В семейном анамнезе болезни кожи и подкожной клетчатки

В семейном анамнезе болезни кожи и подкожной клетчатки

Поражения кожи при соматических заболеваниях отражают связь кожной патологии с нарушениями гомеостаза и состояния внутренних органов. Эта связь возможна несколькими способами: соматическое заболевание является причиной кожного заболевания; поражения кожи и соматические заболевания имеют общую этиологию и представляют собой лишь разные проявления одного и того же процесса. Кожные проявления, благодаря своей заметности, становятся первыми признаками, привлекающими внимание больного задолго до появления других симптомов соматического заболевания. Задача врача – быстро выявить связь между изменениями кожи и соматическим заболеванием незаметного развития, которое по своим последствиям для больного это может быть гораздо опаснее, чем незначительный косметический дефект. Чем раньше будет заподозрена истинная причина кожных проявлений и больной будет направлен на дополнительное обследование, тем раньше будет начато патогенетическое, а не симптоматическое лечение. В обзоре рассмотрены основные кожные изменения при гастроэнтерологических, нефрологических, эндокринологических и гематологических заболеваниях, знание которых позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи населению.

1. Тарасова Л. В., Трухан Д. И. Заболевания кишечника. Клиника, диагностика и лечение. СПб: СпецЛит, 2013. – 144 с.

2. Трухан Д. И. Симптом кожного зуда в практике врача первого контакта. Справочник врача поликлиники. – 2015 г.; 3:5-8.

3. Трухан Д. И., Викторова И. А. Заболевания почек и мочевыводящих путей. – М.: Практическая медицина, 2011. – 176 с.

4. Трухан Д. И., Викторова И. А. Терапия: Гастроэнтерология. – СПб: СпецЛит, 2013. – 367 с.

5. Трухан Д. И., Викторова И. А., Лялюкова Е. А. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. – СПб.: Специальная литература. 2011. – 127 стр.

6. Трухан Д. И., Викторова И. А., Сафонов А. Д. Заболевания печени. – Санкт-Петербург: ООО “Издательство “Фолиант”. 2010. – 264 страницы.

7. Трухан Д. И., Тарасова Л. В., Филимонов С. Н., Викторова И. А. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение. – СПб.: Специальная литература. 2014. – 160 страниц.

8. Трухан Д. И., Филимонов С. Н. Клиника, диагностика и лечение основных эндокринных и гематологических заболеваний. – Новокузнецк: ООО “Полиграфист”. 2015. – 119 с.

9. Трухан Д. И., Филимонов С. Н., Викторова И. А. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических заболеваний. – СПб.: Специальная литература. 2014. – 159 с.

10. Трухан Д. И., Филимонов С. Н., Тарасова Л. В. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний печени и поджелудочной железы. – Новокузнецк: ООО “Полиграфист”. 2013. – 154 страницы.

11. Трухан Д. И., Филимонов С. Н., Тарасова Л. В. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний почек и мочевыводящих путей. – Новокузнецк: ООО “Полиграфист”. 2014. – 90 страниц.

Изменения кожи часто являются первыми симптомами соматического заболевания и в ряде клинических ситуаций имеют решающее значение для постановки окончательного диагноза.

Изменения кожи часто наблюдаются при гастроэнтерологических заболеваниях. И первая ассоциация между заболеваниями органов пищеварения и кожными изменениями, конечно же, желтуха. Желтуха — это пожелтение кожи, склер и других тканей, связанное с избыточным количеством билирубина в крови с последующим накоплением его и различных желчных пигментов в коже и других органах. Это может быть прямым следствием заболевания самой печени, закупорки протоков желчными камнями или опухолями, а также избыточной продукции билирубина в результате гемолиза.

Билирубин имеет выраженное сродство к тканям, богатым эластическими волокнами. Сначала он накапливается в белках глаз, коже (особенно лица), твердом небе и брюшной стенке. Желтуха лучше всего видна при дневном свете, легкая желтуха может остаться незамеченной при искусственном освещении. Даже при наличии явных симптомов желтуха визуально не определяется до тех пор, пока концентрация билирубина в сыворотке не превысит 3 мг/дл у взрослых пациентов [6].

Желтуха проявляется различными оттенками, многие из которых являются клинически значимыми. Желтый цвет кожи определяется билирубином, оранжевые оттенки – ксанторубином (при внутрипеченочной желтухе), зеленый – биливердином (при механической желтухе). Темно-зеленый цвет характерен для механической желтухи и обусловлен тяжелой биливердинемией (например, при раке панкреатодуоденальной области).

При хроническом гепатите различают 2 вида желтухи: печеночную и холестатическую. Печеночная желтуха обычно развивается быстро: окраска кожи, склер и тканей имеет оранжевый оттенок. К основным клиническим симптомам острого и хронического холестаза (с механической желтухой) относятся, наряду с желтухой, интенсивный зуд и нарушение всасывания пищевых жиров и жирорастворимых витаминов [2]. Постоянное расчесывание и растирание часто приводит к ссадинам, утолщению кожи (лихенификации) и гиперпигментации, вторичной по отношению к повышенному содержанию меланина в коже, а сочетание меланина и желчных пигментов придает коже бронзовый цвет. Желтовато-коричневый цвет кожи наблюдается также при гемохроматозе.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить об экзогенных растительных пигментах или других возможных нарушениях обмена веществ: каротинемии (избыточное поступление каротиноидов с пищей, например, в результате чрезмерного употребления морковного сока), ликопинемии (в результате чрезмерное употребление томатного сока, арбузов) и желтоватый оттенок кожи при гипотиреозе.

Заболевания печени и желчевыводящих путей сопровождаются сосудистыми нарушениями, в том числе звездчатыми ангиомами, ладонной эритемой, варикозным расширением вен [5, 10]. Появление звездчатых ангиом (сосудистых «звездочек») и ладонной эритемы традиционно связывают с избытком эстрогенов, оказывающих расширяющее действие на артериолы. Сосудистые «звездочки» состоят из извитой центральной артериолы с более мелкими сосудами, расходящимися радиально, напоминая молнии, и располагаются чаще всего на лице, шее, верхней части груди, плечах и предплечьях.

Телеангиэктазии в виде множественных мелких и стойко расширенных ветвящихся капилляров, расположенных на ладонях в области возвышения большого пальца и возвышения мизинца, обусловливают неравномерную синюшно-розовую окраску кожных покровов – «печеночная ладони” . У больных отмечается повышение локальной температуры ладоней (иногда стоп).

Повышение давления в системе воротной вены вследствие хронического заболевания печени приводит к развитию коллатерального кровообращения, что на коже проявляется расширением вен брюшной стенки («голова медузы»).

У мужчин с хроническими заболеваниями печени «гиперэстрогенное состояние» приводит к гинекомастии, выпадению волос на туловище, в подмышечных впадинах, оволосению лобка по женскому типу. На голове волосы также редеют до полного облысения.

Атрофические полосы могут наблюдаться у женщин и мужчин на фоне вторичных гормональных нарушений при патологии печени. Обычно они располагаются на бедрах, ягодицах, внизу живота.

К другим проявлениям при хронических диффузных заболеваниях печени относятся: малиновый язык («печеночный язык»), белые ногти, пальцы в форме «голени».

Гематологические нарушения могут проявляться геморрагическими высыпаниями на коже, которые сопровождаются повышенной кровоточивостью (например, десен при чистке зубов) и склонностью к кровотечениям (желудочно-кишечным, маточным и др.). Пурпура (от лат. Purple — багровый, багровая ткань) — множественные кровоизлияния (петехии, экхимозы) на коже и слизистых оболочках, при заболеваниях печени представлена ​​множественными мелкими геморрагическими пятнами, располагающимися обычно на голенях. Гиперпигментация при поражении гепатобилиарной системы обычно имеет грязно-серый цвет и занимает большие участки кожи. Более выражены на открытых участках кожи. У женщин может проявляться на лице в виде хлоазмы (периорбикулярная и периоральная пигментация).

При болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дегенерация) наблюдается золотисто-коричневое или зеленоватое окрашивание лимба десцеметовой оболочки роговицы (кольца Кайзера-Флейшера) [6, 10]. Довольно редкие, но характерные изменения – это синие дырочки в ногтевом ложе. Также сообщалось о гиперпигментации кожи и черном акантозе.

При циррозе печени часто наблюдают утолщение дистальных фаланг пальцев с деформацией ногтевых пластин по типу барабанных палочек, изменением цвета ногтей и появлением поперечных бороздок («линий Бо»).

При обследовании больных хроническим панкреатитом можно увидеть атрофию подкожной клетчатки в области проекции поджелудочной железы. После приступа острого панкреатита через 1-2 дня нередко возникают кровоизлияния на коже, чаще наблюдается ретикулярное ливедо в виде синевато-розовой пятнистой сети, локализующейся на коже живота и верхней части бедер. Кожным признаком острого или хронического панкреатита, а также рака поджелудочной железы может быть узелковый панникулит.

При травматическом разрыве пищевода возможно развитие подкожной эмфиземы. При язвенной болезни часто наблюдаются признаки вегетативной дисфункции, обычно ваготонии: холодные и липкие ладони, мраморность кожи кистей и стоп в сочетании со склонностью к брадикардии и склонностью к артериальной гипотензии. При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе возможно снижение тургора и эластичности кожи. Легкая желтушность кожи может наблюдаться при хроническом дуодените [4, 7].

Синдром мальабсорбции характеризуется: неспецифическими (приобретенный ихтиоз, изменения волос, ногтей; гиперпигментация, атрофия кожи, экзематозные и псориазоподобные высыпания) и специфическими (энтеропатический акродерматит; дефицит витаминов А, В, С и К; дефицит фолиевой кислоты) и железа) проявления [1].

Изменения в волосах характеризуются уменьшением их длины, истончением, сухостью и истончением. Ногтевые пластины становятся атрофичными, ломкими, замедляется их рост, образуются «линии Бо». В результате потери жировой ткани и коллагена кожа истончается, а из-за отсутствия эластичных свойств сморщивается и не распрямляется после сгибания (атрофия кожи). На различных участках кожи могут появляться очаги гиперемии, инфильтрации, шелушения и зуда, напоминающие высыпания при хронической экземе или псориазе. Проявлением дефицита витамина В2 (рибофлавина) являются ангулярный стоматит, глоссит, хейлит; себорейный фолликулярный кератоз кожи лба, крыльев носа; генитальный дерматит.

Наиболее известными системными проявлениями болезни Крона и язвенного колита являются поражения кожи и слизистой оболочки полости рта: узловатая эритема, гангренозная пиодермия (воспалительный нейтрофильный дерматоз с симптомами хронической очаговой гангрены кожи) и афтозный стоматит [1, 4].

Кожный синдром вследствие хронической почечной недостаточности (ХПН) представляет собой кожный синдром уремии. У больных с нарушением функции почек лицо бледное, отечное — «facies nefritica», кожа сухая, бледная, возможно с желтушным оттенком (задержка урохрома) и геморрагическими высыпаниями (петехии, экхимозы), диффузная гиперпигментация, зудящие расчесы возможно. Генерализованная сухость кожи (ксероз) нередко сопровождается «гусиным» фолликулярным кератозом на разгибательных поверхностях конечностей и гипотрихозом. Отечный синдром может быть выражен вплоть до анасарки [3, 11]. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности возникает «пыление» кожи («морозная» уремия) — появление в носу, на подбородке и шее множественные мелкие белые (иногда коричневые) крупинки, представляющие собой выделяющиеся через поры кристаллы мочевины. Нередко отмечается сухость и эрозия слизистой оболочки полости рта. Примерно у трети больных с хронической почечной недостаточностью выявляют симптом «полуногтя»: дистальная половина ногтевой пластинки имеет розовато-коричневый цвет, а проксимальная — белый. Одним из частых и характерных симптомов ХПН является генерализованный зуд, от легкого периодического до постоянного, болезненного в терминальной стадии [2] дистальная половина ногтевой пластинки розовато-коричневого цвета, а проксимальная половина белая. Одним из частых и характерных симптомов ХПН является генерализованный зуд, от легкого периодического до постоянного, болезненного в терминальной стадии [2] дистальная половина ногтевой пластинки розовато-коричневого цвета, а проксимальная половина белая. Одним из частых и характерных симптомов ХПН является генерализованный зуд, от легкого периодического до постоянного, болезненного в терминальной стадии [2].

При гиперфункции щитовидной железы нарушается терморегуляция, больные отмечают стойкий субфебрилитет, повышенную потливость (кожа эластичная, горячая и влажная за счет обильного потоотделения), плохую переносимость жары (симптом «листа»), гиперпигментацию складок кожи, эритема ладоней; кожная дисхромия; дистрофия ногтей, потемнение кожи век (симптом Еллинека), отечность и провисание по типу менисков век. Претибиальная микседема встречается у 1-4% больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Кожа передней поверхности голени утолщена, уплотнена по типу хряща (при надавливании не образует ямки), инфильтрирована за счет полушаровидно-узелковых плоских подушковидных [элементов].

Симптомы, указывающие на гипотиреоз, включают сухость кожи, желтуху кожи, вызванную гиперкаротинемией, микседематозный отек (лицо, конечности) и периорбитальный отек, гипотермию, ломкость и выпадение волос на боковых отделах бровей (симптом Гертога), голове (даже пятнами).) облысение и алопеция), в подмышечных впадинах и на лобке. При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому. Эти изменения формируют синдром гипотиреоидной дермопатии и эктодермальные нарушения. Дерматологическая «маска» гипотиреоза включает алопецию, ухудшение структуры кожи, волос и ногтей [8].

Диабетиды — поражения кожи при сахарном диабете (СД), развивающиеся в результате диабетических микроангиопатий, невропатий, бактериальных инфекций и кандидоза.

В результате микроангиопатии на коже лица и конечностей появляется стойкая эритема, а на голенях появляются темно-красные шелушащиеся узелки, рассасывающиеся в коричневые атрофические рубцы (диабетическая дермопатия). Диабетическая нейропатия характеризуется образованием перфорирующих язв на коже стоп, нарушением чувствительности, нарушением потоотделения. Возможно развитие «диабетической стопы» (сочетание язвенно-некротических поражений, межпальцевой мацерации с присоединением пиококковой или грибковой флоры, остеомиелита). Инсулинорезистентная форма диабета может сопровождаться развитием черного акантоза.

Для СД характерен липоидный некробиоз, который на ранних стадиях развития клинически проявляется коническими или полушаровидными узелками розовато-красного цвета с гладкой поверхностью и жемчужным блеском, располагающимися преимущественно на переднебоковой поверхности голеней. Сливаясь, они образуют инфильтративные бляшки: новые желтоватые, старые красновато-коричневые, с четкими границами, размером от 2 до 10 см с блестящей восковидной поверхностью. Сквозь атрофированный эпидермис просвечивают расширенные сосуды дермы. Очаги липоидного некробиоза Больные сахарным диабетом часто склонны к образованию язв. После заживления язв остаются рубцы, атрофия и телеангиэктазии. Узелки, расположенные по периферии очага, приобретают более насыщенный, застойный оттенок и возвышаются над уровнем центральной части. При пальпации: уплотнение похожее на склеродермию, более выраженное в центральной части. Образовавшиеся очаги состоят из двух зон: в центре – кожа цвета слоновой кости, блестящая, гладкая, с рубцовой атрофией, плотная при пальпации, напоминающая бляшки склеродермии. Волосяные фолликулы отсутствуют.

Другие возможные проявления СД: кольцевидная гранулема, диабетические пузыри; гиперпигментация кожи на локтях, коленях и тыльной стороне кистей; генерализованный и локальный зуд; эруптивная ксантома; склеродермоподобные изменения кожи; витилиго, красный плоский лишай (особенно эрозивная форма – синдром Гриншпана-Потекаева); рецидивирующая пиодермия, кожный дерматомикоз [8].

При болезни Иценко-Кушинга кожа часто истончена и атрофична. Заживление ран идет медленно; на коже живота, верхней части груди, ягодиц, где кожа обычно растянута, появляются растяжки, пурпурного цвета, в отличие от тех, что носят идиопатический характер или вызваны беременностью.

Сидеропенический синдром при железодефицитной анемии (ЖДА) обусловлен дефицитом Fe в тканях и характерен только для ЖДА. К основным его проявлениям относятся: сухость кожи, трещины на поверхности кожи кистей и стоп, в уголках рта (ангулярный стоматит); глоссит, сопровождающийся атрофией сосочков, болью и покраснением языка; ломкость, истончение, слоистость ногтей, ложкообразные ногти (койлонихии); выпадение волос и раннее поседение. Кожа при ЖДА бледная, нежелтушная, с ювенильным хлорозом склер, иногда кожа синеет, такие больные плохо загорают [8].

К основным клиническим проявлениям геморрагического диатеза относятся петехии (точечные кровоизлияния на коже или слизистых оболочках, геморрагические пятна диаметром 1-3 мм, обусловленные пропотеванием эритроцитов через стенку капилляра, вначале имеют ярко-красный цвет, позже цвет меняется на коричневатый, петехии не выступают над поверхностью кожи и не пальпируются) и пурпурный. При болезни Верльгофа (хроническая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура) наблюдается тип кровотечения с петехиальными пятнами, геморрагический синдром представлен кровоизлияниями на коже (петехии, пурпура, экхимозы), кровоизлияниями на слизистых оболочках, кровотечениями из оболочек слизистых оболочек (носовой, десневой, из устья удаленного зуба, маточный). При гемофилии наблюдается гематомный тип кровотечения. Часто образуются подкожные гематомы (10-20%) и гемартрозы (70-80% случаев). При болезни фон Виллебранда со смешанным типом кровотечения проявления геморрагического диатеза выражены слабо или умеренно, характеризуются тенденцией к образованию синяков, кровотечений из мелких порезов кожи, которые часто прекращаются, но затем стихают, возобновляются после несколько часов. Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия) характеризуется типом ангиоматозного кровотечения. Диагноз ставят при осмотре по характерному признаку заболевания: мелким фиолетово-красным телеангиэктазиям на лице, губах, слизистой оболочке полости рта и носа, на кончиках пальцев рук и ног [8], характеризующимся тенденцией к образованию синяков, кровоточивости от мелких порезов на коже, который часто прекращается, но затем возобновляется через несколько часов. Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия) характеризуется типом ангиоматозного кровотечения. Диагноз ставят при осмотре по характерному признаку заболевания: мелким фиолетово-красным телеангиэктазиям на лице, губах, слизистой оболочке рта и носа, на кончиках пальцев рук и ног [8], характеризующимся склонностью к кровоточивости, кровоточивостью из небольшие порезы на коже, которые часто прекращаются, но затем возобновляются через несколько часов. Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия) характеризуется типом ангиоматозного кровотечения. Диагноз ставят при осмотре по характерному признаку заболевания: мелким фиолетово-красным телеангиэктазиям на[ лице].

Геморрагический васкулит характеризуется васкулитно-багровым типом кровотечения. Кожные изменения чаще всего проявляются двусторонней симметричной геморрагической сыпью (пурпурой) размером от 3 до 10 мм. Кожные элементы геморрагической сыпи в начале своего развития представляют собой возвышающиеся над поверхностью кожи папулы, вследствие чего их легко прощупывать при пальпации. Кожные кровоизлияния не бледнеют при надавливании, что позволяет отличить их от эритемы. Наиболее типичная локализация — нижние конечности (голени и стопы). Высыпания постепенно бледнеют, трансформируются в коричневые пигментные пятна, а затем исчезают. Характерным признаком является склонность к рецидивам после длительного пребывания больного в вертикальном положении. При длительном рецидивирующем течении кожа на месте предшествующих высыпаний может стать пигментированной за счет развития гемосидероза. Возможно развитие петехий – точечных кровоизлияний размером до 3 мм. Значительно реже встречаются экхимозы – крупные кожные кровоизлияния неправильной формы диаметром более 10 мм. Наиболее типичной локализацией линейных экхимозов являются места, подверженные наибольшей механической компрессии (кожные складки, резинка носков, тугой пояс, манжета тонометра) [9] точечные кровоизлияния размером до 3 мм. Значительно реже встречаются экхимозы – крупные кожные кровоизлияния неправильной формы диаметром более 10 мм. Наиболее типичной локализацией линейных экхимозов являются места, подверженные наибольшей механической компрессии (кожные складки, резинка носков, тугой пояс, манжета тонометра) [9] точечные кровоизлияния размером до 3 мм. Значительно реже встречаются экхимозы – крупные кожные кровоизлияния неправильной формы диаметром более 10 мм. Наиболее типичной локализацией линейных экхимозов являются места, подверженные наибольшей механической компрессии (кожные складки, резинка носков, тугой пояс, манжета тонометра) [9].

Лейкемии: поражения кожи при лейкозах специфического характера. Они могут встречаться с различной частотой при всех формах лейкемии. Лейкозы представляют собой экстрамедуллярные опухолевые очаги органов кроветворения. Возникновение этих очагов обусловлено выходом бластных клеток в сосудистое русло и диссеминацией их в различные органы и ткани. При хроническом лейкозе появление лейкозов может быть первым, а иногда и единственным явным признаком гематологического заболевания. Развитие лейкозов более вероятно при моноцитарном лейкозе (у 10-50% больных) и хроническом лимфолейкозе (до 25% случаев). Клинически кожные лейкозы обычно проявляются в виде папулезных, узелковых и опухолевидных образований, эритродермии.

К субъективным симптомам полнокровного синдрома при эритремии относятся: кожный зуд, эритромелалгия (внезапное появление гиперемии с цианотичным оттенком на коже пальцев, сопровождающееся резкими болями), онемение и озноб в конечностях. Видно изменение окраски кожи и слизистых оболочек в зависимости от вида эритроцианоза, особенно окраски слизистой в месте перехода с мягкого неба на твердое (симптом Купермана), отек голеней и стоп с локальной гиперемией и резким жжением [8].

Знание врачом первого контакта (терапевтом, терапевтом) кожных проявлений соматических заболеваний улучшит их диагностику и будет способствовать улучшению оказания медицинской помощи больным.

Медико-социальные проблемы ведения пациентов с хроническими дерматозами

Актуальность проблемы хронических дерматозов остается одной из важнейших в современной клинической дерматологии и обусловлена ​​высокой распространенностью, увеличением тяжелых форм резистентных к терапии заболеваний, частым развитием осложнений, м

Актуальность проблемы хронических дерматозов остается одной из важнейших в современной клинической дерматологии и обусловлена ​​высокой распространенностью, увеличением тяжелых форм резистентных к терапии заболеваний, частым развитием осложнений, малигнизацией, формированием тяжелых инвалидизирующих формы, что негативно сказывается на качестве жизни больных. Выявление и анализ причинных факторов, как социально-психологических, так и медицинских, позволит определить характер первоочередных мероприятий по ведению больных с хроническими дерматозами и будет залогом успешного результата терапии. В данной статье мы анализируем медико-социальные проблемы наблюдаемых нами дерматологических больных.

Анализ заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в Российской Федерации за последние десятилетия свидетельствует об их распространенности и стабильно высоком уровне: 4259 на 100 тыс жителей [1]. Проблема хронических дерматозов остается одной из самых актуальных в связи с распространенностью патологии во всех возрастных группах, частыми рецидивами, отсутствием стойкой ремиссии, увеличением числа больных с тяжелыми формами лечения лекарственно-устойчивых заболеваний, частым развитие осложнений, малигнизация, формирование тяжелых инвалидизирующих форм, что негативно сказывается на качестве жизни больных [1-4].

Около 10% всех госпитализаций приходится на несоблюдение назначений лечащего врача [8]. Только в больничных условиях

Важным аспектом предупреждения учащения обострений и развития осложнений хронических дерматозов является раннее выявление заболеваний и своевременная взятие больных под наблюдение в поликлинику [9]. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий диспансеризацию, проводимую врачами различных специальностей, и применение необходимых методов обследования, проводимых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации [10]. В 2016 г доля больных с тяжелой кожной патологией (атопический дерматит, псориаз, дискоидная красная волчанка, локализованная склеродермия), находящихся на диспансерном наблюдении в медицинских организациях дерматовенерологического профиля, составила 49,5%, в среднем для этой группы среди взрослых подростков — 48,7%, дети от 0 до 14 лет — 40,1% [1]. Совместная работа врачей-дерматовенерологов и врачей смежных специальностей при осуществлении деятельности клиники для пациентов дерматовенерологического профиля способствует выявлению коморбидной патологии, позволяет разработать алгоритм междисциплинарного взаимодействия, направленный на повышение эффективности качества оказания медицинской помощи. Многоуровневый подход в виде стандартизации комплекса диагностических, лечебно-профилактических и диспансерных мероприятий, с одной стороны, и качественного взаимодействия врача и пациента, с другой, станет залогом успешного исхода терапии, направленной на повышение эффективности качества медицинской помощи. Ключевым будет многоуровневый подход в виде стандартизации комплекса диагностических мероприятий, лечебно-профилактическое и дозирующее, с одной стороны, и качественное взаимодействие врача и пациента, с другой, на успешный исход терапии, направленной на повышение эффективности качества медицинской помощи. Залогом успешного лечения будет многоуровневый подход в виде стандартизации комплекса диагностических, лечебно-профилактических и дозирующих мероприятий, с одной стороны, и качественного взаимодействия врача и пациента, с другой исход терапии.

С учетом изложенного приводим собственные клинические наблюдения, раскрывающие медико-социальные проблемы ведения больных хроническими дерматозами.

Клинический случай № 1

Больная Г., 30 лет, поступила в стационар ККВД МЗ КК 26 марта 2018 г с жалобами на кожные высыпания на ушных раковинах, шее, туловище, верхних и нижних конечностях, интенсивный зуд периодического характера, чувство сухость и стянутость, неприятный запах.

Анамнез заболевания: считается больным с 2002 года, когда впервые после длительного пребывания на солнце появились кожные высыпания на спине и груди. Посетил дерматолога по месту жительства, где впервые была диагностирована болезнь Дарье. Рекомендуемое лечение – крем бетаметазона валерат 0,01%. После терапии заметил улучшение. С 2002 по 2013 год отмечал обострения один раз в год летом, высыпания были ограниченными, у дерматолога не наблюдался, нерегулярно лечился «народными средствами», считая, что «само пройдет». Впервые в 2013 году в связи с распространением кожного патологического процесса больная госпитализирована на стационарное лечение в ГБУЗ ККВД МЗ КК. Больному проведена патогенетическая терапия ацитретином с выраженным клиническим эффектом. В заключении рекомендовано: наблюдение дерматолога по месту жительства, продолжение системной терапии ароматическими ретиноидами и эссенциальными фосфолипидами, местная терапия глюкокортикоидами и эмолентами местного действия, применение фотопротекторов. В период с 2013 по 2017 г обострения возникали в весенне-летний период, высыпания носили генерализованный характер, лечение больной проводилось нерегулярно, только наружными средствами (бетаметазона валерат 0,01% крем, мометазона фуроат 0,1% крем, 5% декспантенол мазь), эпизодически посещал дерматолога, не находился на диспансерном наблюдении, не выполнял рекомендаций при выписке в 2013 г., полагая, что полного выздоровления не произойдет. Последнее обострение произошло в августе 2017 г., когда у больного изменились условия профессиональной деятельности: он устроился на постоянную работу в литейный цех (обработка тяжелых металлов). Лечился самостоятельно антибактериальными препаратами, без улучшения, и только в конце марта 2018 года, когда патологический процесс кожи принял генерализованный характер, обратился в поликлинику ГБУЗ ККВД МЗ КК и был госпитализирован

Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены. Соматически не обследован. О вредных привычках свидетельствует умеренное употребление алкоголя, с частотой 1 раз в неделю. В настоящее время он не работает, до 2017 года занимался рыбалкой. В разводе.

При поступлении в больницу сознание ясное, положение активное. Масса тела 80 кг, рост 185 сантиметров. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура 36,8°С. Дыхание везикулярное, без хрипов. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. Язык влажный, покрыт белым налетом на спинке языка. Живот мягкий и безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические функции в норме.

Ст особенный: патологический процесс кожи генерализованный, симметричный. На коже ушных раковин, шеи, туловища (на груди, животе, спине, с переходом на кожу ягодиц) множественные фолликулярные и перифолликулярные папулы до 3 мм в диаметре, грязно-коричневого цвета, покрытые твердой, сухая роговая корка (рис. 1, 2). На коже верхних конечностей (в области плеч, предплечий), нижних конечностей (в области бедер и голеней) обильно локализованные чечевицеобразные и милиарные фолликулярные папулы серовато-коричневого цвета определялись, часть из которых была покрыта слоями плотных и рыхло прилегающих гнойных корок, визуализировалось гнойное отделяемое (рис. 3, 4). На коже наружных поверхностей предплечий, передних поверхностях голеней папулезные элементы сформировались в бородавчатые бляшки, на поверхности которых после отторжения гнойных корок отчетливо видны множественные папилломатозные разрастания (рис. 5). На коже ладонной поверхности кистей выражен точечный кератоз.

По дополнительным методам исследования получены следующие результаты:

  1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,7×10 12 /л; гемоглобин – 150 г/л, лейкоциты – 7,7×10 9 /л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%; эозинофилы – 1%, лимфоциты – 29%, моноциты – 2%; СОЭ – 28 мм/час.
  2. Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л; креатинин – 73,93 мкмоль/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; общий билирубин – 33,7 мкмоль/л; щелочная фосфатаза – 120 МЕ/л; амилаза – 50 ЕД/л; глюкоза – 4,4 ммоль/л; гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) – 35 ЕД/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 88 МЕ/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 86 МЕ/л.
  3. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачный, удельный вес – 1015, рН – 5,5, белок – отсутствует; кетоновые тела – отсутствуют; лейкоциты – 3-4 в поле зрения; билирубин отсутствует.
  4. Иммуноферментный анализ (ИФА) крови на ВИЧ: Антигены/антитела к ВИЧ не обнаружены.
  5. Кровь на сифилис: реакция микропреципитации (МПР) – отрицательная; ИФА отрицательный.
  6. Кровь в ИФА на вирусные гепатиты В и С: HBsAg – не обнаружен, HCV – обнаружен.
  7. Соскоб с языка на грибы рода Candida: обнаружен псевдомицелий дрожжевого грибка.
  8. УЗИ гепатобилиарной области: диффузные изменения печени, поджелудочной железы.
  9. Консультация инфекциониста: хронический вирусный гепатит С, выявлен впервые.

Установлен окончательный клинический диагноз: «Болезнь Дарьяера. Карциноидный папилломатоз Готтрона. Хронический вирусный гепатит С, выявленный впервые. Кандидозный глоссит».

Анализируя данный клинический случай, можно утверждать, что ухудшение течения дерматоза и развитие его осложнений в виде карциноидного папилломатоза Готтрона закономерно в связи с наличием комплекса социально-психологических факторов:

  • Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и нарушений, обусловленных особенностями образа жизни (переохлаждение, солнечный удар, стресс, вызванный разводом);
  • Игнорировать здоровый образ жизни (систематическое употребление алкоголя);
  • Воздействие вредных производственных факторов (травмы кожи, работа с тяжелыми металлами);
  • Социально-экономические факторы (отсутствие постоянного места работы и постоянного дохода);
  • Несоблюдение рекомендаций врача (в течение 12 лет с момента постановки диагноза пациент уклонялся от посещения врача-дерматолога на амбулаторном уровне; не выполнял предписания и требования для постановки на учет у врача-дерматолога по месту жительства врача стационарное отделение).

Клинический случай № 2

Больная М., 63 лет, госпитализирована в ККВД МЗ КК 22.10.2018 г с жалобами на кожные высыпания на голенях и стопах, сопровождающиеся интенсивным зудом, плачем, неприятным запахом и чувством тяжести в ногах. Больной замкнут, угнетен, плохо слышит.

Анамнез болезни: Болеет около 20 лет, когда впервые был поставлен диагноз: «Микробная экзема». С 1998 по 2014 г обострения дерматоза регулярно наблюдались 1 раз в 6 месяцев, в поликлинике на приеме у дерматолога было дважды. Лечился самостоятельно, местными препаратами: крем гентамицин + бетаметазон + клотримазол, 0,05% водный раствор хлоргексидина биглюконата, 1% раствор спирта бриллиантового зеленого, с кратковременным улучшением. В 2014 году впервые госпитализирован в ГБУЗ ККВД МЗ КК с диагнозом «Варикозная экзема. Карциноидный папилломатоз Готтрона. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. После курса терапии отметил улучшение. Даны рекомендации о необходимости диспансерного учета у дерматолога по месту жительства; консультации смежных специалистов: ангиохирурга, дерматоонколога, терапевта; решение о начале цитостатической терапии. С 2014 по 2018 г больной не соблюдал рекомендации, кожные проявления рецидивировали постоянно, лечение больной не проводил. В октябре 2018 года в связи с выраженным ухудшением состояния обратился в поликлинику ГБУЗ ККВД МЗ КК и был госпитализирован больной не лечился. В октябре 2018 года в связи с выраженным ухудшением состояния обратился в поликлинику ГБУЗ ККВД МЗ КК и был госпитализирован больной не лечился. В октябре 2018 года в связи с выраженным ухудшением состояния обратился в поликлинику ГБУЗ ККВД МЗ КК и был госпитализирован.

Из анамнеза жизни установлено, что больной одинок. Инвалид по зрению группы I. У него есть опекун, который с ним не живет, но время от времени навещает его.

При осмотре патологический процесс кожи ограничен, симметричен. На коже голеней в виде манжетки с переходом на заднюю поверхность и пальцы на фоне выраженного лимфостаза, кожной инфильтрации и разлитой красновато-синюшной эритемы располагаются наслоения серозно-гнойных и гнойно – геморрагические корочки, эрозии с экссудативной поверхностью (рис. 6). На коже задней поверхности обеих голеней определяются единичные полушаровидные образования диаметром около 3,0 см, плотные при пальпации (рис. 7). На коже в области голеностопных суставов, пальцев стоп имеются бородавчатые высыпания с неровной, бугристой поверхностью и многочисленными сосочковыми разрастаниями, местами покрытые гнойными корками (рис. 8, 9). Когда прожектора сжали с боков.

По дополнительным методам исследования и экспертным заключениям получены следующие результаты:

  1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,3×10 12 /л; гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты – 8,1×10 9 /л; стрекательные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 75%; эозинофилы – 1%, лимфоциты – 16%, моноциты – 1%; СОЭ – 18 мм/ч, тромбоциты – 433×10 9 г/л.
  2. Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л; креатинин – 89,97 мкмоль/л; холестерин – 6,4 ммоль/л; общий билирубин – 12,8 мкмоль/л; щелочная фосфатаза – 112 МЕ/л; амилаза — 26 ед/л; глюкоза — 8,0 ммоль/л; ГГТ — 23 ЕД/л; АЛТ – 10 ЕД/л; АСТ – 23 МЕ/л.
  3. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачный, удельный вес – 1015, рН – 5,5, белок – отсутствует; кетоновые тела – отсутствуют; лейкоциты – 1-2 в поле зрения; билирубин – отсутствует, слизь +.
  4. ИФА крови на ВИЧ: антигены/антитела к ВИЧ не обнаружены.
  5. Кровь на сифилис: РМП – отрицательный; ИФА отрицательный.
  6. Кровь в ИФА на вирусные гепатиты В и С: HBsAg – не обнаружен, HCV – не обнаружен.
  7. Гликемический профиль: 13:00 – 6,5 ммоль/л, 17:00 – 13,5 ммоль/л, 21:00 – 11,7 ммоль/л, 08:00 – 7,6 ммоль/л, 13:00 – 7,0 ммоль/л.
  8. Гемостаз крови: активированное частичное тромбопластиновое время – 29 сек, протромбиновое время 12,1 сек, протромбиновый коэффициент 94,6%, международное нормализованное отношение – 0,93, фибриноген 4,4 г/л, тромбиновое время 19,7 сек, определение антитромбина – III – в плазме 124,80%.
  9. Биохимический анализ крови: натрий 144,0 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, хлор 103,0 ммоль/л.
  10. Консультация терапевта: артериальная гипертензия 2 степени, 2 стадия, риск 4. Умеренный тромбоцитоз. Синдром гипокоагуляции. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.
  11. Консультация эндокринолога: сахарный диабет, первый диагноз.

Установлен окончательный клинический диагноз: «Варикозная экзема. Карциноидный папилломатоз Готтрона. Гипертония 2 ст, 2 ст, риск 4. Умеренный тромбоцитоз. Синдром гипокоагуляции. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Сахарный диабет, первый диагноз».

Характеристика данного клинического случая представляет собой еще один перечень проблем, приведших к развитию осложнений и хронизации дерматоза:

  • Вынужденная социально-психологическая дезадаптация больного (одиночество, нарушение зрения, слуха, депрессия, трудности в общении, невозможность осуществлять самостоятельную деятельность);
  • Социально-экономические факторы (низкий прожиточный минимум).

В описанных клинических случаях пациенты не состояли на учете в клинике и, следовательно, не имели:

  • Адекватный объем и частота осмотра дерматовенерологом;
  • Регулярность оценки врачом-специалистом жалоб, анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных исследований;
  • Консультации смежных специалистов (у описанных больных сопутствующая патология впервые выявлена ​​только на этапе стационарного лечения);
  • Назначение профилактических и реабилитационных мероприятий, в том числе санаторно-курортное лечение.

Обобщая обе клинические ситуации, следует отметить, что при оказании специализированной медицинской помощи в области «дерматовенерологии» этим больным был утрачен такой важный этап работы, как диспансерное наблюдение.

Раскрытие особенностей и анализ медико-социальных проблем больных хроническими дерматозами позволит сбалансировать и оптимизировать структуру медицинской помощи, определить характер первоочередных мероприятий по улучшению и укреплению здоровья больных по направлению «дерматовенерология».

  1. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Мелехина Л. Е., Богданова Е. В. Анализ заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в Российской Федерации за период 2003–2016 гг. // Вестник дерматовенерологии. 2017; 6:22–33.
  2. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Кожные заболевания инфекции, передающиеся половым путем 5-е изд., перераб и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. 768 с.
  3. Баткаева Н. В., Баткаев Е. А., Гитинова М. М. Сравнительная оценка дерматологического индекса качества жизни у больных хроническими воспалительными дерматозами // Русский медицинский журнал. 2018; 82:68–71.
  4. Тлиш М. М., Кузнецова Т. Г., Сычева Н. Л. Клинико-морфологические аспекты готтроновского карциноидного папилломатоза кожи // Южно-Российский медицинский вестник. 2014, № 2, с. 138–143.
  5. Коуэлл В., Фулфорд-Смит А., Поултни С. Соблюдение режима терапии бисфосфонатами при остеопорозе у пациентов из Великобритании. Презентационный постер второго совместного заседания Европейского общества кальцинированных тканей и Международного общества минералов кости. Женева, 25-29 июня 2005 г.
  6. Хилл М. Н., Миллер Н. Х. Повышение соответствия. Призыв к междисциплинарным командным подходам // Тираж тысяча девятьсот девяносто шесть; 93:4–6.
  7. Хорн Р. Представление лекарств и лечения: достижения в теории и измерениях. В: Петри Р., Вайнлан Дж., ред. Восприятие здоровья и болезни: текущие исследования и приложения. Лондон: Harwood Academic, 1997, с. 155–188.
  8. Binhas E. Усилитель комментария I принятие планов лечения. Диалог 1999; 13–15.
  9. Теплякова Е. Д., Щербаков С. М. Совершенствование организации профосмотров и диспансеризации в условиях симуляционной поликлиники // Кубанский научный медицинский вестник. 2015 г.; 4:124–130.
  10. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» / Собрание законодательства Российской Федерации. 28.11.2011. № 48. Ст. 6724.

М. М. Тлиш, доктор медицинских наук Кузнецова Т. Г. 1 , к. м.н

Медико-социальные проблемы ведения больных хроническими дерматозами / М. М. Тлиш, Т. Г. Кузнецова Для цитирования: Ассоциированный врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 77-81 Ключевые слова: кожа, злокачественные новообразования, инвалидность, качество жизни.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector