Венозное осложнение во время беременности неуточненное

Венозные осложнения во время беременности

Венозные осложнения при беременности представляют собой нарушение функции венозной сети вследствие механического фактора (застой крови при варикозном расширении вен, реологические нарушения, клапанная недостаточность и др.) и изменение показателей свертывающей системы крови (тромбофилические) состояния), вызванные беременностью [9].

Код протокола: ПО-019 «Венозные осложнения при беременности” Профиль: акушерство и гинекология Стадия: АПС

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Факторы и группы риска

4. Образ жизни (тяжелый физический труд, длительное стояние, высокая температура окружающей среды).

9. Повышение свертываемости крови (наследственный дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

15. Длительное хирургическое вмешательство и длительная послеоперационная неподвижность.

Диагностика

– расширение и, как следствие, варикозная (узелковая) трансформация подкожных вен; – трофические нарушения кожи голени; – Вторичная лимфатическая недостаточность в виде сначала наступающих, а затем постоянных отеков заднего отдела стопы, голеней и нижней трети голени.

6. Селективная или субтракционная ангиография (при тромбозах сосудов головного мозга), если это исследование возможно.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз церебрального тромбоза проводят с внутричерепным кровоизлиянием, эмболией церебральных артерий, опухолью головного мозга, эпилепсией и мигренью.

Лечение

При выявлении тромбоза сосудов головного мозга в I триместре беременность рекомендуется прервать; при выявлении тромбоза в более поздние сроки рекомендуется кесарево сечение.

1. Применение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку, применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови, улучшающих микроциркуляцию (Б) [16,18].

2. Антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин) (А) надропарин кальция – инъекции в предварительно наполненных шприцах. [19-23].

3. При тромбозе сосудов головного мозга в остром периоде, если удалось исключить внутричерепное кровоизлияние, применяют антикоагулянты (особенно при резком нарастании неврологической симптоматики). 4. Для профилактики отека мозга назначают дексаметазон по 20 мг/сут в/в и маннитол (А) [5,6,8,10].

1. Варикозная болезнь – госпитализация по показаниям в хирургический стационар для решения проблемы перенашивания беременности.

2. Тромбоз вен любой локализации: дородовая госпитализация в акушерско-гинекологическое отделение или стационар на любом сроке беременности.

4. Венозное осложнение при беременности неуточненное – госпитализация по показаниям в нейрохирургический стационар.

1. Надропарин кальция 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл; 3800 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 5700 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл эсцина

Показатели эффективности лечения: улучшение кровообращения, нормализация реологических свойств крови.

Профилактика

– при высоком риске тромбоза показаны подкожные инъекции гепарина в малых дозах, использование эластичных чулок или прерывистая пневматическая компрессия ног [11].

Особенности лечения и профилактики хронической венозной недостаточности нижних конечностей и ее осложнений при беременности

По назначению: Золотухин И. А. Особенности лечения и профилактики хронической венозной недостаточности нижних конечностей и ее осложнений при беременности раком молочной железы. 2005;17:1113.

Специалисты часто называют хроническую венозную недостаточность нижних конечностей (ХВН) «болезнью с женским лицом». В основе такого определения лежат данные о частоте встречаемости данной патологии. Среди взрослого населения ХВН регистрируется у 30-50%, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 1:4. Эта разница существенна и не может быть объяснена влиянием ряда факторов, приводящих к развитию ХВН. Наследственность, длительная работа стоя или сидя, тяжелый физический труд, бытовые или производственные травмы играют примерно одинаковую роль у представителей обоих полов. Преобладание одного из них у женщин (наследственность), другого (тяжелая физическая работа) у мужчин лишь уравнивает вероятность симптомов венозного застоя. Тот факт, что женщины значительно чаще страдают хроническими заболеваниями вен, объясняется другими причинами. Во-первых, это действие женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), которые изменяют тонус венозной стенки. Основной причиной, вероятно, является беременность, во время которой многие женщины впервые замечают появление признаков ХВН. Манифестация заболевания происходит в этот период не менее чем у трети больных. Некоторые авторы считают, что варикозная трансформация поверхностных вен развивается значительно чаще, поражая 50% и более женщин, у которых до беременности не было признаков венозной патологии [1,2]. Пристальное внимание к проблеме НПВ абсолютно оправдано.

Причины ХВН у беременных Тот факт, что у беременных наиболее высок риск развития ХВН, объясняется одновременным действием нескольких факторов, каждый из которых даже сам по себе может оказывать серьезное негативное влияние на венозную систему: 1. Сдавление нижней полой вены и подвздошных вен растущей маткой приводит к повышению давления в венах нижних конечностей в 2-3 раза. Эту причину часто считают основной, хотя гемодинамически значимая компрессия развивается только во второй половине беременности, особенно заметно в последние недели перед родами. 2. Повышение концентрации прогестерона является основным триггером ХВН в I триместре беременности. Действие прогестерона на венозное русло приводит к стимуляции дегенеративно-дистрофических изменений в коллагеновых и эластических волокнах. Результатом является снижение тонуса стенок вен и расширение их просвета, что усугубляется развитием артериоло-венулярного шунта. 3. При беременности объем циркулирующей крови увеличивается на 20-30%, что приводит к значительному увеличению нагрузки на венозную систему нижних конечностей. Снижение венозного тонуса и развитие флебогипертензии способствуют патологической трансформации внутрикожных и подкожных вен с развитием варикозного синдрома. В свою очередь, резкое снижение кровотока в венах нижних конечностей, особенно в третьем триместре беременности, провоцирует образование тромботических масс в измененных сосудах с развитием воспалительной реакции венозной стенки (острый варикотромбофлебит). Клинические варианты хронической венозной недостаточности во время беременности ХВН — собирательное понятие, объединяющее несколько клинических синдромов (варикозный, болевой, отечный, судорожный), причиной которых является варикозная и посттромбофлебитическая болезнь. У беременных выделяют несколько вариантов хронической венозной патологии, имеющих различное клинико-прогностическое значение и требующих назначения соответствующей терапии. 1. Ретикулярный (сетчатый) варикоз и телеангиэктазии: вены очень мелкого калибра (диаметром от 0,1 до 4-5 мм), расположенные в коже и непосредственно под ней. В результате иногда образуются очень странные «узоры» из красных и синих сосудов, чаще на боковой поверхности голеней и бедер (рис. 1). Многих пациенток настораживает их внешний вид, особенно если до беременности признаков заболевания вен не было. Однако именно эта форма ХВН не представляет никакой угрозы для женского здоровья. Телеангиэктазии и варикозное расширение вен вызывают косметический дефект и лишь изредка могут вызывать небольшие локальные боли в местах наибольшего расширения сосудов. 2. Узловая трансформация подкожных вен является основным признаком варикозной болезни (варикоз – узелок) нижних конечностей. Изменения развиваются в бассейне больших или малых подкожных вен (рис. 2, А и Б) и у многих беременных сопровождаются появлением функциональных симптомов, свидетельствующих о нарушении венозного оттока. Наиболее типичными жалобами больных варикозной болезнью являются боли, тяжесть и быстрая утомляемость, ночные судороги в икроножных мышцах, отечность дистальных отделов конечностей. Венозная боль чаще всего появляется во второй половине дня, она нерезкая, сильная, не иррадиирует. Отек при ХВН локализуется в перилодыжечной области и нижней трети голени. Характеризуется преходящим характером, т объем конечности увеличивается ночью или во второй половине дня и уменьшается после ночного отдыха. Для варикозной болезни не характерны симметричные отеки обеих нижних конечностей. После родов размеры и количество венозных узелков часто регрессируют, хотя полное расширение вен исчезает очень редко. Варикозная трансформация поверхностных вен также является симптомом посттромбофлебитической болезни, которая развивается после перенесенного ранее тромбоза глубоких вен. Однако в повседневной клинической практике беременные с этим заболеванием встречаются очень редко 3. Варикозное расширение вен промежности и вульвы, встречающееся у 30% беременных [3], не относится к истинному варикозному расширению вен, хотя механизм развития обоих патологических состояний сходен. Преобразование вен промежности может сопровождаться ощущением дискомфорта, распирания и тяжести в этой области. После родов выраженность варикозного синдрома значительно снижается, у многих женщин варикоз полностью регрессирует, сохраняясь лишь в 2-10% случаев. 4. Флебопатии беременных. Этим термином обычно обозначают развитие симптомов ХВН при отсутствии визуальных и инструментальных (УЗИ) данных о патологических изменениях венозного русла нижних конечностей. Боли, тяжесть и усталость в икрах встречаются чаще, отеки появляются во второй половине беременности. В этот период начинает проявляться сдавливающее влияние растущей матки на нижнюю и подвздошную полые вены, приводящее к резкому снижению кровотока. Характерным для флебопатии у беременных является двусторонний симметричный отек (в отличие от варикозной болезни), который носит транзиторный характер. Лечение хронической венозной недостаточности при беременности Основой лечения неосложненной хронической венозной недостаточности при беременности, безусловно, является эластическая компрессия. Его назначение оправдано малейшими проявлениями нарушения венозного оттока («сосудистые» звездочки, утомляемость конечностей в конце дня). Во всех случаях следует предпочесть использование медицинских компрессионных чулок традиционным эластичным бинтам. Обладает хорошей эффективностью, удобен в повседневном использовании, обеспечивает сохранение привычного образа жизни молодых женщин за счет высоких эстетических качеств. Чулки – лучший вариант трикотажа для пациенток первой половины беременности. На поздних сроках предпочтительнее использовать эластичные чулки, тем более что для беременных такие изделия изготавливаются со специальной поддерживающей вставкой на животе. Компрессионные чулки показаны всем беременным с варикозным расширением вен промежности и вульвы. Его терапевтический эффект можно усилить за счет использования специальных латексных подушечек, которые располагаются в проекции тазовой ямки. В особых ситуациях (жаркое время года, выраженная коническая форма бедра) допустимо ношение компрессионного трикотажа. Необходимый для пациента класс компрессии назначается в соответствии с конкретной клинической картиной (табл. 1). Медицинская рубашка надевается утром. Женщин часто просят сделать это перед тем, как встать с постели. Такая рекомендация оправдана только при наиболее тяжелых формах ХВН с выраженным отечным синдромом, когда объем конечности очень быстро увеличивается при переходе в вертикальное положение. Эти ситуации практически не встречаются у беременных, поэтому регулирование компрессии должно быть более плавным: изделия ставятся с началом повседневной бытовой или трудовой деятельности. Окончание ношения трикотажа должно быть связано с прекращением ортостатических нагрузок, что обычно происходит в вечернее и ночное время. В большинстве случаев применения компрессионной терапии достаточно для предупреждения или устранения развивающихся симптомов ХВН. Противопоказаний к данному методу лечения при беременности практически нет, лишь редчайшие случаи индивидуальной непереносимости или нестандартной формы конечности (невозможность подобрать необходимый размер) могут служить основанием для отказа от ношения компрессионного трикотажа. Различные аспекты фармакотерапии ХВН у беременных заслуживают особого внимания в связи с особенностями функционирования женского организма в этот период. В I триместре крайне нежелательно применение пероральных флеботропных препаратов. К счастью, распространенные симптомы венозного застоя нередко проявляются в более поздние сроки, поэтому, как правило, поводом для медикаментозного лечения может быть локальная боль в проекции варикозно расширенных вен. В этих случаях можно использовать местные лекарственные формы. Наиболее эффективно применение гелей на основе гидроксиэтилрутозидов, например, Троксевазин-гель или комбинированных препаратов, содержащих, например, бета-эсцин + гепарин. Их наносят, не втирая, по ходу узлов или в области боли 2 раза в день. Во II-III триместре возможности фармакотерапии расширяются, так как к концу периода яйцекладки завершается формирование структуры органов и систем плода, и возможно применение флеботропных средств системного действия. Однако назначать их следует только по строгим показаниям. Таковыми при беременности являются функциональные симптомы венозной недостаточности (боль, тяжесть, повышенная утомляемость, судороги, отек в дистальных отделах конечностей), когда компрессионная терапия невозможна или ее эффективность недостаточна. Также фармакотерапия показана беременным, испытывающим боли, связанные с варикозным расширением вен в области промежности. Применение флеботонизирующих средств позволяет ускорить венозный кровоток и уменьшить кровоснабжение этой зоны. Осложнения хронической венозной недостаточности при беременности и их лечение Осложнениями хронической венозной недостаточности являются трофические язвы, наружное кровотечение с разрывом венозного узла, острый варикотромбофлебит. Именно эта последняя ситуация чаще всего осложняет течение ХВН при беременности. Частота появления кровотечений составляет доли процента, тогда как трофические язвы у беременных, по крайней мере в развитых странах, носят казуистический характер. 1. Острый варикотромбофлебит – воспаление варикозно расширенных подкожных вен, сопровождающееся образованием в их просвете тромботических масс. Изменения сосудистой стенки и резкое снижение кровотока являются важнейшими причинами тромбоза. Варикотромбофлебит особенно часто развивается у женщин в конце беременности (38-40 недель) и сразу после родов, когда эти два фактора имеют большее значение. Диагностика тромбофлебита обычно не вызывает затруднений, так как симптомы этого состояния очень характерны. Больные отмечают, что варикозная вена, до этого мягкая при пальпации, запала в горизонтальное положение, безболезненная, внезапно, в течение нескольких часов, становится плотной, очень болезненной, особенно при прикосновении. Появление этих признаков служит абсолютным показанием к проведению ультразвукового ангиосканирования для определения степени тромботического процесса. Сам по себе варикотромбофлебит не опасен, особенно если поражены только притоки главных подкожных вен. Реальная угроза здоровью матери и плода возникает при восходящем характере заболевания, когда тромб распространяется по просвету магистральной поверхностной вены (v saphenous magna или ov saphenous parva). Это может привести к переходу тромбоза на глубокие вены через места впадения больших или малых подкожных вен. Только в глубокой венозной системе могут появиться так называемые флотирующие тромбы, грозящие развитием тромбоэмболии легочной артерии. Ультразвуковое исследование позволяет точно локализовать верхнюю границу тромбоза и определить необходимость оперативного вмешательства. Экстренная операция показана при распространении тромбоза на большую подкожную вену выше границы нижней и средней трети бедра. Под местной анестезией выполняют перевязку возле устья вены и ее притоков. Тромбофлебит ствола малой подкожной вены встречается значительно реже, показанием к ее перевязке является распространение тромбоза на среднюю треть ствола и выше. Во всех остальных случаях острого варикотромбофлебит консервативные мероприятия являются основой лечения. Тромбофлебит ствола малой подкожной вены встречается значительно реже, показанием к ее перевязке является распространение тромбоза на среднюю треть ствола и выше. Во всех остальных случаях острого варикотромбофлебит консервативные мероприятия являются основой лечения. Тромбофлебит ствола малой подкожной вены встречается значительно реже, показанием к ее перевязке является распространение тромбоза на среднюю треть ствола и выше. Во всех остальных случаях острого варикотромбофлебит консервативные мероприятия являются основой лечения. В первые часы и дни заболевания требуется активное местное лечение, поэтому компрессионные чулки целесообразно заменить повязкой из эластичных бинтов средней растяжимости. Простая, но очень эффективная мера – местная гипотермия. По ходу пораженных вен прикладывают пакеты со льдом на 15-20 минут 5-6 раз в день в течение 3-4 дней. Назначают гепаринсодержащие гели и местные формы НПВП. Каждое из этих средств наносят на кожу над тромбированными венами два раза в день. Из средств системной фармакотерапии наиболее эффективны препараты на основе гидроксиэтилрутозидов (троксевазин, рутозид). Больному следует принимать по 1 капсуле (300 мг действующего вещества) 4 раза в сутки. Продолжительность местного лечения и введения флеботропных средств составляет 5-7 дней. Как правило, такая активная терапия позволяет быстро купировать воспаление и остановить прогрессирование тромбоза в проксимальном направлении. При достижении хорошего клинического эффекта (обезболивание, разрешение гиперемии) больному вновь назначают использование компрессионного трикотажа. Из лекарственных средств целесообразно рекомендовать продолжение применения местных средств: гепаринсодержащих гелей или топических форм гидроксиэтилрутозидов (Троксевазин-гель). 2. Кровотечение обычно развивается из варикозно расширенных вен, расположенных в нижней трети голени и на лодыжках. В этой зоне находится большое количество перфорантных вен, давление в просвете которых в вертикальном положении больного может достигать 100 мм рт. Венозное кровотечение не сопровождается болью, в вертикальном положении оно особенно обильное (кровопотеря за несколько секунд может достигать 1 л и более). К неотложным мерам относятся немедленный перевод больного в горизонтальное положение, приподнятие пораженной конечности до максимального угла, наложение тугой эластичной повязки (ни в коем случае нельзя накладывать жгут). В большинстве случаев этим удается добиться первичной остановки кровотечения. В то же время только хирург или сосудистый хирург, осмотр которого в данной ситуации обязателен, может определить необходимость ушивания кровоточащего сосуда или его склеролитерации для предупреждения повторного эпизода кровотечения. Профилактика болезни вены у беременных Вопросы профилактики венозной патологии при беременности имеют особое значение. Тезис о том, что любое заболевание легче предупредить, чем потом его лечить, максимально применим к ХВН. Фактически в большинстве случаев изменения в венозной системе сохраняются после родов, представляя серьезную функциональную и эстетическую проблему для пациенток. Между тем профилактика варикозной трансформации поверхностных вен – вполне достижимая цель. Женщина, планирующая беременность, должна предварительно обратиться к флебологу, который должен оценить потенциальный риск развития ХВН. Помимо клинического осмотра и сбора анамнестических сведений для выявления признаков, свидетельствующих о предрасположенности к заболеванию (наследственный фактор, усиление венозного рисунка, появление признаков венозного застоя при ортостатических нагрузках), специалист должен провести ультразвуковое исследование венозная система. Его задачей является поиск «скрытой» формы варикозной болезни, когда при отсутствии варикозной трансформации уже имеется отток крови по стволам большой или малой подкожной вены. Его основа – упругое сжатие. Использование компрессионного трикотажа обязательно для всех женщин группы риска буквально с первого дня беременности. Это назначение, еще более настоятельно, должно быть назначено пациентам с ранее существовавшим варикозным расширением вен или другими вариантами ХВН. В первом случае используются изделия класса I, в последнем случае компрессия класса II. Помимо замедления процесса варикозной трансформации, компрессия значительно снижает риск тромбообразования и воспаления в поверхностных венах за счет резкого увеличения скорости кровотока. Беременным с неизмененной венозной системой и без факторов риска рекомендуется носить так называемый профилактический трикотаж (с уровнем давления, не достигающим терапевтических значений). Изменение образа жизни и режима работы способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Полезны некоторые виды спорта (плавание, езда на велосипеде), регулярная ходьба в неторопливом темпе на расстояние 2-3 км благотворно влияет на венозный отток. В рабочее время или при выполнении домашних дел желательно исключить длительные ортостатические нагрузки (стоя или сидя). Если это невозможно, рекомендуется в течение рабочего дня делать несколько перерывов от 5 до 10 минут, во время которых рекомендуется отдыхать в горизонтальном положении. На поздних сроках беременности также необходимо приподнятие конечностей во время ночного сна. Своевременно начатые и правильно проведенные профилактические мероприятия позволяют значительно снизить вероятность развития хронической венозной недостаточности и ее осложнений, способствуют нормальному течению беременности и являются залогом благоприятного течения послеродового периода.

Литература 1. Кулаков В. И. // Заболевания венозной системы нижних конечностей у беременных, рожениц и родильниц. // Резюме этого медового документа. Наука – 1976 – 30 с. 2. Лакруа П., Абоянс В., Преу П. М и др. // Эпидемиология венозной недостаточности у профессионального населения // Междунар. – 2003 – ср. 22 – № 2 – с.172-176. 3. Хоббс Дж. // Лечение варикозного расширения вен таза и вульвы // В кн.: Венозные заболевания под ред. Дж. Берган и Дж. Яо. Компания W. B. Saunders – 1991 – с. 250–257.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4