Гиперстимуляция яичников

Синдром гиперстимуляции суперовуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является одним из серьезных осложнений, возникающих, когда яичники чрезмерно реагируют на стимуляцию суперовуляции гонадотропинами (реже цитратом кломифена). Это осложнение может развиться у женщин, проходящих лечение от бесплодия (в программе ЭКО и при контролируемой индукции овуляции).

Симптомы СГЯ проявляются через 3-10 дней после введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) на этапе прекращения стимуляции суперовуляции.

*Отек после стимуляции яичников без других симптомов встречается довольно часто, поэтому наличие одного только этого симптома не может указывать на наличие гиперстимуляции.

  • Головокружение
  • Сильная боль в животе
  • Постоянная тошнота, рвота
  • Быстрая прибавка в весе (15-20 кг за 5-10 дней)
  • Снижение частоты и количества выделяемой мочи (олигурия)
  • Одышка из-за давления яичников и жидкости из брюшной полости на диафрагму
  • Боль в ноге

Если вы испытываете эти симптомы, вы должны немедленно сообщить об этом своему врачу.

Причина этого осложнения в настоящее время неизвестна. Введение овуляторной дозы ХГЧ может служить «спусковым крючком» для развития СГЯ. Сосуды яичника в ряде случаев аномально реагируют на введение ХГЧ, в результате чего увеличивается пористость сосудистой стенки и начинается выделение жидкости в свободное пространство. Жидкость может скапливаться в брюшной полости, плевральной полости (сдавливает легкие) и в области перикарда (сдавливает сердце). В случае наступления беременности в процессе лечения ваше состояние может ухудшиться, так как хорионический гонадотропин человека вырабатывается самостоятельно плодным яйцом..

В настоящее время тяжелая форма синдрома гиперстимуляции яичников встречается редко. Самые грозные осложнения:

  • Скопление большого количества жидкости в брюшной полости, иногда в грудной клетке
  • Сгустки крови в крупных сосудах, обычно в ногах
  • Почечная недостаточность
  • Перекрут яичника
  • Разрыв кисты яичника
  • Дыхательная недостаточность
  • Аборт

Если у вас развился СГЯ легкой степени, то вы можете вести обычный образ жизни, но обязательно сообщите об этом врачу и согласуйте с ним все действия.

  • Можно использовать спазмолитики для снятия дискомфорта в животе
  • Исключить половые контакты, это может привести к разрыву кисты в яичниках.
  • Избегайте высоких физических нагрузок
  • Взвешивайтесь и измеряйте окружность талии каждый день, сообщите своему врачу, если есть значительные отклонения от вашего нормального веса.
  • Пейте много жидкости
  • Обратитесь к врачу, если вы чувствуете себя хуже.

В некоторых случаях возможно амбулаторное наблюдение под наблюдением лечащего врача.

При ухудшении состояния необходима госпитализация. Показания к госпитализации и тактика лечения определяются исключительно лечащим врачом.

Не используйте никакие лекарства без рецепта.

Репродуктивное отделение Центра имеет уникальный опыт лечения более 1000 женщин с тяжелой формой СГЯ. Специалистами отделения разработаны клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике СГЯ.

Новости центра

Геннадий Тихонович Сухих родился 4 мая 1947 года в Чкалове (ныне Оренбург). В 1974 году с отличием окончил Оренбургский государственный медицинский институт, защитил кандидатскую диссертацию.

Уважаемые пациенты! Сердечно поздравляем вас с наступающими Днем Весны и Труда и Днем Победы.

Уважаемые пациенты! Обращаем ваше внимание, что с 05 мая 2022 года вступают в силу изменения в прейскуранте платных медицинских услуг, касающиеся научных и амбулаторно-поликлинических услуг.

Гиперстимуляция яичников

Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова» Минздрава России, г. Москва

Академический научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии И. Н. Кулакова

Федеральный специализированный перинатальный центр ФГБУ «ФЦСКЭ имени В. А. Алмазова”

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального образования врачей Московской медицинской академии. ИХ. Сеченов;Академический научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии И. Н. Кулакова

Академический научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии ИАН. Кулакова Минздрава России, Москва

Синдром гиперстимуляции яичников клинические рекомендации

Аншина М. Б., Исакова Е. В., Калинина Е. Андр., Калинина Е. Анат., Корнеева И. Е., Корсак В. С., Назаренко Т. А., Смольникова В. Ю. Синдром гиперстимуляции яичников. Клинические рекомендации по репродуктивным проблемам. 2013;(2):8-14. Аншина М. Б., Исакова Е. В., Калинина Е. А., Калинина Е. А., Корнеева И. Е., Корсак В. С., Назаренко Т. А., Смольникова В. И. Клиническое руководство по синдрому гиперстимуляции яичников. Российский журнал репродукции человека. 2013;(2):8-14. (На русском.).

Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова» Минздрава России, г. Москва

Академический научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии И. Н. Кулакова

Федеральный специализированный перинатальный центр ФГБУ «ФЦСКЭ имени В. А. Алмазова”

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального образования врачей Московской медицинской академии. ИХ. Сеченов;Академический научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии И. Н. Кулакова

Академический научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии ИАН. Кулакова Минздрава России, Москва

Необходимость написания данных клинических рекомендаций стала очевидной в ходе круглого стола «Синдром гиперстимуляции яичников» (СГЯ), состоявшегося в рамках XXII ежегодной конференции Российской ассоциации репродукции человека 10 сентября 2012 г в Геленджике. Авторы видели свою задачу в сжатом и ясном изложении современных данных по различным аспектам СГЯ дать практические рекомендации клиницистам по прогнозу, профилактике, диагностике и лечению этого опасного осложнения ВРТ. Каждое из положений рекомендаций подвергалось детальному обсуждению, и оставлялись только те, которые не вызывали сомнений в их достоверности и полезности. Авторы искренне надеются, что эта их работа поможет врачам и пациентам избежать серьезных проблем.

Определение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) представляет собой избыточный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Известны случаи развития синдрома при самопроизвольной беременности.

Эпидемиология

Эпидемиологическая оценка СГЯ затруднена из-за отсутствия единой классификации синдрома. Индукция суперовуляции в подавляющем большинстве случаев сопровождается развитием симптомов, каждый из которых можно отнести к проявлению СГЯ. По этой причине международные профессиональные организации EIM ESHRE [1] и ICMART [2], а также большинство национальных регистров ВРТ собирают и анализируют информацию о случаях, потребовавших госпитализации пациентов. Этому принципу следует Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ) [3], так как, несмотря на возможные различия в подходах к госпитализации, этот критерий дает представление о частоте СГЯ тяжелой степени. Согласно отчету EIM ESHRE за 2008 г., СГЯ был отмечен у 1,0% (0,02–2, 2%) лечебных циклов. Регистр ВРТ RAHR собирает информацию о СГЯ с 1999 г. За 11 лет наблюдений было зарегистрировано 288 829 циклов ВРТ (включая искусственное оплодотворение) и 4 986 случаев СГЯ. Так, частота СГЯ на цикл лечения составила 1,7% (годовые колебания от 1,1 до 4,7%).

По данным литературы, летальность при СГЯ относительно невелика и составляет 1:400 000 – 1:500 000 циклов стимуляции яичников.

В регистре ART RAHR зарегистрировано 2 случая летального исхода, связанного с СГЯ. У одного из них причиной смерти стал сепсис с разлитым перитонитом, развившийся вследствие перфорации острой язвы желудка, проявившейся как осложнение острой почечной недостаточности, которая, в свою очередь, явилась вариантом почечной стадии. ШО. В другом случае смерть наступила от кровоизлияния в мозг (тромботическое осложнение СГЯ). В отечественной практике были случаи инсульта, приводившие как к инвалидности, так и к преходящим парезам.

Клинические варианты развития СГЯ

Различают ранний СГЯ, развивающийся в течение первых 7 дней после пункции фолликулов и связанный с введением препаратов, стимулирующих рост и созревание фолликулов (Ризк Б., 2006). В случае имплантации эмбрионов состояние пациентки ухудшается чаще и продолжается до 12 недель беременности. Однако если беременность не наступила, симптомы раннего СГЯ, независимо от их выраженности, у большинства женщин исчезают с началом менструации. Только у части больных на фоне отсутствующей беременности симптомы СГЯ могут некоторое время сохраняться и даже нарастать. Диагноз позднего СГЯ устанавливают при развитии синдрома более 7 дней после пункции фолликулов.

Патофизиологические аспекты СГЯ

В основе развития синдрома лежат явления повышенной проницаемости сосудов, что приводит к массивному выбросу богатой белком жидкости в «третье пространство» и формированию асцита, гидроторакса и анасарки. Гиповолемия приводит к изменениям гемодинамики: артериальной гипотензии, тахикардии и снижению почечной перфузии, гемоконцентрации. В настоящее время СГЯ рассматривается с точки зрения синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), на фоне которого происходит массивное поражение эндотелия сосудов. Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная активация процессов свертывания крови. Выраженная гиперкоагуляция является неотъемлемой частью патогенеза SIRS. Гемоконцентрация и повышенная свертываемость крови являются причиной тромботических осложнений у пациентов с СГЯ, учитывая важную роль фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в развитии СГЯ. VEGF представляет собой ангиогенный цитокин, являющийся мощным стимулятором эндотелия сосудов, который также участвует в росте фолликулов, функции желтого тела и ангиогенезе яичников. VEGF повышает проницаемость мелких сосудов, что создает условия для выхода белков плазмы из сосудистого русла. Концентрация VEGF в сыворотке и перитонеальной жидкости у женщин с СГЯ оказалась значительно выше, чем в контрольных группах с функцией желтого тела и ангиогенезом яичников. VEGF повышает проницаемость мелких сосудов, что создает условия для выхода белков плазмы из сосудистого русла. Концентрация VEGF в сыворотке и перитонеальной жидкости у женщин с СГЯ оказалась значительно выше, чем в контрольных группах с функцией желтого тела и ангиогенезом яичников. VEGF повышает проницаемость мелких сосудов, что создает условия для выхода белков плазмы из сосудистого русла. Установлено, что концентрация VEGF в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у женщин с СГЯ достоверно выше, чем в контрольных группах. Концентрация VEGF в сыворотке и перитонеальной жидкости у женщин с СГЯ оказалась значительно выше, чем в контрольных группах с функцией желтого тела и ангиогенезом яичников. VEGF повышает проницаемость мелких сосудов, что создает условия для выхода белков плазмы из сосудистого русла. Установлено, что концентрация VEGF в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у женщин с СГЯ достоверно выше, чем в контрольных группах. Концентрация VEGF в сыворотке и перитонеальной жидкости у женщин с СГЯ оказалась значительно выше, чем в контрольных группах с функцией желтого тела и ангиогенезом яичников. VEGF повышает проницаемость мелких сосудов, что создает условия для выхода белков плазмы из сосудистого русла. Установлено, что концентрация VEGF в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у женщин с СГЯ достоверно выше, чем в контрольных группах.

Клиника

Клинические проявления СГЯ определяют тяжесть процесса. Специалисты РАРР рекомендуют использовать классификацию, которая на основании клинико-лабораторных данных выделяет 4 степени тяжести синдрома (см таблицу).

Диагностика

Необходимо тщательно соблюдать требования классического медицинского опроса, осмотра и объективного исследования систем и органов; полученная информация должна быть полностью отражена в медицинском документе (карте выездной консультации, истории болезни). Анамнез – указание на стимуляцию функции яичников в данном менструальном цикле.

Объективные данные, на которые необходимо обратить внимание для установления диагноза и оценки степени тяжести СГЯ

Положение в постели может быть вынужденным (приподнятая голова – ограничения в акте дыхания из-за асцита). Кожа обычно сухая, бледная, возможны акроцианоз, субиктеричность, желтушность склер. Слизистые оболочки чистые и сухие. Возможны отеки передней брюшной стенки, наружных половых органов, верхних и нижних конечностей, в особо тяжелых случаях – анасарка. В связи с риском тромбоза глубоких вен необходимо специфическое исследование конечностей, области головы и шеи. Часто единственным клиническим признаком тромбоза шеи является боль и небольшая припухлость в пораженной области.

Повышение температуры наблюдается у больных с тяжелой формой синдрома и обычно является симптомом развития сопутствующих инфекционных процессов верхних мочевыводящих или дыхательных путей, флебита в месте катетеризации, воспаления в месте внутримышечных инъекций. Описаны случаи сепсиса при тяжелом СГЯ. Однако возможна лихорадка неинфекционного происхождения, связанная с эндогенными пирогенными механизмами.

При исследовании сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипотензия, приглушенность тонов сердца.

При исследовании дыхательной системы: тахипноэ при физической нагрузке или в покое. Перкуторно выявляют глухоту легочного звука на проекции нижних отделов легких с одной или обеих сторон за счет плеврального выпота. Аускультативно – ослабление дыхательных шумов в области выпота, при выраженном гидротораксе – дыхательные шумы не выслушиваются.

Осмотр органов брюшной полости: живот увеличен в размерах, может быть напряжен за счет асцита, незначительно болезненный во всех отделах, но чаще в нижних отделах в проекции яичников; участвует в акте дыхания или отстает, могут наблюдаться слабовыраженные симптомы раздражения брюшины. Яичники хорошо прощупываются через переднюю брюшную стенку, размеры их увеличены. Печень может выступать ниже края реберной дуги.

Нарушение функции печени проявляется повышением в сыворотке крови аспартата, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина в сочетании со снижением концентрации альбумина.

Нервная система: больной в сознании, контактный, адекватный. Появление неврологической симптоматики в виде мушек перед глазами, шума в ушах, снижения слуха, забывчивости может быть симптомами тромбоза головного мозга.

Гинекологический осмотр: Из-за больших размеров яичников бимануальное исследование малоинформативно. УЗИ достаточно для оценки состояния органов малого таза.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови: гемоконцентрация: гематокрит >45%, гемоглобин >14 г/л, тромбоцитоз до 500-600·10 6 /л свидетельствуют о развитии СГЯ тяжелой степени. Гематокрит >55% указывает на потенциальную угрозу жизни! Лейкоцитоз отражает выраженность системной воспалительной реакции и гемоконцентрацию: в ряде случаев она достигает 50·10 9 /л без смещения влево. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует об усилении воспалительной реакции, что может быть связано с обострением хронических заболеваний (например, пиелонефрита), активацией условно-патогенной флоры с развитием пневмонии или присоединением осложнений, требующих оперативного вмешательства (заворот придатков матки, острый аппендицит, пельвиоперитонит, перитонит).

Биохимический анализ крови: электролитный дисбаланс, в том числе гиперкалиемия и гипонатриемия, приводящие к снижению осмолярности плазмы. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокий уровень С-реактивного белка, повышение уровня печеночных трансаминаз или щелочной фосфатазы, у некоторых больных повышение уровня креатинина и мочевины.

Со стороны системы гемостаза: повышение уровня фибриногена до 8 г/л, фактора фон Виллебранда до 200-400%, снижение концентрации антитромбина III менее 80%, повышение уровня Д-димера более чем в 10 раз (норма 0,05-0,42 мкг/мл). Нормальные показатели активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса, МНО (международное нормализованное отношение).

Онкомаркеры в плазме крови: концентрация СА-125 может достигать максимальных значений (до 5125 ЕД/мл). Его определение не информативно для дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью яичника.

Сывороточный прокальцитонин определяется у 50% больных в пределах от 0,5 до 2,0 нг/мл, что считается умеренной системной воспалительной реакцией.

Инструментальные исследования

УЗИ органов малого таза: яичники увеличены от 6 до 25 см в диаметре с множественными кистами, матка нормальных или увеличенных размеров, наличие свободной жидкости в полости малого таза.

УЗИ органов брюшной полости – наличие свободной жидкости в брюшной полости. Нормальные размеры и структура печени или гепатомегалия. Эхо-признаки дискинезии желчевыводящих путей. При исследовании почек чашечно-лоханочный комплекс не изменен.

УЗИ плевральных полостей: наличие свободной жидкости с одной или обеих сторон.

Эхокардиография – на фоне гемодинамических нарушений – снижение значения фракции выброса, уменьшение конечно-диастолического объема, уменьшение венозного возврата, в ряде случаев – наличие свободной жидкости в полости перикарда.

ЭКГ – нарушение ритма сердца в зависимости от тахикардии по типу желудочковой экстрасистолии; диффузные изменения миокарда метаболического и электролитного характера.

Рентген грудной клетки – решение о проведении исследования принимается по строгим показаниям, при подозрении на опасные для жизни осложнения – ОРДС и тромбоэмболию, с учетом возможности ранней беременности. В связи с этим предпочтительнее МРТ, которое не противопоказано на ранних сроках беременности.

При установлении диагноза и в процессе ведения больных следует учитывать, что на фоне СГЯ могут быть: внутрибрюшное кровотечение, связанное с апоплексией яичника; внематочная беременность, заворот матки. Течение СГЯ может сопровождаться обострением хронических соматических заболеваний. Отмечаются случаи острого аппендицита, обострения язвенной болезни желудка и формирования острой язвы желудка (осложнение острой почечной недостаточности) с перфорацией и развитием перитонита.

Лечение

Целью лечения является предупреждение развития полиорганной дисфункции путем восстановления объема циркулирующей плазмы, устранения гемоконцентрации, нормализации электролитного дисбаланса, поддержания адекватной почечной фильтрации, предупреждения острой почечной недостаточности, ОРДС и тромбоэмболических осложнений.

Рекомендуемое лечение для легкой формы СГЯ. Легкие случаи СГЯ обычно не требуют госпитализации или медикаментозного лечения. Достаточными считаются: ограничение физической активности и половой жизни, чрезмерное употребление алкоголя, белковая диета, ограничение клетчатки. Поскольку электролитные нарушения играют важную роль в патогенезе СГЯ, предпочтительнее употребление минерализованных напитков.

Рекомендуемое лечение СГЯ средней и тяжелой степени. Лечение СГЯ средней и тяжелой степени необходимо проводить в условиях стационара при тщательном контроле функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, электролитного и водного баланса. Диурез, динамика массы тела, изменения окружности живота достаточно информативны в оценке состояния водного баланса в организме. Значение гематокрита считается одним из наиболее важных критериев для оценки тяжести СГЯ.

Эксперты РАРР считают целесообразным рекомендовать параметры наблюдения за состоянием пациентов с тяжелой формой СГЯ, предложенные Дж. Шенкером:

– показатели жизнедеятельности (пульс, артериальное давление, частота дыхания);

Рекомендуется постепенный подход к лечению СГЯ. Инфузионную терапию рекомендуется начинать с введения 500 мл кристаллоидного раствора при гематокрите до 45% и 1000 мл при гематокрите 45% с последующим назначением коллоидов в дозе 1000 или 1500 мл соответственно. После введения начальной дозы кристаллоидных, а затем коллоидных растворов объем дополнительной инфузионной терапии определяют по показателям эхокардиографии, мочеиспускания, артериального давления, гематокрита, а при необходимости – по величине центрального венозного давления. При нормализации этих показателей (гематокрит менее 40% и восстановлении диуреза) инфузионную терапию следует прекратить. Несоблюдение этого критерия приводит к развитию гемодилюции, что вызывает быстрое нарастание явлений полисерозита (асцит, гидроторакс) и ухудшение состояния больного. На фоне увеличения объема циркулирующей крови и улучшения почечной перфузии может наблюдаться парадоксальное снижение диуреза и повышение креатинина плазмы. В этом случае назначение Лазикса оправдано. Применение Лазикса не рекомендуется пациентам со стойкой артериальной гипотензией и высокой гемоконцентрацией.

Выбор кристаллоидного раствора определяется электролитным дисбалансом. Препаратами выбора являются раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида или стерофундин.

6%, 10% раствор ГЭК (130/0,4 – волювен, тетраспан) применяют в суточном объеме 15-30 мл на 1 кг массы тела. При критическом СГЯ возможно увеличение дозы до 50 мл на 1 кг массы тела.

Показанием к назначению растворов альбумина в условиях генерализованного эндотелиального повреждения при СГЯ является только гипоальбуминемия (альбумин плазмы менее 25 г/л или белок менее 47 г/л). Рекомендуется 20% раствор альбумина в суточном объеме 3,5 мл на 1 кг массы тела с последующим введением фуросемида в дозе 10-20 мг, применение которого обосновано тем, что белок в условиях «эндотелиоз» легко проникает через поры эндотелия и способствует переходу жидкости в интерстициальное пространство, повышая риск развития интерстициального отека легких.

Свежезамороженную плазму можно рекомендовать в комплексной терапии СГЯ только при подтвержденном дефиците факторов свертывания крови.

Попытки отечественных специалистов использовать плазмаферез и плазмаферез не дали желаемого результата, в связи с чем эти методы не могут быть рекомендованы для применения в лечении СГЯ.

Диуретики неэффективны для выведения жидкости из третьего пространства и противопоказаны при гиповолемии и гемоконцентрации в связи с дальнейшим уменьшением объема внутрисосудистой жидкости. Его ограниченное применение оправдано при достижении значений гематокрита 36-38%, на фоне тщательного контроля гемодинамики, стойкой олигурии, периферических отеков.

Обезболивание: рекомендуются парацетамол и спазмолитики. Нестероидные противовоспалительные препараты не следует применять из-за возможного негативного воздействия на плод на ранних сроках беременности.

Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Рекомендуемые препараты: нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины. Обязательным условием назначения нефракционированного гепарина является нормальное значение антитромбина III. Суточная доза – 10 000 – 20 000 МЕ подкожно. Лабораторный контроль – АЧТВ, определение числа тромбоцитов на 7-й день лечения.

Низкомолекулярные гепарины: надропарин – фраксипарин (суточная доза 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза подкожно), далтепарин – фрагмин (100-150 анти-Ха МЕ/кг 2 раза подкожно), эноксапарин – клексан (1 мл/кг) в сутки 1-2 раза подкожно). Лабораторный контроль – определение анти-Ха активности в плазме через 3 часа после введения низкомолекулярного гепарина позволяет поддерживать эффективную дозу препарата в пределах безопасного терапевтического диапазона и тем самым свести к минимуму вероятность кровотечения. Назначение антитромботических препаратов рекомендуется продолжать до нормализации показателей свертывания крови. Тромбинемию можно контролировать, измеряя концентрацию D-димера в плазме.

Удобство назначения глюкокортикостероидов, антигистаминных, нестероидных противовоспалительных средств в комплексной терапии не доказано.

Показанием к эмпирической антибактериальной терапии является риск вторичной инфекции у больных в критическом состоянии или у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Смену эмпирически подобранного препарата проводят по результатам бактериологического исследования. При назначении эмпирической антибиотикотерапии необходимо руководствоваться данными о тяжести течения заболевания, факторах риска инфицирования, особенностях антибиотикорезистентности в данном отделе. Для снижения риска инфекционных осложнений у этих больных инвазивные манипуляции, в частности, парацентез брюшной полости, торакоцентез, лапароскопию, лапаротомию, следует проводить только по строгим показаниям.

Нутритивная поддержка пероральными белковыми препаратами рекомендуется для всех пациентов с СГЯ.

Эвакуация асцита. Повышение внутрибрюшного давления, вызванное выраженным асцитом, прерывает дыхание, способствует развитию застойных явлений в органах брюшной полости и почках, тромбозу сосудов. Эвакуация асцита благоприятно сказывается на состоянии и самочувствии больных, приводит к нормализации ударного и минутного объема сердца, функции дыхания, восстановлению диуреза.

Показаниями к эвакуации асцитической жидкости у женщин с СГЯ являются выраженный прогрессирующий асцит и сопутствующие ему нарушения общего состояния, акта дыхания. Для этого вы можете выбрать трансабоминальный или трансвагинальный доступ. Увеличенные яичники создают техническую сложность, требующую ультразвукового контроля (независимо от доступа). В связи с высоким риском травмирования яичников и развития внутрибрюшного кровотечения предпочтительно, чтобы данное вмешательство выполнял врач-специалист, имеющий данную манипуляцию.

В тяжелых случаях позднего СГЯ рекомендуется пролонгированное дренирование брюшной полости в течение 14–30 дней с порционной экстракцией перитонеального транссудата апирогенным катетером.

Уникальный объем эвакуируемой жидкости для каждого пациента индивидуален и определяется изменениями состояния и самочувствия больного. Заметное улучшение состояния и уменьшение выраженности симптомов СГЯ можно получить в ответ на удаление 1000-1500 мл жидкости, однако возможно медленное удаление до 4 литров асцитической жидкости. Следует подчеркнуть, что эвакуация асцита является паллиативным вмешательством, не устраняющим измененную проницаемость сосудов. У 30% больных через 3-5 дней возникает необходимость в повторной эвакуации асцита. Необходимо помнить, что асцитическая жидкость содержит большое количество белка (47 ± 22 г/л), потерю которого необходимо восполнять, если альбумин плазмы менее 25 г/л.

Показанием к эвакуации транссудата из плевральных полостей является дыхательная недостаточность, сохраняющаяся после извлечения асцитической жидкости из брюшной полости при значениях гематокрита ≤40%.

Динамическое наблюдение за больными с СГЯ тяжелой степени включает: ежедневную оценку баланса жидкости в организме; исследование клинических показателей анализов крови, электролитов плазмы крови, уровня креатинина, белка, альбумина, активности печеночных ферментов, показателей коагулограммы, протромбинового индекса.

Показанием к оперативному вмешательству является кровотечение, разрыв и перекрут яичника. Хирургическое вмешательство в отношении яичников должно быть минимальным и щадящим, ограничиваться объемом, необходимым для остановки кровотечения. Большие размеры кист и яичников не являются показанием к их резекции. Следует приложить все усилия для сохранения яичников даже в случаях очагового кровотечения и признаков ишемии. Гиперстимулированный перекрут яичника — особое состояние, требующее повышенного внимания и максимально ранней диагностики для сохранения органа.

Показанием к прерыванию беременности является критическая степень СГЯ.

Осложнения СГЯ

Тромбоэмболия, почечная недостаточность и ОРДС являются опасными для жизни осложнениями СГЯ. Лечение этих больных должно проводиться с участием профильных специалистов в отделении интенсивной терапии.

Тромбоэмболия. Гиповолемия и гемоконцентрация создают условия для развития коагулопатии. Ограничение двигательной активности, снижение венозного возврата из-за увеличения яичников, повышение активности факторов свертывания крови, ингибиторов фибринолиза и количества тромбоцитов дополнительно способствуют высокому риску тромботических осложнений у этих пациенток. Тромбоз может развиться после купирования симптомов СГЯ во время беременности. Типичны тромбозы венозного русла с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы, однако известны случаи спонтанных артериальных тромбозов с локализацией в сосудах головного мозга. Образование тромбов в бедренно-подколенной, сонной, подключичной, подвздошной, локтевой.

Острая почечная недостаточность. Гиповолемия, вызванная перераспределением жидкости из сосудистого русла в третье пространство, приводит к недостаточности почечной перфузии и может быть причиной преренальной почечной недостаточности, которая является первым проявлением нарушения функции почек и может прогрессировать до анурии. При развитии почечной недостаточности нарастает электролитный дисбаланс. Креатинин крови превышает 1,0/100 мл. Удельный вес мочи обычно больше 1,020. ОРДС встречается редко. Основными клиническими симптомами ОРДС являются дыхательная недостаточность и рефрактерная гипоксемия, которая не купируется даже дыханием 100% кислородом. Лечение ОРДС необходимо проводить на фоне ИВЛ.

Профилактика

Выявление групп риска развития СГЯ является первым и важным шагом на пути профилактики этого осложнения. К так называемым исходным факторам риска развития СГЯ относятся:

– мультифолликулярные яичники (8-10 фолликулов, до 10 мм в диаметре);

Во время индукции суперовуляции необходимо оценивать так называемые поздние факторы риска СГЯ, среди которых наиболее значимым является рост большого количества фолликулов (более 20), а в посттрансферном периоде начало беременности, особенно многоплодная. Необходимо помнить, что небольшое количество фолликулов в ответ на стимуляцию яичников не препятствует развитию СГЯ, поэтому все пациентки должны быть настороже в отношении СГЯ.

При выполнении каждого из этапов лечебного цикла ЭКО рекомендуется придерживаться тактики, снижающей риск развития СГЯ. Активная регуляция реакции яичников является одним из основных направлений профилактики и снижения тяжести СГЯ. Существует несколько подходов для достижения желаемого результата:

1) снижение начальной дозы и применение более низких доз гонадотропинов;

2) сокращение периода стимуляции за счет позднего начала введения гонадотропинов или раннего введения ГК;

4) индукция суперовуляции с помощью антагонистов ГнРГ и препаратов рФСГ;

5) вызвать овуляцию агонистом ГнРГ вместо ХГ;

7) отказ от поддерживающей терапии лютеиновой фазы цикла с помощью ХГЧ в пользу препаратов прогестерона;

8) отказ от переноса эмбрионов в стимулированном цикле, криоконсервация эмбрионов и перенос их в последующие естественные циклы;

9) применение агонистов D2-рецепторов (каберголин) в день триггера овуляции и/или в посттрансферный период.

Отечественный опыт свидетельствует о важности участия врачей, лечивших бесплодие и осведомленных об особенностях развития СГЯ, для принятия решения о тактике ведения пациента совместно с коллегами, оказывающими медицинскую помощь, независимо от местонахождения и подчиненности учреждения врач, где они работают. Известны случаи, когда тяжелую форму СГЯ считали злокачественной опухолью яичников и больным выполняли удаление матки и придатков. К сожалению, имеются сообщения о необоснованном удалении и «лечебной» резекции яичников.

В связи с этим крайне важно информировать пациентов о необходимости обращения к лечащему врачу или специалистам центра ВРТ при ухудшении самочувствия и состояния. С точки зрения заботы об интересах пациентов рекомендуется, чтобы центры ВРТ организационно обеспечивали возможность такого общения.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector