2.5.2.1. Антибиотики
Антибиотики – продукты жизнедеятельности (или их аналоги и синтетические гомологи) живых клеток (бактериального, грибкового, растительного или животного происхождения), которые избирательно угнетают функционирование других клеток: микроорганизмов, опухолевых клеток и др. термин антибиоз («жизнь против жизни») был предложен Л. Пастером, а вещества, реализующие антибиоз, получили название антибиотиков. В эту группу входят десятки и сотни препаратов различного химического строения, различающихся по спектру и механизму действия, возможным побочным эффектам, профилю использования в медицинской практике и т д. В качестве химиотерапевтических препаратов антибиотики применяют для лечения инфекций и опухолевых заболеваний.
По химической структуре выделяют следующие основные группы антибиотиков: b-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монолактамы); макролиды и группы линкомицина, стероиды, тетрациклины, хлорамфеникол (левомицетин) и его препараты, аминогликозиды, пептидные антибиотики (полимиксины, ванкомицин), полиены, др. (антибиотики различной химической структуры).
А) действующие преимущественно на грамположительную флору: пенициллины 1-го и 2-го поколения, цефалоспорины 1-го поколения, макролиды и линкомицин, стероиды - фузидовая кислота (фузидин натрия);
Б) действующие преимущественно на грамотрицательную флору: полимиксины, пенициллины 4 поколения (уреидопенициллины).
Эффективность лечения зависит от вида возбудителя, концентрации антибиотика в крови и тканях, соблюдения всех принципов химиотерапии.
Антибактериальные препараты для системного применения и ограничительные списки лекарственных средств
Антибактериальные средства для системного применения (препараты группы J01 по анатомо-терапевтическо-химической классификации) являются одной из наиболее широко используемых групп лекарственных средств. Одним из способов повысить обоснованность использования противомикробных препаратов является периодический пересмотр предупредительных и ограничительных списков лекарств. Сравнительный анализ внутренней структуры Перечня жизненно необходимых и необходимых лекарственных средств (ЖНВЛП), Перечня лекарственных средств для обеспечения отдельных категорий граждан, Минимального ассортимента лекарственных средств (старая и новая редакции), а также Перечня жизненно необходимых лекарственных средств «Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ» позволяет сделать вывод об их относительной сбалансированности. В Перечень ЖНВЛП и Перечень лекарственных средств для отдельных категорий граждан включены лекарственные средства всех основных подгрупп группы J01. Развитие перечней идет в направлении их совершенствования: перечни приведены в соответствие друг с другом и с Госреестром лекарственных средств, постепенно расширяется номенклатура лекарственных средств, включаемых в списки, адаптируется структура списков в униформе. Однако ассортимент антибактериальных средств не в полной мере соответствует рекомендациям Перечня основных лекарственных средств ВОЗ. Особого внимания требует отсутствие на российском рынке лекарственных средств, отнесенных ВОЗ к категории жизненно необходимых, перечни согласованы друг с другом и с Госреестром лекарственных средств, постепенно расширяется ассортимент лекарственных средств, включенных в списки, стандартизируется структура списков. Однако ассортимент антибактериальных средств не в полной мере соответствует рекомендациям Перечня основных лекарственных средств ВОЗ. Особого внимания требует отсутствие на российском рынке лекарственных средств, отнесенных ВОЗ к категории жизненно необходимых, перечни согласованы между собой и с Госреестром лекарственных средств, постепенно расширяется номенклатура включаемых в списки лекарственных средств, структура перечней уточняется униформа Однако ассортимент антибактериальных средств не в полной мере соответствует рекомендациям Перечня основных лекарственных средств ВОЗ. Особого внимания требует отсутствие на российском рынке лекарственных средств, отнесенных ВОЗ к категории жизненно необходимых.
Антибактериальные средства являются одной из наиболее широко используемых групп лекарственных средств. Их применяют при лечении различных форм инфекционных заболеваний, а также в профилактических целях во избежание возникновения госпитальных инфекций и осложнений после оперативных вмешательств. Группа противомикробных препаратов динамично развивается в связи с постоянным развитием микробной резистентности. Однако основной мерой снижения резистентности является рациональное использование существующих противомикробных препаратов. Согласно Декларации о борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам, принятой 16 сентября 2000 г в Торонто (Канада) [1], для обеспечения рационального использования антибиотиков необходимо разработать и внедрить политику их применения.
На международном уровне Всемирной организацией здравоохранения составляется Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ [2]. В Российской Федерации используются различные перечни (Перечень ЖНВЛП, Минимальный ассортимент и др.), выполняющие функцию ограничения номенклатуры лекарственных средств, применяемых в различных ситуациях, в том числе противомикробных препаратов. В рамках анализа номенклатуры антибактериальных средств для системного применения на российском фармацевтическом рынке был проведен анализ внутренней структуры рекомендательного и ограничительного перечней с точки зрения представленности в них антибактериальных средств для системного применения (группа J01 по анатомо-терапевтико-химической классификации (АТХ) [3]).
В Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС) зарегистрировано 98 международных непатентованных наименований (МНН) противомикробных препаратов из группы АТХ J01. Среди антибактериальных средств представлены практически все подгруппы этой группы, отличающиеся своей химической структурой (всего 29 подгрупп). Исключения составляют 4 подгруппы: J01CG «Ингибиторы бета-лактамаз» (не применяются отдельно), J01FG «Стрептограмины», J01EA «Триметоприм и его производные», J01EC «Сульфаниламиды средней продолжительности действия».
Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ (18-е издание, апрель 2013 г.) содержит 29 МНН антибактериальных средств. Препараты делятся, с одной стороны, на β-лактамы (15 ДКИ) и другие (14 ДКИ), а с другой стороны, на основные (24 ДКИ) и дополнительные (5 ДКИ). Классификация АТХ не учитывается при составлении Списка ВОЗ. При разделении МНН по АТС-подгруппам установлено, что препараты пенициллинового ряда (J01C, 8 МНН; 27,59%) и цефалоспорины (J01D, 7 МНН; 24,14%) представлены в большем количестве (табл.).
Сравнение данных Списка ВОЗ и Государственного реестра лекарственных средств показало, что 3 препарата из Списка ВОЗ не включены в Государственный реестр лекарственных средств. Таким образом, МНН клоксациллин, прокаин бензилпенициллин и триметоприм в Российской Федерации не зарегистрированы. Среди препаратов, рекомендованных ВОЗ, не все препараты представлены в ГУЛС во всех указанных лекарственных формах. Хлорамфеникол не зарегистрирован в РФ в виде капсул и масляной суспензии для инъекций, для ряда МНН (хлорамфеникол, ципрофлоксацин, доксициклин, эритромицин, метронидазол, нирофурантоин, клиндамицин) отсутствует жидкая лекарственная форма для приема внутрь.
Лекарственное обеспечение больных при оказании медицинской помощи госпитализированным больным, медицинской помощи в дневных стационарах всех видов, а также скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется в рамках федеральных и территориальных программ государственных гарантий бесплатное оказание медицинской помощи гражданам с использованием перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛП). Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. № 2782-р утвержден Перечень ЖНВЛП на 2015 г. Однако до 1 марта 2015 г действует Перечень ЖНВЛП на 2012 г., утвержденный Постановлением Постановления Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 2199-р. Этот перечень применялся без изменений (в отношении антибактериальных средств) в течение 2012-2014 гг. Список составлен в соответствии с АТС-классификацией лекарственных средств.
Перечень ЖНВЛП на 2015 г включает 41 МНН из группы ATC J01. В список включены не все основные подгруппы (21 подгруппа из 33; 63,64%). Поэтому отсутствуют препараты из подгрупп J01DF «Монобактамы», J01EB, J01EC, J01ED «Сульфаниламиды короткого/среднего действия/длительного действия» (соответственно), J01MB «Другие хинолоны», J01RA «Комбинированные антибактериальные препараты», J01XB «Полимиксины», J01XC «Антибиотики со стероидной структурой», J01XE «Производные нитрофурана». Метронидазол из группы МНН J01XD «производные имидазола» отнесен к противопротозойным препаратам – P01AB (таблица). По сравнению с предыдущей версией списка»).
Все лекарственные средства, включенные в Перечень ЖНВЛП, зарегистрированы в СГД. По сравнению с предыдущей редакцией документа выявлено, что из перечня исключено единственное МНН, по которому нет зарегистрированных препаратов: бензатин бензилпенициллин (данный препарат зарегистрирован только как стандартное вещество и образец). Кроме того, в список добавлены две новые позиции: эртапенем (группа J01DH «Карбапенемы») и цефтаролин фозамил (группа J01DI «Другие цефалоспорины»).
При сравнении перечисленных лекарственных форм с данными ГРЛС в ряде случаев выявляются несоответствия. Так, для оксациллина в Перечне ЖНВЛП 2015 г указана лекарственная форма «порошок для приготовления раствора для инъекций», которая не встречается в ГУЛС. В предыдущей версии списка аналогичное противоречие наблюдалось по 12 МНН. По 11 МНН из 12 лекарственные формы, не входящие в Рослекарства, были исключены из новой редакции перечня.
Для некоторых препаратов в перечне не полностью указаны лекарственные формы, зарегистрированные в Рослекарствах. Эти несоответствия наблюдаются для 5 DCI (23,81%). Так, для хлорамфеникола в списке разрешены только пероральные формы, в то время как этот препарат выпускается и в инъекционной форме (порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения). В остальных случаях отсутствие указания лекарственных форм в перечне носит технический характер. Так, для комбинации «амоксициллин + клавулановая кислота», цефуроксим, цефепим, канамицин, инъекционные формы в списке присутствуют, но не отражены некоторые конкретные разновидности. Несмотря на технический характер таких расхождений, они могут вызвать неоправданное ограничение конкуренции между производителями и поставщиками лекарственных средств, поскольку эти лекарственные формы схожи по своим свойствам. В предыдущей редакции перечня несоответствия данного типа наблюдались по 11 ИНН, по 6 ИНН они были устранены с принятием новой редакции документа. Кроме того, в Перечень ЖНВЛП на 2015 год включены лекарственные формы по 5 МНН, не входящие в Рослекарства, что, вероятно, связано с опережающей разработкой перечня. Эти изменения носят и технический характер (например, для цефтриаксона, помимо ранее указанной лекарственной формы «порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения», также введена форма «порошок для приготовления раствора для внутримышечного и внутривенного введения») по 6 МНН исключены с принятием новой редакции документа. Кроме того, в Перечень ЖНВЛП на 2015 год включены лекарственные формы по 5 МНН, не входящие в Рослекарства, что, вероятно, связано с опережающей разработкой перечня. Эти изменения носят и технический характер (например, для цефтриаксона, помимо указанной ранее лекарственной формы «порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения», введена также форма «порошок для приготовления раствора для внутримышечного и внутривенного введения»).) по 6 ИНН сняты с принятием новой редакции документа. Кроме, в перечень ЖНВЛП на 2015 г включены лекарственные формы по 5 МНН, не входящие в ГосЛарк, что, вероятно, связано с опережающей разработкой перечня. Эти изменения носят и технический характер (например, для цефтриаксона, помимо указанной ранее лекарственной формы «порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения», введена также форма «порошок для приготовления раствора для внутримышечного и внутривенного введения»).
При сравнении Перечня ЖНВЛП и Перечня ВОЗ установлено, что в Перечень ЖНВЛП отсутствуют 4 МНН, обозначенных ВОЗ в качестве основных: цефиксим, эритромицин, нитрофурантоин, спектиномицин. Для хлорамфеникола в Перечне ВОЗ указана лекарственная форма «порошок для инъекций», зарегистрированная в РФ, но не включенная в Перечень ЖНВЛП. Однако следует отметить, что Перечень ЖНВЛП содержит больше МНН, чем Перечень ВОЗ, что позволяет производить замену основных лекарственных средств, не фигурирующих в перечне.
Отпуск лекарственных средств амбулаторным больным бесплатно и со скидкой осуществляется с использованием Перечня лекарственных средств для обеспечения отдельных категорий граждан. Перечень на 2015 год утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. № 2782-р. До 1 марта 2015 г действует перечень, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 18 сентября 2006 г. № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных средств, в том числе перечня рецептурных лекарственных средств по решению врачебной комиссии медицинские учреждения, оказание которых осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по назначению врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде комплекса социальных услуг. Список составлен по МНН по АТХ классификации лекарственных средств. Перечень 2015 года также содержит информацию о лекарственных формах входящих в него препаратов, в отличие от предыдущей версии документа. Также, по сравнению с предыдущей версией, список был значительно расширен.
Перечень на 2015 г включает 21 МНН препарата из группы J01, входящих в 12 подгрупп (метронидазол, аналогично Перечню ЖНВЛП, отнесен к противопротозойным препаратам - P01AB) (таблица). Все лекарственные средства входят в Перечень ЖНВЛС, что соответствует критериям включения, установленным Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 августа 2014 г. № 871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных средств» для медицинского применения и минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи». По сравнению с приказом Минздравсоцразвития России № 665 в перечень добавлены 4 новые подгруппы: J01BA «Амфениколы», J01CF» ломефлоксацин. Кроме того, из списка были исключены МНН, не включенные в Перечень ЖНВЛП: мидекамицин, рокситромицин, норфлоксацин, нитрофурантоин, фуразидин, нитроксолин, фосфомицин (что привело к полному исключению 2-х подгрупп: J01XE «Производные нитрофурана» и J01XX» Другие антибактериальные препараты») ломефлоксацин. Кроме того, из списка были исключены МНН, не включенные в Перечень ЖНВЛП: мидекамицин, рокситромицин, норфлоксацин, нитрофурантоин, фуразидин, нитроксолин, фосфомицин (что привело к полному исключению 2-х подгрупп: J01XE «Производные нитрофурана» и J01XX» Другие антибактериальные препараты»).
В Перечень 2015 г не включены многие подгруппы препаратов (перечислены 12 из 33 подгрупп) (таблица). Для некоторых подгрупп это можно объяснить выпуском только в инъекционных лекарственных формах, не предназначенных для амбулаторного применения (аминогликозиды, цефалоспорины четвертого поколения). В перечень включены только лекарственные формы для внутреннего и наружного применения. Единственным исключением является МНН цефазолина в формах «порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения» и «порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения».
Лекарственные формы, указанные в перечне, полностью соответствуют сведениям в Перечне ЖНВЛП. С другой стороны, все лекарственные формы для внутреннего и наружного применения, указанные в Перечне ЖНВЛП, перечислены в Перечне лекарственных средств для обеспечения определенных категорий граждан. Единственным исключением является лекарственная форма «порошок для приготовления раствора для приема внутрь» для комбинации «амоксициллин + клавулановая кислота».
Обеспечение амбулаторных больных за счет личных средств осуществляется по действующему ассортименту аптечных организаций. В этих целях приказом Минздравсоцразвития России от 15 сентября 2010 г. № 805н устанавливается Минимальный ассортимент лекарственных средств медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи. Для аптек готовых, промышленных, промышленных лекарственных форм с правом изготовления асептических препаратов приказом установлено обязательное наличие 6 антибактериальных препаратов для системного применения: амоксициллин, ампициллин, доксициклин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, ципрофлоксацин (таблица). Все лекарственные средства представлены в формах для приема внутрь, так как инъекционные лекарственные формы не входят в Минимальный ассортимент. Для аптек, аптечных киосков и индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность, обязательное наличие антибактериальных средств для системного применения не установлено. Для применения в 2015 г. (с 1 марта 2015 г.) Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. № 2782-р утвержден обновленный Минимальный ассортимент. По сравнению с предыдущей версией документа отличий в ассортименте антибактериальных средств нет. Однако следует отметить, что новая версия документа составлена по АТС-классификации, что упрощает работу с данным перечнем. 2014 г. № 2782-р утвержден обновленный минимальный ассортимент. По сравнению с предыдущей версией документа отличий в ассортименте антибактериальных средств нет. Тем не менее, Следует отметить, что новая версия документа составлена по АТС-классификации, что упрощает работу с данным перечнем. 2014 г. № 2782-р утвержден обновленный минимальный ассортимент. По сравнению с предыдущей версией документа отличий в ассортименте антибактериальных средств нет. Однако следует отметить, что новая версия документа составлена по АТС-классификации, что упрощает работу с данным перечнем.
Анализ рекомендательного и ограничительного перечней позволяет сделать вывод об их относительной сбалансированности. В Перечень ЖНВЛП и Перечень лекарственных средств для отдельных категорий граждан включены лекарственные средства из всех основных подгрупп группы J01 «Антибактериальные средства для системного применения». Развитие перечней идет в направлении их совершенствования: перечни приведены в соответствие друг с другом и с Госреестром лекарственных средств, постепенно расширяется номенклатура лекарственных средств, включаемых в списки, адаптируется структура списков в униформе. Все эти изменения, конечно, они должны положительно сказаться на удобстве работы с документами и способствовать повышению качества лекарственного обеспечения населения (включая обеспечение антибактериальными средствами). Однако, несмотря на положительные тенденции в разработке ограничительных перечней, следует отметить, что спектр антибактериальных средств, применяемых в Российской Федерации, не в полной мере соответствует перечню основных лекарственных средств, рекомендованному ВОЗ. Отсутствие на российском рынке лекарственных средств, отнесенных ВОЗ к категории жизненно необходимых, вызывает обеспокоенность и требует внимания со стороны государства. Несоответствие Перечня ЖНВЛП рекомендациям ВОЗ, вероятно, компенсируется большим количеством МНН в Перечне ЖНВЛП по сравнению со Списком ВОЗ. Но такие несоответствия также требуют особого внимания. Несоответствие Перечня ЖНВЛП рекомендациям ВОЗ, вероятно, компенсируется большим количеством МНН в Перечне ЖНВЛП по сравнению со Списком ВОЗ. Но такие несоответствия также требуют особого внимания. Несоответствие Перечня ЖНВЛП рекомендациям ВОЗ, вероятно, компенсируется большим количеством МНН в Перечне ЖНВЛП по сравнению со Списком ВОЗ. Но такие несоответствия также требуют особого внимания. Несоответствие Перечня ЖНВЛП рекомендациям ВОЗ, вероятно, компенсируется большим количеством МНН в Перечне ЖНВЛП по сравнению со Списком ВОЗ. Но такие несоответствия также требуют особого внимания. Несоответствие Перечня ЖНВЛП рекомендациям ВОЗ, вероятно, компенсируется большим количеством МНН в Перечне ЖНВЛП по сравнению со Списком ВОЗ. Но такие несоответствия также требуют особого внимания. Несоответствие Перечня ЖНВЛП рекомендациям ВОЗ, вероятно, компенсируется большим количеством МНН в Перечне ЖНВЛП по сравнению со Списком ВОЗ. Но такие несоответствия также требуют особого внимания. Несоответствие Перечня ЖНВЛП рекомендациям ВОЗ, вероятно, компенсируется большим количеством МНН в Перечне ЖНВЛП по сравнению со Списком ВОЗ. Но такие несоответствия также требуют особого внимания. Несоответствие Перечня ЖНВЛП рекомендациям ВОЗ, вероятно, компенсируется большим количеством МНН в Перечне ЖНВЛП по сравнению со Списком ВОЗ. Но такие несоответствия также требуют особого внимания. Несоответствие Перечня ЖНВЛП рекомендациям ВОЗ, вероятно, компенсируется большим количеством МНН в Перечне ЖНВЛП по сравнению со Списком ВОЗ. Но такие несоответствия также требуют особого внимания.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4