5. Yoon SO, Park SJ, Yun CH, Chung AS Роль матриксных металлопротеиназ в метастазировании опухоли и ангиогенезе // J Biochem Mol Biol., 2003; 36:128–137.
6. Han W., Wang ZJ, Zhao B., Yang XQ, Wang D., Wang JP, Tang XY, Zhao F., Hung YT Патологическое изменение эластических волокон с разницей в плотности микрососудов и экспрессией белков, связанных с ангиогенезом, при геморрое внутренних тканей // Чжунхуа Вэйчан Вайкэ Зачжи. 2005 г.; 8: 56–59.
7. Chung YC, Hou YC, Pan AC Экспрессия эндоглина (CD105) при развитии геморроя // Eur J Clin Invest. 2004 г.; 34:107–112.
8. Айгнер Ф., Грубер Х., Конрад Ф., Эдер Дж., Ведель Т., Зельгер Б., Энгельхардт В., Ламетшвандтнер А., Винерт В., Белер Ю и другие. Пересмотренная морфология и гемодинамика аноректального сосудистого сплетения: влияние на течение геморроидальной болезни // Int J Colorectal Dis. 2009 г.; 24:105–113.
9. Aigner F., Bodner G., Gruber H., Conrad F., Fritsch H., Margreiter R., Bonatti H. Сосудистая природа геморроя // J Gastrointest Surg. 2006 г.; 10:1044–1050.
10. Йохансон Дж. Ф., Зонненберг А. Распространенность геморроя и хронических запоров. Эпидемиологическое исследование // Гастроэнтерология. 1990 г.; 98:380–386.
11. Йохансон Дж. Ф., Зонненберг А. Запор не является фактором риска геморроя: исследование потенциальных этиологических агентов случай-контроль // Am J Gastroenterol. 1994 год; 89: 1981–1986.
12. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK Геморрой: патология, патофизиология и этиология // Br J Surg. 1994 год; 81:946–954.
13. Pigot F., Siproudhis L., Allaert FA Факторы риска, связанные с симптомами геморроя в специализированной консультации // Gastroenterol Clin Biol., 2005; 29:1270–1274.
14. Айгнер Ф., Грубер Х., Конрад Ф., Эдер Дж., Ведель Т., Зельгер Б., Энгельхардт В., Ламетшвандтнер А., Винерт В., Белер Ю и другие. Пересмотренная морфология и гемодинамика аноректального сосудистого сплетения: влияние на течение геморроидальной болезни // Int J Colorectal Dis. 2009 г.; 24:105–113.
15. Кайдар-Персон О., Персон Б., Векснер С. Д. Геморроидальная болезнь: всесторонний обзор // J Am Coll Surg. 2007 г.; 204:102–117.
16. Ливзан М. А. Болевой синдром в гастроэнтерологии: алгоритм терапии // Медицинские консультации. 2010, № 3–4 ст. 68.
17. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: диагностика и лечение геморроя // Гастроэнтерология. 2004 г.; 126: 1461–1462.
18. Ачесон А. Г., Шолефилд Дж. Х. Лечение геморроя // BMJ. 2008 г.; 336:380–383.
19. Ливзан М. А. Современные принципы лечения запоров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. Т. 19, № 2. С. 70–74.
20. Alonso-Coello P., Zhou Q., Martinez-Zapata MJ, Mills E., Heels-Ansdell D., Johanson JF, Guyatt G. Метаанализ флавоноидов для лечения геморроя // Br J Surg. 2006 г.; 93:909–920.

Ливзан М. А., доктор медицинских наук, профессор В. Л. Полуэктов, доктор медицинских наук, профессор Е. А. Лялюкова 1 , к. м.н

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4