Впалая грудь

Деформации грудной клетки

Торакальные деформации встречаются у 2% населения. Изменения (дефекты) в костной и хрящевой ткани снижают как опорную функцию грудной клетки, так и необходимый объем движений. Деформации грудной клетки (грудины и ребер) являются не только косметическим дефектом, вызывающим психологические проблемы, но и довольно часто приводят к нарушениям функций органов грудной клетки (сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы).

Причины

Причины деформации грудной клетки бывают как врожденными, так и приобретенными. Основные причины перечислены ниже.

  • Сколиоз
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
  • Синдром Марфана
  • Аномалии остеомаляции
  • Умственная отсталость
  • Синдром Тернера
  • Синдром Дауна
  • Эмфизема легких
  • Лахит
  • Врожденная деформация ребер
  • Астма
  • Неполное сращение грудины плода
  • Врожденное отсутствие большой грудной мышцы
  • Болезнь Бехтерева
  • Воспалительный артрит
  • Остеопороз

В клинической практике наиболее часто встречаются воронкообразные деформации ребер и килевидные деформации.

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь)

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудная клетка) является наиболее распространенной деформацией грудной клетки, встречающейся у 1 из 400 новорожденных. Килевидная деформация, вторая по распространенности форма деформации, встречается в пять раз реже, чем воронкообразная грудная клетка.

Этиология развития воронкообразной деформации

Существует несколько теорий, объясняющих развитие этой деформации, но этиология до конца остается неясной. Некоторые авторы предполагают, что развитие воронкообразной деформации может быть связано с чрезмерным и быстрым ростом реберного хряща, который смещает грудину назад. Диафрагмальные аномалии, рахит или повышенное внутриутробное давление также были предложены в качестве причин заднего смещения грудины. Воронкообразные деформации часто ассоциируются с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как синдром Марфана, что позволяет предположить, что некоторые деформации вызваны аномалиями соединительной ткани. Генетические детерминанты также были обнаружены у 40% пациентов с двигательными деформациями.

Клинические проявления

Седловидное ребро может проявляться как небольшой дефект или как выраженный дефект, когда грудина почти достигает тела позвонка. Возникновение дефекта является результатом действия 2 факторов. (1) степень заднего наклона грудины и степень заднего наклона реберного хряща в месте соединения ребра с грудиной. Кроме того, если имеется дополнительная асимметрия грудины или асимметрия хряща, хирургическое лечение будет более сложным с технической точки зрения.

Воронкообразные деформации обычно возникают при рождении или вскоре после рождения. Деформация часто прогрессирует, и глубина впадины увеличивается по мере роста ребенка. Впалые груди чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6:1 Впалые груди могут сочетаться с другими врожденными аномалиями, включая аномалии диафрагмы. У 2% пациентов впалая грудь связана с врожденными аномалиями сердца. Диагноз синдрома Марфана можно заподозрить у пациентов с характерной осанкой тела.

Существует несколько способов количественной оценки тяжести воронкообразной деформации грудной клетки, обычно они включают измерение расстояния от грудины до позвоночника. Возможно, наиболее часто используемым методом является метод Холлера, который использует отношение бокового расстояния к передне-заднему расстоянию, полученному при компьютерной томографии. В системе Халлера оценка 3,25 балла и выше указывает на тяжелый дефект, требующий хирургического вмешательства.

Воронкообразная грудь вообще не оказывает особого физиологического воздействия на младенца или ребенка. Некоторые дети испытывают боль в области грудины или реберного хряща, особенно после напряженной физической нагрузки. У других детей может наблюдаться учащенное сердцебиение, что может быть связано с пролапсом митрального клапана, который обычно возникает у пациентов с впалой грудью. Некоторые пациенты могут ощущать шум кровотока, это связано с близостью легочной артерии к грудине, и во время систолы пациент может заметить шум выстреливающей крови.

У пациентов с воронкообразной грудной клеткой иногда развивается астма, но было отмечено, что этот порок не оказывает существенного влияния на клиническое течение астмы. Воронкообразная деформация оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему, и наблюдения показали, что после хирургической коррекции деформации наблюдается значительное улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

Килевидная деформация

Шейный спондилез является второй по распространенности врожденной деформацией грудной стенки. На долю шейного спондилеза приходится около 7% всех деформаций передней грудной стенки. Она чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соотношение 4:1). Деформация обычно присутствует при рождении и имеет тенденцию к развитию по мере роста ребенка. Килевидная деформация – это выпячивание грудной клетки, которая на самом деле представляет собой целый ряд деформаций, связанных с реберными хрящами и грудиной. Изменения в реберном хряще могут быть односторонними или двусторонними. Кроме того, выпячивание грудины может быть большим или маленьким. Дефекты могут быть асимметричными, вызывая ротацию грудины, при которой одна сторона вдавлена, а другая выпячивается.

Этиология

Патогенез килевидных деформаций, а также воронкообразных деформаций неясен. Считается, что это результат чрезмерного роста ребер или остеохондральной кости. Существует определенная генетическая обусловленность деформации киля. В 26% случаев имеется семейный анамнез этой деформации. Кроме того, 15% случаев спондилолистеза связаны со сколиозом, врожденными пороками сердца, синдромом Марфана или другими заболеваниями соединительной ткани.

Клинические проявления

Катаральные деформации можно разделить на 3 различных типа.

  • Тип 1. Характеризуется симметричным выпячиванием грудины и реберных хрящей. При этом типе деформации грудина смещается вниз за счет саблевидного отростка.
  • Тип 2. Реберный тип, при котором наблюдается смещение грудины вниз и вперед или выбухание средней или нижней трети ребер при этом типе деформации. Этот тип деформации обычно сопровождается искривлением ребер.
  • Тип 3: Прибрежный тип. Этот тип деформации затрагивает в основном реберный хрящ, который наклонен вперед. Искривление грудины обычно не заметно.

Симптомы килевидной деформации чаще встречаются у подростков и могут проявляться в виде сильной одышки, возникающей при незначительной нагрузке, снижении выносливости и развитии астмы. Это происходит потому, что колебания грудной стенки ограничены фиксированным передним диаметром грудной клетки, что приводит к увеличению остаточного объема, одышке и компенсаторным диафрагмальным колебаниям.

Синдром Поланда

Синдром Поланда назван в честь Альберта Поланда, который впервые описал этот тип деформации грудной клетки в результате наблюдений в школе, и относится к ряду состояний, связанных с недоразвитием грудной стенки. Этот синдром включает в себя аномальное развитие большой грудной мышцы, малой грудной мышцы, передней зубчатой мышцы, грудной клетки и мягких тканей. Кроме того, могут наблюдаться пороки развития рук и кистей.

Заболеваемость синдромом Поланда составляет приблизительно 1 на 32 000 родов. Синдром в три раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и у 75% пациентов он развивается с правой стороны. Существует несколько теорий относительно причины этого синдрома, включая аномальную миграцию тканей плода, гипоплазию подключичной артерии или внутриутробную травму. Однако ни одна из этих теорий не подтвердилась. Польский синдром редко ассоциируется с другими заболеваниями. Некоторые люди с синдромом Поланда болеют лейкемией. Синдром в некоторой степени связан с синдромом Мёбиуса (односторонний или двусторонний латеральный, паралич нерва Ортманна).

Симптомы синдрома Поланда зависят от степени дефекта, который в большинстве случаев является косметической жалобой. У пациентов со значительными дефектами костей может наблюдаться выбухание легких, особенно при кашле или плаче. У некоторых пациентов могут наблюдаться функциональные и дыхательные нарушения. При этом синдроме сами легкие не поражаются. У пациентов со значительными дефектами мышц и мягких тканей может наблюдаться снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Синдром Жена

Синдром Жене или прогрессирующая грудная атрофия, вызванная нарушениями внутриутробного роста грудной клетки и легочной дисплазией. Впервые этот синдром был описан в 1954 году Йеной у новорожденных. Хотя в большинстве случаев эти пациенты не выживают, в некоторых случаях хирургическое лечение позволило им выжить. Синдром Йены является аутосомно-рецессивным и не был связан с другими хромосомными дефектами.

Дефекты грудины

Существует четыре типа дефектов грудины, все из которых встречаются редко: грудное эктопическое сердце, шейное эктопическое сердце, торакоабдоминальное эктопическое сердце и расщелина грудины. Торакальная гетеротаксия – это аномалия, при которой сердце располагается вне грудной полости и сердце совершенно не защищено плотной костной тканью. Выживаемость пациентов с кардиоторакальной гетеротаксией очень низкая. Из 29 операций только 3 были успешными, и эта аномалия была описана как таковая.

Шейная гетеротопия отличается от грудной гетеротопии только расположением аномального положения сердца. Обычно у таких пациентов нет шансов на выживание. У пациентов с торакоабдоминальной гетеротаксией сердце расположено за грудиной. Сердце покрыто мембраной или тонкой кожей. Смещение сердца вниз является результатом гемипельвикального дефекта перикарда и диафрагмального дефекта. Дефекты брюшной стенки также не являются редкостью.

Стернальная расщелина является наименее серьезным из четырех пороков развития, так как сердце почти закрыто и находится в нормальном положении. Грудина частично или полностью расщеплена над сердцем, причем частичные расщепления встречаются чаще, чем полные. При этой аномалии довольно редко встречается порок сердца. У большинства детей расщепление грудины обычно не вызывает особо заметных симптомов. В отдельных случаях могут наблюдаться респираторные симптомы из-за парадоксального движения дефекта грудины. Основным показанием к хирургическому лечению является необходимость защиты сердца.

Диагностика

Диагностика деформации грудной клетки обычно не представляет особых трудностей. Наиболее важным из инструментальных методов обследования является рентгенография, которая позволяет оценить форму и степень деформации. С помощью КТ грудной клетки можно определить не только степень костных дефектов и деформаций грудины, но и наличие смещения средостения, сердца и наличие компрессии легких. МРТ дает более обширную информацию о костях и мягких тканях и не производит ионизирующего излучения.

Функциональные исследования сердца и легких, такие как электрокардиограммы, эхокардиограммы и визуализация позвоночника, позволяют оценить наличие дисфункции и динамические изменения после операции.

Когда необходимо дифференцировать от других возможных заболеваний, проводятся лабораторные исследования.

Лечение

Стратегия лечения деформаций грудной клетки определяется степенью деформации и наличием дыхательной и сердечной дисфункции. При небольших деформациях с воронкообразной грудной клеткой или килевидной деформацией возможно консервативное лечение – физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, дыхательные упражнения, плавание и использование корсетов. Консервативное лечение не исправит деформацию, но остановит ее прогрессирование и сохранит функцию органов грудной клетки.

При умеренных и тяжелых деформациях только хирургическое лечение может восстановить нормальную функцию органов грудной клетки.

Использование материала разрешается при условии указания действительной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Воронкообразная деформация грудной клетки (pectus excavatum)

Этиология и патогенез вогнутой грудной клетки. Почему возникает воронкообразная деформация грудной клетки?

Наиболее распространенной деформацией грудной клетки является воронкообразная деформация (VGDC, Pectus excavatum, чашеобразная грудная клетка, грудь сапожника). Это одна из так называемых врожденных аномалий грудной клетки, встречающаяся у 1 из 1000 новорожденных (по другим статистическим данным у 3 из 1000). 91% аномалий грудной клетки – это воронкообразные аномалии различной степени тяжести.

Разные авторы предложили более подробные классификации, которые важны для выбора лечения и прогнозирования хирургического исхода. Hyung Joo Park (Корея) и Zeng Q (Китай) представили наиболее распространенную классификацию степени воронкообразной деформации грудной клетки.

Прогрессирование наследственных приобретенных поражений происходит из-за ускоренного, гиперускоренного роста реберного хряща. Это, в свою очередь, приводит к неправильному развитию ребер – их западению в 80% случаев прогрессирования заболевания. Иногда дефект (ямочка) едва заметен при рождении, но начинает быстро развиваться во время активного роста пациента. Вот почему чрезвычайно важно, чтобы ВПС диагностировалась на ранней стадии и находилась под наблюдением педиатров, хирургов-ортопедов и торакальных хирургов.

Диагностика и лечебно-диагностические тактики вогнутой груди. Лечение воронкообразной грудной клетки

Диагноз воронкообразной деформации грудной клетки основывается на визуальном осмотре, рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки с трехмерной реконструкцией ребер. Оцениваются хрящи, ребра и соединительная ткань (для исключения синдрома Марфана и других аномалий). Кроме того, диагностика помогает определить степень деформации, центр депрессии и степень смещения сердца. Вся эта информация помогает определить варианты лечения.

Вопреки распространенному мнению, воронкообразные деформации не могут быть полностью исправлены никакими другими способами, кроме хирургического вмешательства. Плавание, ношение специальных ортезов, физиотерапия, массаж, выпады и другие упражнения, конечно, могут улучшить ситуацию, но, к сожалению, они не приносят реальных результатов. Хирургическая коррекция в настоящее время является безопасным и эффективным методом исправления воронкообразных деформаций грудной клетки.

Хирургическая коррекция СКК проводится с 1911 года, а в России – с 1949 (у взрослых) и 1961 (у детей). (у детей).

Сегодня хирургический метод Насса, который подразумевает минимально инвазивный подход к коррекции деформаций грудной клетки, оказался очень успешным. Этот метод используется уже более 10 лет, и в настоящее время ему нет альтернативы с точки зрения эффективности и безопасности.

Метод предполагает установку металлической пластины (иногда двух) в грудную клетку пациента, что помогает выпрямить грудную клетку. Через 3-4 года пластину удаляют и делают надрез в том же месте, где была установлена пластина. После удаления пластин пациент считается полностью здоровым, а грудная клетка выпрямляется. Однако это не означало, что пациент жил в щадящем режиме 3-4 года – через 6 месяцев после операции он уже смог вернуться к обычному образу жизни и даже заниматься спортом.

Осложнения, возникающие при операции по методу Nas, редки, а время восстановления пациента после операции значительно короче.

Удовлетворенность пациентов результатом также высока (до 98%), при этом только у 2% пациентов наблюдаются остаточные деформации из-за отклонений в технике выполнения заднего стернального канала во время операции. В качестве основных преимуществ данного метода следует также отметить его малоинвазивность, короткое время выполнения по сравнению с другими устаревшими процедурами коррекции ТКА, а также отсутствие значительных послеоперационных рубцов, так как небольшие разрезы с обеих сторон позволяют полностью исправить деформацию.

Кроме того, метод Nas позволяет проводить повторную операцию в случаях, когда первая операция не дала желаемого результата, а также в случаях рецидива или при наличии дефектов, вызванных ранее проведенной коррекцией груди другими методами.

Показания к хирургической коррекции воронкообразной грудной клетки

Хирургическая коррекция рекомендуется по функциональным, косметическим и ортопедическим причинам.

Функциональные показания – это заболевания, которые препятствуют нормальному функционированию организма. Тромбоз глубоких вен приводит к уменьшению объема грудной полости, что в свою очередь влияет на основные функции внутренних органов.

Что касается влияния на сердце, то при воронкообразной деформации грудной клетки можно отметить “раздражение”, возможную компрессию или даже смещение относительно нормального положения. Сердце бьется быстрее и ощущается сильнее, особенно при нагрузках. Возникают одышка и боли в сердце.

Деформация также влияет на легкие пациента – снижается их жизненная емкость и нарушается механика дыхания. После хирургической коррекции система транспорта кислорода в организме пациента полностью восстанавливается. Дополнительными функциональными показаниями к коррекции впадин грудной клетки являются общий упадок сил и частые простудные заболевания.

Тяжесть деформации может быть определена несколькими способами. Например, можно заполнить деформированную область какой-либо жидкостью, а затем измерить ее объем. Этот метод очевиден, но не стандартизирован. Индекс Геллера (GI) используется для определения того, нужна ли пациенту операция. Для этого пациенту проводится компьютерная томография грудной клетки (РКТ, МСКТ) и рассчитывается отношение длины грудной клетки по средней линии (a) к расстоянию от средней линии до самой глубокой точки деформации (b). Если a/b больше 3,25, пациенту требуется операция.

Косметические показания в основном включают неудовлетворенность пациента (или родителей) эстетическим состоянием груди. Часто воронкообразная деформация грудной клетки сопровождается психологическими нарушениями, глубокими комплексами и внутренней неуверенностью. Это особенно актуально для подростков, которые чувствительны к мнению окружающих. Однако прежде чем проводить операцию по чисто косметическим причинам, необходимо более тщательно обследовать пациента, чтобы выявить и сопоставить все возможные риски и результаты.

Показания к ортопедической хирургии являются наиболее спорными. Они связаны с воздействием вдавленной грудной клетки на позвоночник. Исследования показали, что у пациентов с ГЦК имеются некоторые аномалии позвоночника, но они больше связаны с напряжением мышц, чем с изменениями в позвоночнике. Однако успешная хирургическая коррекция может оказать благотворное влияние на осанку пациента.

Что касается возраста проведения операции, то оптимальным является возраст до начала полового созревания (12-15 лет), когда деформация начинает активно проявляться. Выбор этого возраста связан с относительной мягкостью и эластичностью груди в этот период – и поэтому легче как хирургически, так и послеоперационно. Кроме того, можно избежать серьезных психологических последствий, если вовремя провести коррекцию, чтобы предотвратить развитие у пациента МБКТ низкой самооценки. Если по каким-либо причинам операция не может быть проведена вовремя, современные технологии позволяют провести операцию в любом возрасте.

В случае хирургического вмешательства в раннем детстве операция возможна только по серьезным медицинским показаниям, когда жизни пациента действительно угрожает опасность или когда деформация может привести к серьезным повреждениям сердца и легких пациента.

Поспешная операция может вызвать различные осложнения, а также рецидив опущения грудной клетки. Если операция проводится в раннем детстве, риск рецидива остается достаточно высоким. Кроме того, в первые годы жизни ребенка деформация редко бывает достаточно серьезной, чтобы вызвать осложнения и психологические проблемы у ребенка. Поэтому нет необходимости спешить с хирургическим вмешательством для коррекции офтальмоплегии.

Воронкообразная деформация грудной клетки – это врожденный генетический порок развития грудины, ребер и хрящей. У детей это обычно небольшая ямка, которая развивается по мере роста ребенка. Мы рекомендуем не торопить детей с операцией и обеспечить наблюдение за ними со стороны педиатров, ортопедов и хирургов.

Оценить его эффективность сложно, поскольку не все пациенты с ВГДК подходят для использования Vacuum Bell. Например, его крайне сложно использовать у женщин. Vacuum Bell может немного улучшить внешний вид грудной клетки и уменьшить воронку примерно на 30%.

Ортез является эффективным методом коррекции ВНЧС у детей до 14 лет. Однако его необходимо практиковать регулярно и непрерывно в течение не менее 2 лет. Эта программа должна быть индивидуально подобрана для каждого пациента. К сожалению, в России эта программа пока находится в стадии разработки. Однако международный опыт показывает, что правильное применение ортеза помогает улучшить внешний вид воронки на 50-70%.

Рекомендации стандартные: запрещается употреблять алкоголь и курить, нельзя принимать лекарства без консультации с врачом. Предоперационные процедуры включают, помимо прочего, стандартный предоперационный осмотр, компьютерную томографию или рентгеновский снимок грудной клетки.

Обычно используется внутривенная анестезия, и пациента усыпляют. В конце процедуры, когда до последней инъекции остается несколько минут, действие анестезии прекращается, чтобы пациенту было легче проснуться и дышать самостоятельно. Однако большинство пациентов впоследствии не помнят этот момент.

Процедура Насса длится от 30 до 60 минут, в зависимости от степени деформации и, соответственно, количества устанавливаемых пластин – 1-2, 3. Это означает, что операция с использованием 1 пластины для коррекции занимает в среднем 30 минут.

Зависит от типа работы. Если это офисная работа, за компьютером, то коррекция может быть выполнена за 1-1,5 месяца. Если ваша работа сопровождается физическими нагрузками, поднятием тяжестей, то не раньше, чем через 6 месяцев, или через 3 месяца, но строго в дозировке, согласованной с врачом.

Через три месяца после операции, в зависимости от договоренности с вашим хирургом, разрешается рацион физических упражнений, а через шесть месяцев после операции вы можете заниматься спортом в полном объеме.

Продолжительность пребывания в больнице после операции обычно составляет до 10 дней.

Пластины изготовлены из титана. Этот металл уникален тем, что обладает памятью формы и не окисляется.

Нет, металлоискатели не реагируют на титан, поскольку он является парамагнетиком (слабомагнитным веществом). Если вы беспокоитесь, вы можете получить в клинике сертификат, подтверждающий, что ваши пластины на месте. Сейчас существует множество операций, в которых используются титановые детали в различных частях тела, поэтому службы безопасности не будут удивлены.

В зависимости от степени деформации устанавливается от одной до трех пластин. Окончательное решение о том, сколько пластин использовать, принимается во время операции, когда ребра уже доступны. В послеоперационный период несколько легче использовать одну пластину, чем две или три. Три пластины используются редко.

Обычно пластины удаляются через 3-4 года. Строгих критериев нет, но пластины со временем врастают в кость, и через несколько лет их сложнее удалить. Несмотря на молодость самого метода, есть пациенты, которые не удаляют пластины после 8 лет, считая, что нет времени на операцию и восстановление. Это не совсем верно. После завершения коррекции, рассасывания швов и адаптации внутренних органов пластины необходимо удалить. Грудь останется зафиксированной в своем нормальном положении. Во время операции по удалению пластин, пластины открываются с обеих сторон, слегка сгибаются по кривизне и удаляются. Процедура проводится под анестезией и не требует эпидуральной анестезии.

Это совершенно безопасно. Тот факт, что некоторые эксперты считают, что переворачивание пластины может повредить сердце и легкие, показывает, что эти врачи очень далеки от понимания того, как работает процедура Насса, и сами ее не проводят.

С сентября 2016 года операция Nasus проводится в Московском государственном медицинском центре, и все граждане России, независимо от возраста, могут рассчитывать на федеральную квоту и квоту ВМП.

Для москвичей лучше всего записаться и прийти на очный осмотр в медицинский центр “Медэкс” (станция метро “Белорусская”). Консультация платная, стоимость лучше всего узнать по телефону клиники.

Для иногородних пациентов мы предлагаем как консультации с фотографиями и рентгенограммами (которые можно прислать нам по адресу [email protected] ru), так и консультации через веб-камеру и микрофон по Skype (Скайп). Для видеоконсультаций необходимо иметь под рукой 2 линейки, одна около 10 см, другая около 30 см. Расположите светильники сбоку, впереди, но не позади. Вы можете записаться на консультацию по электронной почте или по телефону +7 (499) 250-27-84. Имя для поиска в Skype – drpectus.

У меня была открытая операция по коррекции ВДГК, и я не доволен результатами, могу ли я сделать ее снова?

Коррекция неудачной открытой операции возможна, однако она не всегда приводит к желаемому результату. В таких случаях решение принимается индивидуально после обследования пациента.

ИБС не является противопоказанием к военной службе. Единственным исключением является период после коррекции воронкообразной грудной клетки, пока пластина находится у пациента. Призыв в армию возможен и после удаления пластины.

Отзывы

Хочу выразить благодарность и признательность замечательному хирургу, профессионалу своего дела. в июне 2019 года моему 16-летнему сыну была сделана операция по коррекции ВДГК. для проведения операции мы приехали из Беларуси. Ни минуты не пожалели о принятом решении! Хирург сразу вселил в наши сердца надежду и не обманул наших ожиданий! Это действительно работа настоящего профессионала! Огромное спасибо за ваши превосходные руки! За вашу заботу и доброту по отношению к пациентам! Наталья и Данила Стельченко (Минск, Беларусь)

Огромное спасибо Владимиру Александровичу за прекрасно проведенную коррекционную операцию второй степени ВДГК моему сыну в сентябре этого года. Благодаря его квалифицированной работе, высокому профессионализму, заботе и теплому отношению к своим пациентам.

Самый большой практический опыт в России на момент проведения операции. Минимально инвазивная и неинвазивная хирургия без ужасных шрамов. Забота о пациенте. Профессионализм. Операция проводится бесплатно по системе квот для жителей Московской области. Самое главное – это действительно хороший результат, он сохранился без каких-либо рецидивов поражений, связанных с ВДГК.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Adblock
detector