Блокада I ветви тройничного нерва. Блокада II ветви тройничного нерва

Клинико-рентгенологическое обоснование метода пролонгированной регионарной блокады ветвей тройничного нерва Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Байриков Иван Михайлович, Капишников Александр Викторович, Столяренко Павел Юрьевич, Зельтер Павел Михайлович, Гафаров Хуршеджан Олимджанович

Представлены результаты томографической визуализации регионарной блокады ветвей тройничного нерва, выполненной в комплексе комбинированной или послеоперационной анестезии у 18 больных с различной патологией челюстно-лицевой области. Определяли точность подведения катетера к месту выхода из основания черепа 2 и 3 ветвей тройничного нерва, степень растекания раствора анестетика и необходимый его объем. Установлено, что для достижения анестезирующего раствора нервных стволов и адекватной их блокады достаточно достичь положения конца катетера, установленного на расстоянии до 1,0 см от блокируемой ветви, и ввести минимальный объем 1,5 мл раствора анестетика через него.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине, автор научной работы — Байриков Иван Михайлович, Капишников Александр Викторович, Столяренко Павел Юрьевич, Зельтер Павел Михайлович, Гафаров Хуршеджан Олимджанович

Регионарная анестезия внеротового ствола в челюстно-лицевой реконструктивной хирургии

Характеристики нейровизуализации верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов при регионарных блокадах ствола. От парестезии до 3D-КТ-контроля

Оценка эффективности различных методов паллиативной обезболивающей терапии у больных раком зубов

CLINICAL AND RENTGENOLOGICAL MOTIVATION OF THE METHOD OF PROLONGED REGIONAL BLOCKADE OF THE BRANCHES OF THE TRIGEMINAL NERVE

Представлены результаты процедур томографической визуализации регионарных ветвей тройничного нерва, выполненных для комбинированного или комплексного послеоперационного обезболивания 18 пациентов с различной патологией челюстно-лицевой области. Определяют точность введения катетера в основание черепа второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также степень диффузии раствора анестетика и необходимый его объем. Установлено, что для адекватного блокирования боли раствором анестетика достаточно, если конец катетера находится на расстоянии до 1,0 см от ветвей нервных стволов. Минимальный объем раствора анестетика для блокирования боли определяется как 1,5 мл.

Текст научной работы на тему «Клинико-рентгенологическое обоснование метода пролонгированной регионарной блокады ветвей тройничного нерва»

И. М. Байриков1, А. В. Капишников1, П. Ю. Столяренко1, П. М. Целтер1, Х. О. Гафаров2

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДА ПРОДОЛЖЕННОЙ РЕГИОНАРНОЙ БЛОКИРОВКИ ТРИГЕНИЧЕСКИХ ВЕТВЕЙ

1 — Самарский государственный медицинский университет

2 – Институт последипломного образования в области здравоохранения Республики Таджикистан

И. М. БАЙРИКОВ1, А. В. КАПИШНИКОВ1, П. Ю. СТОЛЯРЕНКО1, П. М. ЗЕЛЬТЕР1, Х. Х. О. ГАФАРОВ2

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ МОТИВАЦИЯ МЕТОДА ПРОДОЛЖЕННОЙ РЕГИОНАРНОЙ БЛОКИРОВКИ ВЕТВЕЙ ТРИГЕМИНАЛЬНОГО НЕРВА

2 – Институт последипломного образования в области здравоохранения Республики Таджикистан

Представлены результаты томографической визуализации регионарной блокады ветвей тройничного нерва, выполненной в комплексе комбинированной или послеоперационной анестезии у 18 больных с различной патологией челюстно-лицевой области. Определяли точность подведения катетера к месту выхода из основания черепа 2 и 3 ветвей тройничного нерва, степень растекания раствора анестетика и необходимый его объем. Установлено, что для достижения анестезирующего раствора нервных стволов и адекватной их блокады достаточно достичь положения конца катетера, установленного на расстоянии до 1,0 см от блокируемой ветви, и ввести минимальный объем раствора анестетика для его прохождения – 1,5 мл.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЛИТЕЛЬНАЯ РЕГИОНАРНАЯ БЛОКА, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, АНЕСТЕЗИ, КОНТРАСТНЫЕ РЕНТГЕНОВСКИЕ СНИМКИ.

Представлены результаты процедур томографической визуализации регионарных ветвей тройничного нерва, выполненных путем комбинированной комплексной или послеоперационной анальгезии у 18 пациентов с различной

Байриков Иван Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии; телефон (846) 276-77-52; электронная почта: dens-stom@mail. ru

Капишников Александр Викторович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики; телефон: 8 (917) 1581533, (846) 276-78-45; электронная почта: a. kapishnikov@gmail. com

Столяренко Павел Юрьевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии; телефон (846) 276-77-53; электронная почта: samara. stolyarenko49@gmail. com

Зельтер Павел Михайлович – ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики; телефон (846) 276-77-62; электронная почта: pzelter@mail. ru

Гафаров Хуршеджан Олимджанович – ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии детской стоматологии; телефон +992 92 7806737; электронная почта: kh_81@bk. ru

Патологии челюстно-лицевой области. Определяют точность введения катетера в основание черепа второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также степень диффузии раствора анестетика и необходимый его объем. Установлено, что для адекватного блокирования боли раствором анестетика достаточно, если конец катетера находится на расстоянии до 1,0 см от ветвей нервных стволов. Минимальный объем раствора анестетика для блокирования боли определяется как 1,5 мл.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЛИТЕЛЬНАЯ РЕГИОНАРНАЯ БЛОКА, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, АНЕСТЕТИКИ, КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА.

Регионарная анестезия является одним из наиболее совершенных методов местной анестезии, позволяет блокировать болевые импульсы на стадиях возникновения (трансдукции) или проведения (трансмиссии), вызывает меньше осложнений, чем анальгетики центрального действия, доступна и экономически выгодна [1, 4]. Единственным недостатком однократной регионарной анестезии можно считать относительно кратковременный эффект и необходимость каждый раз делать инъекцию. Впервые в 1946 г. FP Ansbro, выполнив повторные инъекции через подключичный доступ в плечевое сплетение, пролонгировал обезболивание при операции на верхней конечности и назвал метод «длительной блокадой» [7]. Более 30 лет спустя Selander et al. (1977) опубликовали результаты исследования 137 пациентов, которые использовали блокирующий катетер подмышечного доступа для анестезии при операциях на верхних конечностях [8]. Это был, по сути, первый опыт применения пролонгированной регионарной анестезии, ставший основой для разработки и внедрения метода в хирургии других областей. Продленную регионарную анестезию в челюстно-лицевой хирургии впервые применил П. Ю. Столяренко (1987). Используя подскуловой крыловидный доступ, он провел детскую подключичную или эпидуральную анестезию. Продленную регионарную анестезию в челюстно-лицевой хирургии впервые применил П. Ю. Столяренко (1987). Используя подскуловой крыловидный доступ, он провел детскую подключичную или эпидуральную анестезию. Продленную регионарную анестезию в челюстно-лицевой хирургии впервые применил П. Ю. Столяренко (1987). Используя подскуловой крыловидный доступ, он провел детскую подключичную или эпидуральную анестезию

Катетер к месту выхода второй или третьей ветви тройничного нерва из полости черепа, к овальному или круглому отверстию и вводили болюсные дозы местного анестетика [5]. К настоящему времени пролонгированная регионарная блокада (ПРБ) ветвей тройничного нерва успешно применяется в челюстно-лицевой хирургии как метод обезболивания при обширных и длительных оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде [6].

Неотъемлемой частью комплексного обследования больных с патологией челюстно-лицевой области (ЧЛО) являются лучевые методы диагностики. При этом современные рентгенологические методы обследования, помимо диагностики патологических состояний, используются для виртуального планирования и оценки результатов различных вмешательств, а также для непосредственного контроля за коррекцией манипуляций. Используя методы медицинской визуализации, сегодня можно дать объективную оценку правильности методов проводниковой анестезии и дать ответы на вопросы: «Дошел ли конец инъекционной иглы до намеченной точки?», «Соответствует ли объем вводимого анестетика, достаточного для достижения ствола нерва?», «Почему он распространился на эту область?» и?».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: визуализировать пролонгированную регионарную блокаду 2 и 3 ветвей тройничного нерва методами компьютерной томографии и контрастирования раствором анестетика и обосновать метод.

У 18 пациентов (7 мужчин, 11 женщин, в возрасте от 19 до 56 лет) с различными заболеваниями челюстно-лицевой области выполнена лучевая визуализация катетеризации во время процедуры PRP ветвей тройничного нерва, которая выполнялась в рамках комбинированной анестезии (наркоз в сочетании с PRP) или послеоперационной анальгезии. У 5 больных катетер устанавливали в овальное отверстие, у 13 — в круглое, что зависело от имеющейся патологии и, как следствие, от блокированной ветви тройничного нерва. Для подведения катетера к овальному отверстию за основу была взята методика анестезии В. М. Уварова, а к круглому отверстию – подскуловой крыловидный способ С. Н. Вейсблата. Мы используем стандартные «внутрисосудистые катетеры» 18G – 20G.

Рентгенологическое исследование выполняли на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion 32 со следующими физическими параметрами в трубке: 120 кВ и 225 мА. Среднее радиационное воздействие

Она составила 4,0 мЗв. Результаты компьютерной томографии (КТ) оценивали на 2D-изображениях в многоплоскостных реконструкциях, а затем в формате DICOM конвертировали в трехмерное (3D) изображение с помощью системы Autoplan, разработанной в НЦ «Прорыв» Самарского государственного медицинского учреждения. Университет «Информационные технологии в медицине». Визуализация раствора анестетика достигалась добавлением неионогенных низкоосмолярных йодсодержащих рентгеноконтрастных средств в соотношении 1:10. КТ-исследование выполняли в следующих контрольных точках: после завершения процедуры введения катетера, без извлечения «иглы-интродьюсера» (для лучшей визуализации), сразу после введения анестезирующего раствора с контрастом и через 3-3.

Низкоосмолярные неионогенные трийодсодержащие рентгеноконтрастные препараты иопамидол (Сканлюкс 300-370 мг/мл) и иогексол (Омнипак 300-350 мг/мл) предназначены для рентгенологических исследований, особенно КТ широкого спектра областей, у взрослых и детей (рис. 1) а, б). Продолжительность контрастного воздействия составляет от 1 до 4 часов и зависит от области его введения. В зависимости от области исследования препараты применяют в чистом виде или в разбавленном виде, в объемах от 1,0 до 100,0 мл. Йогексол и иопамидол не метаболизируются в организме и выводятся в неизмененном виде, величина связывания с белками плазмы составляет менее 2%. См парентеральные препараты, способы введения: внутрисосудистый (внутривенный, внутриартериальный), интратекальный, внутриполостной, пероральный, ректальный, внутрипротоковый. Частота и тяжесть побочных реакций при внесосудистом (экстравазальном) приеме внутрь препаратов сравнимы с их внутриполостным введением. В редких случаях могут возникать локальные боли или припухлость, которые проходят без последствий [2, 3]. Осложнений, связанных с введением этих контрастных веществ в смеси с анестетиками, не было.

Рентгенологическая оценка положения установленных катетеров показала правильность выбора методов В. М. Уваровым и С. Н. Вейсблатом для их установки в овальное и круглое отверстия соответственно. В 94,4% случаев (у 16 больных) его кончик достиг близкого расстояния (0,3–0,8 см) от предыдущих точек (рис. 2, а, б). Только у одного пациента кончик катетера визуализировался на расстоянии 1,2 см от входа в крылонебную ямку, что было связано с неудачным подбором катетера 20 G. Среднее расстояние между кончиком катетера и целевыми точками составило 0,6±0,35 см.

Рис. 2 — Положение установленных катетеров: а — «катетер в игле» (18 G), доведенный до овального отверстия (интродьюсерная игла не удалена); б – катетер (18 G) с внутренней иглой, подсоединенной к круглому отверстию

На КТ в 2D-режиме и после преобразования в 3D-изображения контрастный раствор анестетика проявлялся в виде бесформенной зоны контраста с высокой плотностью, которая со временем уменьшалась. Изучение степени распределения раствора анестетика его контрастированием показало, что сразу после его введения через катетер в объеме 1,8-2,0 мл он не только достигал места выхода ветвей тройничного нерва, но и пересекал эти пределы. Так, при введении раствора через катетер, установленный в овальном отверстии, визуализируемая область контраста имела следующие пределы: внутри она ограничивалась задним отделом наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости и почти доходит до глухой дыры снаружи

Кости (рис. 3 а, б). Границы контрастной зоны при введении раствора через катетер, установленный у входа в крылонебную ямку, были следующими: внутри он полностью заполнял крылонебную ямку и частично прилегал к переднему отделу наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости; снаружи она ограничивалась наружной крыловидной мышцей, не доходила до вырезки нижней челюсти, сзади чаще достигала половины ширины наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, спереди частично ограничивалась бугорком верхней челюсти не доходит до височной поверхности скуловой кости, сверху прилегает к подвисочной поверхности клиновидной кости, иногда минуя подвисочный гребень основной кости, впадала в височную ямку, снизу достигала нижних отделов верхнечелюстного бугорка и наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (рис. 3в, г). Эти данные свидетельствуют о том, что в процессе ПРП 2-й или 3-й ветви тройничного нерва для очередной блокады нервных стволов достаточно ввести через катетер раствор анестетика в объеме 1,5 мл.

При изучении скорости реабсорбции контрастированного раствора анестетика установлено, что она зависит от состава анестетика, точнее, от наличия вазоконстриктора. Контрастный участок, образованный от лидокаин-контрастной смеси, как правило, исчезал значительно быстрее, чем контрастный участок, появившийся от артикаин-адреналинового контрастного раствора. Если при контрольном КТ-обследовании, выполненном через 30 мин после введения 2% раствора лидокаина с контрастом, участок контрастирования уже не визуализировался, то при выполнении блокады 4% раствором артикаина контраст % с адреналином 1:200 000, следы контрастного участка можно было увидеть через 3-3,5 часа после введения раствора анестетика. В то же время, сравнительный анализ выявил несоответствие рентгенологических признаков наличия раствора анестетика в зоне его введения клиническому эффекту анестезии, что, вероятно, связано с разной скоростью всасывания и метаболизма анестетика и среды его введения администрация контраст. Даже после полного рассасывания контрастного участка больные продолжали ощущать действие анестезии. В группе больных, перенесших артикаиновую блокаду, период реабсорбции контрастного участка в среднем составил 3,05±0,2 часа, а эффект анестезии длился в среднем 4,6±0,3 часа из чего можно сделать вывод, что исчезновение контрастного участка ни в коем случае нельзя расценивать как полную реабсорбцию раствора анестетика в месте его введения из-за разной скорости всасывания и метаболизма анестетика и контрастного вещества. Даже после полного рассасывания контрастного участка больные продолжали ощущать действие анестезии. В группе больных, перенесших артикаиновую блокаду, период реабсорбции контрастного участка в среднем составил 3,05±0,2 часа, а эффект анестезии длился в среднем 4,6±0,3 часа из чего можно сделать вывод, что исчезновение контрастного участка ни в коем случае нельзя расценивать как полную реабсорбцию раствора анестетика в месте его введения из-за разной скорости всасывания и метаболизма анестетика и контрастного вещества. Даже после полного рассасывания контрастного участка больные продолжали ощущать действие анестезии. В группе больных, перенесших артикаиновую блокаду, период реабсорбции контрастного участка в среднем составил 3,05±0,2 часа, а эффект анестезии длился в среднем 4,6±0,3 часа, из чего можно сделать вывод, что исчезновение контрастного участка невозможно в любом случае следует оценивать как полную реабсорбцию раствора анестетика в той области, куда он был введен. Даже после полного рассасывания контрастного участка больные продолжали ощущать действие анестезии. В группе больных, перенесших артикаиновую блокаду, период реабсорбции контрастного участка в среднем составил 3,05±0,2 часа, а эффект анестезии длился в среднем 4,6±0,3 часа, из чего можно сделать вывод, что исчезновение контрастного участка невозможно в любом случае следует оценивать как полную реабсорбцию раствора анестетика в той области, куда он был введен. Даже после полного рассасывания контрастного участка больные продолжали ощущать действие анестезии. В группе больных, перенесших артикаиновую блокаду, период реабсорбции контрастного участка в среднем составил 3,05±0,2 часа, а эффект анестезии длился в среднем 4,6±0,3 часа, из чего можно сделать вывод, что исчезновение контрастного участка невозможно в любом случае следует оценивать как полную реабсорбцию раствора анестетика в той области, куда он был введен.

Рис. 3 — Контрастная зона после введения анестезирующего раствора с контрастным веществом (желтые стрелки): А, Б — границы распределения анестезирующего контрастного раствора (2,0 мл) в ПРБ 3-й ветви тройничного нерва; C, D: Зоны распространения раствора анестетика с контрастом (2,0 мл) в ПРБ второй ветви тройничного нерва

Таким образом, результаты исследования показали, что при ОТП ветвей тройничного нерва для достижения анестезирующего раствора нервных стволов 2-й или 3-й ветви тройничного нерва и их адекватной блокады дистальный конец Устанавливаемый катетер тройничного нерва должен располагаться на расстоянии до 1,0 см от блокируемой ветви. Минимальный объем раствора анестетика 1,5 мл. КТ без контрастного вещества является методом выбора для определения адекватности постановки катетера. Методика позволяет изменить положение катетера сразу после исследования для более точной подачи анестетика.

1. Голуб, И. Е. Хирургический стресс и анестезия / И. Е. Голуб, Л. В. Сорокина. – 2-е изд., исп и доп. – Иркутск: ИГМУ, 2005. – 201 с.

2. Йогексол (Iohexol): инструкция, применение и формула // Реестр лекарственных средств России: 2000-2015. Режим доступа: http://www. rlsnet. ru/mnn_index_id_1062.htm, бесплатный название экрана

3. Китаев, В. М. Контрастные вещества, применяемые в КТ / В. М. Китаев // Общество интервенционных радиологов Режим доступа: http://www interventor. ru/ru/index. php? option=com_content&task=view&id=104&Itemid=33, свободный название экрана

4. Пащук, А. Ю. Регионарная анестезия: монография / А. Ю. Пащук. — М.: Медицина, 1987. — 160 с.

5. Столяренко П. Ю. Проводниковая анестезия и пролонгированные проводниковые блокады в челюстно-лицевой хирургии: методические рекомендации для младших врачей-стоматологов / Под ред. И. М. Федяева. – Куйбышев: КМИ, 1987. – 20 с.

6. Столяренко П. Ю. 25-летний опыт применения метода пролонгированного регионарного блока при операциях в челюстно-лицевой области / П. Ю. Столяренко // Стоматолог-практик. – 2012. – № 2. – С. 40-42.

7. Ансбро, Ф. П. Способ непрерывной блокады плечевого сплетения / Ф. П. Ансбро // Am. J. Surgery. – 1946. – Т. 71. – С. 716-22.

8. Selander, D. Катетерная техника при блокаде подмышечного сплетения. Презентация нового метода / Д. Селандер и соавт. // Действуйте анестезиологически. Сканировать. – 1977. – Вып. 21. – С. 324-329.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4