Выход из наркоза в нейроанестезиологии. Послеоперационные осложнения
Восстановление после наркоза так же важно, как и индукция. Факторы риска для головного мозга, такие как колебания артериального давления, гипоперфузия и повышенное внутричерепное давление, легко не заметить при «пробуждении» пациента, так как есть много отвлекающих факторов: перемещение кровати пациента в операционную, удаление используемых инструментов персоналом и неизбежной доставкой следующего пациента. Даже если пациент легко оправился от анестезии и экстубация прошла успешно, пациент должен быть в максимально возможном сознании, а его дыхательные пути должны быть свободны.
Некоторые нейрохирургические процедуры довольно болезненны, например, обширная операция на позвоночнике или височно-теменная трепанация черепа. В этих случаях для легкого пробуждения больного необходимо обеспечить адекватное обезболивание обычными опиоидными анальгетиками. Многие анестезиологи стараются поддерживать спокойную обстановку, чтобы не беспокоить пациентов во время пробуждения. Необходимо избегать чрезмерного раздражения больного при перемещении его со стола на кровать, мытье головы, безуспешных попыток вызвать самостоятельное дыхание и открывание глаз. Для предотвращения рефлекса экстубации используются различные лекарства, в том числе бета-блокаторы и низкие болюсные дозы внутривенных анестетиков. Многие клиницисты в Великобритании используют опиоиды, такие как инфузия низких доз ремифентанила перед полной экстубацией.
После экстубации следует немедленно оценить проходимость дыхательных путей и, если адекватная вентиляция и оксигенация не могут быть достигнуты, следует принять экстренные меры, которые могут включать повторную интубацию. Также необходимо оценить уровень сознания. Несмотря на остаточный эффект опиоидов для обезболивания и анестезии, оценка по шкале Глазго должна быть равна или, по крайней мере, близка к дооперационной оценке. В некоторых случаях (например, при дренировании внутричерепных скоплений крови после субдурального или экстрадурального кровоизлияния; после экстренного вентрикулярного шунтирования и дренирования по поводу гидроцефалии) балл по шкале комы Глазго после операции должен быть выше. Если этот уровень восстановления сознания не может быть достигнут, необходима экстренная неврологическая оценка и срочная визуализация. Наиболее грозным осложнением анестезии и операции является кровотечение.
Послеоперационные осложнения
Кровотечение. Послеоперационное кровотечение после внутричерепных операций (или интрадуральных операций на позвоночнике) опасно тем, что ригидные стенки черепа и позвоночного канала не в состоянии компенсировать дополнительный объем головного мозга. • Перед окончанием операции хирург должен убедиться, что кровотечение из всех участков остановлено, а анестезиолог должен убедиться, что система коагуляции работает должным образом. • Использование нестероидных противовоспалительных препаратов после итракраниальной хирургии обычно избегают, хотя доказательства того, что они способствуют послеоперационному кровотечению, неубедительны. • Нет доказательств того, что повышение артериального давления во время операции лучше указывает на место возможного кровотечения. • Однако рекомендуется избегать артериальной гипертензии во время выхода из наркоза и в раннем послеоперационном периоде.
Нет восстановления сознания. Если сознание не возвращается или приближается к дооперационному уровню в течение нескольких минут после выхода из наркоза, необходимо срочно провести полное неврологическое обследование, включая оценку ШКГ, зрачковых рефлексов и признаков латерализации. При подозрении на гематому проводят КТ.
Припадки Противосудорожные препараты используются не при всех трепанациях черепа. Возникающие судороги можно контролировать ударной дозой фенитоина. При отсутствии эффекта назначают бензодиазепины или в большинстве случаев препараты для индукции анестезии. Эпилептический статус, в том числе бессудорожный, может быть одной из причин отсутствия восстановления сознания после операции.
Гипотония. Послеоперационная гипотензия в большинстве случаев обусловлена гиповолемией. Гипотензия может усиливаться при согревании пациента из-за периферической вазодилатации. Внутричерепное кровоизлияние вряд ли вызовет гигулемию, тогда как внешнее кровотечение из кожных швов или после операций на позвоночнике может быть значительным. Как было сказано выше, больные плохо переносят гипотензию. Первоначальное лечение должно включать выявление причины, болюсное введение жидкости и устранение других факторов. При стойкой гипотензии требуются более обширные исследования, такие как оценка сердечно-сосудистой системы.
Гипертония. Послеоперационная гипертензия чаще всего возникает из-за непреодолимой боли или защитного механизма типа Кушинга. Точный уровень давления, который можно переносить, зависит от многих факторов, однако внезапное падение ранее повышенного давления также опасно. Необходимо купировать послеоперационную боль. При реакции Кушинга необходимо выявить предполагаемую причину: следует провести неврологическое обследование для выявления обширных повреждений. Существует связь между артериальным давлением выше 160 мм рт ст и внутричерепным кровотечением после операции.
Пробуждение пациента и послеоперационный уход должны быть направлены на минимизацию риска развития и продолжительности артериальной гипертензии. При наличии артериальной гипертензии выбор интенсивной терапии будет зависеть от клинического опыта. Применение сосудорасширяющих средств обычно избегают из-за их воздействия на сосуды головного мозга.
Советы по проведению нейроанестезии: • Искусство нейрохирургической анестезиологии заключается в способности поддерживать норму при множественных физиологических отклонениях. • Внезапное падение кровяного давления может указывать на раздражение или повреждение нервной ткани. • Несмотря на все технологические достижения, лучшим методом последующего наблюдения является тщательное наблюдение анестезиолога. • Пробуждение является такой же сложной/рискованной частью нейроанестезии, как и индукция. • Мягкая индукция и выход из анестезии — искусство, основанное на науке. Большинство анестезиологов тратят годы на совершенствование своей техники. Слепо копируя работу старших коллег, результат всегда оставляет желать лучшего.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4