Вторичная сидеробластная анемия в связи с другими заболе-

Вторичная сидеробластная анемия в связи с другими заболе-

Вторичная сидеробластическая анемия – анемии, вызываемые изониазидотерапией и отравлением свинцом

Вторичная сидеробластная анемия. Наблюдения в течение многих лет привели к выводу, что сидеробластная анемия развивается при различных заболеваниях (ревматоидный артрит, синдром мальабсорбции, карцинома, алкоголизм, лечение изониазидом, отравление свинцом и др.).

Характеристики вторичной сидеробластной анемии такие же, как описано выше. Однако в отличие от первичных форм, при которых стигма болезни (кольцевые сидеробласты) сохраняется даже после положительного терапевтического эффекта, вторичная анемия характеризуется восстановлением нормальных функций костного мозга после устранения причины.

Наиболее распространенными формами вторичной сидеробластной анемии являются формы, вызванные терапией изониазидом и отравлением свинцом.

Анемия, вызываемая изониазидотерапией

Анемия, вызванная терапией изониазидом (ГИНК) (Бутояну, Маккарди, Винтроуб), обычно появляется в течение 4-6 мес лечения; он также развивается после лечения циклосерином или пиразинамидом.

Для устранения анемии прекратите лечение данным препаратом или назначьте больному пиридоксин.

Сидеробластная анемия вследствие отравления свинцом

Анемия, вызываемая отравлением свинцом

Морфологические признаки свинцовой анемии соответствуют гипохромной анемии с кольцевидными сидеробластами и нарушением кроветворения. Кроме того, отмечаются и признаки гемолитической анемии (ретикулоцитоз, превышающий норму, повышение непрямого билирубина в крови и др.) за счет сокращения продолжительности жизни эритроцитов (Бутяну, Винтробе).

Еще одним очень важным признаком, имеющим диагностическое значение, является появление на базофильной пункции значительного количества эритроцитов (чаще, чем при других видах сидеробластной анемии).

Диагноз анемии при отравлении свинцом ставится на основании описанных выше клинико-морфологических признаков (спазмы живота, передний край в деснах), определения свинца в моче (норма 90 мкг/сут), а также в выделение с мочой большего количества дельта-аминолевулиновой кислоты (норма 3 мг/л) и копропорфирина (норма 50 мкг/сут) (Хегер-Аронсен).

По-видимому, патогенез этих изменений достаточно сложен. Считается, что свинец влияет на эритробласты, мембрану эритроцитов и синтез протопорфирина.

Лечение заключается в удалении больного из среды, загрязненной свинцом, и назначении этилендиаминтетрауксусной кислоты в качестве комплексообразователя свинца, что способствует его высвобождению (0,5-1 г/сут).

Однако более важной является профилактика этого заболевания, которая заключается в адекватных мерах по охране труда и регулярном наблюдении за работниками, подвергающимися воздействию свинца. Периодический мониторинг состоит из мазка периферической крови и свинца мочи.

Сидеробластная анемия

МКБ-10 коды

Описание

Сидеробластная анемия. Это приобретенное или наследственное заболевание крови, характеризующееся гипохромией эритроцитов, высоким уровнем сывороточного железа с отложениями в тканях органов. Клиническая картина представлена ​​анемическим синдромом (головокружение, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов), гемосидерозом внутренних органов (гепатомегалия, кардиомегалия, хроническая почечная недостаточность), изменениями картины крови. Диагноз ставится на основании клинических и биохимических тестов (ОАК, Fe в сыворотке, ферритин, трансферрин, витамин B6), генетической диагностики и исследований миелограммы. Лечение может включать переливание крови, прием витаминов, гормональную терапию и хелатирующую терапию.

Дополнительные факты

Сидеробластные (сидероахретические) анемии включают несколько гетерогенных синдромов, возникающих при нарушении синтеза гема, несмотря на повышенный уровень железа в плазме. Популяционная частота сидеробластных анемий (СБА) не выяснена в связи с ее клинической гетерогенностью, но известно, что приобретенные формы встречаются чаще, чем наследственные. Врожденные анемии обычно проявляются в детстве, но могут оставаться незамеченными до зрелого возраста. Первично-приобретенная сидеробластная анемия диагностируется преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста.

Причины

Врожденные SBA связаны с мутациями в генетическом материале. Они различаются по типу наследования и патогенетическому механизму: • Х-сцепленная сидеробластная анемия Один из вариантов обусловлен дефектами гена ALAS2 – дельта-аминолевулиновой кислоты синтазы II типа (локус Chp11.21). Другой тип заболевания связан с трансгеном hABC7 (Xp13.1-q13.3), который кодирует белок, участвующий в транспорте гема. • Аутосомно-рецессивная сидеробластная анемия генетически гетерогенной группы. Это может произойти при наличии дефекта в гене WFS1 (4p16.1), отвечающем за экспрессию вольфрамового трансмембранного белка. В этом случае BMS диагностируется как часть синдрома Вольфрама (DIDMOAD). Другая форма развивается при дефектах гена SLC25A38, кодирующего белок-транспортер глицина, необходимый для синтеза гема. • Митохондриальная цитопатия. Вызывается делециями митохондриальной ДНК, клинически проявляется развитием синдрома Пирсона. • Спорадическая сидеробластная анемия. Они обусловлены появлением вновь возникших генетических мутаций, отсутствующих у родителей и других членов семьи. Идиопатические (первичные) БМС (рефрактерные анемии с кольцевидными сидеробластами) считаются разновидностью миелодиспластического синдрома (МДС) и занимают 5-15% в его структуре. Чаще всего они возникают в результате лучевой или цитостатической терапии при коллагенозах, гемобластозах и различных онкологических процессах. Риск развития МДС повышается у курильщиков, лиц, контактирующих с химическими продуктами (бензин, растворители, инсектициды). Вторичная сидеробластная анемия может быть этиологически связана со следующими факторами: • принимать антибактериальные и туберкулостатические препараты (хлорамфеникол, линезолид, изониазид, циклосерин). • отравление свинцом. • хронический алкоголизм. • нарушение баланса витаминов и микроэлементов: дефицит пиридоксина (витамина В6), дефицит меди, избыток цинка. • коллагеноз. • заболевания крови (полицитемия, гемолитическая анемия).

Патогенез

Независимо от разнообразия причин, все они так или иначе приводят к нарушению гемообразования. Гем представляет собой соединение, образованное протопорфирином и атомом железа (Fe2+). При связывании с глобиновым белком образуется гемсодержащий хромопротеин гемоглобин, основной функцией которого является транспорт кислорода в ткани и углекислого газа из тканей. При СБА из-за дефектов ферментных систем, дефицита пиридоксальфосфата, токсического воздействия или других факторов нарушается биосинтез протопорфирина, что делает невозможным образование гема, несмотря на достаточный уровень Fe в сыворотке крови. Развивается гипохромная анемия. В условиях, когда железо не используется клетками, оно начинает накапливаться во внутренних тканях и органах с развитием их дисфункции.

Классификация

Сидеробластные анемии делят на 2 большие группы: наследственные и приобретенные, внутри которых выделяют специфические клинические формы, связанные с определенными этиологическими факторами: 1. Наследственная сидеробластная анемия: • связанный с Х. • аутосомный (может быть устойчивым к пиридоксину и зависимым от пиридоксина). • митохондриальные заболевания. 2. Приобретенная сидеробластная анемия: • Первично-клональная СГМ на фоне миелодиспластического синдрома. • Вторичная СБА – обратимая (лекарственная, токсическая, пищевая). • на фоне других заболеваний (системных, гематологических и др).

Клиническая картина

В клинической картине сидероакрезовой анемии преобладают две группы симптомов: циркуляторная гипоксия и органная недостаточность, обусловленная гемосидерозом. Гематологические изменения выявляют при диагностических исследованиях крови и костного мозга. Гипоксический синдром сопровождается недомоганием и слабостью, тахикардией, падением артериального давления. Характерны жалобы на головокружение, боли в области сердца, появление «мушек» перед глазами, одышку при движении. Появляется сухость и бледность кожи, ломкость ногтей. У детей ухудшается запоминание учебного материала и падает успеваемость. Отложение железа приводит к развитию гепатоспленомегалии и, на поздних стадиях, к циррозу печени. Поражение поджелудочной железы сопровождается проявлением сахарного диабета. Гемосидероз миокарда проявляется кардиомегалией, аритмиями, сердечной недостаточностью. Отложение железа в тканях мужских половых желез вызывает вторичный гипогонадизм. При поражении легких возникает дыхательная недостаточность, а почек — хроническая почечная недостаточность. Сопутствующие симптомы: Боль в сердце гипербилирубинемия. Мелькает мушки перед глазами. Одышка сниженный АП. Общая слабость.

Возможные осложнения

Перегрузка железом вызывает необратимое повреждение органов, приводящее к необратимой недостаточности сердца, печени, почек и эндокринных органов. Такие пациенты нуждаются в пожизненной поддерживающей и заместительной терапии, а их общая продолжительность жизни снижается. Течение идиопатической формы сидеробластной анемии у 5-10% больных осложняется острым лейкозом, резистентным к полихимиотерапии.

Диагностика

Клинические и лабораторные данные используются в качестве основы для диагностики сидеробластной анемии. Больных консультирует гематолог, при необходимости – генетик, токсиколог, ревматолог, нарколог. Поддерживающие диагностические критерии: • Полный анализ крови. Характерные изменения в периферической крови включают снижение Hb и CP, возможна ретикулоцитопения. В мазке крови выявляют базофильную зернистость эритроцитов, мелкие тельца Паппенгеймера. Эритроциты часто уменьшены в размерах (микроцитарная анемия) и имеют неправильную форму. • Биохимические исследования. Уровни железа, ферритина и трансферрина в сыворотке повышены, а уровни TIBC снижены. Наблюдаются непрямая гипербилирубинемия и повышение ЛДГ. Дефицит витамина B6 может быть обнаружен. При токсическом СБА показан анализ крови на свинец. • Генетическая диагностика. Проводится при подозрении на наследственную форму сидеробластной анемии. Диагноз считается надежным при выявлении мутаций в генах, вызывающих заболевание. • Исследование мочи. Исследование порфиринов в суточной моче показывает их повышенную экскрецию. Результаты десфераловой пробы показывают, что большое количество железа выводится с мочой. • Миелограмма. Пунктирное изображение цитологии костного мозга указывает на гиперплазию эритроидного ростка миелопоэза. Более 40% предшественников эритроцитов представлены кольцевидными сидеробластами. • Биопсия внутренних органов. При биопсии печени обнаруживают отложения железа в гепатоцитах, иногда признаки цирроза. Возможна биопсия селезенки, поджелудочной железы.

Лечение

При токсической и дозированной формах СБА в первую очередь устраняют провоцирующий фактор (препараты отменяют, проводят дезинтоксикационную терапию). Медикаментозная терапия сидеробластной анемии включает назначение следующих препаратов: • Витамин B6. Пиридоксин-зависимые формы (некоторые наследственные, пищеварительные, алкогольные) лечат пиридоксина гидрохлоридом или пиридоксальфосфатом. Длительные курсы с высокими дозами витамина А с положительным ответом. В6 с последующей поддерживающей витаминотерапией. • Гормональная терапия. Показан больным с сидеробластной анемией, резистентной к пиридоксину. Назначают анаболические гормоны, андрогены, эритропоэтин. • Хелатотерапия. Введение десфериоксамина направлено на выведение из организма избытка железа, уменьшение выраженности гемосидероза. Флеботомия также может быть использована для коррекции перегрузки железом. • Поддерживающая терапия. Включает назначение фолиевой кислоты, антиоксидантов (витамин Е, липоевая кислота), гепатопротекторов. При синдроме тяжелой анемии необходимы переливания крови. При значительном увеличении селезенки проводят спленэктомию. В литературе имеются отдельные сообщения об эффективности аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) для лечения пиридоксин-резистентной наследственной сидеробластной анемии.

Прогноз

Прогноз сидеробластной анемии обусловлен ее этиологией. Более поддаются коррекции пиридоксинзависимая и некоторые приобретенные формы (лекарственная, пищевая). Ожидаемая продолжительность жизни была значительно снижена при синдроме BMS, трансфузионно-зависимом, рефрактерном к лечению, ассоциированном с лейкемией и синдроме Пирсона. Профилактика, в первую очередь, касается вторичной сидеробластной анемии: нужно правильно питаться, принимать витаминные комплексы, избегать интоксикаций (этанол, свинец) и контакта с вредными веществами. Для исключения наследственного BMS рекомендуется генетическое консультирование.

Список литературы

1. Анемия / Филатов Л. Б. – 2006. 2. Анемия / Сараева Н. О. – 2009. 3. Клинический случай Х-сцепленной сидеробластной анемии с новой миссенс-мутацией cd518 ttg-ttt (leu518phe) в гене alas2 и соавт.// Гематология и трансфузия. – 2020. 4. Морфология анемии и гемобластозов / Макаров И. Ю., Меньщикова Н. В., Дубяга Е. В., Левченко Н. Р. – 2018.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4