В семейном анамнезе инсульт

Транзиторное нарушение мозгового кровообращения и нетяжелые инсульты: главное — профилактика

С какими заболеваниями следует дифференцировать ТНМК и инсульт? Какой тест следует сделать? Каковы различия в лечении пациентов с TNMC или инсультом? Профилактические вмешательства в первичной и вторичной помощи могут

С какими заболеваниями следует дифференцировать ТНМК и инсульт? Какой тест следует сделать? Каковы различия в лечении пациентов с TNMC или инсультом?

Профилактические вмешательства в первичной и вторичной помощи могут предотвратить многие инсульты [1]. Одним из лучших маркеров надвигающегося инсульта является транзиторный инсульт: до 12% пациентов с ТНМК перенесут инсульт в ближайшие 12 мес [2]. Большинство инсультов после TNMC развиваются в течение первых четырех-шести недель.

Если инсульт сопровождается тяжелой инвалидностью, как правило, больного направляют в стационар. Тем не менее, основное внимание в этой статье уделяется ведению пациентов с ТНМК и инсультом без тяжелой инвалидности, которые лечатся в условиях первичной медико-санитарной помощи.

При правильном ведении больного с цереброваскулярным заболеванием снижается риск других сосудистых нарушений, таких как инфаркт миокарда (ИМ).

Диагностика ТНМК и инсульта непроста: недавний независимый опрос пациентов, наблюдавшихся в отделении цереброваскулярных заболеваний нашей больницы, показал, что 30% пациентов, направленных по поводу ТНМК и инсульта, были неправильно диагностированы.

Большую часть информации для диагностики ТНМК и инсульта предоставляет анамнез, однако «вынужденный» сбор анамнеза может привести к ошибочным выводам.

Тщательное обследование выявляет причину(ы) TNMC/инсульта, а также другие сосудистые факторы риска. КТ или МРТ головного мозга, сделанные на ранней стадии, — единственный способ точно отличить инсульт от кровоизлияния.

Таблица 1. Основные причины ТНМК и инсультов

  • Атеросклероз крупной артерии (например, поражение сонных артерий, как в случае 1)
  • Кардиоэмболия
  • Атеросклероз мелких артерий
  • Неуточненный (например, если присутствуют две или более возможных причин)
  • Другое (например, васкулит, заболевания крови)
  • Гипертензия (обычно в базальных ганглиях, мосту и мозжечке)
  • Аневризма
  • Сосудистая мальформация
  • Церебральная амилоидная ангиопатия
  • Изменения в системе свертывания

Что было причиной? После подтверждения диагноза очень важно установить причину сосудистого расстройства, так как от этого зависит лечение. Основные причины ТНМК и инсульта приведены в табл. 1. Для дифференциации инфаркта и кровоизлияния в течение двух недель после инсульта проводят КТ или МРТ, так как по истечении этого срока зона кровоизлияния может исчезнуть на столе 2 показаны показания для направления в стационар на обследование.

Таблица 2. Показания для направления к специалисту

  • Диагностические сомнения
  • Ситуация, в которой неясно, показаны ли антикоагулянты
  • ТНМК/инсульт при лечении антикоагулянтами
  • ТНМК/инсульт у пациента до 50 лет
  • Рецидивирующие нарушения мозгового кровообращения, несмотря на принимаемые меры

КТ головного мозга может быть нормальной, если ее провести в течение первых или двух дней после приступа, или если поражение небольшое или расположено в задней черепной ямке. При этом часто выявляются участки инфарктов, не связанные с последним приступом, при этом больные могут не знать о предшествующих неврологических нарушениях.

В дополнение к определению причины TNMC или инсульта важно проверить сосудистые факторы риска, поскольку они определяют другие профилактические меры. Перечень всех возможных факторов риска приведен в таблице. 3.

Сканирование головного мозга все чаще проводится у пациентов с инсультом и ТНМК. Определенным показанием к обследованию является сомнительный диагноз, рассмотрение возможности назначения антикоагулянтов или текущей антикоагулянтной терапии, на фоне которых возникло нарушение мозгового кровообращения. Среди других показаний есть группа больных до 60 лет, у которых причина инсульта зачастую не столь очевидна.

Таблица 3. Перечень сосудистых факторов риска

  • Курения
  • Гипертония
  • Мерцательная аритмия
  • Существующие заболевания сердца (пороки клапанов, ИБС, кардиомиопатия)
  • Атеросклероз сонных артерий и дуги аорты
  • Гиперлипидемия
  • Сахарный диабет
  • Ожирение/пищевые расстройства
  • Чрезмерное употребление алкоголя
  • Оральные контрацептивы
  • Семейная история инсульта

Также важно выполнить КТ головного мозга с локализацией очага в задней черепной ямке. Это особенно важно при наличии признаков поражения мозжечка, поскольку при наличии массивной гематомы и/или гидроцефалии может потребоваться нейрохирургическое вмешательство.

При первом приеме у пациента с TNMC или инсультом следует снять ЭКГ и установить ритм (синусовый или мерцательная аритмия) и проверить наличие недавно перенесенного бессимптомного ИМ. В крови определяют глюкозу, липиды, показатели функции почек, вязкость/СОЭ.

Если ожидается ТНМК или инсульт в группе сонных артерий, проводится УЗИ. В зависимости от местных условий такое исследование проводят более или менее быстро, но в этом случае стоит поторопиться, так как риск повторного инсульта максимален в первые четыре-шесть недель.

Степень глубины и детализации обследования зависит от конкретного случая. Большинству пациентов до 60 лет с невыясненными причинами ТНМК или инсульта назначаются следующие исследования: – эхокардиография для выявления клинически невыраженных клапанных пороков, кардиомиопатий и др.; – амбулаторная электрокардиография для выявления пароксизмальной тахикардии; – исследование свертывающей функции для выявления таких нарушений, как дефицит протеина С или S.

Причину ТНМК или инсульта удается установить более чем в 50% случаев.

Как вести пациента с ТНМК или инсультом? При поступлении больному назначают аспирин в дозе 75 или 150 мг, если нет достаточных оснований полагать, что имеет место кровоизлияние в мозг. К сожалению, достоверных клинических признаков этого нет. Однако следует учитывать возможность кровотечения, если пациент принимает антикоагулянты, испытывает головную боль во время ТИА или инсульта или имеет тяжелую артериальную гипертензию.

Курильщикам следует рекомендовать бросить курить. Вам нужно постоянно проверять свое кровяное давление. Если оно повышается в первые несколько дней, лечение обычно не требуется, так как давление может прийти в норму, особенно при отсутствии признаков поражения органов. Если через две недели после ТНМК или нетяжелого инсульта он остается выше 160/90, постепенно назначают антигипертензивные препараты. Резкое падение АД в первые дни после нарушения мозгового кровообращения может спровоцировать его рецидив, особенно при наличии серьезного поражения коронарных артерий.

При длительном лечении пациентов с инсультом или ТИА недавние исследования показали, что модифицированный дипиридамол, как и аспирин, снижает риск вторичного инсульта (Второе европейское исследование по профилактике инсульта). В нашей практике мы добавляем модифицированный дипиридамол пациентам с повторными инсультами, которым до сих пор назначали только аспирин.

При наличии сосудистых факторов риска, таких как курение, недоедание, ожирение и гиперлипидемия, семейный подход является наилучшим практическим подходом. При ТНМК и нетяжелом инсульте члены семьи могут не осознавать серьезность заболевания и необходимость для всех, особенно для больного, вести более здоровый образ жизни.

Специальное лечение определяется причиной. Например, если в описанном случае однократное повторение УЗИ выявляет сужение более 70% пораженной сонной артерии, необходимо срочное направление в местную службу сосудистой хирургии для решения вопроса о необходимости каротидной эндартерэктомии.

Кого следует направить к неврологу? Показания к такому направлению приведены в табл. 2.

Во многих больницах созданы отделения по инсульту или профилактике инсульта, которые обеспечивают неотложную госпитализацию и координируют обследования.

ТНМК/инсульт несомненно влияет на способность управлять автомобилем. После ТНМК месяц нельзя водить машину. Рекомендуется повторно обратиться к врачу до окончания этого срока, чтобы убедиться, что ТНМК на самом деле не оказался инсультом с остаточным нарушением трудоспособности.

Если у больного случился инсульт, ему следует прекратить вождение и обратиться в местное отделение ГИБДД. При легких формах инсульта и быстром восстановлении после вождения воздерживаются от вождения не менее месяца. Если инсульт привел к ухудшению поля зрения, пациенту, скорее всего, придется вообще прекратить вождение, так как дефект может сохраняться, и в этом случае требуется консультация офтальмолога.

Обратите внимание!

  • Тщательный сбор анамнеза имеет жизненно важное значение для диагностики TNMC и нетяжелых нарушений мозгового кровообращения
  • Вторичная профилактика также снижает риск инфаркта миокарда
  • Пациенты с TNMC или нетяжелым инсультом должны пройти полное обследование, направленное на выявление всех сосудистых факторов риска

Клинические случаи ТНМК

Случай 1. 69-летний мужчина обратился к своему терапевту с жалобами на мышечную слабость с правой стороны, которая прошла сама по себе на следующий день. История ИМ в возрасте 62 лет, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия. Курит по 20 сигарет в день. Оба родителя умерли в возрасте около 70 лет от сосудистых заболеваний. При обследовании пульс на тыльной артерии стопы отсутствует, шумы в бедренной и сонной артериях, артериальное давление 170/90, неврологической симптоматики нет. При УЗИ сонных артерий двумя годами ранее выявлены бляшки неправильной формы и стеноз почти 50% левой внутренней сонной артерии.

Случай 2. Женщина 62 лет обратилась в клинику по поводу проблем с ходьбой. Ее муж заметил, что она волочила левую ногу в течение последних шести недель. Первоначально пара думала, что это вызвано травмой поясницы в результате падения с лошади. Однако боли в спине уменьшились, а хромота усилилась. Оба супруга не могут точно сказать, когда начались проблемы с ногами, но в последние недели ситуация заметно ухудшилась. Тщательный опрос выявил головную боль и неспособность сосредоточиться.

Случай 3 72-летний мужчина обратился к своему терапевту по поводу необычных эпизодов дискомфорта. Жена описывает два случая, когда она практически потеряла сознание и упала на землю, а также другие случаи спутанности сознания и трудностей с речью. Подобные атаки повторяются в течение последних полутора месяцев и иногда происходят днем. В настоящее время имеется застойная сердечная недостаточность, вторичная по отношению к коронарной болезни. Больной получает каптоприл 25 мг 2 раза в сутки, дигоксин 0,125 мкг в сутки, буметанид 2 мг, аспирин 150 мг в сутки, изосорбида мононитрат 40 мг в сутки. При осмотре пульс ритмичный, АД 105/70, выслушивается пансистолическое «кошачье мурлыканье», периферических отеков нет.

В случаях 1 и 2 наблюдаются местные неврологические проявления. Важными критериями диагностики ТНМК являются внезапное начало проявлений и их быстрое и полное исчезновение. В совокупности все симптомы можно отнести к локальному неврологическому дефициту, соответствующему определенному участку мозгового кровотока.

Большинство ТНМК длятся не более часа, а при инсульте неврологическая симптоматика сохраняется в течение суток и более, а в легких случаях состояние улучшается в течение нескольких дней. Сосудистые расстройства, такие как инсульт, ТНМК или ИМ, всегда имеют внезапное начало, и пациенты или члены их семей, вероятно, помнят, что они делали во время появления симптомов.

Информация такого типа должна быть тщательно собрана. Опухолям головного мозга, как и во втором случае, присуще постепенное нарастание неврологической симптоматики, начало которой указать трудно. Массовое образование следует заподозрить и исключить у всех пациентов с впервые возникшими неврологическими проявлениями.

В первом случае мы имеем дело с типичным сосудистым больным с высоким риском развития цереброваскулярных заболеваний. Такие же проявления без сердечно-сосудистых нарушений у 30-летнего человека могут быть вызваны рассеянным склерозом, инсулинозависимым диабетом или гипогликемией.

Необходимость дифференцировать TNMC от инсульта стала менее актуальной с расширением доступа к КТ головного мозга. Однако, если инсульт не вызывает сомнений, важно определить все его последствия, так как больному может потребоваться лечебная физкультура, трудотерапия и речевая гимнастика даже при легких инсультах. Потеря зрения легко не заметить, но это очень важно, особенно для водителя. Сравнительная оценка полей зрения может ввести в заблуждение, так как легко пропустить омонимическую квадрантопию. Глазные отделения больниц и некоторые офтальмологи предлагают компьютерную оценку поля зрения, которая является более точной, чем клиническая оценка. (Наиболее часто используется анализатор поля Хамфри.)

Диагноз ТНМК и инсульта часто ставится при возникновении эпизодов плохого самочувствия. Во избежание ошибок важно тщательно собрать анамнез.

В третьем случае частота приступов нетипична для ТНМК. При дальнейшем расспросе выяснилось, что приступы, как правило, возникают в утренние часы, больной чувствует себя слабым, становится мертвенно бледным, но его самочувствие значительно улучшается в положении лежа.

Эти симптомы, по-видимому, связаны со вторичным снижением мозгового кровотока из-за лекарственной гипотензии. Снижение дозы каптоприла до 12,5 мг 2 раза в сутки полностью избавило больного от таких приступов.

Инсульт: причины, признаки, диагностика, лечение

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт головного мозга — внезапное нарушение кровоснабжения участка головного мозга, приводящее к снижению его функций. Инсульт относится к числу цереброваскулярных заболеваний и вместе с другими занимает 1-е место в структуре заболеваемости и смертности населения земного шара [4].

Что такое инсульт

Суть инсульта заключается в прекращении кровоснабжения и функционирования участка головного мозга в результате повреждения сосуда. Чем больше поражение, тем тяжелее инсульт. Некроз участка вещества головного мозга называют инфарктом [3].

Существует высокий риск летального исхода в первые часы и затем до 28 дней после инсульта. Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 374 случая на 100 000 населения [10]. В 2018 г в остром периоде инсульта умерло 35% больных, к концу первого года этот показатель увеличивается на 15% и в целом за первые 5 лет летальность от инсульта составляет 44% [11]. Смертность от инсульта составила 92,9 на 100 000 населения, госпитальная летальность — 19,1% [5].

Более вероятна длительная нетрудоспособность у пациентов, перенесших инсульт. Распространенность первичной инвалидности вследствие инсульта в 2018 г составила 3,2 на 10 000 жителей [2]. Из них 31% нуждаются в постоянном уходе, 20% имеют тяжелые ограничения подвижности и только 8% возвращаются к работе [3]. Распространенность повторных инсультов в 2014 г составила 0,79%, из них 87,5% составляют ишемические инсульты [9].

Причины инсульта

В зависимости от причины инсульта различают ишемический и геморрагический инсульты.

Ишемический инсульт возникает в результате закупорки мозговых сосудов тромбом, когда постепенно все меньше и меньше крови поступает в область головного мозга. Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда и кровоизлияния в ткань мозга, в результате чего резко прекращается кровоснабжение его участка. Кровоизлияние может быть в субарахноидальное пространство (САК) или непосредственно в вещество головного мозга (ГМО). Соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 4-5:1 [4].

Патологоанатомически инсульт может быть кардиоэмболическим, лакунарным, атеротромботическим и другим, в том числе неустановленной этиологии (по классификации TOAST) [10].

  • Мужчины от 45 до 59 лет;
  • Возраст 70 лет и старше (для обоих полов) [4];
  • Артериальная гипертензия;
  • Мерцательная аритмия;
  • Атеросклероз сосудов головного мозга;
  • Коагулопатия, тромбофилия, анемия;
  • Артериовенозные мальформации;
  • Остеохондроз с поражением позвоночной артерии;
  • Опухоли головного мозга;
  • Дислипопротеинемия;
  • Ожирение;
  • Сахарный диабет;
  • Перемежающаяся хромота;
  • Механические протезы клапанов сердца и сосудов;
  • ИБС, инфаркт миокарда в срок менее 6 месяцев до инсульта;
  • Другие кардиологические заболевания;
  • Курение, алкоголизм;
  • Случаи инсульта в семье;
  • Сидячий образ жизни;
  • Стресс [1, 3].

Признаки начинающегося инсульта

  • Асимметрия лица, онемение;
  • Трудная речь: бессвязное и нарушение понимания;
  • Двоение в глазах, нарушения зрения;
  • Головная боль;
  • Онемение, ограничение подвижности в конечностях, чаще с одной стороны;
  • Головокружение, нарушение равновесия, пошатывание, шатающаяся походка;
  • Помутнение сознания с дезориентацией, в последующем может быть потеря сознания [3].
  1. Посадите больного на свежий воздух.
  2. Немедленно вызовите скорую помощь.
  3. Если пациент в сознании и может жевать и глотать, дайте ему принять аспирин.

Больной подлежит госпитализации в отделение неврологии или нейрохирургии, где будет проходить лечение инсульта. Чем раньше больной окажется в больнице, тем эффективнее будет терапия.

Симптомы инсульта

  • Двигательные расстройства в конечностях: от ограничений (парезов) до полных параличей. При локализации очага справа страдают левые конечности, при поражении левой стороны формируется правосторонний гемипарез, в ряде случаев возможно прекращение движений во всех конечностях (тетрапарез или двойной гемипарез);
  • Нарушения чувствительности с одной или обеих сторон;
  • Речевые расстройства (дизартрия — плохая артикуляция; афазия — неспособность произносить и понимать слова, писать и читать);
  • Атаксия (нарушение координации движений, «недостаток», неустойчивость, нарушение равновесия, тремор);
  • Нарушения зрения: от слепоты до двоения в глазах и пареза взора;
  • Потеря слуха и головокружение;
  • Нарушение психических функций (сознание, мышление, внимание, память, воля, поведение);
  • Парез мягкого неба и глотки, нарушение глотания;
  • Нарушения мочеиспускания и дефекации;
  • Угнетение дыхания и тонуса сосудов;
  • Повышенное внутричерепное давление;
  • Больные жалуются на головные боли, рвоту, икоту, зевоту, боли в плечах;
  • Сознание постепенно угнетается до комы [1, 3].

Причинами смерти могут быть отек головного мозга, пневмония, сердечная недостаточность, повторный инсульт. В тяжелых случаях может развиться «синдром запертого человека»: больной находится в сознании, но не может двигаться, глотать или говорить [3].

Последствия инсульта

Назначают транзиторную ишемическую атаку (менее суток), малый инсульт (от 1 дня до 3 недель) и инсульт со стойкими остаточными явлениями. Последствия инсульта выражаются в основном в двигательных и чувствительных расстройствах, формировании мышечных контрактур (выраженное стойкое ограничение движений в суставах), нарушениях речи и глотания. Могут сохраняться и общие симптомы, в том числе помутнение сознания, нарушение мышления, волевой и эмоциональной регуляции. Могут развиваться осложнения: от эпилепсии до пролежней, энцефалопатии и тревожно-депрессивного синдрома [1, 3].

Диагностика инсультов

В первую очередь необходимо подробное неврологическое обследование. Также назначаются инструментальные диагностические исследования и лабораторные исследования. При инсульте в первые часы проводят МРТ или КТ головного мозга, при необходимости КТ или МРТ-ангиографию, цветное допплеровское картирование кровотока, ЭКГ или холтеровское мониторирование, эхокардиографию по показаниям, мониторинг АД, сатурации, оценка риска пролежней, оценка функции глотания [1, 3, 6].

Анализы при инсульте

Для подготовки к нейрохирургическому вмешательству дополнительно проводят анализ крови на гепатит В, С, сифилис, ВИЧ, группу крови и резус-фактор.

Лечение инсульта

Лечение инсульта регулируется соответствующими клиническими рекомендациями и Порядком оказания медицинской помощи больным с острым инсультом. В первые часы проводят тромболитическую терапию, а в дальнейшем – профилактику тромбообразования. При геморрагическом инсульте может быть проведена нейрохирургическая операция. Они нормализуют артериальное давление, водно-электролитный баланс, уровень глюкозы в периферической крови и моче, поддерживают основные жизненные функции организма и предотвращают осложнения. Медикаментозная терапия также направлена ​​на улучшение пораженных функций нервной системы [1, 3, 6].

Реабилитация при инсульте

Инсульт – это заболевание, при котором реабилитация и уход имеют первостепенное значение. Восстановление после инсульта начинается в реанимации, с момента стабилизации жизненных функций. С пациентом работает мультидисциплинарная реабилитационная бригада, в которую входят врач-реабилитолог, физиотерапевт или инструктор ЛФК, логопед, массажистка, физиотерапевт и медсестра лечебной физкультуры, психолог, эрготерапевт, охранник и медсестры по реабилитации. Диагноз проводится по специальным шкалам, отражающим степень дисфункции и ограничения активности больного, влияние факторов внешней среды на реабилитационные возможности.

Процесс реабилитации продолжается на протяжении всего периода госпитализации. На втором этапе больных с тяжелыми формами инвалидности, которые не могут самостоятельно передвигаться, направляют в реабилитационные отделения или специализированные стационары. Те, кто может ходить самостоятельно или с опорой, проходят реабилитацию в амбулаторно-поликлинических центрах на базе поликлиник и санаториев.

Процесс реабилитации нельзя прерывать, поэтому занятия необходимо продолжать дома. Конечно, дома нет высокотехнологичных роботизированных комплексов, физиотерапевтического оборудования, но возможна ЛФК, массаж, работа с психологом, логопедом и эрготерапевтом. Для этого используются телемедицинские технологии, организуются выезды к специалистам по реабилитации.

В индивидуальную программу реабилитации входит не только направление на реабилитационное лечение, но и технические средства реабилитации. Однако родственникам, как правило, также приходится вкладывать значительные физические и финансовые ресурсы для достижения наилучшего эффекта [7].

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector