Внутричерепное (нетравматическое) кровоизлияние у плода и новорожденного неуточненное
Внутричерепное кровоизлияние у новорожденного – диагностика, лечение
Настоящая и последующие статьи посвящены процессам от начала родов, включая сопутствующие патологические отклонения, до конца неонатального периода, условно ограниченного первыми 28 сутками после рождения. Основная часть неврологических проблем этого периода возникает в первые 10 дней после рождения. В неврологии перинатального периода преобладают внутричерепные кровоизлияния и гипоксически-ишемические поражения ЦНС, однако они не исчерпывают всего спектра возможных неврологических проблем, тем самым открывая возможность наличия других важных нарушений, таких как метаболические или нервно-мышечные заболевания, не следует упускать из виду.
Пренатальный и перинатальный периоды в настоящее время все чаще рассматриваются как единое целое, а не как два отдельных периода. Пренатальные факторы, безусловно, играют важную роль в определении многих перинатальных нарушений: задержки внутриутробного развития, внутриутробной гипоксии любого рода, внутриутробного воспаления и преждевременных родов. Не менее важна реакция ЦНС на стресс во время родов и адаптация к внеутробным условиям.
Кровоизлияние и гипоксия-ишемия, два основных патологических состояния перинатального периода, нельзя считать совершенно изолированными явлениями. Они часто сосуществуют, имея отчасти общие причины и провоцирующие факторы. Однако некоторые процессы, например механическая травма или коагулопатия, иногда приводят к кровоизлиянию без гипоксии, причем различия в патологии и механизмах достаточно для отдельного объяснения.
Эпидемиология внутричерепных кровоизлияний значительно изменилась за последние три десятилетия. В результате прогресса в акушерской практике значительно снизилась частота посттравматических кровотечений, преимущественно субдуральных. В то же время увеличилась относительная частота внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), поскольку эта патология характерна для недоношенных детей, и тем более для глубоко недоношенных новорожденных, ранее не выживавших. За последнее десятилетие произошло заметное снижение ВЖК у недоношенных детей, что в значительной степени связано с улучшением акушерской помощи, более широким использованием антенатальных стероидов, а также улучшением ухода за новорожденными с появлением искусственного сурфактанта и более эффективных стратегий респираторной поддержки.
Современные методы визуализации, УЗИ и магнитно-резонансная томография позволяют диагностировать ВЖК и субарахноидальные кровоизлияния in vivo с недоступной ранее точностью. Без этих исследований многие такие кровотечения остались бы незамеченными.
Выделяют две основные группы неонатальных внутричерепных кровоизлияний. Субдуральные кровоизлияния в основном имеют травматическое происхождение и возникают у доношенных детей, часто с высокой массой тела при рождении (Welch and Strand, 1986). Таунер и др. (1999) изучали влияние первородящих родов на неонатальные внутричерепные повреждения. Они обнаружили, что по сравнению с вагинальными родами частота внутричерепных кровоизлияний у младенцев выше после родов с помощью вакуума, щипцов или после кесарева сечения. В то же время показатель не увеличился после планового кесарева сечения, что подтверждает, что патологические роды являются основным фактором риска кровотечения. Внутрипаренхиматозные кровоизлияния также могут быть травматическими у детей той же категории (Pierre-Kahn et al., 1986). Подобные кровотечения были выявлены при пренатальном скрининге, в ряде случаев за счет аутоиммунной тромбоцитопении. Сандберг и др. (2001) описали 11 случаев спонтанных паренхиматозных кровотечений.
В восьми случаях потребовалась хирургическая декомпрессия, и в четырех из 11 развился двигательный дефицит. Среди недоношенных детей преобладает ВЖК (Volpe, 2008). Другие типы кровоизлияний, такие как субарахноидальное кровоизлияние, часто сопровождают ВЖК, но часто остаются недиагностированными, если обследование ограничивается ультразвуковым исследованием. Паренхиматозные гематомы, особенно в области таламуса, могут возникать в результате тромбоза синуса в сочетании с ВЖК (Wu et al, 2003).
Внутричерепные кровоизлияния, не связанные с внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК):
1. Субдуральное кровоизлияние. Субдуральные кровоизлияния могут быть обусловлены разрывом твердой мозговой оболочки с повреждением околоносовых пазух или вены Галена или малых приводящих вен; затылочный остеодиастаз с разрывом поперечного синуса или вен мозжечка; разрыв серпа с распространением на нижний сагиттальный синус; или повреждение мостовых вен между полушариями головного мозга и нижним сагиттальным синусом или между поперечным/сигмовидным синусом и основанием мозга (Govaert, 1993; Volpe, 2001). В первых двух ситуациях гематома возникает в задней черепной ямке, а в других случаях локализация супратенториальная, у поверхности полушарий при повреждении мостовой вены, межполушарной борозды при разрыве серпа.
Разрыв твердой мозговой оболочки связан с слишком большим черепом при головном предлежании или чрезмерной тракцией головы при тазовом предлежании (Pare and Wigglesworth, 1979). Локализованная травма с переломом кости при использовании щипцов встречается редко (Pierre-Kahn et al., 1986). Тенториальное кровоизлияние также может возникнуть как осложнение при использовании вакуум-экстрактора (Hanigan et al., 1990, Govaert, 1993). Имеются также сообщения о паренхиматозных кровоизлияниях в лобных долях и связанных с ними субдуральных гематомах без тяжелой травмы.
Клинические проявления разнообразны и зависят от локализации и тяжести кровотечения. При острых кровоизлияниях в заднюю черепную ямку возможны массивные кровотечения со сдавлением жизненно важных структур ствола мозга, проявляющиеся сопором или комой, ригидностью мышц шеи, опистотонусом, отклонением взора, брадикардией, кратковременным апноэ. Судороги развиваются в 36% случаев (Govaert, 1993). Возможно напряжение родничка, генерализованная гипотензия или гипертензия, косоглазие, парез лицевого нерва, анизокория. Из 90 новорожденных, обследованных Govaert (1993), смерть наступила у 15 неоперированных и трех оперированных детей. Среди последствий наблюдают гидроцефалию.
В подострых случаях начало неврологической симптоматики может быть отсрочено на 12 часов и более. Диагноз может быть подтвержден возбудимостью, ступором, выбуханием родничка и нарушением дыхания (Menezes et al., 1983; Fenichel et al., 1984). Достаточно большие скопления можно обнаружить при УЗИ. КТ и особенно МРТ определяют размер и точную локализацию гематомы (Menezes et al., 1983, Govaert, 1993, Sandberg et al., 2001). Хирургическое лечение эффективно, но могут развиться спайки, приводящие к гидроцефалии с неизбежным шунтированием. Винчон и др. (2005) уменьшили объем субдуральной гематомы в пяти из семи случаев, когда потребовалась хирургическая декомпрессия путем чрескожной тонкоигольной аспирации.
Супратенториальная гематома по выпуклой верхнелатеральной поверхности полушарий, как правило, появляется не сразу. В типичных случаях фокальные припадки и/или асимметрия мышечного тонуса возникают на 2–3-й день жизни (Deonna and Oberson, 1974; Sandberg, 2001). Характерно развитие паралича III пары черепно-мозговых нервов, проявляющееся расширением нереактивного зрачка на стороне поражения. Небольшие субдуральные гематомы на верхнелатеральной поверхности головного мозга могут давать лишь минимальные клинические проявления (Whitby et al, 2004).
В случаях субдурального кровоизлияния спинномозговая жидкость (ЦСЖ) обычно становится кровянистой. При наличии различных методов визуализации, доступных сегодня, люмбальные пункции больше не рекомендуются для диагностики внутримозгового кровоизлияния.
Базальные субдуральные гематомы, возникающие в результате латерального повреждения намета, приводят к скоплению крови под височной и/или затылочной долями. Govaert (1993) изучил 21 случай КТ-подтвержденных полушарных гематом с аналогичным механизмом возникновения. Эти случаи иногда связаны с артериальными инсультами вследствие сдавления средней мозговой артерии (Govaert et al., 1992b). Аналогичные наблюдения были сделаны при поражении задней мозговой артерии (Deonna and Prod’hom, 1980).
2. Внутримозжечковое кровоизлияние. Внутримозжечковое кровоизлияние имеет много общих черт с субдуральной гематомой задней черепной ямки. Однако механизм иной, связанный скорее с гипоксией и ишемией, чем с механической травмой, хотя возможно и кровоизлияние с затылочным остеодиастазом или травматическое повреждение мозжечка (Welch, Strand, 1986; de Campo, 1989). Часто ассоциируется с ВИЧ. Внутримозжечковое кровоизлияние распространено среди недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и в настоящее время все чаще выявляется при рутинной МРТ у всех недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении в некоторых отделениях интенсивной терапии (Merrill et al., 1998, Limperopoulos et al, 2005).
Одна из предыдущих гипотез рассматривала роль фиксаторов респираторной маски, но она оказалась слабой, поскольку заболевание возникало и в ситуациях, когда маска не использовалась (Paneth et al., 1994). Этот тип кровотечения наиболее часто встречается у очень недоношенных детей до 27 недель гестационного возраста (Limperopoulos et al., 2005). Неврологические проявления часто затмеваются симптомами и признаками гипоксии-ишемии или дыхательной недостаточности.
Кровоизлияние в мозжечок у мальчика, родившегося в сроке гестации 29 недель с массой тела 1500 г. Смерть в возрасте пяти дней.
Обычными проявлениями являются апноэ во сне, брадикардия и снижение гематокрита. Диагноз с помощью УЗИ возможен при больших гематомах или при осмотре с использованием заднелатерального сегмента родничка в качестве акустического окна (Merrill et al., 1998). КТ и МРТ более эффективны в определении степени поражения. Обструктивная гидроцефалия часто встречается даже после хирургической эвакуации скоплений и может быть связана с развитием кисты мозжечка, сообщающейся с четвертым желудочком (Huang and Shen, 1991). Клинически дефицит мозжечка можно рассматривать как остаточный (Williamson et al., 1985). Кровоизлияние в мозжечок наблюдалось как осложнение экстракорпоральной мембранной оксигенации (Bulas et al., 1991) и в некоторых случаях органической ацидурии (Fischer et al., 1981; Dave et al).
3. Внутрипаренхиматозное кровоизлияние. Внутрипаренхиматозное кровоизлияние почти всегда сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием. В большинстве случаев доля поражается в результате травмы или геморрагического инфаркта (Pierre-Kahn et al., 1986, Hayashi et al., 1987, Huang and Robertson, 2004). Пять доношенных детей, обследованных Pierre-Kahn et al. (1986), гематома сообщалась с субдуральным пространством, а тромб был окружен выраженным массивным отеком паренхимы головного мозга. Ягодичное предлежание и сложные роды обычно считались основным причинным фактором, хотя внутрипаренхиматозное кровотечение также сообщалось в случаях неосложненных вагинальных родов (Sandberg et al., 2001). Дополнительную роль могут играть дефекты в системе свертывания).
Симптомы напоминают субдуральную гематому (Fenichel et al., 1984; Govaert, 1993) с бессимптомным периодом, иногда более 24 часов, с последующими очаговыми признаками и симптомами повышения внутричерепного давления. Диапазон очаговых проявлений зависит от пораженной доли головного мозга и может включать судороги, асимметричный мышечный тонус и глазные симптомы.
Хирургическое удаление показано при симптомах повышенного внутричерепного давления, сопровождающихся смещением средней линии, подтвержденным нейровизуализацией. Остаточная полость в мозговой ткани может быть клинически незаметна, но может сопровождаться очаговым дефицитом (Pasternak et al., 1980). Аналогичная картина возможна при геморрагическом инфаркте мозга.
Доношенный новорожденный с вакуум-экстракцией без осложнений родов, (слева) КТ, первые сутки, указывает на внутрипаренхиматозное кровоизлияние и субдуральную гематому со смещением средней линии, (средний рисунок) МРТ (инверсия-восстановление), конец первой недели после нейрохирургического вмешательства: еще имеется большое паренхиматозное кровоизлияние и незначительная асимметрия сигнала в области задней бедренной кости внутренней капсулы (справа). Повторная МРТ через три месяца указывает на расширение ex vacuo и разрешение кровоизлияния. Отмечается небольшая задержка миелинизации передней части бедра от внутренней капсулы. Эволюция в 36 месяцев была благоприятной.
4. Кровоизлияние в таламус (зрительный бугорок). Таламическое кровоизлияние является редкой формой неонатального внутримозгового кровоизлияния (Fenichel et al., 1984; Primhak and Smith, 1985; Trounce et al., 1985; Adams et al., 1988b; de Vries et al., 1992b). Кровоизлияние может быть связано с ВЖК (Roland et al., 1990, Govaert et al., 1992a, Govaert, 1993, Monteiro et al., 2001, Wu et al., 2003) или ограничиваться таламусом и окружающими структурами. Ву и др. (2003) недавно продемонстрировали, что при сочетании таламического кровоизлияния с ВЖК есть основания подозревать тромбоз венозного синуса. На стороне таламического кровоизлияния возможен некоторый венозный застой в перивентрикулярном белом веществе или даже венозный инфаркт. В настоящее время ультразвуковая допплерография через передний или задний родничок и предпочтительно КТ или МР-венография, они используются для подтверждения тромбоза синуса и принятия решения о антикоагулянтной терапии. Новорожденные с таламическим кровоизлиянием, как правило, имеют судороги между 2 и 14 днями после нормальных родов.
Глазные симптомы могут включать вертикальный паралич взора вверх, отклонение глаза в сторону поражения, ипсилатеральный саккадический парез и уплощение зрительных вызванных потенциалов, все из которых были приписаны лобно-мезенцефальному зрительному тракту (Trounce et al., 1985). Несмотря на явно благоприятное течение заболевания в раннем неонатальном периоде, Monteiro et al. (2001) сообщили о развитии эпилепсии с максимальными и медленными непрерывными комплексами во время сна в результате первичного неонатального таламического кровоизлияния. Обзор литературы сообщил о возникновении эпилепсии у 13 из 28 новорожденных. Менее благоприятные результаты также сообщают Campistol et al. (1994).
Иногда возникает кровоизлияние в ствол вследствие травмы. Сообщалось по крайней мере об одном случае спонтанного стволового кровотечения с параличом диафрагмы и вовлечением парных каудальных черепных нервов (Blazer et al., 1989).
Кровоизлияние в таламус, связанное с тромбозом синуса. В коронарной проекции в инверсионно-восстановительном режиме определяются небольшое внутрижелудочковое скопление крови и большое кровоизлияние в области правого таламуса, который почти полностью разрешился на контрольной МРТ через три месяца.
5. Первичное субарахноидальное кровоизлияние. Кровоизлияние в субарахноидальное пространство, не связанное с распространением крови при внутрижелудочковых, субдуральных или интрапаренхиматозных кровоизлияниях, является довольно частым явлением, связанным с обнаружением кровянистой или ксантохромной ликвора при люмбальной пункции в первые дни после рождения. Значительное субарахноидальное кровоизлияние, также выявляемое на КТ, встречается реже. Эскобедо и др. (1975) обнаружили, что только 29% новорожденных с массой
Клинические проявления обычно минимальны. В ряде случаев отмечают раздражительность и судороги, иногда с перемежающимися приступами апноэ, возникающие обычно на второй день жизни у в остальном здоровых младенцев. Исход благоприятный, но возможно развитие постгеморрагической дилатации желудочков. Ультразвуковая диагностика затруднена, если исследование не проводится через заднелатеральный родничок, но КТ или МРТ лучше обнаруживают кровь в задней межполушарной щели, вене Галена и мозжечке (Govaert et al., 1990; Panthetal., 1994).
Геморрагическая болезнь новорожденных долгое время не выявлялась благодаря профилактике витамином К, но о ней все еще сообщают в странах, где профилактика не стала рутинной, или среди детей с особыми проблемами, такими как дефицит альфа-1-антитрипсина, синдром Алажиля и другие проблемы, приводящие к нарушение всасывания перорально принимаемых препаратов витамина К (Vorstman et al., 2003, Danielsson et al., 2004, Ijland et al., 2008).
Серьезные внутричерепные кровоизлияния в периоде новорожденности могут быть вызваны другими нарушениями свертывающей системы крови. Гемофилия может способствовать субдуральному, субгалеальному или ВЖК внутрипаренхиматозному кровоизлиянию (Kletzel et al., 1989, Chalmers, 2004). Тромбоцитопения будет рассмотрена в отдельной статье на сайте.
6. Эпидуральные гематомы и редкие виды неонатальных внутричерепных кровоизлияний. Эпидуральная гематома у новорожденных встречается редко, обычно в результате механической травмы во время родов или иногда после родов в результате падения дома или из инкубатора (Choux et al., 1975; Gama and Fenichel, 1985; Negishi et al., 1989).
Кефалогематома часто связана с экстрадуральными скоплениями крови из-за переломов черепа. Признаки прогрессирующей дисфункции ЦНС обычно проявляются поздно и могут даже отсутствовать. УЗИ малоэффективно, и диагноз часто ставится с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Обычно показано хирургическое удаление. Кучевые облака имеют тенденцию к разжижению, в результате чего внутри формации быстро появляются области переменной плотности (Aoki, 1990). Консервативная терапия возможна при бессимптомном течении или минимальных проявлениях (Pozzati, Tognetti, 1986).
Другие редкие формы неонатального кровотечения включают подапоневротическое кровотечение с массивным кровоизлиянием (Kilani and Wetmore, 2006) и варианты, связанные с сосудистыми мальформациями Ослера-Вебера-Ранду (Morgan et al., 2002) и вены Галена, а также некоторые врожденные опухоли
P50-P61 Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного
Официальный сайт компании RLS®. Главная Энциклопедия лекарств и фармацевтического ассортимента товаров из Рунета. Справочник лекарств Rlsnet. ru предоставляет пользователям доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, изделий медицинского назначения, изделий медицинского назначения и других товаров. Фармакологический справочник включает информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях к применению, противопоказаниях, побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях, способах применения препарата, фармацевтических компаниях. Медицинский справочник содержит цены на лекарства и фармацевтические препараты на рынке Москвы и других городов России.
Передача, копирование, распространение информации без разрешения ООО «РЛС-Патент», а также коммерческое использование материалов запрещены. При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www. rlsnet. ru, ссылка на источник информации обязательна.
© 2000-2022. РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ® РЛС ®
Внимание! Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников и носят справочно-информационный характер.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4