Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями

Пневмония у младенцев

Пневмония – это не только болезнь взрослых. Он также появляется у детей, включая детей ясельного возраста, новорожденных и младенцев. Это не следует недооценивать. Осложнения после пневмонии могут быть очень серьезными.

Пневмония у младенцев

Неонатальная пневмония, если ее не лечить должным образом, может привести к сепсису, септическому шоку и даже смерти. Заболевание проявляется не только в первые часы жизни ребенка. Бывает, что первые симптомы появляются через несколько дней после рождения.

Причиной здесь является длительная интубация новорожденного, которую применяют у новорожденных с дыхательной недостаточностью. Недоношенные дети и новорожденные, принимающие антибиотики, также подвержены более высокому риску заболевания.

Причины пневмонии у новорожденных

Помимо интубации, непосредственной причиной неонатальной пневмонии являются бактерии, обнаруженные в половых путях матери. Они попадают в организм ребенка во время родов. Неонатальная пневмония также часто является результатом внутрибольничной инфекции.

Как и при пневмонии у взрослых, диагностика заболевания затруднена. Врачи проводят рентген грудной клетки, пульсоксиметрию или анализ спинномозговой жидкости. Простая история болезни не поможет.

Симптомы пневмонии у новорожденных

У интубированного ребенка: учащенное дыхание и большое количество секрета, отсасываемого из аппарата.

У ребенка с хламидийной пневмонией: учащенное дыхание, конъюнктивит, повышение уровня лейкоцитов, видимое в мазке крови.

Лечение пневмонии у новорожденных

Лечение неонатальной пневмонии обычно начинают с тестирования на сепсис. Практически сразу ребенку вводят внутривенно антибиотики. В более тяжелых случаях новорожденному также назначают сосудосуживающие препараты.

Детская пневмония

Пневмония поражает и детей. Воздействие на ребенка зависит от его или ее иммунитета, своевременной диагностики и соответствующего лечения. Дыхательные пути ребенка определенно меньше, чем у взрослого.

Именно поэтому насморк или остаточные выделения так опасны для него. Иммунная система ребенка еще не полностью сформирована.

Причины пневмонии у младенца

У детей младше 3 месяцев пневмонию вызывает бактериальная инфекция (пневмококковая Streptococcus pneumoniae или Staphylococcus aureus). У детей старшего возраста (старше 3 месяцев) причиной пневмонии являются вирусы. Это сложнее диагностировать.

Пневмония также может быть результатом желудочной асфиксии. Это часто встречается у младенцев, потому что маленькие дети еще не могут нормально есть. Частицы пищи вызывают воспаление.

Симптомы пневмонии у младенца

Повышение температуры, кашель, насморк, отсутствие аппетита, нежелание пить, учащенное дыхание, одышка.

Лечение детской пневмонии

Как и неонатальная пневмония, она также требует внутривенного лечения антибиотиками и пребывания в больнице. Младенцы также получают много напитков (грудное молоко, вода, легкие чаи) и легкоусвояемой пищи.

Внутриутробные пневмонии у доношенных новорожденных: предрасполагающие факторы и особенности клинических проявлений

Целью исследования явилось выявление взаимосвязи различных патологических состояний, наблюдаемых у беременных, с развитием внутриутробной пневмонии (ВПН) у их новорожденных, а также изучение особенностей клинического течения этого заболевания

Внутриутробная пневмония у недоношенных детей: предрасполагающие факторы и особенности клинических проявлений / А. Д. Богомазов1, И. Г. Хмелевская, Т. А. Емельянова, Е. В. Матвиенко, Л. Ю. Зайцева / Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия

Продолжить. Цель исследования заключалась в том, чтобы найти связь ряда патологических состояний, наблюдаемых у беременных, с развитием внутриутробной пневмонии (ВМП) у их новорожденных детей, в данном исследовании еще одной причиной интереса было изучение клинического течения данной патологии в дети с разным преморбидным фоном. Исследование проводилось на базе областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курская областная детская больница № 2» Комитета здравоохранения Курской области. Материалами исследования служили выписки новорожденных из родильных домов, карты из отделения госпитализации новорожденных (форма медицинской документации № 003/у) и личные данные матерей. Статистическую обработку проводили с помощью фирменного пакета StatSoft Statistica 8. 0 для Windows. Наше исследование показало, что отягощенный анамнез матерей играет важную роль в развитии внутриутробной пневмонии и наблюдался у 85,0% этих женщин. Установлено, что наличие у матерей IgG к различным инфекционным агентам приводит к значительному увеличению частоты ВБИ у новорожденных (p

Продолжить. Целью исследования явилось выявление взаимосвязи различных патологических состояний, наблюдаемых у беременных, с развитием внутриутробной пневмонии (ВПН) у их новорожденных, а также изучение особенностей клинического течения данной патологии у детей с различным анамнезом преморбидные состояния. Исследование проводилось на базе ОБУЗ Курское ОДКБ № 2 Комитета здравоохранения Курской области. Материалами исследования послужили выписки новорожденных из родильного дома, медицинские карты стационарного неонатального отделения (медицинская документация – форма № 003/у) и личные данные матерей. Статистическую обработку проводили с помощью пакета StatSoft Statistica 8.0 для Windows. Наше исследование показало, что отягощенный матерями анамнез играет важную роль в развитии ПНН и наблюдается у 85,0% таких женщин. Установлено, что наличие IgG к различным инфекционным агентам у матерей приводит к достоверному увеличению частоты ВЭП у новорожденных (p

По статистике 28-37% новорожденных рождаются инфицированными внутриутробно. Инфекционная патология является основной в структуре младенческой смертности и составляет от 10 до 46% [1, 2, 3]. Развитие внутриутробной пневмонии (ВМП) у новорожденных провоцируется многими неблагоприятными факторами, воздействующими на плод во время беременности со стороны матери. Раннее выявление группы риска по развитию ВУП у новорожденных дает преимущество в своевременной диагностике и назначении адекватной терапии.

В мире на каждую 1000 новорожденных регистрируется 1,79 случая ПУВ. Это заболевание остается серьезной угрозой для жизни ребенка [4, 5]. В то же время, по данным А. Р. Зариповой, пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, составляет 1,02 случая на 1000 новорожденных [6, 7].

На данный момент неизвестно, почему легочная система является одним из наиболее уязвимых мест при внутриутробном инфицировании плода [2].

По данным Е. Г. Сулима (2006), бактериальный ВП у новорожденных является клиническим проявлением сепсиса, а бронхолегочная система — воротами входа для инфекции.

В настоящее время отмечается рост заболеваемости ПУВ у доношенных новорожденных. Это тяжелое заболевание новорожденного, которое оказывает существенное влияние на последующее физическое развитие ребенка, может способствовать формированию хронических бронхолегочных заболеваний, аллергических процессов и снижению иммунологической реактивности, поэтому изучение Клинических особенностей ВУП остается актуальной проблемой современной педиатрии.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 50 матерей и 50 доношенных новорожденных с ПУВ в сроке гестации от 38 до 41 недели. Контрольную группу составили 50 матерей и 50 доношенных новорожденных без диагноза СИО. Опыт федеральных клиник показывает, что симптомы ПУВ часто проявляются только в возрасте от 3 до 12 лет и даже к 24 часам жизни ребенка [3, 8]. Учитывая, что согласно клиническим рекомендациям 2016 г. ИА является острым инфекционно-воспалительным заболеванием дыхательных путей легких как следствие антенатальной и/или интранатальной инфекции, проявляющимся клинико-рентгенологическими проявлениями в первые 72 ч после жизни ребенка, критерием исключения в нашем исследовании было выявление пневмонии через 72 часа (трое суток жизни).

Из медицинских карт был проведен ретроспективный анализ фона матерей: возраст при родах, наследственность, эволюция и перенесенные заболевания во время беременности. Анализировали оценку по шкале Апгар на пятой минуте жизни, клинические проявления УПВ и сопутствующие заболевания. При поступлении и перед выпиской оценивались общелабораторные исследования и показатели С-реактивного белка. Анализ крови матерей и новорожденных на внутриутробные инфекции (ВУИ) проводили методами ИФА, микробиологического исследования мокроты у новорожденных, рентгенографии органов грудной клетки. Оценивалась эффективность лечения антибактериальными препаратами различных групп.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости проводили на рентгеновском аппарате серии Lojiqpr (Корея, 2010 г.) с дозой облучения 0,002 мЗв.

Нозологическую форму и течение основного заболевания классифицировали по МКБ-10.

Для статистического анализа использовались описательные и сравнительные статистические методы (тесты Т. Уилкоксона, χ 2 Пирсона, φ Фишера, М. Макнимара). Все расчеты проводились с использованием статистического пакета StatSoft Statistica 8.0 для Windows. Различия считали статистически значимыми при уровне p

Соответствие принципам этики

Все законные представители детей подписали информированное согласие на проведение всех вышеперечисленных исследований.

Результаты исследования

Проанализировав частоту появления ПУВ в исследуемой группе новорожденных, мы утверждаем, что дети с ПУВ чаще рождались у женщин в возрасте от 25 до 29 лет (38,0%). У матерей в возрасте от 17 до 19 лет частота проявления составляет 6,0%; 20-24 года – 18,0%; 30-34 года – 22,0%; 35-39 лет – 14,0% и 40-44 года – 8,0%. С возрастом у женщин увеличивается частота экстрагенитальных заболеваний и хронической патологии, все это негативно влияет на развитие плода и является фактором риска развития ВУИ, в частности ВУИ [1, 9].

В нашей работе мы подробно изучили анамнез матерей (табл. 1).

В группе женщин, у которых новорожденные перенесли ПУВ, анамнез ухудшился у 84,0% матерей. У женщин с новорожденными без ПУВ перегруженный анамнез имел место в 34,0% случаев. Отметим, что отягощенный анамнез обычно негативно влияет на течение беременности и может служить триггером для осуществления ВУИ у новорожденного и, в частности, врожденной пневмонии [10, 11].

Проанализировав все данные материнского анамнеза (табл. 1) и сравнив их в группе женщин с новорожденными без ПЭ, мы обнаружили достоверные различия (p

По показателям оценки на пятой минуте жизни по шкале Апгар достоверных клинических различий в группах детей с УПВ и без нее не было. В группе новорожденных с УПВ оценка 9 баллов выявлена ​​у 26,0% детей, 8 баллов – у 56,0%, 7 баллов – у 12,0%, 6 баллов – у 4,0% и 5 баллов – у 2,0. % % новорожденных Только 2,0% детей имели оценку по шкале Апгар менее 5 баллов на пятой минуте, то есть 98,0% родившихся новорожденных имели высокие адаптационные возможности. В группе детей без ГПТ этот показатель также составил 98,0%.

Анализ клинической картины показал, что у 86,0% новорожденных с ПУВ имел место периоральный и акроцианоз. Втяжение межреберных промежутков отмечено у 74,0% обследованных. Выраженная подкожная венозная сеть наблюдалась на передней брюшной стенке у 68% новорожденных. Снижение эластичности грудной клетки отмечено у 58% новорожденных. Мраморность кожи была у 16,0% детей. Повышение температуры тела до 38,5? С зарегистрирован у 8,0% детей. Апноэ (1 раз в 4-5 часов) отмечалось в 6,0% случаев. Тахипноэ (более 60 вдохов в минуту) выявлено у 6,0% новорожденных. Монотонный плач наблюдался у 20,0% детей. Экспираторный стон – у 6,0% обследованных.

При аускультации у всех новорожденных отмечалось нарушение дыхания, и только у 16,0% новорожденных были проволочно-хрипы.

На основании полученных данных можно сделать вывод об отсутствии специфических клинических проявлений, присущих исключительно ППУВ. Все проявления этой патологии сводятся к дыхательной недостаточности и явлениям общей интоксикации, которые встречаются при большинстве других заболеваний.

Анализ сопутствующей патологии показал, что имеются достоверные различия в группах новорожденных по перинатальным гипоксически-ишемическим поражениям центральной нервной системы (ЦНС) (р = 0,001 по Пирсону χ 2). В группе новорожденных с ПУВ гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени диагностировано в 92,0%, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС III степени – в 6,0% случаев. В группе детей без ПУВ перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени диагностировано у 40,0% и перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС III степени у 2,0% новорожденных.

При поступлении в стационар у новорожденных брали кровь на общий анализ. Их показатели находились в пределах возрастной нормы как при поступлении в стационар, так и при выписке. На основании этого можно сделать вывод, что данные общего анализа крови у новорожденных с УПВ не являются ключевыми критериями для исключения или подтверждения данной патологии и находятся в противоречии с клинической картиной (табл. 2).

Также анализировали показатели анализа крови на ВУИ методом ИФА на TORCH-инфекции, где определяли титр иммуноглобулинов G (IgG). У матерей новорожденных с ПУВ резко положительный титр антител (IgG) к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1, 2 типа наблюдался у 80,0%, положительный у 8,0%. У матерей новорожденных без ВУП резко положительный титр антител к ВПГ 1, 2 типа (IgG) наблюдался в 12,0% случаев, положительный в 22,0%. По этим показателям выявлены достоверные различия (p

Подтверждено наличие достоверных различий в анализе титров антител (IgG) против токсоплазмоза в случае отрицательных, положительных и слабоположительных значений у новорожденных, имевших и не имевших УФЛ (p = 0,003 по Пирсону χ 2). У новорожденных с ПУВ слабоположительный титр антител к токсоплазмозу наблюдался в 22,0%, положительный в 24,0% и высокоположительный в 6,0%, отрицательный в 48,0% случаев. У новорожденных без ВУП слабоположительный титр антител к токсоплазмозу не регистрировался, положительный у 22,0%, сильноположительный у 12,0% и отрицательный у 66,0% детей.

Следует отметить, что в нашем исследовании мы не наблюдали достоверных различий этих показателей при хламидийной инфекции у новорожденных с ВЭП и без него (р = 0,9 по Пирсону χ 2) (табл. 4).

Слабоположительный титр хламидийных антител отмечен у 16,0%, положительный – у 4,0%, отрицательный результат – у 80,0% новорожденных. У новорожденных без ПУВ эти показатели составили 14,0%, 4,0% и 82,0% соответственно. Иммуноглобулины G проходят через плаценту матери. Поэтому высокий титр IgG в крови новорожденного мы считаем материнскими антителами. Ни в одном случае у обследованных детей не было подтверждено специфической инфекции.

В группе новорожденных с УПВ проводили микробиологическое исследование мокроты. Микроорганизмы рода Staphylococcus и Streptococcus, то есть грамположительная флора, играли доминирующую роль в 26,0% случаев у новорожденных с УПВ. St aureus выделен у 6,0%, Str agalacticae – у 4,0%, Kl pneumonia – у 4,0%, St epidermidis – у 4,0%, Str pyogenes – у 2,0%, Ent cloacae – у 2,0%, Str mitis – у 2,0%, Ps aeruginosa – у 2,0% новорожденных.

На основании рентгенограмм органов грудной клетки правосторонняя полисегментарная пневмония диагностирована у 30,0%, двусторонняя полисегментарная пневмония у 24,0%, правосторонняя верхнедолевая пневмония у 18,0%, правосторонняя нижнедолевая пневмония у 16,0%.,0% новорожденных. Другая локализация была у 12,0% детей.

Антибиотикотерапия является основным методом лечения ОИС у наших пациентов. Подбор антибиотиков производился с учетом микробиологических культур и на основании эмпирических данных. Многие дети получали комбинированную антибактериальную терапию. Как правило, новорожденным назначали антибиотики из группы цефалоспоринов: цефуроксим – 52,0%, цефоперазон – 28,0%, цефотаксим – 2,0%, цефтазидим – 2,0%. Пенициллины получали 12,0% новорожденных, гликопептиды – 10,0%, карбапенемы – 8,0%, оксазолидиноны – 2,0% и аминогликозиды – 8,0% детей.

Мы выделяем положительное влияние применения антибактериальной терапии при p = 0,000 (по M. McNiemar). По окончании стационарного лечения 98,0% новорожденных были выписаны в удовлетворительном состоянии и только 2,0% были направлены в Курскую областную детскую больницу для дообследования и долечивания.

Заключение

Таким образом, нами выделена группа риска для беременных с высоким процентом рождения детей с ВПВ. В нее вошли женщины с угрозой прерывания беременности на ранних сроках настоящей беременности, с очагами хронической урогенитальной инфекции, перенесенными абортами и вредными привычками (курение).

Кроме того, выявлены особенности клинической картины пневмонии у доношенных новорожденных. Выявлено частое сочетание ВУП с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. Установлено, что клинические проявления УПВ проявляются преимущественно респираторными нарушениями и в меньшей степени интоксикационным синдромом. В то же время показатели общего анализа крови не соответствуют клиническому течению сердечной недостаточности и не являются критерием тяжести данной патологии в исследуемой группе больных. Напротив, выявленное десятикратное превышение значения С-реактивного белка можно считать важным диагностическим и прогностическим критерием.

Рентгенологически пневмония чаще локализовалась в сегментах правого легкого (68,0%), что обусловлено анатомическим строением бронхолегочной системы и согласуется с большинством предыдущих исследований [7].

Оценка показателей микробиологического исследования мокроты выявила преимущественное этиологическое значение таких микроорганизмов, как стафилококки (10,0%) и стрептококки (8,0%), что и определило выбор антибактериальных препаратов. Базисной терапией ПУВ у новорожденных (86,0% случаев) были антибиотики из группы цефалоспоринов. Большинство детей (98,0%) выписаны домой в удовлетворительном состоянии, что свидетельствует о высокой терапевтической эффективности данных препаратов.

Данные, полученные в ходе исследования, применимы в клинической практике для выявления группы риска матерей, дети которых склонны к возникновению ПУВ, оптимизации и наблюдения в диагностике и назначении своевременной антибактериальной терапии на основе эмпирических данных.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о чем необходимо сообщить.

  1. Василенко Л. В., Зрячкин Н. И., Василенко Т. Л. Состояние здоровья детей, рожденных после профилактического лечения беременных группы риска по внутриутробному инфицированию плода // Проблемы репродукции. 2008 г.; 3:73-76. [Василенко Л. В., Зрячкин Н. И., Василенко Т. Л. Состояние здоровья детей, родившихся после профилактического лечения беременных, группа риска по внутриутробному инфицированию плода] // Проблемы репродукции. 2008 г.; 3:73-76.
  2. Левченко Л. А., Тимофеева А. Г. Клинико-анамнестический курсив при внутриутробной пневмонии у доношенных новорожденных // Мировая наука. 2017; 2(2):30-39. [Левченко Л. А., Тимофеева А. Г. Клинико-анамнестический курс при внутриутробных пневмониях у доношенных новорожденных] // Мировая наука. 2017; 2(2):30-39[.]
  3. Платонова О. А., Грак Л. В., Алферович Е. Н., Марочкина Е. М., Саржевская Е. А. Анализ факторов риска и клинико-рентгенологических характеристик врожденных пневмоний у доношенных новорожденных // Медицинский журнал. 2011 г.; 4(38):98-102. [Платонова О. А., Грак Л. В., Альферович Е. Н., Марочкина Е. М., Саржевская Е. А. Анализ факторов риска и клинико-рентгенологических характеристик врожденных пневмоний у доношенных новорожденных] / Медицинский журнал. 2011 г.; 4(38):98-102.
  4. Горовиц Е. С., Соколова Е. А., Фрейнд Г. Г. К этиологии фатальной внутриутробной пневмонии // Медицинский альманах. 2013; 26(2):110-112. [Горович Е. С., Соколова Е. А., Фрейнд Г. Г. К этиологии внутриутробных пневмоний с летальным исходом // Медицинский альманах. 2013; 26(2):110-112.]
  5. Белобородова Н. В., Тараканов В. А., Барова Н. К. Анализ причин деструктивной пневмонии у детей и возможности оптимизации антимикробной терапии // Педиатрия. 2016; 95(2):66-71. [Белобородова Н. В., Тараканов В. А., Барова Н. К. Анализ причин деструктивных пневмоний у детей и возможности оптимизации антимикробной терапии // Педиатрия. 2016; 95(2):66-71.]
  6. Зарипова А. З., Бадамшина Г. Г., Зиатдинов В. Б., Исаева Г. Ш. Эпидемиологический анализ заболеваемости неонатальными инфекциями, связанными со здравоохранением // Казанский медицинский журнал. 2017; 98(2): 238-243. [Зарипова А. З., Бадамшина Г. Г., Зиатдинов В. Б., Исаева Г. Ш. Эпидемиологический анализ заболеваемости новорождённых инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи // Казанский медицинский журнал. 2017; 98(2):238-243.]
  7. Знаменская Т. К., Лошак О. О., Дзядык Т. В., Новик И. И. Новые возможности ранней диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных с врожденной пневмонией от матерей с паяльной инфекцией // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2016; 1 (43): 102-107. [Знаменская Т. К., Лошак О. О., Дзядык Т. В., Новик И. И. Новые возможности ранней диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных с врожденной пневмонией от матерей с torch-инфекциями] / / Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2016; 1(43):102-107.
  8. Сиротин З. В. Внутриутробная пневмония // Здравоохранение Дальнего Востока. 2015;3(65):75-80. [Сиротина З. В. Внутриутробная пневмония // Здравоохранение Дальнего Востока. 2015 г.; 3(65):75-80.]
  9. Черновский В. Г., Летяго А. В., Матвиенко Е. В и др. антимикробная активность глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей // Актуальные проблемы педиатрии, неонатологии, детской кардиологии. 2016; 1:200-204. [Чернуский В. Г., Летяго А. В., Матвиенко Е. В и др. антимикробная активность глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей // Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии, детской кардиологии. 2016; 1:200-204.]
  10. Гнедко Т. В., Капура Н. Г. Клинико-эпидемиологические особенности реализации врожденных инфекций у новорожденных // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2012 г.; 5:496-499. [Гнедько Т. В., Капура Н. Г. Клинико-эпидемиологические особенности реализации врожденных инфекций у новорожденных // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2012 г.; 5:496-499.]
  11. Дьюк Т. Неонатальная пневмония в развивающихся странах // Арх. дис. Новорожденный плод, ребенок, издание 2005 г.; 90(3): 211-219. DOI: 10.1136/adc.2003.048108.
  12. Барашнев Ю. I. Перинатальная неврология: Практическое руководство. 2-е изд., доп. М.: Триада, 2011. 672 с. [Бара]шнев Ю. I. Перинатальная неврология: практическое руководство. [Перинатальная неврология: Практическое руководство] 2-е изд., доп. М.: Триада, 2011. 672 [с.]

Богомазов А. Д. 1 , к. м.н И. Г. Хмелевская, доктор медицинских наук, профессор Т. А. Емельянова, к. м.н Е. В. Матвиенко, к. м.н Л. Ю. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск, Россия

Внутриутробная пневмония у доношенных новорожденных: предрасполагающие факторы и особенности клинических проявлений / А. Д. Богомазов, И. Г. Хмелевская, Т. А. Емельянова, Е. В. Матвиенко, Л. Ю. Зайцева Для цитирования: Богомазов А. Д., Хмелевская И. Г., Емельянова Т. А., Матвиенко Е. В., Зайцева Л. Ю. Внутриутробная пневмония у доношенных новорожденных: предрасполагающие факторы и особенности клинических проявлений // Лечащий врач. 2021; 1(24):06-10. DOI: 10.26295/OS.2021.23.17.001 Теги: грудные дети, легочная система, инфекция, антибиотикотерапия

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector