Аноректальный свищ (свищ между прямой кишкой и задним проходом)
Свищ прямой кишки – причины, признаки, лечение
Ректальные свищи тесно связаны с параректальными абсцессами. Свищевой ход, соединяющий первичное отверстие(я) с одним или несколькими вторичными отверстиями, становится симптоматичным после спонтанного или хирургического вскрытия параректального абсцесса. Значительное число больных не может вспомнить эпизод абсцедирования.
Примерно в 50% случаев воспалительный процесс приводит к облитерации свищевого хода после вскрытия абсцесса (первый эпизод). Полосы, заканчивающиеся вслепую, ухудшают ситуацию и становятся источником рецидивов.
Течение свища может сильно различаться, но есть закономерности (правило Гудзала): • Свищ открывается кпереди от поперечной линии на расстоянии одного прямого радиального пути от зубчатой линии. • Свищ открывается кзади от поперечной линии => изогнутый ход свища, к задней срединной линии. • Свищ открывается кпереди от поперечной линии на расстоянии >3 см от края заднего прохода => изогнутый ход свища, к задней срединной линии.
А) Эпидемиология. Популяционные эпидемиологические данные ограничены. Исследование, проведенное в Швеции, оценило распространенность заболевания в 6-12% на 100 000 населения.
Б) Симптомы свища прямой кишки: • Циклические симптомы: абсцесс с усилением боли => спонтанное/хирургическое вскрытие с выделением гноя => уменьшение симптомов при закрытии кожи («заживление») => обострение латентной инфекции => абсцесс. • Постоянные симптомы: выделения, плач, зуд.
В) Дифференциальный диагноз: • Криптожелезистое происхождение: подавляющее большинство свищей. • Некриптогландулярного генеза: болезнь Крона, несостоятельность анастомоза (РПН, ОПП), послеоперационное/травматическое состояние аноректальной области, местно-распространенные опухоли, туберкулез, актиномикоз, хронический венерический лимфогранулематоз, гидраденит гнойный. • Врожденный свищ.
Г) Патоморфология свища прямой кишки По расположению в параректальных пространствах: • Перианальные/подкожные свищи. • Межсфинктерный свищ (45-60% всех свищей): через дистальную часть внутреннего сфинктера => межсфинктерное пространство => наружное отверстие. • Транссфинктерные свищи (25-30%): через внутренний и наружный сфинктеры. • Супрасфинктерный свищ (• Экстрасфинктерный свищ ( вокруг обоих сфинктеров; чаще всего возникает после травм, при болезни Крона, воспалительных процессах в полости малого таза. • Ишио-анальный свищ (подковообразный) (20-35%): основное отверстие чаще всего располагается по задней срединной линии => глубокое ретроанальное пространство, затем ишиоректальные пространства с обеих сторон, возможны множественные вторичные отверстия.
Д) Осмотр ректального свища – Минимальный требуемый стандарт: а) Анамнез: характеристики симптомов, дефекация, недержание мочи в анамнезе, симптомы, соответствующие болезни Крона (боль в животе, диарея, кровотечение), предшествующие абдоминальные/тазовые/аноректальные операции? б) Клиническое обследование: • Наружный осмотр: возможно выявление наружного отверстия, ограниченное зондирование, однако точное определение направления свищевого хода в предоперационном периоде не требуется. • Аноскопия/ректороманоскопия: исключение опухоли, геморроя, проктита и т. д. c) Полное/частичное обследование толстой кишки в соответствии с рекомендациями по скринингу.
– Дополнительные исследования (по желанию). Лучевые методы диагностики: только при рецидивирующих или сложных свищах – обычная фистулография, магнитно-резонансная фистулография, эндоректальное УЗИ с введением перекиси водорода.
Е) Классификация • Классификация Паркса => возможные комбинации: – Интрасфинктерный свищ – Транссфинктерный свищ – супрасфинктерный свищ – Экстрасфинктерный свищ • Сложные свищи или простые свищи (например, подковообразные, раздвоенные, множественные вторичные отверстия и т д).
Ж) Лечение свищей прямой кишки без операции: • Бессимптомный свищ.
H) Хирургия ректальных свищей Показания: • Любой симптоматический свищ.
Хирургический подход: В целом: интраоперационный осмотр, введение серебряного зонда, введение перекиси водорода/красителя и т д • Выбор оптимального метода с учетом локализации и степени поражения сфинктера: рассечение/иссечение свища: при вовлечении сфинктера • Выполнение перевязки: дренирование или перекрестная перевязка – сложный или рецидивирующий свищ. • Редукционная лоскутная пластика стенки прямой кишки с/без иссечения свища. • Пломбирование свищевого хода (фибриновый клей, коллагеновый наполнитель): длинный узкий ход без активного нагноения. • Изменение хода и направления свища. • Наружный пластиковый кожный лоскут.
И) Результаты лечения свищей прямой кишки: • Рецидив фистулы: >10-30% при использовании любого метода => нет лучшего решения. • Риск недержания: 0-15% (кал), 0-25% (газ); в некоторых сериях наблюдений результаты еще хуже!
Иссечение свища прямой кишки
J) Наблюдение и последующее лечение. Повторный осмотр каждые 2-4 недели для амбулаторного лечения: • Открытая рана: периодический контроль до заживления вторичным натяжением. • Лигирование дренажа: за исключением случаев длительного использования (например, при болезни Крона), можно рассмотреть вопрос об удалении через 3–4 недели, если спал отек и уменьшилось количество выделений. • Лигирование пересечения: затягивайте каждые 3-4 недели, пока пересечение не будет завершено. • Коллагеновое заполнение: контроль каждые 3-4 недели до прекращения выделений из свища через отверстие.
Свищи прямой кишки
Ректальный свищ представляет собой патологический канал, посредством которого просвет прямой кишки сообщается с кожей. Чаще всего наружное отверстие располагается на коже промежности около ануса, на ягодицах, реже на влагалище или уретре. Внутреннее отверстие можно обнаружить на слизистой оболочке в просвете прямой кишки. Иногда наружное отверстие может отсутствовать, т е при наличии только внутреннего отверстия ход заканчивается слепо в подкожно-жировой клетчатке около прямой кишки (околопрямокишечной или параректальной клетчатке). При длительном течении заболевания свищ может приобретать извилистое течение, образовывать стрии и каверны, что осложняет его течение, ухудшает прогноз и увеличивает объем оперативного вмешательства. Ректальный свищ является доброкачественным заболеванием.
Ректальные свищи классифицируют в зависимости от их расположения относительно анального сфинктера:
Свищи, которые проходят примерно через одну треть нижней части анального сфинктера и располагаются вблизи ануса, называются низкими или простыми свищами. Сложные или высокие свищи приподняты и пересекают большой объем мышечных волокон сфинктера. Точно так же сложность ректальных свищей определяется наличием стрий, длительностью воспалительного процесса, объемом пораженных окружающих тканей, степенью развития рубцового процесса.
К простым формам свищей относятся подкожно-подслизистые, межсфинктерные свищи, ход которых обычно прямой, без бороздок и полостей, анальный сфинктер вовлекается минимально, функция его не изменена. Характерным для межсфинктерных свищей является то, что они выходят в межсфинктерное пространство, при этом наружный анальный сфинктер в патологический процесс не вовлекается.
Транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи являются сложными формами, так как они могут скомпрометировать важную часть мышечных волокон наружного и внутреннего сфинктеров.
Супрасфинктерные свищи поднимаются от межсфинктерного пространства к концу анального канала и вовлекают всю толщу анальных сфинктеров. При этом часто образуются высокие слепые ответвления, которые определяются пальпаторно через стенку прямой кишки.
Экстрасфинктерные свищи встречаются довольно редко (3-5%). Эти свищи имеют извилистый ход, окружая наружный сфинктер, открываясь довольно низким внутренним отверстием в области крипт. Кроме того, в окружающей подкожно-жировой клетчатке нередко образуются полосы, каверны, рубцовые изменения.
Помимо первоначально сформированного свищевого хода, со временем могут образовываться дополнительные ходы, формируются гнойные полости, вовлекающие в воспалительный процесс окружающие ткани.
После радикального хирургического лечения не исключено новообразование ректальных свищей за счет поражения других оставшихся анальных желез. Такие свищи называются рецидивными.
Непосредственной причиной ректальных свищей является воспаление анальных желез, которое может возникнуть при чрезмерной травме или раздражении твердыми или жидкими каловыми массами, в результате отека слизистой вследствие нарушения акта дефекации, а также при хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) Также довольно редко причинами могут быть туберкулез или опухоли анального канала и прямой кишки. В области зубчатой линии, границы между прямой кишкой и анальным каналом, чередуются складки и углубления (крипты). Анальные железы, обеспечивающие скольжение и облегчающие прохождение каловых масс за счет выделяемой слизи, открываются своими протоками в крипты. Сами железы располагаются в пространстве между внутренним и наружным анальными сфинктерами в глубине тканей промежности. Поэтому при осмотре слизистой оболочки анального канала и прямой кишки внутреннее отверстие следует искать в крипте в области зубчатой линии.
Из-за близости анальных желез к сфинктерам очень часто при их воспалении в патологический процесс вовлекаются и мышечные волокна. Основная функция внутреннего анального сфинктера заключается в удержании содержимого прямой кишки в покое и обеспечении герметичности анального канала. Внешний сфинктер, который находится вокруг внутреннего, работает под влиянием нашего сознательного усилия и обеспечивает опорожнение кишечника только в тот момент, когда нам это нужно. При вовлечении в воспалительный процесс мышц сфинктеров их функция может быть снижена, что приводит к недержанию газов и кала.
Ректальные свищи чаще встречаются у людей среднего возраста, по статистике мужчины болеют этим заболеванием в 2 раза чаще, чем женщины. Согласно европейским источникам, заболеваемость среди населения составляет в среднем 10-25:100 000.
При развитии острого воспаления анальной железы формируется абсцесс (абсцесс), который сопровождается сильными болями, отечностью, чувством распирания и повышением температуры тела. После опорожнения абсцесса и выхода гноя самостоятельно или после его вскрытия врачом состояние улучшается и все симптомы купируются. При неправильной хирургической технике повреждение мышечных волокон сфинктеров может привести к последующему недержанию мочи, поэтому даже такой относительно простой операции, как вскрытие абсцесса, следует уделить особое внимание. На этой стадии, помимо вскрытия и дренирования абсцесса, возможно радикальное лечение (полное удаление воспаленной железы), но в связи со сложностью такой операции и высоким риском повреждения анальных сфинктеров.
В случае самостоятельного «прорыва» абсцесса до обращения к врачу самочувствие и местные симптомы могут также полностью исчезнуть за счет эвакуации гнойного содержимого. Наружный свищ определяется как небольшая, практически безболезненная язва на ягодицах или в промежности. Из свища может выделяться гной, кровь или слизь. Также может быть зуд, жжение или дискомфорт. При осмотре анального канала внутреннее свищевое отверстие удается обнаружить только в 2/3 случаев. В результате самостоятельного течения болезни не происходит должного дренажа, и лунка постепенно зарастает, вновь создавая условия для размножения бактерий и скопления гноя. Это приводит к формированию хронического воспаления и распространению патологического процесса на соседние участки. Через несколько недель или месяцев формируются новые абсцессы и свищевые ходы. Этот вариант развития болезни крайне неблагоприятен и трудно поддается лечению. Длительное течение без должной медицинской помощи приводит к рубцовым изменениям воспаленных тканей, вовлечению все большего объема окружающих тканей, повреждению анального сфинктера. При этом может ухудшиться и общее самочувствие. В дальнейшем могут развиться достаточно серьезные осложнения, например, флегмона малого таза, требующая неотложной медицинской помощи и обширных оперативных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на исчезновение симптомов, крайне необходима консультация проктолога для правильного лечения заболевания. Этот вариант развития болезни крайне неблагоприятен и трудно поддается лечению. Длительное течение без должной медицинской помощи приводит к рубцовым изменениям воспаленных тканей, вовлечению все большего объема окружающих тканей, повреждению анального сфинктера. При этом может ухудшиться и общее самочувствие. В дальнейшем могут развиться достаточно серьезные осложнения, например, флегмона малого таза, требующая неотложной медицинской помощи и обширных оперативных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на исчезновение симптомов, крайне необходима консультация проктолога для правильного лечения заболевания. Этот вариант развития болезни крайне неблагоприятен и трудно поддается лечению. Длительное течение без должной медицинской помощи приводит к рубцовым изменениям воспаленных тканей, вовлечению все большего объема окружающих тканей, повреждению анального сфинктера. При этом может ухудшиться и общее самочувствие. В дальнейшем могут развиться достаточно серьезные осложнения, например, флегмона малого таза, требующая неотложной медицинской помощи и обширных оперативных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на исчезновение симптомов, крайне необходима консультация проктолога для правильного лечения заболевания, сопровождающегося увеличением объема окружающих тканей и поражением анального сфинктера. При этом может ухудшиться и общее самочувствие. В дальнейшем могут развиться достаточно серьезные осложнения, например, флегмона малого таза, требующая неотложной медицинской помощи и обширных оперативных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на исчезновение симптомов, крайне необходима консультация проктолога для правильного лечения заболевания, сопровождающегося увеличением объема окружающих тканей и поражением анального сфинктера. При этом может ухудшиться и общее самочувствие. В дальнейшем могут развиться достаточно серьезные осложнения, например, флегмона малого таза, требующая неотложной медицинской помощи и обширных оперативных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на исчезновение симптомов, крайне необходима консультация проктолога для правильного лечения заболевания. Могут развиться достаточно серьезные осложнения, например, флегмона малого таза, требующая неотложной медицинской помощи и обширных оперативных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на исчезновение симптомов, крайне необходима консультация проктолога для правильного лечения заболевания, сопровождающегося увеличением объема окружающих тканей и поражением анального сфинктера. При этом может ухудшиться и общее самочувствие. В дальнейшем могут развиться достаточно серьезные осложнения, например, флегмона малого таза, требующая неотложной медицинской помощи и обширных оперативных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на исчезновение симптомов, крайне необходима консультация проктолога для правильного лечения заболевания. Могут развиться достаточно серьезные осложнения, например, флегмона малого таза, требующая неотложной медицинской помощи и обширных оперативных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на исчезновение симптомов, крайне необходима консультация проктолога для правильного лечения заболевания, сопровождающегося увеличением объема окружающих тканей и поражением анального сфинктера. При этом может ухудшиться и общее самочувствие. В дальнейшем могут развиться достаточно серьезные осложнения, например, флегмона малого таза, требующая неотложной медицинской помощи и обширных оперативных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на исчезновение симптомов, крайне необходима консультация проктолога для правильного лечения заболевания.
После облегчения состояния и полного заживления тканей после вскрытия абсцесса риск повторного воспаления (рецидива) достаточно высок. Примерно у половины больных в дальнейшем развивается свищ, что требует повторного оперативного вмешательства. Операция должна быть радикальной. При этом удаляется вся пораженная анальная железа вместе со свищевым ходом. В случае обострения заболевания на промежности или ягодицах образуется плотное и болезненное образование со стреляющей, распирающей болью. Характерны и общие симптомы воспаления (лихорадка, общая слабость).
В том случае, если имеется только одно внутреннее свищевое отверстие, говорят о неполном свище. Симптомы при этом могут быть достаточно расплывчатыми и выражены в незначительной степени (ощущение дискомфорта, чувство распирания, наличие уплотнения на промежности, незначительное гнойное отделяемое).
Диагностика
При появлении подобных жалоб следует как можно скорее обратиться к специалисту. После осмотра врач точно установит диагноз и выберет оптимальный метод лечения, а также определит необходимость срочной операции. Дополнительные инструментальные исследования также могут потребоваться при неясности диагноза и исключении других патологий.
В случае острого парапроктита или абсцесса хирургическое лечение необходимо проводить как можно раньше, поэтому врач предложит пройти только самые необходимые исследования и анализы, которые не задержат операцию.
Вне острого периода вам потребуются стандартные анализы и тесты на госпитализацию, а также дополнительные тесты, такие как МРТ и УЗИ органов малого таза. Это поможет врачу определить степень заболевания, предложить объем операции и выбрать наиболее подходящую технику.
На первичном приеме, после сбора жалоб и анамнеза, врач приступает к осмотру промежности и пальцевому ректальному исследованию. Наружное свищевое отверстие довольно легко визуализируется на промежности, ягодицах или возле заднего прохода. Нащупать внутреннее свищевое отверстие врач может только при пальцевом ректальном исследовании прямой кишки или аноскопии. Для оценки хода свища и его расположения относительно сфинктеров, определения наличия затяжек или дополнительных ходов проводят МРТ малого таза. Также во время осмотра врач оценивает функциональность анальных сфинктеров, при необходимости может быть назначена анальная манометрия, которая позволит точно определить функциональное состояние сфинктеров.
Для исключения ректовагинальных свищей, соединяющих влагалище и прямую кишку, женщинам также проводят влагалищное исследование.
В ряде случаев для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями прямой кишки и особенно у больных старше 45 лет с риском развития рака толстой кишки требуется проведение колоноскопии.
Лечение
Радикальным методом лечения, устраняющим непосредственную причину свища прямой кишки, является хирургический. В ходе операции необходимо полностью ликвидировать патологический процесс с максимальным сохранением здоровых тканей, в том числе сфинктерного комплекса. После полного осмотра и осмотра врач проинструктирует вас о конкретном методе операции, подходящем для вашего случая. Также вам расскажут обо всех особенностях предоперационной подготовки, ходе операции, виде анестезии, послеоперационном периоде и возможных осложнениях операции. Определяющими факторами в выборе лечебной тактики являются вид свища и степень поражения сфинктерного комплекса.
Подкожно-подслизистые, межсфинктерные, низкие транссфинктерные свищи, затрагивающие не более 1/3 анального сфинктера и не имеющие дополнительных стрий и ходов, ликвидируют в пределах здоровых тканей. Небольшое количество волокон анального сфинктера может быть иссечено, а затем ушито. Возможно простое рассечение свища при очень низком его расположении. Послеоперационная рана имеет относительно небольшие размеры, болевой синдром минимально выражен. В дальнейшем остается небольшой шрам. Эффективность этой хирургической методики составляет 92-97%.
Простой разрез не применяют при высоких или рецидивирующих свищах, так как велик риск повреждения сфинктерного комплекса, что впоследствии приведет к недержанию кала. При этом виде свищей назначают ход в пределах здоровых тканей без рассечения. Образовавшийся дефект кишечной стенки закрывается с помощью пластики слизисто-подслизистым лоскутом.
Существует еще один хирургический метод лечения ректальных свищей: LIFT (лигирование межсфинктерного тракта свища). Он менее травматичен, так как сфинктерный аппарат после вмешательства остается интактным, а мягкие ткани промежности удаляются в минимальном объеме. Устранение свища осуществляют путем перевязки свищевого хода выше и ниже сфинктера, а ход иссекают в межсфинктерное пространство. Исследования показывают, что эффективность этой методики колеблется в пределах 60-70%.
При сложных свищах (транссфинктерных и экстрасфинктерных) лечение необходимо проводить в два отдельных этапа. Такой подход позволяет эффективно уменьшить воспаление и начать радикальное лечение с минимальными рисками осложнений. Первым этапом выполняется дренажная перевязка. Это позволяет в определенной степени расправить свищевой ход, предупредить образование стрий и полостей, обеспечить адекватный отток гноя или других выделений по ходу перевязки, что также уменьшает воспаление. В этом случае заживление не приведет к закрытию наружного отверстия свищевого хода. Сама лигатура представляет собой тонкий шовный материал, позволяющий минимизировать дискомфорт и обеспечить дренирование свищевого хода. Через 4-6 недель после наложения лигатуры
Помимо хирургического удаления свищевого хода, существует множество современных технологий, в основе которых лежит ушивание и тампонада просвета хода. При этом используются биологические вещества, такие как фибриновый клей, коллагеновая паста, а также материалы на основе соединительной ткани (Permacol). Сфинктерный комплекс никак не вовлекается, раневой дефект отсутствует, но эффективность значительно ниже, чем у хирургического метода, поэтому риск рецидива достаточно высок.
Современными методами с хорошими послеоперационными результатами являются эндоскопическое удаление свищей (ВААФТ) и лазерные (FiLaC) технологии. Также минимально затрагивается сфинктерный комплекс, что предотвращает такое серьезное осложнение, как недержание мочи. Согласно международным исследованиям, эффективность этих методик составляет всего 50-60%.
Анестезия
При оперативных вмешательствах в области промежности в настоящее время применяют регионарную анестезию. Он включает субарахноидальную (спинномозговую) анестезию на пояснично-крестцовом уровне, что позволяет блокировать передачу чувствительных и болезненных нервных импульсов в нижнюю часть тела, в том числе в аноректальную область. При этом двигательная функция нижних конечностей не утрачена. Субарахноидальная анестезия является достаточно безопасным методом и имеет низкий риск осложнений со стороны сердца, органов дыхания и нервной системы. Во время операции для максимального комфорта пациент находится в сознании или в состоянии медикаментозного сна (седация). Общая анестезия в аноректальной хирургии применяется в ряде случаев по усмотрению анестезиолога-реаниматолога.
Послеоперационный уход
В послеоперационном периоде все пациенты должны подвергаться местной и общей анестезии. К местной анестезии относятся мази и суппозитории, которые позволяют локально уменьшить интенсивность боли. Таблетки, капсулы, препараты для внутривенного введения относят к общей анестезии. При значительной выраженности болевого синдрома в условиях стационара применяют также сильнодействующие препараты (наркотические анальгетики). Ваш лечащий врач расскажет вам о схеме применения обезболивающих средств, способах введения, конкретных названиях препаратов.
Продолжительность пребывания в стационаре составляет в среднем от 1 до 5 дней. Это зависит от объема операции, наличия осложнений и некоторых других индивидуальных особенностей. В послеоперационном периоде вас будут ежедневно одевать и следить за заживлением ран. Антибактериальная терапия показана не всем больным, а только при наличии показаний, определенных врачом. Обязательный уход за раной включает промывание ее струей воды комнатной температуры 3-4 раза в день. Это облегчит механическую очистку и снизит риск инфекционных осложнений. Врач также покажет вам, как правильно делать повязки, чтобы вы могли сделать это самостоятельно в домашних условиях.
Осложнения
В современных условиях при соблюдении всех норм хирургической техники, правильной диагностики и послеоперационного ведения риск осложнений минимален. Но нельзя однозначно сказать, что осложнений не бывает вовсе, поэтому в каждом конкретном случае к этому заболеванию нужно относиться очень внимательно и внимательно. Наиболее частым из всех осложнений и наиболее серьезным является недержание стула и газов. Развивается в результате поражения патологическим процессом или повреждения при функционировании сфинктерного аппарата. Рецидивы (повторные случаи заболевания), осложненные формы свищей и наличие острого воспаления представляют риск развития недержания мочи. Еще одним осложнением ректальных свищей является кровотечение. Это может быть сразу после операции или через несколько дней. В целом, его можно остановить в перевязочной, просто закрыв рану. В противном случае может потребоваться повторная операция.
Такое осложнение, как несостоятельность или расхождение швов слизисто-мышечного лоскута, в основном возникает при рецидивирующих или осложненных формах ректальных свищей. В связи со значительной выраженностью рубцовых изменений тканей вокруг свищевого хода ткани дольше заживают и более подвержены повторным воспалительным процессам.
Рецидивы заболевания
Как было сказано выше, сложные формы свищей, а также повторные случаи заболевания, расположение свища, наличие стрий, полостей, дополнительных свищей являются факторами риска развития рецидивов в будущем. Перенесенные ранее воспалительные заболевания аноректальной области и оперативные вмешательства способствуют разрастанию соединительной рубцовой ткани. Такая ткань более восприимчива к различным травмирующим факторам и инфекциям. Рецидивирующие формы свищей прямой кишки достаточно трудно поддаются хирургическому лечению и требуют от хирурга повышенного внимания.
Успех лечения ректальных свищей обычно зависит от многих факторов. Многолетний опыт работы колопроктологом, проктологом или хирургом, специализированный стационар с возможностью использования современных методов диагностики и лечения, а также полное понимание пациентом тяжести заболевания и выполнение рекомендаций лечащего врача являются основными факторами эффективного и безопасного лечения ректальных свищей.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4