Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

Варикозно-расширенные вены пищевода

Еще совсем недавно при варикозной болезни вен пищевода (ВВП) эндоскопическое исследование считалось противопоказанным из-за высокого риска возникновения кровотечения. С развитием эндоскопической техники, накоплением опыта трансэндоскопических пособий при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопия заняла ключевое место в диагностике и прогнозировании течения осложнений портальной гипертензии.

Варикозное расширение вен пищевода является частой причиной кровотечения, примерно у половины больных развивается это осложнение. До 70% больных могут погибнуть от первого кровотечения. Для внепеченочных форм портальной гипертензии более характерны так называемые «эктопические варикозы». Кровотечения из эктопических варикозных вен встречаются редко и их трудно диагностировать.

Существует множество классификаций варикозного расширения вен пищевода и желудка.

N. Soehendra, K. Binmoeller предложили трехступенчатую классификацию варикозной болезни вен пищевода и желудка.

1. Диаметр вен не превышает 5 мм, они удлиненные, располагаются только в нижней трети пищевода

2. Диаметр вен 5-10 мм, извитых, распределенных в средней трети пищевода.

3. Размер вен более 10 мм, напряженных, с тонкой стенкой, расположенных близко друг к другу, «красные метки» на поверхности вен».

1. Диаметр вен не превышает 5 мм, едва заметны над слизистой оболочкой желудка.

2. Вены диаметром 5-10 мм, одиночно-полипоидного характера.

3. Вены диаметром более 10 мм представляют собой крупный конгломерат узелков, тонкостенных, полипоидного характера.

В классификации варикозного расширения вен пищевода, предложенной Д. И. Тамулевичюте, А. М. Витенасом [34], предлагается различать 4 степени варикозного расширения вен пищевода, но участие вен желудка в патологическом процессе не установлено отражено:

1. Линейно направленные голубоватые вены диаметром не более 2-3 мм.

2. Больше выпячивающихся в просвет голубоватых узелков размером более 3 мм (имеется извитость расширенных вен и неодинакового калибра).

3. Хорошо заметные узлы, извилистые извилистые вены, нередко достигающие свода желудка и значительно выдающиеся в просвет пищевода.

4. Крупные конгломераты громовидных полиповидных ганглиев, которые сужают или закрывают просвет пищевода. Иногда на слизистой оболочке, покрывающей гигантский узел, можно различить тонкую сеть мелких расширенных вен, так называемые варикозно расширенные вены при варикозном расширении вен.

Как правило, при варикозной болезни 3 и 4 степени имеются признаки эзофагита, неполного закрытия кардии, частый гастроэзофагеальный рефлюкс.

НЧ РАМН предлагает присваивать ВРВП три сорта:

Согласно этой классификации, чем более выражен варикоз вен пищевода, тем выше риск кровотечения из них. Особенно неблагоприятным является сочетание варикозной болезни 3 степени с эрозивным эзофагитом.

Маржатка предлагает следующие степени варикоза:

(C 1) Степень 1: продольная, слегка возвышающаяся над слизистой оболочкой.

(C 3) Степень 3: выступает до середины просвета; Они имеют вид псевдоопухоли.

При эндоскопии варикозно расширенные вены обычно имеют вид продольно расположенных тяжеобразных выпячиваний различной формы на стенках, с синюшным оттенком (иногда варикозно расширенные вены могут быть серыми, белесыми), постепенное уменьшение калибра от складок в проксимальном направлении, иногда с гиперемией, эрозиями над выступающими венами, переходом варикозно расширенных вен на область кардии и даже субкардии. Цвет ВРВП определяется толщиной стенки: белый или голубой. Красные пятна (красные маркерные пятна – гематоцистные пятна) обусловлены расширением субэпителиальных венул и проявляются в виде изолированных пятен («вишнево-красные пятна») или в виде диффузной эритемы; указывают на повышенный риск кровотечения.

В ряде случаев варикоз может иметь вид разной величины одиночных варикозных вен или скоплений узлов в форме гроздей винограда, червеобразных бугорков с булавовидными расширениями и т д. Выраженность варикоза может изменяться в процессе исследования, увеличиваться узлы при пробе Вальсальвы и др.

В 1991 г. Японское общество изучения портальной гипертензии опубликовало основные правила описания и регистрации эндоскопических признаков варикозно расширенных вен пищевода и желудка. По правилам состояние варикоза оценивают как до, так и после лечебного воздействия.

Локализация: Этот признак требует определения распространенности варикозно расширенных вен по ходу пищевода, а при выявлении вен желудка оценивается их расположение относительно кардии:

РВВП и трофические изменения слизистой оболочки над ними приводят к развитию кровотечения. Существует устойчивая корреляция между размером EVV, оцененным эндоскопически, и возможностью кровотечения. Кровотечение проявляется известковой и кровавой рвотой. Эндоскопическое исследование позволяет уточнить источник кровотечения и оказать неотложную помощь.

Наиболее эффективной («золотой стандарт») является эндоскопическая склеротерапия. Склерозант вводят через эндоскоп непосредственно в варикозно расширенную вену или собственную пластинку. Успешная склеротерапия наблюдается в 71-88% случаев. Склеротерапия более эффективна, чем тампонады и применение вазоактивных веществ. Практически у всех больных после склеротерапии отмечают преходящую лихорадку, дисфагию, боль в грудной клетке. После склеротерапии возможно развитие осложнений в виде перфорации и стриктуры пищевода, аспирационной пневмонии, медиастинита, бактериемии, тромбоза воротной вены.

Эндоскопическая перевязка ВРВ также является эффективным методом остановки кровотечения и предотвращения повторного кровотечения, но требует специального инструментария.

Статьи: Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода возникает как осложнение портальной гипертензии и иногда является первым симптомом, например, у пациентов с циррозом гепатита С. По определению, варикозное расширение вен — это кровотечение из варикозного расширения вен пищевода или желудка при эндоскопическом исследовании или наличие больших варикозных узлов и крови в желудке, при отсутствии других причин кровотечения [10]. Время эпизода острого кровотечения – первые 48 часов после поступления больного, при отсутствии симптомов клинически значимого кровотечения – от 24 до 48 часов. Появление кровотечения через 48 часов расценивают как его ранний рецидив.

Примерно у трети пациентов с варикозно-расширенными венами пищевода из них происходит кровотечение [6]. У половины больных он прекращается самостоятельно [7], но каждый эпизод может быть фатальным в 30-50% случаев [9]. Данный обзор посвящен методам остановки кровотечения в его остром эпизоде. Его вторичная профилактика будет рассмотрена отдельно.

Полный текст статьи:

Медикаментозная терапия

Одним из первых препаратов, используемых для остановки кровотечения при варикозном расширении вен, был вазопрессин. Вызывает выраженное сужение артериол внутренних органов и снижение портального кровотока. Применение вазопрессина останавливает кровотечение в 55% случаев, но побочные эффекты (ишемия миокарда, снижение сердечного выброса, сердечная аритмия, артериальная гипертензия, гипонатриемия и др.) наблюдаются у 20-30% больных [1]. В связи с вышеперечисленными побочными эффектами препарат в настоящее время практически не применяют. Вводят внутривенно в дозе 0,2-0,4 ЕД/мин до остановки кровотечения и спустя 12 часов, затем препарат отменяют путем постепенного снижения дозы в течение 24-48 часов.

В попытке уменьшить побочные эффекты вазопрессина одновременно вводили нитроглицерин. So Tsai UT и соавт., сравнивая результаты внутривенной инфузии вазопрессина (19 больных) и вазопрессина в сочетании с сублингвальным введением нитроглицерина (20 больных), наблюдали осложнения у 17 больных первой группы (6 тяжелых) и у 7 больных второй группы (2 тяжелые) [21]. Достоверных различий между числом пациентов, у которых был достигнут гемостаз, не было.

Терлипрессин — синтетический аналог вазопрессина. Доза 2 мг каждые 4-6 часов (в/в) в течение 24-48 часов. В одном исследовании применение этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило добиться гемостаза в 80% случаев, осложнения возникли у 38,8% больных (6,2% тяжелые) [4].

Соматостатин повышает резистентность артерий внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Его вводят в виде болюса 250 мкг с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 мкг в час. В упомянутой выше работе его введение позволило добиться гемостаза в 84% случаев, а осложнения наблюдались только у 4 человек из 81 [4].

Синтетический аналог соматостатина октреотид, известный нам как сандостатин, вводят внутривенно по 25-50 мкг в час (иногда сначала назначают болюсно в дозе 50 мкг) на срок до 5 дней. Jenkins и соавторы сообщили, что октреотид и склеротерапия одинаково эффективны при варикозном кровотечении, достигая гемостаза в 85% и 82% случаев соответственно [11]. Следует отметить, что в обеих группах дополнительное использование баллонной тампонады в течение 12 часов для достижения гемостаза не считалось признаком неудачного вмешательства. Без такого дополнительного лечения кровотечение удалось остановить только у 26% и 18% пациентов, рандомизированных для склеротерапии или октреотида соответственно. В другом исследовании введение октреотида, сочетание октреотида с эндоскопической терапией и чисто эндоскопической терапией приводило к остановке кровотечения в 69, 97 и 93% случаев соответственно [16]. Результаты терапии октреотидом сильно различаются, так как Silvain с соавторами сообщили о достижении гемостаза у 55% ​​пациентов, получавших его [17], а по данным Sung с соавторами применение этого препарата эффективно контролировало кровотечение в 84% случаев. [19]. Вероятно, это связано с применением разных доз препарата, а также с разной степенью тяжести основной патологии варикозно расширенных вен пищевода. На основании метта-анализа исследований по применению октреотида при остром эпизоде ​​варикозного кровотечения сделан вывод, что он превосходит по эффективности вазопрессин или терлипрессин и сравним со склеротерапией, однако

Эндоскопическое лечение

Склеротерапия. Старейшим методом эндоскопического лечения кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода является склеротерапия. Применяются различные виды склерозантов, и их эффективность в целом схожа, а выбор зависит от наличия конкретного препарата и личных предпочтений врача. Как правило, в каждую точку вводят 1-2 мл склерозанта (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат можно вводить как в вену, так и рядом с ней, чаще всего используется комбинированная методика. В большинстве случаев склерозант вводят сначала в точку вены, служащей источником кровотечения, а затем систематически вводят в каждый венозный столб, начиная от желудочно-пищеводного перехода до средней трети пищевода.

Классическим доказательством эффективности склеротерапии является исследование, проведенное Hartigan et al., в котором сообщается о достижении гемостаза с помощью этой методики у 91% пациентов [8]. Аналогичные результаты приводят и другие авторы [22].

Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее результаты [20].

Лигатура. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода основано на ущемлении варикозно расширенных вен эластичными О-образными лигатурами Сначала аппаратом со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, в которую помещают латексные кольца) приближают к вене, включают отсасывание и участок вены отсасывают в трубку. (Отсасывание следует проводить до тех пор, пока поле зрения не станет «красной точкой»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и сдавливает отсасываемый участок вены. Первое кольцо накладывают на зону кровотечения, затем на каждый венозный ствол, начиная с желудочно-пищеводного перехода и далее в проксимальном направлении по спирали. Гемостаз достигается до 90% случаев [18].

Сравниванию эффективности склеротерапии и лигирования в остановке кровотечения из вен пищевода посвящено множество исследований. Как отдельные статьи [13, 14], так и метта-анализ [12], посвященные сравнению этих методик, свидетельствуют о том, что осложнения при лигировании встречаются реже, смертность ниже, а для достижения результата требуется меньше сеансов эндоскопии. Одним из недостатков лигирования может быть плохая видимость в условиях активного кровотечения из-за расположения лигирующего устройства на конце устройства.

Наконец, метаанализ 9 исследований по комбинированному использованию медикаментозной и эндоскопической терапии при лечении кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода продемонстрировал значительные преимущества этого подхода [5].

Баллонная тампонада

Этот метод лечения широко описан, наиболее известным в России видом баллона является катетер Блейкмора. При правильной установке баллона кровотечение останавливается в 60-90% случаев [3], но очень часто возобновляется после удаления. Максимальное время нахождения баллона в пищеводе не должно превышать 24 часов.

Хирургическое лечение

ПОДСКАЗКИ. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТИПШ) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и большим стволом воротной вены и введении в него саморасширяющегося металлического стента. Эта методика практически всегда позволяет остановить кровотечение, в том числе рефрактерное к другим видам терапии [15]. Процедура проводится под местной анестезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, введение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (с введением иглы через катетер), расширение пункционного канала с помощью баллон (через проволоку, введенную через иглу), установка стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, ее высокая сложность и малодоступность в нашей стране.

Шунтирование. Эффективность операций этого типа сравнима с таковой при ТИПС, но травматичность их значительно выше, кроме того, серьезной проблемой является и развитие энцефалопатии.

Деваскуляризирующие операции. К ним относятся пересечение пищевода (с помощью циркулярного степлера, т е с одновременным анастомозом) и деваскуляризация желудочно-пищеводного перехода (пересечение пищевода, сленэктомия, лигирование чресжелудочной и чреспищеводной вен). Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину портальной гипертензии, приводящей к быстрому рецидиву варикозного расширения вен пищевода.

Выводы

На основании приведенных данных считаем оправданной следующую тактику у больных с варикозной болезнью вен пищевода:

  1. Раннее введение вазоактивных препаратов, в российских условиях это октреотид, болюсно в дозе 50 мкг, а затем инфузионно со скоростью 50 мкг в час. Даже если это не приведет к стойкой остановке кровотечения, то его временное прекращение или даже уменьшение облегчит работу эндоскописта в относительно «сухом» поле. Введение октреотида следует продолжать до 5 дней для предупреждения раннего рецидива кровотечения даже после эндоскопического гемостаза.
  2. Экстренная эндоскопия с перевязкой варикозно расширенных вен пищевода (при отсутствии склеротерапии). При остановке кровотечения следует продолжить эрадикацию пищеводных вен с частотой вмешательств 2 раза в неделю. Трубка Блейкмора может быть полезным дополнением к склеротерапии.
  3. При продолжающемся кровотечении или его рецидиве в острой фазе – катетер Блейкмора с постоянной инфузией вазоактивных препаратов.
  4. При неэффективности или недоступности всего вышеперечисленного – оперативное лечение.

Ни в коем случае нельзя забывать о восстановлении объема циркулирующей крови, борьбе с энцефалопатией и декомпенсацией функций печени, а также о профилактическом назначении антибиотиков.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector