Внутрижелудочковое кровоизлияние (нетравматическое) 3-ей степени у плода и новорожденного
Синонимы: субэпендимальные, внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния.
Среди всех вариантов ВЖК на ВЖК III приходится 12-17% случаев.
Этиология и патогенез [править]
Клинические проявления [править]
Чаще всего наблюдается у недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела.
Типично катастрофический. Быстрая потеря мозговой деятельности с развитием комы, прогрессирующее нарушение жизненно важных функций (брадикардия, аритмия, апноэ, патология ритма дыхания). Тонические судороги, глазодвигательные расстройства возникают вследствие дислокации ствола головного мозга. Высокая частота летальных исходов в первые дни жизни.
Внутрижелудочковое кровоизлияние (нетравматическое) 3-ей степени у плода и новорожденного: Диагностика [править]
Прогрессирующее снижение системного артериального давления и сердечные аритмии.
Критическое падение уровня гематокрита и гемоглобина. Тяжелые и трудно поддающиеся коррекции метаболические нарушения (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, электролитные нарушения), ДВС-синдром.
ЦСЖ представляет собой значительную примесь крови (время кровотечения и его интенсивность определяются микроскопическими особенностями и количеством эритроцитов), часто наблюдается реактивный плеоцитоз и повышение уровня белка. При люмбальной пункции определяют повышение ликворного давления; такую диагностическую манипуляцию проводят по строгим показаниям и со всеми предосторожностями в связи с высоким риском вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие или развития окклюзии ликворных путей тромбами.
НСГ (нейросонография) – обширный гиперэхогенный участок перивентрикулярной локализации (геморрагический инфаркт чаще односторонний в лобно-теменной области), боковой желудочек на стороне кровоизлияния практически не визуализируется, задняя вентрикуломегалия и деформация бокового желудочка выявляются по образованию постгеморрагической порэнцефальной кистозной полости. Тромбы часто визуализируются в просвете желудочков в сочетании с выраженной дилатацией желудочковой системы. Кроме того, визуализируется повышение эхогенности стенок желудочков, обусловленное развитием асептического вентрикулита и гемосидероза перивентрикулярной паренхимы. В значительном проценте случаев формируется окклюзионная гидроцефалия.
КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография не имеют диагностических преимуществ перед НСГ в неонатальном периоде.
ДГ (допплерография) – на начальных стадиях отмечается снижение скорости систоло-диастолического кровотока и повышение индекса резистентности. Снижение диастолической скорости кровотока и индекса резистентности.
Внутрижелудочковое кровоизлияние
Мозг имеет очень сложное строение. Помимо серого и белого вещества в головном мозге имеются структуры, заполненные особой жидкостью, называемой спинномозговой жидкостью. Внутренние структуры головного мозга, заполненные ликвором, называются желудочками головного мозга, их всего четыре: два боковых, третий и четвертый. Ликвор образуется в желудочках головного мозга, оттекает по ним, затем поступает в интратекальные пространства головного и спинного мозга и там всасывается в кровеносную систему.
Из-за незрелости всего головного мозга недоношенные дети подвержены риску разрыва неокрепших сосудов головного мозга и развития кровоизлияния в мозг, причем чаще всего это кровоизлияние происходит в желудочки головного мозга.
Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) — кровотечение в желудочки головного мозга.
Чем ниже гестационный возраст ребенка, тем выше заболеваемость ВИЧ. Заболеваемость ВЖК особенно высока у детей, рожденных до 28-й недели гестации. Как правило, ВЖК развивается в течение первых 3 дней после рождения ребенка.
ВЖК диагностируют с помощью УЗИ головного мозга (нейронографии – НСГ). Различают три степени ВЖК.
ВЖК 1 степени – небольшое кровоизлияние. Если состояние ребенка стабилизировалось и нет прогрессирования кровотечения, то ВЖК первой степени становится безвредным; уже, как правило, не приводит к осложнениям и не требует лечения. Ребенку с ВЖК 1 степени несколько раз проводят нейросонографию, чтобы убедиться, что кровоизлияние не прогрессирует, а затем переходит в стадию разрешения. ВИЧ первой степени не оказывает негативного влияния на развитие ребенка.
ВЖК 2 и, прежде всего, 3 степени – это уже более важные кровоизлияния, которые могут отразиться как на состоянии ребенка, так и на осложнениях. При ВЖК II степени отмечается излитие крови в желудочек, при ВЖК III степени сохраняется кровоизлияние в вещество мозга, окружающее желудочек (перивентрикулярная область). Развитие ВЖК 2 и 3 степени может ухудшить общее состояние ребенка, ухудшить дыхание, вызвать апноэ (остановку дыхания) и нарушение работы сердца. Также могут развиться судороги. Лечение проводят с учетом всех развивающихся симптомов.
При массивном истечении крови в желудочки головного мозга возрастает риск развития основного осложнения – окклюзионной гидроцефалии. К сожалению, в настоящее время нет средств, способных предотвратить это осложнение.
Окклюзионная гидроцефалия (водянка головного мозга) характеризуется прогрессирующим расширением желудочков головного мозга в результате нарушения оттока спинномозговой жидкости. Обструкция путей оттока СМЖ возникает за счет разрастания определенных клеток на стенках желудочков под раздражающим действием крови и продуктов ее распада. Таким образом, ликвор продолжает образовываться в желудочках головного мозга, но поскольку выводящие протоки закупорены, ликвор все больше скапливается в желудочках, что приводит к их прогрессирующему расширению и повышению внутричерепного давления. В таких случаях требуется нейрохирургическая помощь. Желудочковые пункции (проколы желудочка головного мозга) могут быть выполнены вначале для удаления избытка жидкости, также могут быть установлены временные дренажи (трубки для отвода жидкости) в желудочек головного мозга. Когда состояние ребенка позволяет.
Прогноз развития ребенка с ВЖК 2 и 3 степени определяется степенью поражения вещества головного мозга и наличием окклюзионной гидроцефалии. При ВЖК II степени без гидроцефалии высока вероятность последующего благоприятного развития ребенка. При ВЖК 3 степени, а также при развитии окклюзионной гидроцефалии возрастает риск нарушения психомоторного развития ребенка, формирования детского церебрального паралича и эпилепсии.
Заведующий отделом анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатальной помощи
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова Минздрава России,
Директор департамента социальных проектов Фонда социальных и культурных инициатив.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
