Аневризма мозга без разрыва

Лечение неразорвавшихся аневризм головного мозга

Вступление В последние годы количество больных с неразорвавшимися аневризмами (НА) в нейрохирургических учреждениях неуклонно растет. Опубликованные в зарубежной литературе серии по анализу этой патологии насчитывают до нескольких сотен, а кооперативные исследования – до нескольких тысяч больных. Учитывая, что неразорвавшиеся аневризмы потенциально могут стать источником внутричерепного кровоизлияния, возникла необходимость определения тактики ведения и лечения этих больных. Единой точки зрения на этот счет нет, хотя в последние годы рекомендации различных клиник все чаще совпадают в различных позициях и становятся более конкретными. Основной проблемой при выявлении неразорвавшейся аневризмы является оценка вероятного риска ее разрыва. Несмотря на низкую опубликованную частоту первичных кровотечений из ранее неразорвавшихся аневризм [28, 75, 90], существуют группы пациентов с высоким риском разрыва аневризмы. К таким факторам риска относятся морфологические особенности выявленной аневризмы (множественность куполов, неравномерность тела аневризмы, связь размеров аневризмы с диаметром несущего сосуда, локализацией, крупными и гигантскими размерами, увеличением аневризмы во времени и др.), а также семейный анамнез кровотечений из аневризмы, наличие ряда вредных привычек, таких как курение, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь). Значительный рост числа больных с диагнозом неразорвавшиеся аневризмы в Российской Федерации и накопление значительного опыта хирургического лечения данной патологии послужили основанием для создания российского консультативного протокола по ведению и лечению больных с АН а также семейный анамнез кровотечения из аневризмы, наличие ряда вредных привычек, таких как курение, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь). Значительный рост числа больных с диагнозом неразорвавшиеся аневризмы в Российской Федерации и накопление значительного опыта хирургического лечения данной патологии послужили основанием для создания российского консультативного протокола по ведению и лечению больных с АН а также семейный анамнез кровотечения из аневризмы, наличие ряда вредных привычек, таких как курение, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь). Значительный рост числа больных с диагнозом неразорвавшиеся аневризмы в Российской Федерации и накопление значительного опыта хирургического лечения данной патологии послужили основанием для создания российского консультативного протокола по ведению и лечению больных с АН.

Этиология и патогенез

В настоящее время этиологию и патогенез АН рассматривают в рамках этиологии и патогенеза аневризм в целом. Факторы, лежащие в основе заболевания, принято делить на немодифицируемые и модифицируемые. К первым относятся: генетические факторы [12, 26, 100]; различные наследственные заболевания [4, 9, 13, 19, 21, 84, 85, 99, 106, 120]; возраст и пол [6, 30, 31, 35, 40, 41, 62, 66, 71, 97, 103, 114, 115]. Ко второй группе относятся: повышенное артериальное давление, курение, алкоголь, наркотики и вещества с симптоматическим действием, оральные контрацептивы [31, 32, 36, 45, 52, 53, 114]. Данные о степени влияния этих факторов на формирование аневризм, в том числе неразорвавшихся, различны.

Эпидемиология

На протяжении многих десятилетий распространенность аневризм в популяции определялась частотой клинически манифестных аневризм. Этот показатель составил с учетом всех видов проявления не более 15 человек на 100 000 жителей (0,015%). Появление и повсеместное распространение неинвазивных методов исследования головного мозга, особенно неинвазивной ангиографии, привело к выявлению клинически не проявляющихся аневризм, что в корне изменило представление о распространенности патологии. По результатам метаанализа крупнейших исследований (68 исследований, 1931–2008 гг.), посвященных распространенности НА [105], носители аневризмы в общей популяции составляют в среднем 2,8% людей. Установлено, что аневризмы чаще встречаются у женщин, а также в возрастной группе старше 30 лет. Для людей без сопутствующих заболеваний со средним возрастом 50 лет этот показатель составляет 3,2% [96]. В ряде исследований распространенность НА варьирует в зависимости от года проведения исследования и его дизайна (метод обследования, возрастная группа, пол, сопутствующие заболевания и др.) [28, 49, 65, 103, 110]. Эти различия привели авторов Руководства Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта по ведению пациентов с неразорвавшимися внутричерепными аневризмами: руководство для медицинских работников к выводу, что распространенность анорексии неизвестна и требует дальнейшего изучения, дополнительных проспективных [96]. Множественные аневризмы (2 и более) обнаруживаются у 15-30% пациентов с НА [23, 38, 43, 67, 73, 102]. Факторами риска выявления множественных аневризм являются женский пол, курение, наличие артериальной гипертензии, семейный анамнез цереброваскулярных заболеваний, применение заместительной гормональной терапии в постменопаузальном периоде [36, 52]. Несмотря на различия ряда данных, в целом сведения о распространенности НА в разных исследованиях, особенно в последние годы, сходны и могут быть сосредоточены на цифре около 3%. Экстраполяция полученных данных на население Российской Федерации позволяет предположить, что около 4 млн человек в нашей стране являются носителями НА.

Факторы и группы риска

Группы повышенного риска обнаружения НА

Частота выявления НА увеличивается с возрастом, достигая максимума в возрастной группе от 50 до 60 лет. Чаще всего аневризмы выявляют у женщин независимо от возрастной категории [6, 30, 31, 35, 40, 41, 62, 66, 71, 97, 103, 114, 115].

Сопутствующие заболевания Пациенты со следующими состояниями подвержены повышенному риску неразорвавшихся аневризм [4, 9, 13, 19, 21, 84, 85, 99, 106, 120]: – аутосомно-доминантный поликистоз почек (частота выявления аневризм от 3 до 14 раз выше, чем в общей популяции) – синдром Элерса-Данлоса IV типа – синдром Марфана – коарктация аорты – двустворчатый аортальный клапан – эластическая псевдоксантома – наследственные геморрагические телеангиэктазии – нейрофиброматоз 1 типа – Дефицит α1-антитрипсина – фибромышечная дисплазия – феохромоцитома – Клайнфельтер Сидр – туберозный склероз – синдром Нунана (наследственное сочетание стеноза клапана легочной артерии, гипертелоризма, выпячивания предсердий и других нарушений) – Дефицит α-глюкозидазы – Первичная карликовость с микроцефалией и остеодисплазией – внутричерепные артериовенозные мальформации

«Семейные аневризмы» По данным различных исследований [9, 55, 56, 76-78, 83, 86, 94], частота «семейных аневризм» колеблется от 7 до 20% в зависимости от различных методов оценки семейного анамнеза и анализа полученных данных. Неразорвавшиеся аневризмы чаще встречаются у родственников в первом поколении больного с разорвавшейся аневризмой, около 4% [74, 94], с несколько большей частотой среди братьев и сестер больного, чем у их детей. К факторам, повышающим вероятность выявления аневризмы среди родственников больного, перенесшего САК, относятся: пожилой возраст, женский пол, курение, артериальная гипертензия в анамнезе, гиперхолестеринемия, семейный анамнез поликистозной болезни почек, семейный анамнез ОАС или аневризмы в анамнезе. 2 или более родственников [74]. Частота неразорвавшихся аневризм у родственников первой степени родства с наличием в анамнезе аневризм и/или САК у 2 и более членов семьи колеблется от 8,7% [76] до 19,1% (старше 30 лет, наличие отягощающих факторов, таких как курение и артериальная гипертензия) [9].

Риск разрыва аневризмы

Данные рандомизированных испытаний В настоящее время доступны данные двух крупных проспективных рандомизированных многоцентровых исследований, в которых оценивался риск разрыва бессимптомной случайно выявленной аневризмы: UCAS (The Unruptured Cerebral Aneurysms Study) [97] и ISUIA (The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) [114]. По данным исследования ISUIA, факторами риска разрыва АН были: размер 7 мм и более, расположение в вертебробазилярном бассейне или в области задней соединительной артерии, САК в анамнезе на фоне другой аневризмы (различие значимо для аневризм менее 7 мм) (см табл. 1) [114]. По данным исследования UCAS [97], проведенного в Японии, годовой риск разрыва аневризмы сильно варьировал в зависимости от размера аневризмы: 0,36% для аневризм размером 3-4 мм, 0,50% для аневризм 5-6 мм, 1,69 % для 7-9 мм, 4,37% – 10-24 мм и 33,4% для гигантских аневризм (25 мм и более). Риск разрыва увеличивался при расположении аневризмы в ПМА или ЗМА и при наличии дочерних куполов. Авторы отметили, что результаты этого исследования отражают повышенный риск разрыва аневризмы в японской популяции и не могут быть распространены на другие популяции.

Таблица 1. Риск разрыва ГА в зависимости от ее размера и локализации (по данным ISUIA [114]).

Кумулятивный риск разрыва аневризмы за пять лет в зависимости от размера и расположения аневризмы 7-12мм 13-24мм 25мм Группа 1 Группа 2 Кавернозная часть ВСА (n=210) 0 0 0 3,0% 6,4% PSA и PMA/SMA/ICA

Средняя мозговая артерия, ВСА – внутренняя сонная артерия, ВББ – вертебробазилярный бассейн, ЗМА – задняя мозговая артерия, ЗМА – задняя соединительная артерия 1 группа – пациенты без САК

Предрасполагающие факторы риска разрыва аневризмы

Рост аневризмы Факторы, ответственные за рост аневризм с течением времени, включают высокое кровяное давление, гемодинамический стресс в зависимости от формы аневризмы и ее расположения, исходный размер аневризмы, воспаление в стенке аневризмы, женский пол, курение, молодой возраст, чрезмерное употребление алкоголя потребление. Существует повышенный риск роста аневризмы у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой в ​​анамнезе, а также при наличии множественных аневризм [39, 58, 89]. Проспективное исследование, проведенное в США и включившее пациентов с аневризмами диаметром менее 7 мм и без САК в анамнезе (всего 319 аневризм), не зафиксировало ни одного разрыва аневризмы в течение 2,4-летнего периода наблюдения. Однако за период наблюдения аневризма выросла не менее чем на 0,75 мм у 5,4% пациентов в течение года [10]. Замечено, что годовой риск разрыва «растущей» аневризмы может превышать этот показатель для нерастущей аневризмы в 12 раз [58, 71, 104].

Морфологические параметры и расположение Наибольшая частота кровотечений характерна для аневризм вертебробазилярного бассейна, в области ПСА и перикаллезной артерии [111,121]. Аневризмы СМА имеют меньший риск разрыва. Повышенный риск разрыва аневризмы наблюдается при выявлении следующих морфологических параметров: большие размеры, неправильная форма и/или наличие дивертикулов, узкая шейка аневризмы, большее отношение максимального размера аневризмы к диаметру несущей артерии чем 2,05, отношение высоты аневризмы к диаметру шейки больше 1,6 [47, 80, 111, 121].

Другие факторы Факторы риска разрыва АН включают молодой возраст, курение, высокое артериальное давление, женский пол, САК в анамнезе вследствие другой аневризмы и семейный анамнез САК [10, 61].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

ВН чаще всего выявляют при обследовании больных после кровотечения из другой аневризмы, а также при наличии у больного неврологической симптоматики или появлении внезапной головной боли или изменении ее характера. В исследовании ISUIA неразорвавшуюся аневризму выявляли у пациентов при обследовании по поводу кровотечения из другой аневризмы (30,4%), головной боли (23,7%), ТИА или инсульта по ишемическому типу (10,5% и 10,6% соответственно), краниальной травма нерва (8,0%), судороги (2,9%), появление симптомов образования головного мозга (2,7%), субдуральная или внутримозговая гематома (1,2%), опухоль головного мозга (0,8%), демиелинизирующие заболевания головного мозга (0,4%), и неопределенные «приступы» (7,1%) [114]. Характер проявления АН влияет на естественное течение заболевания и выбор тактики лечения. Установлено, что среди симптоматических неразорвавшихся аневризм риск кровотечения в 4 раза выше по сравнению с бессимптомными случайно выявленными аневризмами [111].

Диагностика

Возможности методов нейровизуализации аневризм резко расширились за последнее десятилетие, включая использование цифровой субтракционной ангиографии в режимах 2D и 3D, МР-ангиографии и КТ-ангиографии. После выявления неразорвавшейся аневризмы необходимо оценить ее анатомические особенности (и, что может стать доступным в широкой практике в будущем, гемодинамические показатели) как при первичном исследовании, так и при диспансерном обследовании для определения тактики лечения. [22, 63, 122].

Магнитно-резонансная томография (МР-ангиография) Времяпролетная (TOF) МР-ангиография и/или контрастные методы используются для обнаружения аневризм; чувствительность колеблется от 74% до 98% [81]. Исследование необходимо проводить на приборах с напряжением магнитного поля не менее 1,5 Тл. Чувствительность метода возрастает при размерах аневризм 3 мм и более [51, 68, 72]. Недавний анализ результатов диагностики аневризм размером 5 мм и менее с помощью 3Т TOF МР-ангиографии с объемной визуализацией показал высокую точность этого метода: 96,4–97,3% [50]. Достоинствами этого метода, благодаря которым он может быть использован как метод выбора для скрининга, направленного на выявление ВН [рекомендация], являются его неинвазивность и отсутствие рентгенологического воздействия.

Компьютерная томография в ангиографическом режиме (КТ-ангиография) Чувствительность, специфичность и точность КТ-ангиографии в диагностике аневризм составляют 96,3%, 100% и 94,6% соответственно. Для милиарных аневризм менее 3 мм эти показатели составляют 81,8%, 100% и 93,3% соответственно [108]. Метаанализ 21 исследования 2003 г., включавший 1251 пациента, показал, что чувствительность и специфичность КТ-ангиографии составляют 93,3% и 87,8% соответственно по сравнению с цифровой церебральной ангиографией [14]. КТ-ангиография позволяет оценить наличие кальцинатов в стенке аневризмы и тромбов в ее полости [70]. Однако 3D-реконструкция может неточно отражать истинную анатомию и размер шейки/купола/поддерживающего сосуда, особенно для небольших аневризм (менее 5 мм) [29].

Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) ДСА остается «золотым стандартом» в диагностике аневризм, особенно с введением в рутинную практику трехмерной ротационной ангиографии для выявления аневризм менее 3 мм и сосудов малого диаметра (включая перфорантные артерии) [20, 29, 46, 60, 91, 95, 101, 102, 116]. ДСА не может быть использован в качестве скринингового исследования в связи с необходимостью госпитализации больных и наличием возможных осложнений при манипуляциях, таких как аллергическая реакция на контраст, ишемический инсульт, разрыв аневризмы, повреждение артерии, гематома в области пункции артерии и др другие [34, 82]. Количество осложнений при ДМПП, включая стойкий неврологический дефицит у больных с аневризмами, САК и АВМ, не превышает 0,07% [17]. DSA неуместен [рекомендация] у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек, почечной недостаточностью, синдромом Элерса-Данлоса.

Анализ изображения [рекомендации] При выявлении аневризмы независимо от используемого метода необходимо определение ряда параметров для уточнения лечебной тактики и динамического наблюдения. Необходимо оценить размеры шейки аневризмы, отношение диаметра купола к диаметру шейки, угол наклона аневризмы по отношению к несущему сосуду (для латеральных аневризм), отношение максимальный размер купола к диаметру несущего сосуда и размерам аневризмы в 3-х плоскостях [63].

Поставить на экран Определенные группы населения с повышенным риском развития аневризм головного мозга должны проходить скрининг. Перед обследованием пациента следует проинформировать о возможных последствиях как самого обследования, так и различных видов лечения или консервативного лечения, включая такие психологические факторы, как стресс и тревога в случае обнаружения аневризмы. С учетом данных эпидемиологических исследований неинвазивные методы скрининга могут быть рекомендованы всем лицам в общей популяции в возрасте от 30 лет независимо от наличия или отсутствия факторов риска выявления аневризмы. Если при первом обследовании не обнаружено признаков аневризмы, повторное обследование может быть рекомендовано после достижения возраста 50 лет.

Показан ли скрининг [рекомендации]: – среди семей с 1 и более членами, имеющими в анамнезе аневризму головного мозга; – пациенты с семейной историей аневризматического анамнеза/наличием геморрагического инсульта у одного или нескольких членов семьи и наличием аутосомно-доминантного поликистоза почек, синдрома Элерса-Данлоса IV типа – частота выявления АН достигает 6% – 23% [69,118] – пациенты с первичной карликовостью с микроцефалией и остеодисплазией [5] – 52% имеют НС – у больных с коарктацией аорты (выявление АН достигает 10,3% [18] или двустворчатым аортальным клапаном [18, 27, 118] – родственники первой линии больных САК – частота неразорвавшихся аневризм в этой группе достигает 4-19% с некоторым преобладанием среди сибсов по сравнению с детьми больных САК [44, 54, 109, 117] – у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек и отсутствием в семейном анамнезе аневризмы/геморрагического инсульта – церебральная аневризма выявляется в 6-11% [69, 118] К факторам, повышающим риск выявления аневризм во всех перечисленных выше группах населения, относятся женский пол, курение, повышенное артериальное давление [7, 9]

Лечение

Хирургическое лечение больных с неразорвавшимися аневризмами

Отбор пациентов с неразорвавшимися аневризмами для операции [рекомендации] Операция по поводу АН сосудов головного мозга показана при наличии одного и/или нескольких из следующих факторов риска разрыва аневризмы: • размер аневризмы 7 мм и более

• несферическая форма и наличие дивертикулов • боковое расположение аневризмы • отношение высоты купола аневризмы к диаметру шейки аневризмы больше 1,6 • отношение между максимальным размером аневризмы и диаметром сосуда-носителя больше 2,05 • угол отклонения латеральной аневризмы несущей артерии более 1120 • рост размеров аневризмы на 0,75 мм и более за 6 месяцев • появление новых клинических проявлений (симптомы поражения черепно-мозговых нервов, появление и/или изменение характера головных болей, ишемических нарушений в бассейне артерии, несущей аневризму) • открытие артериального круга головного мозга • «Перианевризмальная» среда: контакт аневризмы с твердой мозговой оболочкой, костями черепа, черепными нервами, артериями и венами • множественные аневризмы • история кровотечения из другой аневризмы • курить • артериальная гипертензия

Если у больного диагностирован ВН размерами 3 мм и менее, оперативное лечение не показано, пациент должен находиться под динамическим наблюдением с повторными осмотрами через 6, 12 мес, а затем каждые 2 года [стандарт]. Аналогичному [стандартному] наблюдению подлежат пациенты, отказывающиеся от оперативного [лечения]. При выявлении аневризм размерами от 3 до 7 мм необходимо измерение морфологических параметров аневризмы, вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально с учетом факторов риска (возраст, пол, курение в анамнезе, артериальная гипертензия, наличие анамнез «родственники», наличие генетических заболеваний) [рекомендации]. Пациент с НА должен быть проинформирован о характере заболевания, возможных вариантах лечения и возможных осложнениях [стандартной][ операции].

Обследование в нейрохирургическом стационаре [рекомендации] После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар, помимо общеклинических исследований, необходимо выполнить: – детальное неврологическое обследование; – КТ-АГ или МР-АГ головного мозга при поступлении, если: с момента предыдущего обследования прошло более 6 месяцев; изменение неврологического статуса пациента в период от выявления аневризмы до госпитализации; качество ранее выполненных КТ и/или МРТ низкое. – ДСА (в режимах 2D и 3D) показана больным со «сложными» аневризмами для оценки их морфологических особенностей и выбора тактики хирургического лечения; также у пациентов с аневризмами менее 7 мм для оценки их морфологических параметров и уточнения рисков разрыва.

Хирургические вмешательства у больных с неразорвавшимися аневризмами головного мозга [рекомендации] 1) Микрохирургическое лечение: – Пациенты в возрасте до 60 лет – аневризмы доступной локализации – аневризмы больших и гигантских размеров, оказывающие объемное воздействие на окружающие структуры – частично тромбированные аневризмы – при необходимости проведения комбинированных операций (микрохирургическое выключение аневризмы из кровотока и реваскуляризирующие вмешательства.

2) Эндоваскулярное лечение: – Пациенты старше 60 лет – расположение аневризм в вертебробазилярном бассейне, в области кавернозной области или глазничного сегмента ВСА – наличие декомпенсированных соматических заболеваний

Интраоперационный контроль эффективности прямого оперативного вмешательства [рекомендации] Для подтверждения радикального клипирования аневризмы и жизнеспособности кровотока по несущей артерии и функционально значимым ветвям проводят: – пункция аневризмы и/или вскрытие просвета аневризмы – визуальная оценка области отсечения (через микроскоп и/или эндоскоп) – допплерография/интраоперационная контактная флоуметрия – интраоперационная ангиография с индоцианином зеленым

Оценка результатов операции и результатов лечения больных, динамическое наблюдение больных после удаления аневризмы из кровотока Окончательную оценку результатов проводят не ранее чем через 6 месяцев после операции. В качестве промежуточного этапа проводится более ранняя оценка (при выписке больного). Исходы лечения оцениваются по шкале исходов Глазго. Пациенты с оперированными аневризмами головного мозга, независимо от вида хирургического вмешательства, нуждаются в диспансерном обследовании для исключения наполнения аневризмы, оценки остаточного наполнения аневризмы, а также для выявления аневризмы de novo [63] [стандарт]. Для динамического наблюдения за пациентами после операции может быть выполнена МР-ангиография, КТ-ангиография или РСА. Хотя использование МР-ангиографии и КТ-ангиографии ограничено наличием потенциальных артефактов от металлических имплантатов, таких как клипсы, стенты и катушки, эти методы все же достаточно эффективны для послеоперационного контроля [1, 2, 48, 88, 92].. Напряженность поля при контрольной МР-ангиографии должна быть 1,5 Тесла [опция]. Использование КТ-ангиографии для динамического наблюдения может быть ограничено из-за нежелательности рентгеновского облучения у некоторых пациентов [70, 79, 98, 107]. Использование ДСА в качестве контрольного теста у больных с оперированными аневризмами ограничено из-за инвазивности теста и наличия лучевой нагрузки [24, 76]. После хирургического лечения контроль ДСА проводят в ранние сроки (до 2 нед после операции), если аневризма не была полностью исключена, если хирург сомневается в радикальности вмешательства или подозревается применение миграции клипсы. Повторное обследование после микрохирургической операции необходимо проводить в течение 6-12 мес после вмешательства [рекомендация]. После эндоваскулярного вмешательства необходимо контрольное обследование (ДСА) в сроки от 6 до 12 мес после операции [1, 2, 3, 48, 72, 87, 92] [рекомендации]. Сроки последующих контрольных обследований зависят от характера окклюзии аневризмы во время процедуры и первого контрольного обследования, а также от состояния пациента. Если после эмболизации или стентирования осталась остаточная аневризма, необходимо длительное обследование, так как возможны кровотечение и рост остаточной части аневризмы. Серия диспансерных обследований показана при аневризмах с широкой шейкой, больших и гигантских аневризмах, так как они имеют высокий риск наполнения [10, 93]. Всем больным, входящим в популяционные группы риска формирования аневризмы, независимо от вида оперативного вмешательства, после завершения периода наблюдения может быть рекомендовано выполнение неинвазивных методов обследования (МР или КТ-ангиография) 1 раз в 5 лет для исключения деструкции аневризмы образование новой аневризмы [рекомендация].

Динамическое наблюдение за больными с неразорвавшимися аневризмами головного мозга, не получавшими оперативного лечения [рекомендации] Больным с неразорвавшимися аневризмами сосудов головного мозга, не получавшим оперативного лечения, необходимо в динамике проводить нейровизуализацию для исключения роста аневризмы, изменения ее формы и появления других факторов риска ее разрыва [4, 11, 24, 25, 37, 42, 59, 64]. 1) При отсутствии противопоказаний TOF МРА (времяпролетная магнитно-резонансная ангиография) является основным методом динамического наблюдения, а также у больных с почечной недостаточностью и у которых имеет значение доза получаемого рентгеновского излучения. 2) КТ-ангиография головного мозга является методом выбора у пациентов с противопоказаниями к МРТ или при наличии аневризм, которые невозможно корректно оценить с помощью МРТ (милиарные аневризмы менее 3 мм, «сложные» аневризмы). 3) Первое динамическое обследование после выявления неразорвавшейся аневризмы необходимо проводить в сроки от 6 до 12 мес [8, 33, 56, 112, 113]. В дальнейшем рекомендуется обследование 1 раз в год или каждые 2 года при отсутствии признаков роста аневризмы и/или изменения других ее морфологических параметров (формы, расположения относительно несущего сосуда и др.) [113].

Госпитализация

Больного с неразорвавшейся аневризмой сосудов головного мозга при наличии показаний к оперативному лечению следует госпитализировать в плановом порядке в стационары, где есть: – отделение нейрохирургии; – специалисты с опытом прямых микрохирургических операций аневризм головного мозга; – специалисты с опытом эндоваскулярного выключения аневризм; – рентгенодиагностическое отделение, оснащенное оборудованием для КТ или МРТ, спиральной КТ-ангиографии, МР-ангиографии, ангиографической операционной для ДСА и эндоваскулярных операций; – операционная, оснащенная оборудованием для микрохирургии аневризм головного мозга (операционный микроскоп, микрохирургические инструменты, съемные и постоянные немагнитные клипсы); – Отделение нейрореанимации.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российской ассоциации нейрохирургов
    1. 1. Агид Р., Шааф М., Фарб Р. CE-MRA для последующего наблюдения за аневризмами после навивки с помощью стента. Интерв Нейрорадиол. 2012;18:275–283. 2. Анзалон Н., Скомаццони Ф., Чирилло М., Кадиоли М., Яданца А., Кирчин М. А., Скотти Г. Последующее наблюдение спиральных церебральных аневризм: сравнение 3-мерной времяпролетной магнитно-резонансной ангиографии при 3 тесла с трехмерной размерная магнитно-резонансная ангиография 3 тесла, размерная времяпролетная и контрастная магнитно-резонансная ангиография 1,5 тесла. Инвертировать радиол. 2008; 43:559–567 doi:10.1097/RLI.0b013e31817e9b0b. 3. Анзалон Н., Скомаццони Ф., Чирилло М., Риги С., Симионато Ф., Кадиоли М., Яданца А., Кирчин М. А., Скотти Г. Последующее наблюдение за спиральными аневризмами головного мозга 3Т: сравнение 3D-времяпролетной МР-ангиографии и МРТ ангиография, МРТ с контрастом. AJNR Am J Нейрорадиол. 2008; 29:1530–1536 doi:10.3174/ajnr. A1166. 4. Бадани К. К., Хемал А. К., Менон М. Аутосомно-доминантный поликистоз почек и боль: обзор заболевания от этиологии, оценки, предыдущих вариантов хирургического лечения до современной практики. J Последипломное медицинское образование 2004;50:222–226. 5. Бобер М. Б., Хан Н., Каплан Дж., Льюис К., Файнштейн Дж. А., Скотт С. И младший, Стейнберг Г. К. Остеодиспластическая примордиальная карликовость Маевского II типа (MOPD II): расширение сосудистого фенотипа. Am J Med Genet A. 2010;152A:960–965 doi: 10.1002/ajmg. a.33252. 6. Бринджикджи В., Рабинштейн А. А., Ланзино Г., Клофт Х. Дж. Расовые и этнические различия в лечении неразорвавшихся внутричерепных аневризм: исследование национальной стационарной выборки 2001–2009 гг. Раса. 2012; 43:3200–3206 doi:10.1161/STROKEAHA.112.671214. 7. Бродерик Дж. П., Браун Р. Д младший, Зауэрбек Л., Хорнунг Р., Хьюстон Дж. 3-й, Ву Д., Андерсон С., Руло Г., Кляйндорфер Д., Флаэрти М. Л., Мейснер И., Фороуд Т., Мумо Э. С., Коннолли Э. С.; Исследователи FIA изучают. Повышенный риск разрыва семейных аневризм по сравнению со спорадическими неразорвавшимися внутричерепными аневризмами. Раса. 2009; 40:1952–1957 doi:10.1161/STROKEAHA.108.542571. 8. Браун Р. Д. Неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы. Семин Нейрол. 2010; 30:537–544 doi:10.1055/s-0030-1268858. 9. Браун Р. Д мл., Хьюстон Дж., Хорнунг Р., Фороуд Т., Каллмес Д. Ф., Кляйндорфер Д., Мейснер И., Ву Д., Зауэрбек Л., Бродерик Дж. Скрининг церебральной аневризмы при скрининге семейной внутричерепной аневризмы: частота и предикторы скрининга травм. J Нейрохирургия. 2008; 108:1132–1138 doi:10.3171/JNS/2008/108/6/1132. 10. Брюно М., Рынковски М., Смида-Рынковска К., Брочи Дж., Де Витте О., Любич Б. Долгосрочное динамическое наблюдение выявляет высокую пропускную способность, до 30% пациентов с впервые обнаруженными аневризмами более чем через 10 лет после клипирования разорвавшихся внутричерепных аневризм. Нейрохирургический преп. 2011; 34:485–496.doi:10.1007/s10143-011-0332-7. 11. Burns JD, Huston J 3rd, Layton KF, Piepgras DG, Brown RD Jr. Увеличенная внутричерепная аневризма при серийной магнитно-резонансной ангиографии: частота и факторы риска. Раса. 2009; 40:406–411 doi:10.1161/STROKEAHA.108.519165. 12. Caranci F, Briganti F, Cirillo L, Leonardi M, Muto M. Эпидемиология и генетика внутричерепных аневризм. Евр Дж Радиол. 2013;82:1598–1605 doi:10.1016/j. ejrad.2012.12.026 13. Чепмен А. Б., Рубинштейн Д., Хьюз Р., Стирс Дж. К., Эрнест М. П., ​​Джонсон А. М., Габоу П. А., Кэйни ВД. Внутричерепные аневризмы при аутосомно-доминантном поликистозе почек. N Engl J Med., 1992;327:916–920.doi:10.1056/NEJM199209243271303. 14. Chappell ET, Moure FC, Good MC. Сравнение компьютерно-томографической ангиографии с цифровой субтракционной ангиографией в диагностике церебральных аневризм: нейрохирургический метаанализ. 2003; 52: 624–631. 15. Чен М., Оуян Б., Гольдштейн-Смит Л., Фельдман Л. Оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия у женщин с церебральными аневризмами. J Нейроинтерв Хирург. 2011; 3:163–166 doi:10.1136/jnis.2010.003855. 16. Chien A, Liang F, Sayre J, Salamon N, Villablanca P, Vicuela F. Увеличение небольших бессимптомных неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов без субарахноидального кровоизлияния в анамнезе: различные факторы, связанные с ростом одиночных и множественных аневризм. J Нейрохирургия. 2013; 119: 190–197 doi: 10.3171/2013.3.JNS121469. 17. Клофт Х. Дж., Джозеф Г. Дж., Дион Д. Е. Риск церебральной ангиографии у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, церебральной аневризмой и артериовенозной мальформацией: метаанализ. Раса. 1999; 30:317–320 doi:10.1161/01.STR.30.2.317. 18. Коннолли Х. М., Хьюстон Дж. 3-й, Браун Р. Д младший, Уорнс К. А., Аммаш Н. М., Таджик А. Дж. Внутричерепные аневризмы у больных с коарктацией аорты: проспективное магнитно-резонансное ангиографическое исследование 100 пациентов. Процедура клиники Майо. 2003; 78:1491–1499 doi: 10.4065/78.12.1491. 19. Конвей Дж. Э., Хатчинс Г. М., Тамарго Р. Дж. Синдром Марфана не связан с внутричерепными аневризмами. Раса. 1999; 30:1632–1636. 20. Даммерт С., Крингс Т., Moller-Hartmann W, Ueffing E, Hans FJ, Willmes K, Mull M, Thron A. Обнаружение внутричерепных аневризм с помощью мультиспиральной компьютерной томографии: сравнение с традиционной нейрорадиологической ангиографией. 2004; 46:427–434 doi:10.1007/s00234-003-1155-1. 21. ДеМео Д. Л., Сильверман Э. К. Дефицит альфа1-антитрипсина, 2: генетические аспекты дефицита альфа(1)-антитрипсина: фенотипы и генетические модификаторы риска эмфиземы. Грудь. 2004; 59: 259–264. 22. Дельгадо Альмандоз Дж. Э., Джагадесан Б. Д., Рефаи Д., Моран С. Дж., Кросс Д. Т. 3-й, Чикойн М. Р., Рич К. М., Дирингер М. Н., Дейси Р. Г. Младший, Дердейн С. П., Зипфель Г. Дж. Диагностическая эффективность компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии у больных с катетерными ангиографически отрицательными субарахноидальными кровоизлияниями. J Нейрохирургия. 2012 г.; 117: 309–315 doi: 10.3171/2012.4.JNS112306. 23. Ellamushi HE, Grieve JP, Jager HR, Kitchen ND. Факторы риска формирования множественных внутричерепных аневризм. J Нейрохирургия. 2001; 94:728–732.doi:10.3171/jns.2001.94.5.0728. 24. Папоротник С. П., Шпренгерс М. Е., ван Ройдж В. Дж., ван ден Берг Р., Велтуис Б. К., де Корт Г. А., Служевски М., ван Цвам В. Х., Ринкель Г. Дж., Майуа К. Б. Формирование аневризмы de novo и рост необработанных аневризм: 5-летнее наблюдение с помощью МРА в большой группе пациентов со спиральными аневризмами и обзор литературы. Раса. 2011; 42:313–318 doi:10.1161/STROKEAHA.110.591594. 25. Ferns SP, Majoie CB, Sluzewski M, van Rooij WJ. Отдаленные нежелательные явления при разрыве спиральной аневризмы с неполной окклюзией при ангиографическом наблюдении через 6 месяцев. AJNR Am J Нейрорадиол. 2010; 31:464–469 doi:10.3174/ajnr. A1841. 26. Фороуд Т., Коллер Д. Л., Лай Д., Зауэрбек Л., Андерсон К., Ко Н., Дека Р., Мосли Т. Х., Форнейдж М., Ву Д., Мумо С. Дж., Хорнунг Р., Хьюстон Дж., Мейснер И., Бейли-Уилсон Дж. Е., Лангефельд С., Руло Г., Коннолли Э. С., Уорролл Б. Б., Кляйндорфер Д., Флаэрти М. Л., Мартини С., Макки Дж., Де Лос Риос Ла Роса Ф., Браун Р. Д младший, Бродерик Дж. П.; Исследователи FIA изучают. Полногеномное исследование ассоциации внутричерепных аневризм подтверждает роль Анрила и SOX17 в риске заболевания. Раса. 2012; 43:2846–2852 doi:10.1161/STROKEAHA.112.656397. 27. Germain DP, Herrera-Guzman Y. Сосудистый синдром Элерса-Данлоса. Энн Жене. 2004; 47:1–9 28.34. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ, Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Judd SE, Киссела Б. М., Киттнер С. Дж., Лэкленд Д. Т., Лихтман Д. Х., Лизабет Л. Д., Макки Р. Х., Магид Д. Дж., Маркус Г. М., Марелли А., Матчар Д. Б., Макгуайр Д. К., Молер Э. Р. 3-й, Мой К. С., Муссолино М. Е., Ноймар Р. В., Никол Г., Панди Д. К., Пейнтер Н. П., Ривз М. Дж., Сорли П. Д., Стейн Дж., Тауфиги А., Туран Т. Н., Вирани С. С., Вонг Н. Д., Ву Д., Тернер М. Б.; от имени Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта. Статистика сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта: обновление 2014 г.: отчет Американской кардиологической ассоциации. 2014; 129:e28–e292 doi:10.1161/01 cir.0000441139.02102.80. 29. Hirai T, Korogi Y, Ono K, Murata Y, Suginohara K, Omori T, Uemura S, Takahashi M. Предоперационная оценка внутричерепных аневризм: полезность внутриартериальной 3D КТ-ангиографии и традиционной ангиографии с комбинированным аппаратом: начальный опыт радиология. 2001 г.; 220:499–505 doi:10.1148/radiology.220.2.r01au20499. 30. Horikoshi T, Akiyama I, Yamagata Z, Nukui H. Ретроспективный анализ распространенности бессимптомной аневризмы головного мозга у 4518 пациентов, перенесших магнитно-резонансную ангиографию: когда развивается аневризма головного мозга? Нейрол Мед Чир (Токио). 2002; 42:105–112. 31. Международное исследование исследователей неразорвавшихся внутричерепных аневризм. Неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы: риск разрыва и риск хирургического вмешательства [опубликовано исправление в N Engl J Med., 1999;340:744]. N Engl J Med., 1998; 339: 1725–1733. 32. Иразабал М. В., Хьюстон Дж. 3-й, Кубли В., Россетти С., Сундсбак Дж. Л., Хоган М. С., Харрис П. С., Браун Р. Д младший, Торрес В. Е. Расширенное наблюдение за неразорвавшимися внутричерепными аневризмами, выявленными при досимптоматическом скрининге у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек. Clin J Am Soc Нефрол. 2011; 6:1274–1285 doi:10.2215/CJN.09731110. 33. Исибаси Т., Мураяма Ю., Урасима М., Сагути Т., Эбара М., Аракава Х., Ириэ К., Такао Х., Абэ Т. Неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы: частота разрывов и факторы риска. Раса. 2009; 40:313–316 doi:10.1161/STROKEAHA.108.521674. 34. Джексон А., Стюарт Г., Вуд А., Гиллеспи Дж. Э. Преходящая глобальная амнезия и корковая слепота после вертебральной ангиографии: дополнительные доказательства роли артериального спазма. AJNR Am J Нейрорадиол тысяча девятьсот девяносто пятый год; 16 (дополнение): 955–959. 35. Чон Т. И., Чон П., Ким К. Х. Преобладание неразорвавшейся внутричерепной аневризмы на МР-ангиографии. Корея J Radiol. 2011; 12: 547–553 doi: 10.3348 / kjr. 2011.12.5.547. 36 Джонстон С. К., Колфорд Дж. М мл., Гресс Д. Р. Оральные контрацептивы и риск субарахноидального кровоизлияния: метаанализ. Неврология. 1998; 51: 411–418. 37. Jiang T, Wang P, Qian Y, Zheng X, Xiao L, Yu S, Liu S. Последующее исследование аутосомно-доминантного поликистозного заболевания почек с внутричерепными аневризмами с использованием трехмерного времяпролетного магнитного резонанса 3,0 Тл ангиография. Евр Дж Радиол. 2013;82:1840–1845 doi: 10.1016/j. ejrad.2013.01.024. 38. Juvela S. Факторы риска множественных внутричерепных аневризм. Carrera.2000;31: 392–397 doi: 10.1161/01.STR.31.2.392. 39. Ювела С. Естественная история неразорвавшихся внутричерепных аневризм: риски образования, роста и разрыва аневризм. Acta Neurochir Suppl. 2002; 82: 27–30. 40. Ювела С., Поррас М., Хейсканен О. Естественная история неразорвавшихся внутричерепных аневризм: долгосрочное последующее исследование. J Нейрохирургия. 1993; 79:174–182.doi:10.3171/jns.1993.79.2.0174. 41. Juvela S, Porras M, Poussa K. Естественная история неразорвавшихся внутричерепных аневризм: вероятность и факторы риска разрыва аневризмы. J Нейрохирургия. 2000; 93:379–387 doi:10.3171/jns.2000.93.3.0379. 42. Juvela S, Poussa K, Porras M. Факторы, влияющие на формирование и рост внутричерепных аневризм: долгосрочное последующее исследование. Раса. 2001; 32:485–491.doi:10.1161/01.STR.32.2.485. 43. Каминого М., Йонекура М., Шибата С. Частота и исход множественных внутричерепных аневризм в определенной популяции. Раса. 2003 г.; 34:16–21 doi: 10.1161/01.STR.0000046763.48330.AD. 44. Киссела Б. М., Зауэрбек Л., Ву Д., Хури Дж., Карроззелла Дж., Pancioli A, Jauch E, Moomaw CJ, Shukla R, Gebel J, Fontaine R, Broderick J. Субарахноидальное кровоизлияние: предотвратимое заболевание с наследственным компонентом. Раса. 2002; 33:1321–1326 doi:10.1161/01.STR.0000014773.5773. 45. Клацкий А. Л., Армстронг М. А., Фридман Г. Д. Употребление алкоголя и последующие госпитализации по поводу цереброваскулярных заболеваний. Раса. 1989 год; 20:741–746 doi:10.1161/01.STR.20.6.741. 46 Куцукай Ф., Октен Р. С., Текинер А., Дагли М., Гочек С., Баяр М. А., Кумхур Т. Трехмерная цифровая субтракционная ангиография с визуализацией объема по сравнению с двумерной цифровой субтракционной ангиографией и ротационной ангиографией для обнаружения аневризм и их морфологических свойств в больных с субарахноидальным кровоизлиянием. Евр Дж Радиол. 2012; 81:2794–2800 doi:10.1016/j. ejrad.2011.10.006. 47. Лалл Р. Р., Эддлман К. С., Бендок Б. Р., Батьер Х. Х. Неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы и оценка риска разрыва на основе анатомо-морфологических факторов: просеивание песков данных. Нейрохирургический подход. 2009;26:E2 doi: 10.3171/2009.2.ENFOQUE0921. 48. Lavoie P, Garrypy JL, Milot G, Jodoin S, Bédard F, Trottier F, Verreault R. Остаточный кровоток после окклюзии церебральной аневризмы спиралью: диагностическая точность МР-ангиографии. Раса. 2012; 43:740–746 doi:10.1161/STROKEAHA.111.635300. 49. Li MH, Chen SW, Li YD, Chen YC, Cheng YS, Hu DJ, Tan HQ, Wu Q, Wang W, Sun ZK, Wei XE, Zhang JY, Qiao RH, Zong WH, Zhang Y, Lou W, Chen ZY, Zhu Y, Peng DR, Ding SX, Xu XF, Hou XH, Jia WP. Распространенность неразорвавшихся церебральных аневризм у взрослых китайцев в возрасте от 35 до 75 лет: перекрестное исследование. Ann Intern Med., 2013;159:514–521 doi: 10. 7326/0003-4819-159-8-201310150-00004. 50. Li MH, Li YD, Gu BX, Cheng YS, Wang W, Tan HQ, Chen YC. Точная диагностика небольших церебральных аневризм ≤5 мм в диаметре с помощью 3,0 Тл радиационной МР-ангиографии. 2014; 271:553–560 doi:10.1148/radiol.14122770. 51.Ли М. Х., Ченг Ю. С., Ли Ю. Д., Фанг С., Чен С. В., Ван В., Ху ДиДжей, Сюй Х. В. Сравнение большой когорты между трехмерной времяпролетной магнитно-резонансной томографией и ротационной цифровой субтракционной ангиографией при обнаружении внутричерепных аневризм. Раса. 2009; 40:3127–3129 doi:10.1161/STROKEAHA.109.553800. 52. Lindegerd B, Hillbom M, Brody S. Высокие дозы эстроген-прогестиновых оральных контрацептивов: фактор риска аневризматического субарахноидального кровоизлияния? Акта-нейрол анализ. 1987; 76: 37–45. 53. Линдгрен А. Е., Курки М. И., Риихинен А., Койвисто Т., Ронкайнен А., Ринне Дж., Hernesniemi J, Eriksson JG, Jddskeläinen JE, von und zu Fraunberg M. Гипертензия предрасполагает к формированию внутричерепных мешотчатых аневризм у 467 неразорвавшихся и 1053 пациентов с разрывом в восточной Финляндии. Ана Мед., 2014;46:169–176 doi: 10.3109/07853890.2014.883168. 54. Longstreth WT Jr, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Курение, употребление алкоголя и субарахноидальное кровоизлияние. Раса. 1992 год; 23: 1242–1249 doi: 10.1161/01.STR.23.9.1242. 55,64. Лозано А. М., Леблан Р. Семейные внутричерепные аневризмы. J Нейрохирургия. 1987; 66: 522–528 doi: 10.3171 / jns.1987.66.4.0522. 56. Лумиотис И., Вагенбах А. (10.3109/07853890.2014.883168. 54. Longstreth WT Jr, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Курение, употребление алкоголя и субарахноидальное кровоизлияние. Раса. 1992 год; 23: 1242–1249 doi: 10.1161/01.STR.23.9.1242. 55,64. Лозано А. М., Леблан Р. Семейные внутричерепные аневризмы. J Нейрохирургия. 1987; 66: 522–528 doi: 10.3171 / jns.1987.66.4.0522. 56. Лумиотис И., Вагенбах А. (10.3109/07853890.2014.883168. 54. Longstreth WT Jr, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Курение, употребление алкоголя и субарахноидальное кровоизлияние. Раса. 1992 год; 23: 1242–1249 doi: 10.1161/01.STR.23.9.1242. 55,64. Лозано А. М., Леблан Р. Семейные внутричерепные аневризмы. J Нейрохирургия. 1987; 66: 522–528 doi: 10.3171 / jns.1987.66.4.0522. 56. Лумиотис И., Вагенбах А (

    Информация

    Крылов Владимир Викторович академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий научным отделом неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. А. И. НЕВАДА. Склифосовского, заведующего кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета. ИИ. Евдокимова, главный независимый нейрохирург Минздрава России Элиава Шалва Шалвович Д. м.н., профессор, заведующий отделением сосудистой нейрохирургии НИ академика Н. Н. Бурденко Яковлев Сергей Борисович Д. м.н., заведующий отделением эндоваскулярной нейрохирургии НИ академика Н. Н. Бурденко Хайреддин Али Садек Д. м.н., врач отделения сосудистой нейрохирургии НИ академика Н. Н. Бурденко Белоусова Ольга Бенуановна Д. м.н., ведущий научный сотрудник отделения сосудистой нейрохирургии, академик НИ Н. Н. Бурденко Полунина Наталья Алексеевна Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии НИИ медицины неотложных состояний им. А. И. НЕВАДА. Склифосовский

    Стандарт Общепринятые принципы диагностики и лечения, которые можно рассматривать как обязательную терапевтическую тактику (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, метаанализами или клиническими когортными исследованиями).

    Рекомендация Лечебно-диагностические мероприятия рекомендованы к применению большинством специалистов по данной тематике. Их можно рассматривать как варианты лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или клиническими когортными исследованиями).

    Вариант Лечебно-диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена индивидуальным экспертным заключением, в отдельных клинических случаях).

    Не рекомендуется Лечебно-диагностические мероприятия, которые не дают положительного эффекта или могут нанести вред (любой уровень подтверждения).

    Лечение и операция по удалению аневризмы сосудов головного мозга: риски и последствия

    Аневризма – патологическое образование в виде локального расширения кровеносной артерии головного мозга за счет тонкой, неэластичной и слабой сосудистой стенки. Заболевание серьезное и может привести к летальному исходу. Опасен разрывом сосуда в месте расширения, после чего возникает субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние.

    До момента криза заболевание может протекать бессимптомно, иногда давая слабо выраженную неврологическую симптоматику, которую легко спутать с другими доброкачественными заболеваниями. Часто человек не предполагает, что у него в голове «бомба», которая годами «пряталась», но может взорваться в любой момент. После того, как сосуд лопается и из него вытекает кровь, заполняя структуры головного мозга, аневризма уже проявляет себя в полную силу. Основными признаками произошедшего кровоизлияния являются внезапная ужасная головная боль и потеря сознания. К сожалению, несвоевременное оказание медицинской помощи, как правило, заканчивается трагедией.

    Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у молодых (20-45 лет) и людей среднего возраста (45-60 лет). Общая заболеваемость взрослого населения колеблется от 0,3% до 5%; у детей аневризмы — очень редкое явление. По статистике, из-за внезапного кровоизлияния в мозг из-за аневризмы от 30% до 50% людей умирают, от 15% до 30% становятся инвалидами и лишь около 20% возвращаются к относительно хорошей работоспособности. Да, цифры неутешительны, но при ранней диагностике и своевременном лечении даже такой грозный очаг на мозг можно успешно нейтрализовать.

    Что может повлиять на образование аневризмы сосуда, каких видов она бывает, как не допустить трагедии, важно знать абсолютно каждому. Итак, приступим к главному.

    Причины развития аневризм

    Неблагоприятными факторами, повышающими риск развития тяжелого заболевания, являются последствия определенных патологий и образа жизни, это:

    • Любые заболевания соединительной ткани (поражают сосуды, делая их слабыми и неэластичными);
    • Артериальная гипертензия и гипертония (повышенное артериальное давление увеличивает нагрузку на сосудистые образования, приводит к чрезмерному растяжению их стенок);
    • Пристрастие к табаку, алкоголю, наркотикам (под воздействием токсических веществ активно разрушаются ткани сосудов, что влечет за собой появление аневризмы, быстрое увеличение ее объема и стимуляцию разрыва);
    • Механическое повреждение (травма головы), вызвавшее функциональные и дегенеративные изменения мозговых артерий;
    • Атеросклеротические и инфекционные явления (менингит, грибковая инфекция, эндокардит и др.), от которых сильно страдает качество артериального звена головного мозга;
    • Внутричерепные новообразования доброкачественной или злокачественной формы (нарушают прочность сосудистых стенок, могут ускорить разрыв имеющейся аневризмы).

    В формировании аневризм головного мозга часто обвиняют генетический фактор. Вы и все члены семьи должны быть срочно обследованы, если знаете, что кто-то из прямых родственников связан с этим диагнозом.

    Классификация аневризм головного мозга

    Сосудистые аневризмы головного мозга в нейрохирургии принято классифицировать по локализации, форме, размеру и количеству камер в образовании. Рассмотрим каждый вариант.

    1. На локальном уровне патологическое выпячивание бывает:
    • Передняя/соединительная мозговая артерия (встречается в 45% случаев);
    • Внутренний отдел сонной артерии (у 30%);
    • Средняя мозговая артерия (у 20%);
    • Вертебробазилярный бассейн (4-5%);
    • Смешанный тип – одновременно поражаются 2 и более участков сосудистого русла (множественные очаги диагностируются у 10% больных, у остальных 90% определяется одиночная аневризма).
    1. В зависимости от формы аневризматические расширения делятся на:
    • Мешотчатая (сакулярная) – самый распространенный тип образования (98%), более других склонен к перфорации;
    • Веретенообразная (веретенообразная) – вид менее агрессивных и редких образований, в структуре всех аневризм занимает всего 2%;
    • Расслаивающие – образуются в межслоевом пространстве сосудистой стенки, возникшем вследствие рыхлого соединения ее слоев, куда под давлением поступает кровь (в артериях основания головного мозга развиваются в самых единичных случаях).

    1. Выпячивание артериальной стенки по размерам может быть:
    • Незначительные или мелкие – до 4 мм;
    • Обычные или средние – 5-15 мм;
    • Большой – 16-24мм;
    • Гигантские – от 25 мм и более.
    1. В зависимости от количества камер различают аневризму:
    • Однокамерный: состоит из одной камеры (типовая структура);
    • Многокамерный – его рост происходит с образованием нескольких полостей.

    Специалисты установили закономерность развития патологии у взрослых мужчин и женщин. Мужское население в 1,5 раза реже страдает от него, чем женское. В детском возрасте, наоборот, у мальчиков заболевание преобладает несколько чаще, чем у девочек (соотношение 3:2). У молодых людей эпидемиология такая же.

    Схематическое изображение очагов в зависимости от расположения.

    Симптомы аневризмы сосудов головного мозга

    Как мы указывали ранее, в большинстве случаев аневризма клинически не проявляется до наступления острой фазы разрыва. Но при больших размерах, когда очаг серьезно давит на близлежащие структуры и нарушает передачу нервных импульсов, обычно ощущаются неврогенные симптомы. Поскольку аневризма головного мозга опасна для жизни, важно выявить ее на ранних стадиях, но проблема в том, что никому не приходит в голову обратиться в больницу с минимальными жалобами или без них.

    Врачи призывают всех взрослых, особенно после 35 лет, хотя бы раз в год проходить диагностику сосудов головного мозга для их же блага.

    Теперь выскажем все возможные клинические признаки, которые в основном начинают беспокоить опасными объемами неразрывного дефекта при поражении черепно-мозговых нервов:

    • Боль в области глаз, снижение или нечеткость зрения;
    • Нарушение слуха (снижение, ощущение шума),
    • Охриплость голоса;
    • Онемение, слабость, боль по ходу лицевого нерва, чаще на одной стороне лица;
    • Мышечный спазм в области шеи (невозможность коснуться груди подбородком);
    • Судороги скелетных мышц;
    • Слабость в руке или ноге;
    • Снижение чувствительности, нарушение тактильного восприятия на отдельных участках кожи;
    • Проблемы с координацией;
    • Головокружение, тошнота;
    • Беспричинная сонливость или, наоборот, бессонница;
    • Замедление движений и умственной деятельности.

    Для исключения или определения патологии немедленно пройдите специальное медицинское обследование, если заметите у себя хотя бы один симптом!

    Последствия нелеченной аневризмы

    При разрыве сосуда кровь приливает к мозгу, специфика клинических признаков более специфична и выражена. Патогностический сценарий, свойственный аневризматическому шоку, следующий:

    • Внезапная и сильная головная боль, которая быстро распространяется и достигает пика ужасной боли;
    • Тошнота, многократная рвота;
    • Угнетение совести различной продолжительности;
    • Менингеальный синдром;
    • Могут возникать припадки, напоминающие эпилептические припадки;
    • Иногда повышение общей температуры тела, тахикардия, повышение/снижение АД;
    • При массивном кровоизлиянии вследствие глубокого торможения в коре головного мозга человек впадает в кому с нарушением функции дыхания.

    Те, кто был рядом с указанной жертвой (простой прохожий, друзья или родственники), обратите внимание! Жизнь человека теперь зависит от скорости его реакции. Появление описанного симптомокомплекса (основные признаки в начале разрыва – первые 3 балла) – сигнал к немедленному вызову скорой помощи. Квалифицированные врачи окажут пациенту надлежащую первую помощь на месте, доставят в медицинское учреждение для полного обследования, проведут неотложную терапию.

    Диагностические мероприятия

    Обследование, позволяющее диагностировать аневризму головного мозга, основано на применении комплексной диагностики. Комплексный подход позволит идентифицировать заболевание, установить его причину, точную локализацию эпицентра, количество очагов, разновидность, размеры, отношение к областям головного мозга и другим артериям.

    Если речь идет не об уже произошедших разрывах, а о намерении пациента пройти обследование для проверки состояния сосудов, визит начинается с обращения к неврологу. Врач, внимательно выслушав анамнез больного, проводит общий медицинский осмотр, который включает:

    • Пальпация отдельных частей тела для определения болезненных участков;
    • Перкуссию или перкуссию частей тела для определения состояния внутренних органов проверяют по характеру звука;
    • Аускультация, помогающая выслушать патологические тоны в области сердца, сонной артерии как косвенный признак аневризмы головного мозга;
    • Стандартное измерение давления, позволяющее оценить уровень давления циркулирующей крови в артериях;
    • Оценка частоты сердечных сокращений, частоты дыхания (нередко патологические отклонения этих показателей свидетельствуют о дисплазии соединительной ткани, инфекционных процессах);
    • Неврологические тесты, суть которых заключается в изучении рефлексов сухожилий, мышц, кожи, двигательных функций опорно-двигательного аппарата, степени чувствительности в конечностях и туловище и др.

    На основании всех перечисленных методов предварительной оценки состояния поставить диагноз все же невозможно. Все эти методы могут лишь чисто гипотетически указывать на возможное (неточное) наличие данного заболевания при выявлении факторов риска. Поэтому дополнительно специалист пишет инструкции по основным диагностическим процедурам – прохождению инструментальных методов визуализации структур головного мозга. Их проводят на специальных устройствах:

    Стандартная ангиография более выгодна с точки зрения доступности для пациентов, желающих пройти первичный профилактический осмотр. Его точность, конечно, ниже, чем у перспективных КТ и МРТ. Однако ангиографическое исследование достаточно успешно позволяет выявить аневризмы, включая информацию о местонахождении, типе и степени расширения. Но для больных, поступивших в стационар с признаками разрыва сосуда или длительным кровотечением, диагностическим стандартом является применение всех этих процедур. Вместе с ними проводят электроэнцефалографию (ЭЭГ) и транскраниальную допплерографию (ТКДГ).

    Принципы оказания первой помощи

    До приезда врачей те, кто находятся рядом с больным, должны быть в состоянии оказать элементарную первую помощь. Инструкции по неотложным мерам по спасению жизни перед визитом к врачу четко изложены ниже.

    1. Уложить пострадавшего на ровную поверхность, голова должна находиться в приподнятом положении. Высокое положение головы поможет улучшить венозное кровообращение, предотвратив тем самым быстрое скопление жидкости в тканях головного мозга и отек головного мозга.
    2. Создать условия для хорошего притока свежего воздуха в место, где произошел клинический случай. И крайне важно освободить шею от угнетающих вещей, например, сняв галстук, шарф, расстегнув рубашку и т д. Такая мера поможет сохранить функции кровообращения и замедлит процесс массовой гибели нервных клеток.
    3. Если больной потерял сознание, следует проверить проходимость дыхательных путей. При запрокинутой голове нужно надавить на лоб с одновременным разгибанием нижней челюсти, захватывая подбородок снизу. Открыв рот больного, проверить полость рта (пальцами) на наличие инородного содержимого, ретракции языка. Необходимо снять съемные протезы, если они есть. Чтобы человек не захлебнулся рвотными массами, положите голову на высокую подушку и поверните ее на бок.
    4. Для предупреждения отека мозга и уменьшения кровоизлияния важно прикладывать к голове пакеты со льдом (можно использовать замороженные продукты, пакеты со льдом и т д.).
    5. По возможности стоит наблюдать за изменениями артериального давления с помощью тонометра, а также прослушивать сердцебиение и контролировать дыхание. Если в отсутствие врачей у человека перестают дышать или прекращается биение сердца, немедленно начинают реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). Без них в этой ситуации риск трагического конца огромен.

    К сожалению, даже все эти меры не всегда эффективны после разрыва аневризмы. У некоторых смерть наступает молниеносно, в первые несколько минут. Но без специального медицинского оборудования и профессиональных знаний сложно понять, что происходит в организме. Поэтому ценно не терять самообладания и веры в результат. Продолжайте неустанно бороться за жизнь, пока пациент лично не будет передан специалистам.

    Операция по удалению аневризмы сосудов головного мозга

    Методика лечения (хирургическая или безоперационная) определяется узкоспециализированными врачами индивидуально на основании данных диагностики. Для небольших аневризм, которые не прогрессируют, может быть предложено консервативное лечение. Его целью является снижение потенциала роста образования, снижение риска разрыва и купирование неврологической симптоматики. Неинвазивная терапия – это оказание пациенту качественной медицинской помощи, оказывающей поддерживающее действие за счет:

    • Сосудосуживающие средства;
    • Кардиотонические препараты с антигипертензивным эффектом;
    • Противоэпилептические препараты;
    • Анальгетики;
    • Дофаминолитики (при рвоте, тошноте).

    Малые аневризмы, которые не оперируются, требуют постоянного наблюдения. В то же время специалисты предупреждают, что избавиться от них консервативным путем невозможно. Поэтому основным подходом к устранению заболевания и его последствий является нейрохирургическое лечение, то есть своеобразная операция на проблемном сосуде головного мозга.

    Выбор вида оперативного вмешательства зависит от показаний, локализации, целостности, анатомических особенностей аневризмы сосуда, общего состояния больного, степени опасности для жизни, технических возможностей нейрохирургического центра. Вмешательство может быть выполнено согласно одной из хирургических тактик.

    1. Эндоваскулярная хирургия: в полость сосуда (внутри) под контролем рентгена вводится микрокатетер для установки сосудистого стента или спирали. Аппараты полностью или частично «перекрывают» артерию от кровотока. Со временем аневризма тромбируется и уменьшается в размерах.
    2. Микрохирургический (открытый под микроскопическим контролем) – выполняется недорогая трепанация черепа с последующей изоляцией несущей артерии и окклюзией путем наложения клипсы на основание шейки аневризмы. Клипирование (у верхушки сосуда) позволяет пережать шейку аневризмы, таким образом удаляя сосудистый дефект из кровотока и сводя к минимуму вероятность его разрыва.

    Видео операции эндоваскулярного лечения сосудисто-нервных аневризм головного мозга:

    Как лечебно-профилактические операции, так и вмешательства при разрыве аневризмы представляют собой сложнейший интраоперационный процесс, требующий от микрохирурга величайшего опыта, поразительного знания новых нейрохирургических технологий и безупречного оснащения хирургического отделения.

    Чехия — одна из немногих стран мира, где освоены и усовершенствованы современные малоинвазивные методики нейрохирургии головного мозга, а послеоперационное ведение больных оптимально. Чешские нейрохирурги выполняют высокоточные манипуляции даже в труднодоступных областях головного мозга, не прибегая к агрессивным открытым техникам. Отметим, что стоимость нейрохирургических операций и реабилитации в Чехии в разы ниже, чем в Германии и Израиле.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Adblock
detector