Венозные осложнения в послеродовом периоде

Содержание

Тромбоэмболические осложнения в акушерстве
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Классификация
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Лабораторная диагностика
“Клинические рекомендации “Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия” (утв. Минздравом России)

Тромбоэмболические осложнения в акушерстве

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) включают варикозное расширение вен (ВВК) и тромбофлебит, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и легочную эмболию (ТЭЛА). Тромбоэмболические осложнения в акушерстве: встречаются примерно у 1 из 1000 беременных. Он может развиться на любом сроке беременности, но наибольший риск наблюдается в первые 6 недель после родов, когда он увеличивается в 20 раз. Факторы риска ВТЭ включают в себя ВТЭ в анамнезе, тромбофилию, ожирение, пожилой возраст матери, малоподвижный образ жизни, дальние поездки, госпитализацию во время беременности, кесарево сечение и другие сопутствующие заболевания, такие как болезни сердца, воспалительные заболевания кишечника и преэклампсия [12]. Риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, связанный с беременностью, примерно в 5-10 раз выше, чем вне беременности, но этот риск выше в послеродовом периоде, когда тромбоэмболия возникает в 4-5 раз чаще. Так, если распространенность ТГВ при беременности составляет 3:1000, то после родов она составляет 12-15:1000 [1]. ТЭЛА является наиболее тяжелым осложнением ВРВ и ТГВ и проявляется закупоркой легочной артерии или ее ветвей тромбами, чаще всего образующимися в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). Источником тромбов при ТЭЛА чаще всего являются вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), значительно реже – вены верхних конечностей и правых отделов сердца.

Код(ы) МКБ-10: O22 Венозные осложнения во время беременности O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде O88 Акушерская эмболия

Сокращения, используемые в протоколе: АЧТВ (APTT) – активированное парциальное (парциальное) тромбопластиновое время ATIII – антитромбин III ВИЧ – вирус иммунодефицита человека Tbc = время свертывания крови ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения ИО – индекс оксигенации ИФА – иммуноферментный анализ INR – международный нормализованный коэффициент НМГ – низкомолекулярный гепарин НФГ – нефракционированный гепарин ОАК – общий анализ крови ПДФ – продукты фибринолиза ТГВ – тромбоз глубоких вен ТЭЛА – легочная эмболия УЗИ – ультрасонография ЭКГ – электрокардиография CEAR – клинико-этиолого-анатомо-физиопатологический

Категория пациентов: беременные, роженицы и родильницы.

Пользователи протокола: терапевты, терапевты, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, гематологи, рентгенологи.

Критерии, разработанные Канадской целевой группой по профилактической медицинской помощи для оценки фактических данных для рекомендаций*

Уровни доказательств Уровни рекомендаций I: Доказательства, основанные как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании II-1: Доказательства, основанные на доказательствах из хорошо спланированного, но не рандомизированного контролируемого исследования II-2: Доказательства, основанные на данных хорошо спланированного когортного исследования (проспективного или ретроспективного) или исследования случай-контроль, предпочтительно многоцентрового или многогруппового исследования II-3: Доказательства, основанные на сравнительном исследовании с вмешательством или без него. Убедительные результаты, полученные в результате неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, результаты лечения пенициллином в 1940-х годах), также могут быть включены в эту категорию III: Доказательства, основанные на мнениях аккредитованных экспертов, основанных на их клиническом опыте, данных описательных исследований или отчетах комитетов экспертов A. Основания для рекомендации профилактического клинического вмешательства B. Веские доказательства поддерживают рекомендации по профилактическому клиническому вмешательству C. Имеющиеся данные противоречивы и не позволяют рекомендовать или не использовать клиническую профилактику; однако другие факторы могут повлиять на решение D. Имеются достаточные основания рекомендовать отсутствие клинического профилактического эффекта E. Имеются данные, говорящие о том, что клинические профилактические меры не рекомендуются L. Недостаточно данных (как количественных, так и качественных), чтобы дать рекомендацию; однако другие факторы могут повлиять на решение

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Клинические варианты тромбофлебита I тип. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен или их притоков. Тромботический процесс располагается дистальнее коленного сустава при повреждении большой подкожной вены и ниже подкожно-подколенного соустья при ранении малой подкожной вены. Нет риска легочной эмболии. В дальнейшем тромбофлебит исчезает или переходит в один из следующих видов. Тип II. Тромбоз распространяется на подкожно-бедренный или сафено-подколенный свищ, не переходя на бедренно-подколенную вену. Непосредственной угрозы тромбоэмболии легочной артерии нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза. Тип III. Тромбоз через устье подкожной вены переходит в глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба обычно неокклюзионна и плавает (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб прикрепляется к стенке вены только в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, даже летальной, очень высока. Впоследствии указанный флотирующий тромб становится эмболом или становится пристеночным или окклюзионным тромбом основной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по системе глубоких вен в проксимальном и дистальном направлениях приводит к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента. Тип IV. Тромбоз не распространяется на устье, а через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит в систему глубоких вен. Наличие или отсутствие угрозы тромбоэмболии легочной артерии у больных этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзионный) в глубоких венах. Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным одновременным тромбозом системы глубоких вен пораженной и контралатеральной конечностей.

При ТГВ различают окклюзионные и неокклюзионные (флотирующие, пристеночные) тромбозы. Флотирующий тромб считается эмболическим, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе и его проксимальная часть свободна в кровотоке, он может стать эмболом и вызвать ТЭЛА.

Клинически БП подразделяют на следующие типы: массивный – поражено более 50% объема сосудистого русла легких (тромбоэмболия легочной артерии и/или магистральных легочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотонией; субмассивная – поражается 30 – 50% объема сосудистого русла легких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных легочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности; немассивный: поражено менее 30% объема сосудистого русла легких (эмболия дистального отдела тонкой легочной артерии), проявления отсутствуют или минимальны (инфаркт легкого).

По этиологии различают врожденную патологию (Вс), первичное (идиопатическое) заболевание неизвестной этиологии (Эп) и вторичное заболевание известной этиологии (Эз).

Венозная патология нижних конечностей может поражать поверхностные (Ас), глубокие (Ад) и перфорантные (Ар) вены.

С патофизиологической точки зрения заболевание может проявляться рефлюксом (Pr) и обструкцией (Po).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Глубокие венозные тромбы: Жалобы: резкая дуговая боль в икроножных мышцах; отек мышц стопы и голени; цианоз кожи; переполнение подкожных вен стопы; местное повышение температуры; боль по ходу сосудистого пучка. Анамнез: наличие варикоза; тромбофилия; привычный выкидыш.

Легочная эмболия: Жалобы: одышка (одышка); · тахипноэ; обморок (кратковременная потеря сознания); боли в груди; · плевральная боль; · кашель; кровохарканье. Анамнез: наличие варикоза; тромбофилия; · артериальная гипертензия; ревмокардит; хроническая сердечная недостаточность · искусственные клапаны сердца; анемия септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; привычное невынашивание беременности; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Физические исследования: Для ТГВ: Общий осмотр: цианоз кожи переполнение подкожных вен стопы; локальное повышение температуры. боль в икроножных мышцах при давлении в манжете сфигмоманометра до 150 мм рт. ст. (симптом Ловенберга). усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за напряжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Гоманса). Пальпация: боль по ходу сосудистого пучка; боль в голени с переднезадним сдавлением (симптом Моисея). При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: увеличение объема всей голени на 3-4 см и более.

При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: появляется отек стопы, голени, бедра. Пальпация: болезненность по ходу сосудистого пучка.

С ТКАНЬЮ: Общий осмотр: цианоз кожи тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления БП (см. Приложение 3): шок инфаркт.

Клиническая картина при тромбозе поверхностных и глубоких вен во многом зависит от распространенности тромботического процесса, скорости его образования, степени и скорости распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении. Для оценки вероятности ТГВ также используется скоринговая шкала WellsP. S. (см приложение 2).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; анализ крови на Д-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АЧТВ, ПДФ, ATIII); анализ крови на тромбоциты; УЗИ вен нижних конечностей; ЭКГ

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: · МАО; Биохимические показатели: глюкоза крови, мочевина, креатинин тропонины крови Т и I при ТЭЛА; газы крови – PaO2, PaCO2; предсердный натрий-уретический пептид (BNP) типа B из крови при БП. · реакции Вассермана в сыворотке крови; определение антигена р24 ВИЧ в сыворотке крови методом ИФА; эхокардиография для оценки функции правого желудочка при ТЭЛА [уровень доказательности 1B, 17]. · ангиография легочной артерии при легочной эмболии [УД – 1Б,17]; · вентиляционно-перфузионное исследование при БП [УД – 1Б,17]; компьютерная томография при легочной эмболии; дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ; рентген грудной клетки для дифференциальной диагностики.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе неотложной помощи: ЭКГ пульсоксиметрия.

– Ультразвуковая допплерография: выявляются тромбозы и их расположение в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно определить степень тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.

– Дуплексное ангиосканирование: выявляют и определяют характер тромбоза, границы тромба, проходимость перфорантных вен и степень воспаления окружающих тканей.

– Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей: определяют структуру, пропускную способность и проходимость сосудов, выявляют суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряют скорость кровотока.

– Эхокардиография. Наличие ТЭЛА подтверждается: расширением правых отделов сердца, выпячиванием межжелудочковой перегородки в левые отделы, парадоксальным движением межжелудочковой перегородки в диастолу, прямой локализацией тромба в легочной артерии, выраженной регургитацией в трикуспидальный клапан, знак 60/60 (ускорение времени выброса ПЖ < 60 мс при наличии трикуспидальной регургитации и градиенте давления ≤ 60 мм рт.ст.).

Дефект наполнения в просвете сосуда является наиболее характерным ангиографическим признаком ТЭЛА. Дефекты могут быть цилиндрической формы и большого диаметра, что свидетельствует об их преимущественном образовании в подвздошно-полой щели;

Полная закупорка сосуда («ампутация» сосуда, разрыв его контраста). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5% случаев, чаще (в 45%) он обнаруживается на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в стволе легочной артерии;

Уменьшение количества контрастных периферических ветвей (симптом мертвого или обрезанного дерева);

– Компьютерная томография: обнаружение тромбов, максимальный сегментарный уровень. Для достоверного исключения диагноза ТЭЛА отрицательный результат DSCT должен быть подтвержден отрицательным результатом CCSG. Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70% и специфичность 90%, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 83% и специфичность 96%.

– Вентиляционно-перфузионное исследование легких – Наличие дефекта перфузии определяют при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких, при внутривенном введении альбуминовых микросфер, меченных 99mTc, и ингаляции ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.

Положительный результат вентиляционно-перфузионного сканирования легких подтверждает ТЭЛА, но требует дополнительных методов исследования с низкой клинической вероятностью.

Стандартные методы обследования (рутинные лабораторные исследования, электрокардиография (ЭКГ), рентген грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии

Показания для консультации специалиста: консультация гематолога – при нарушении гемостаза и для коррекции тромболитической терапии; консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения тактики лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели: не имеют диагностического значения при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для первичной оценки состояния системы гемостаза перед началом антикоагулянтной терапии (УД – 1Б).

Биомаркеры ПЭ: Анализ крови на Д-димер: активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая отрицательная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При клинической вероятности ТЭЛА от низкой до умеренной отрицательный тест на D-димер исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно (УД: 1-В) [16]. Тропонины Т и I Повышенные уровни тропонинов при БП встречаются в 32-50% случаев [13]. Концентрация тропонинов в ПЭ значительно ниже и сохраняется меньшее время. Повышение уровня тропонинов в крови увеличивает риск неблагоприятного исхода в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток снижается при тромболизисе или эмболэктомии [13]. Предсердный натрийуретический пептид типа В (BNP) – повышение его содержания указывает на сердечную недостаточность, используется для диагностики причины одышки.

“Клинические рекомендации “Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия” (утв. Минздравом России)

Тромбофилия — нарушение свертывания крови, характеризующееся предрасположенностью к патологическому тромбозу сосудов различной локализации (преимущественно вен) вследствие изменения состава и свойств крови

1. Краткие сведения о заболевании или состоянии (группах заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее тромбоз глубоких и подкожных вен, а также легочную эмболию

Тромбоз подкожной вены (тромбофлебит): наличие тромба в поверхностной вене, часто сопровождающееся клинически выявляемым воспалением

Тромбоз глубоких вен — это наличие кровяного сгустка в глубокой вене, что может привести к ее окклюзии.

Тромбоэмболия легочных артерий (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоэмболия легочной артерии) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, мигрировавших из вен большого круга.

Посттромботическая болезнь – хроническое заболевание, вызванное поражением органов глубоких вен вследствие тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока пораженной конечности.

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия представляет собой патологическое состояние, обусловленное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочной артерии, которое сопровождается развитием хронического легочного сердца.

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология Том 9, № 2, № 4, 2015.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВТЭО может возникать при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в образовании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Предпосылки к ВТЭО при беременности: повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII), снижение уровня естественных антикоагулянтов, нарушение венозного оттока по венам нижних конечностей и малого таза за счет сдавления вен беременной маткой, снижения тонуса венозной стенки и вазодилатации, врожденная или приобретенная тромбофилия, дегидратация. Риск ВТЭО сохраняется еще в течение 6 нед после родов [1–4].

Вероятность венозного тромбоза повышается, если у больного имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. Случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛА могут быть связаны с наличием тромбофилии (например, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных состоянием или образом жизни). Тромбоз у больных тромбофилией может быть инициирован оперативным вмешательством, травмой, беременностью и родами, неподвижностью, постельным режимом, то есть состояниями, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением сосудистого тонуса и гормонального фона, , .

Руководство ESC 2019 г по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанное в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом Ставросом В. Константинидесом, Гаем Мейером, Сесилией Бекаттини, European Heart Journal (2020) 41, 543_603.

Венозные тромбоэмболические заболевания: диагностика, лечение и тестирование на тромбофилию, руководство NICE Опубликовано: 26 марта 2020 г www. nice. org. uk/guidance/ng158.

Происхождением ТЭЛА в 90% случаев являются тромбы, расположенные в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижних полых венах. Тромботические поражения правых отделов сердца и крупных вен верхних конечностей редко осложняются легочной эмболией. Эмболизация легочного артериального русла происходит при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и спаянного с венозной стенкой только в области ее основания. Изменения венозного кровотока (ходьба, повышение внутрибрюшного давления при кашле, дефекации и др.) способствуют отслойке и миграции тромба в легочную артерию. В зависимости от размера тромбоэмболии могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до легочного ствола.

Внезапное повышение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и респираторных нарушений при массивной ТЭЛА. Это приводит к снижению кардиального и ударного индексов, повышению конечно-систолического и диастолического давления в правом желудочке. При этом за счет нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока снижается напряжение кислорода в артериальной крови. Гипертензия правых отделов сердца и гипотензия левых отделов сердца снижают аортокоронарно-венозный градиент, уменьшая кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, которая может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности.

Тромбоэмболии периферических ветвей легочных артерий обычно не сопровождаются нарушениями гемодинамики и дыхания, но могут вызывать инфаркт легкого и вторичную по отношению к инфаркту пневмонию.

1.3 Эпидемиология болезни или состояния (группы болезней или состояний)

Венозные тромбоэмболии встречаются в 0,5-2,2 случая на 1000 родов [5-7].

Примерно треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена тромбоэмболией легочной артерии, из них 2% — с летальным исходом [8]. Около 75-80% случаев ВТЭ во время беременности обусловлены ТГВ, а 20-25% случаев – ТЭЛА. Во время беременности и в послеродовом периоде риск ВТЭ увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста [5, 9]. Самый высокий ежедневный риск развития ВТЭ приходится на первые 3–6 нед после родов, однако риск ВТЭ сохраняется до 12 нед после родов [5].

Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018.

Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде является ПЭ. [5, 9]. От трети до половины случаев ВТЭО приходится на послеродовой период, когда риск в 3-5 раз выше, чем в дородовом периоде. По крайней мере, половина ВТЭО возникает в первые два триместра беременности, что подчеркивает важность раннего консультирования и оценки факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин [5–7, 10]. Материнская смертность, связанная с эмболическими осложнениями, колеблется от 0,4 до 1,6 на 100 000 беременностей в развитых странах и является одной из наиболее частых причин материнской смертности [11–13].

1.4 Особенности кодирования болезни или состояния (группы болезней или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Блок (020 – 029) Другие заболевания матери, в основном связанные с беременностью;

022 Венозные осложнения и геморрой при беременности:

022.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей при беременности;

022.1 Варикозное расширение вен половых органов при беременности;

022.5 Тромбоз вен головного мозга при беременности;

022.8 Другие венозные осложнения во время беременности;

022.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное;

Блок (085 – 092) Осложнения, в основном связанные с послеродовым периодом

087 Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде

Включает: во время родов, родов и послеродового периода

087.3 Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде

087.8 Другие венозные осложнения в послеродовом периоде

087.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные

Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и послеродового периода

1.5 Классификация болезни или состояния (группы болезней или состояний)

Классификация тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

– дистальный тромбоз – тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены, наиболее частая локализация тромбоза, часто бессимптомная, связанная с низким риском клинически значимой ТЭЛА. При отсутствии адекватной терапии может распространиться на проксимальные тромбозы;

– проксимальный тромбоз: тромбоз подколенной, бедренной, подвздошной и нижней полой вен, обычно с выраженной симптоматикой, часто является источником массивной легочной эмболии с флотирующей проксимальной частью тромба;

Классификация по характеру проксимальной части тромба:

– окклюзионный: тромботические массы полностью заполняют просвет вены;

– париетальная – верхняя часть тромба прилежит к стенке сосуда, распространяется в проксимальном направлении, не перекрывая полностью просвет вены.

– флотирующая – свободно расположенная в кровяном русле проксимальная часть тромба, фиксированная только своим основанием. Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА.

1. Тромбоэмболия мелких ветвей: тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с общим поражением менее 30%.

2. Субмассивная: локализация тромбоэмболии в нескольких долевых или многих сегментарных легочных артериях (окклюзия от 30% до 50% артериального русла легких).

3. Массивный: поражение легочного ствола и/или магистральных легочных артерий (окклюзия более половины сосудистого русла легких).

Практический бюллетень ACOG № 197: Наследственные тромбофилии у беременных. Акушерство и гинекология: июль 2018 г. – Том 132 – Номер 1 – с е18-е34.

– Приобретенная тромбофилия. Антифосфолипидный синдром (АФС).

Снижение риска венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде. Руководство по зеленой крыше № 37a. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG); апрель 2015 г.

– гомозиготная мутация гена фактора V (лейденская мутация F5 G1691A) или rs 6025 (далее мутация F5);

– гомозиготная мутация фактора II (протромбина) гена F2 G20210A или rs 179996 (далее мутация F2);

– сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (лейден) и II (протромбин);

– гетерозиготная мутация гена фактора V (лейденская мутация F5 G1691A);

– гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210A

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина тромбоза зависит от распространенности и локализации процесса, степени окклюзии пораженной вены, а также компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения.

Топографически различают тромбофлебит поверхностных вен и флеботромбоз глубоких вен. Эти группы отличаются друг от друга клинической картиной. Клиническое течение различных форм отграниченного локализованного тромбофлебита имеет много общих черт. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура держится на уровне 37-38,5°, пульс учащен (часто до 100 ударов в минуту и более). В начале заболевания, при обострении или переходе процесса на другую вену, может наблюдаться озноб [20-22].

Для тромбофлебита вен малого таза характерны отечность, дизурия, тенезмы, появление болей в области малого таза, субфебрильная температура тела.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является наиболее распространенным и опасным для жизни заболеванием. Тромбоз крупных вен бедра и таза может быть обусловлен первичным повреждением глубоких вен голени или подвздошных и бедренных вен. В первые 3-4 дня тромб слабо прикрепляется к стенке сосуда, что может привести к его отрыву с последующей тромбоэмболией ветвей легочного ствола. Через 5-6 дней течения болезни к патологическому процессу присоединяется воспаление внутренней оболочки сосудистой стенки, способствующее фиксации тромба.

Клинические проявления ТГВ нижних конечностей зависят от локализации и распространенности тромбоза, степени венозной обструкции (стеноз или обструкция просвета) и развития коллатеральных вен. ТГВ нижних конечностей обычно протекает бессимптомно при отсутствии обструкции венозного оттока. Такая ситуация часто остается незамеченной и наблюдается при тромбозе только одной из вен голени или при наличии флотирующего тромба в нижней и подвздошной полых венах. В таких случаях легочная эмболия может быть первым проявлением бессимптомного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Клинические признаки БП разнообразны и неспецифичны. Во многом наличие и тяжесть того или иного симптома определяются размером, расположением эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента. К наиболее частым клиническим проявлениям БП относятся внезапное появление одышки, потеря сознания, коллапс, тахикардия, боль в груди.

При осмотре больного выявляют бледность или цианоз кожных покровов, набухание яремных вен, тахипноэ и тахикардию, возможно падение артериального давления. Трудность клинической диагностики ТЭЛА состоит в том, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, то есть тромбоэмболия легочной артерии является первым признаком тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза.

Клиническая картина зависит от массивности эмболии и может варьировать от минимальных проявлений (при эмболии мелких ветвей легочных артерий) до появления стойкой артериальной гипотензии, шока и признаков правожелудочковой дисфункции (при массивной ТЭЛА). Также могут наблюдаться кашель, плевральные боли, кровохарканье, которые являются поздними проявлениями эмболии периферических легочных артерий, появляющимися в течение нескольких дней [23, 24].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинских показаний и противопоказаний к применению методов диагностики

Диагноз венозной тромбоэмболии устанавливают на основании:

3. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Основными жалобами при тромбофлебите являются: боль по ходу тромбированных вен, гиперемия и уплотнение в области тромбофлебита, дискомфорт при ходьбе.

Венозный тромбоз характеризуется жалобами на отек конечности или ее части, распирающими болями, цианозом стопы, дисфункцией конечности.

При сборе анамнеза у больных с ВТЭО необходимо обращать внимание на наличие варикозной болезни, оперативные вмешательства, проведенные в ближайшее время (за последний год), роды; прием оральных контрацептивов (первые 3-6 мес), отягощенный семейный анамнез (наличие хотя бы одного эпизода ВТЭО у родственников первой степени родства).

– При тромбозе поверхностных и глубоких вен рекомендуется проведение осмотра и пальпации нижних конечностей [25, 26]/

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Флеботромбоз поверхностных вен характеризуется следующими клиническими признаками [27]:

– боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения конечности,

– при пальпации – тяж в виде тяжа, плотный, очень болезненный;

– в отдельных случаях отмечается гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб.

– наличие распирающих болей в конечности, усиливающихся с нижней конечностью;

– болезненность при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка.

– Рекомендуется при ТГВ определять симптомы Хоманса (при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе появляются боли в икроножных мышцах) и Мозеса (появление болей при сдавлении икроножных мышц в противоположном направлении).) [28, 29].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– При подозрении на ТЭЛА рекомендуется проведение общего осмотра, оценка ЧСС, АД, осмотр и пальпация вен нижних конечностей [26, 30].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Инфаркт легкого, включающий плевральную боль, кашель, кровохарканье, плеврит, развивается не всегда. Он относится к поздним проявлениям периферической тромбоэмболии легочной артерии, которые появляются в течение нескольких дней. Он также может быть зарегистрирован с массивным PE.

– У пациентов с подозрением на ТЭЛА ее вероятность рекомендуется оценивать с помощью модифицированного Женевского индекса (Приложение D1) [31, 32].

Руководство ESC 2014 г по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии. Задача А и др. 2014.

– Уровень рекомендации В (уровень доказательности – 2) Для оценки прогноза у женщин во время беременности или в послеродовом периоде и определения вероятности смерти при ПЭ в ближайшие 30 дней рекомендуется использовать индекс PESI (Приложение D2) [30]. Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Рекомендуется направлять всех беременных на исследование коагулограммы (показательное исследование системы гемостаза) (В03.005.006) при первом посещении и перед родами (после 37 недель беременности) (принято на практике, но не имеет доказательств база) [33] .

Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи в области акушерства и гинекологии (за исключением применения вспомогательных репродуктивных технологий)”.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 3)

Комментарий: Во-первых, необходимо провести скрининговое исследование гемостаза для исключения геморрагических заболеваний. Достоверной доказательной базы необходимости проведения данного исследования нет, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ) и количество тромбоцитов.

– Всем пациенткам, планирующим беременность, с наличием в анамнезе ВТЭО, протекавших без основного фактора риска (операция, тяжелая травма), скрининг на врожденную и приобретенную тромбофилию (молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в факторе V (лейденская мутация в фактор свертывания крови V), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора свертывания крови II, определение антитромбиновой активности в крови, исследование уровня протеина С в крови, определение активности протеина S в крови и определение содержания антитела к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта) [34-36].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: В популяционном исследовании было показано, что риск рецидива ВТЭО у беременных женщин, не получающих антикоагулянтную терапию, зависит от того, была ли предшествовавшая эмболия связана с условно управляемыми факторами риска (например, беременностью, контрацептивами, содержащими эстроген) или неуправляемыми (например, переломы, операции, длительная иммобилизация) факторы риска (4,5% против 2,7%; ОР 1,71; 95% ДИ 1,0–2,8). Врожденная тромбофилия увеличивает этот риск в разной степени в зависимости от типа тромбофилии [34].

– Скрининг на тромбофилию вследствие естественной антикоагулянтной недостаточности (определение антитромбиновой активности в крови, определение уровня протеина С в крови, определение активности протеина S в крови), после эпизода ВТЭО, рекомендуется до беременности, через 12 недель после ВТЭО эпизод, при отсутствии антикоагулянтов и гормональной терапии [6, 8, 37-41].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарий: Скрининг перед беременностью необходим, поскольку сама беременность может повлиять на результат теста (особенно на оценку уровней протеина S и С), а также позволит принять решение о тромбопрофилактике до беременности [36]. Исследования вне беременности показали, что наличие генетической тромбофилии не играет важной роли в возникновении рецидива ВТЭО, но является важным фактором первого эпизода ТГВ или ТЭЛА [42].

– При отсутствии скрининга на тромбофилию после эпизода ВТЭО вне беременности, в начале беременности молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (лейденская мутация в факторе свертывания V), определение полиморфизма протромбина G20210A в ген фактора свертывания крови II, определение антитромбиновой активности в крови, исследование уровня протеина С в крови, рекомендуется определение активности протеина S в крови (приложение А3.1) [36, 40, 42].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Тестирование на дефицит протеина S (Определение активности протеина S в крови) следует проводить вне беременности, что влияет на уровень этого протеина. При беременности точных данных о том, какое значение количества протеина S является значимым для диагноза, нет, но пороговые значения свободного протеина S составляют менее 30% и менее 24% во второй и третьей беременности триместры, соответственно [41, 44-46].

– При возникновении ВТЭО во время беременности проводят молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (лейденская мутация в факторе свертывания крови V), определение полиморфизма протромбина G20210A в гене фактора свертывания крови II свертываемости крови, определение антитромбиновой активности в крови рекомендуется (Приложение A3.1). [14, 47, 48].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Не рекомендуется при беременности изучать полиморфизм генов метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и уровень гомоцистеина, поскольку отсутствуют данные об их роли в клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и основных акушерских синдромов [15], 17, 49, 50.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень доказательности – 3).

– При возникновении ВТЭО во время беременности проведение волчаночного антикоагулянтного теста не рекомендуется, но необходимо определение содержания антител к кардиолипину и антител к бета-2-гликопротеину 1 в крови [27].

Уровень силы рекомендации – С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: женщинам с ВТЭ во время беременности рекомендуется проводить определение уровня ПСА, так как это может повлиять на выбор дозировки препаратов для тромбопрофилактики, а также на продолжительность антикоагулянтной терапии [27].

При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитии геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза возможно включение теста образования тромбина, тромбоэластографии и тромбодинамики [25].

– Не рекомендуется использовать Д-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО при беременности и послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии [51-56].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 1)

Комментарий: Определение концентрации D-димера в крови является стандартным критерием отсутствия ВТЭО с низкой клинической вероятностью в общей практике. Беременность сопровождается прогрессирующим повышением уровня Д-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью исключает его диагностическое значение. Достоверных результатов исследований по использованию уровня D-димера в качестве критерия назначения антитромботических средств или коррекции их дозы в акушерской практике нет. [51-56].

– Пациентам, получающим антикоагулянтную терапию НМГ в терапевтических дозах, рекомендуется исследовать уровень тромбоцитов в крови и контролировать уровень через неделю после начала лечения для исключения гепарин-индуцированной тромбоцитопении [57].

[2] Тромбоэмболическая болезнь при беременности и послеродовом периоде: неотложная помощь. Принцип «зеленой вершины» № 37b. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG); апрель 2015 г.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– При применении гепарина натрия** в терапевтических дозах рекомендуется определять уровень АЧТВ для достижения терапевтического эффекта [58].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– У пациенток с ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах, измерение анти-Ха активности не рекомендуется (В03.005.007 Лабораторный контроль медикаментозной терапии (прямые антикоагулянты)) [59].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Исключение составляют пациенты с массой тела менее 50 кг и более 90 кг, а также другими осложняющими факторами (почечная недостаточность или рецидив ВТЭО) [60].

– При назначении терапевтических доз НМГ рутинное определение анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль медикаментозной терапии (прямые антикоагулянты)) в сыворотке крови (А09.05.186) не рекомендуется и показано в исключительных случаях (рецидивирующие ВТЭ, почечная недостаточность и ожирение) [59, 61].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: При решении вопроса о необходимости мониторинга начальную дозу следует рассчитывать по весу с целевым уровнем анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный мониторинг медикаментозной терапии (прямые антикоагулянты)) 0,6 – 1,0 ЕД/мл, измеряемый через через 4 часа после инъекции. Коррекция дозы антитромботических препаратов во время беременности не повышает безопасность или эффективность применения НМГ. Непрерывная оценка уровня анти-Ха не требуется и должна проводиться в особых случаях: рецидивирующая ВТЭ, почечная недостаточность и ожирение [62-65].

[3] Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом, 2019 г.

– Дуплексное УЗИ вен (А04.12.015) рекомендовано беременным и родильницам с ТПВ для уточнения диагноза [29].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Стандартный объем ультразвуковой сканирующей ангиографии обязательно должен включать исследование поверхностных и глубоких вен не только пораженной конечности, но и контралатеральной конечности для исключения одновременного тромбоза, который часто протекает бессимптомно [66, 67]. С большой осторожностью следует интерпретировать клиническую значимость «плавающих» тромбов, обнаруженных в поверхностных венах при сканировании современными ультразвуковыми аппаратами высокого разрешения. На сегодняшний день нет указаний на возможность развития тромбоэмболии легочной артерии при изолированном флотирующем тромбе поверхностных вен без вовлечения в патологический процесс системы глубоких[ вен].

– При подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ рекомендуется триплексное УЗИ нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплекс) (А04.12.015.001) [69–71].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарий: Обязателен осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как возможен контралатеральный тромбоз, который обычно протекает бессимптомно. У пациентов с симптомами ТЭЛА и отсутствием сонографических признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и НПВ следует исследовать гонадные, печеночные и почечные вены [7, 23, 72–74].

– При распространении тромбоза на подвздошно-полый сегмент, невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным триплексной сцинтиграфии вен (А04.12.015) рекомендуется выполнение флебографии нижней полой вены (А06.12.021) или спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием (А06.20.002.002) [75].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– У пациентов с клиническими признаками или симптомами ТГВ рекомендуется триплексное исследование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) [69] [75-79].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: По сравнению с небеременными женщинами, у которых ТГВ чаще дистальный, систематические обзоры показывают высокую частоту илеофеморального (64%) и подвздошного (17%) тромбоза у беременных с подтвержденным ТГВ [5, 72].

– При подозрении на тромбоз подвздошной вены (отек пораженной конечности, с болью или без болей в пальцах, ягодицах, спине) бессимптомный или сомнительный проводят триплексное УЗИ нижней полой вены, подвздошных вен и вен конечностей ниже (комплекс) рекомендуется (А04.12.015.001) [30, 69, 75].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– При отрицательном результате диагностики при подозрении на тромбоз подвздошных вен рекомендуется повторить исследование (нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) тройное сканирование (А04.12.015.001)) через 3 и 7 дней. [24].

Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– ЭКГ (А12.10.001) рекомендуется для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения выраженности проявлений ТЭЛА [69].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: ЭКГ-признаки неспецифичны, у многих больных неизменны и не являются критерием для постановки или исключения диагноза ТЭЛА, .

Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018.

– Рентгенография легких (А06.09.007) рекомендуется для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений БП [30, 80].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Рентгенологические признаки неспецифичны, у многих больных отсутствуют изменения и не являются критерием для постановки или исключения диагноза ТЭЛА, .

Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018.

– рекомендуется использовать эхокардиографию (А04.10.002) для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА и определения состояния сердца и сосудов [29, 30].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: У пациентов с нормальным артериальным давлением эхокардиография не рекомендуется для диагностики ТЭЛА, поскольку отрицательный результат не исключает ТЭЛА, а признаки перегрузки или дисфункции правого желудочка неспецифичны. При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка практически исключает легочную эмболию. В редких случаях при эхокардиографии выявляют подвижные тромбы в правой половине сердца, что подтверждает диагноз ТЭЛА. Признаки правожелудочковой дисфункции, сброс крови справа налево из-за открытого овального окна и обнаружение тромбов в правых отделах сердца связаны с повышенным риском смерти при БП [81–84].

– Компьютерная томография органов грудной клетки с болюсным внутривенным контрастированием, многоплоскостная и трехмерная реконструкция (с обязательным исследованием нативного легкого) рекомендуется в качестве дополнительного исследования при подозрении на ТЭЛА [43, 80, 85] [6]. [7].

Руководство ESC 2019 г по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии, разработанное в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом, 2020 г.

Уровень силы рекомендации В (уровень доказательности – 1)

Комментарий: Этот метод является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА (предпочтительнее для беременных в отличие от ангиопульмонографии из-за меньшей лучевой нагрузки). Имеет широкие возможности для визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления признаков дисфункции правого желудочка, инфаркта легкого, а также дифференциальной диагностики. Наличие ПЭТ несомненно при выявлении тромбов в ветвях легочных артерий [43, 80, 85].

– В ряде случаев при подозрении на ТЭЛА и затруднении диагностики рекомендуется ангиография легочной артерии и ее ветвей (А06.12.010) [80].

Уровень силы рекомендации В (уровень доказательности – 1)

Комментарий: Ангиография легочной артерии и ее ветвей является информативным методом диагностики ТЭЛА. Он позволяет определить характер и степень эмболического повреждения. Нормальная легочная ангиограмма исключает ТЭЛА. Перфузионная сцинтиграфия или МСКТ-ангиопульмонография имеют низкий уровень лучевой нагрузки на плод [86-89].

– При подозрении на тромбоз глубоких вен сосудов малого таза рекомендуется спиральная КТ органов малого таза женщинам с болюсным контрастированием (А06.20.002.002) [75][90].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Подозрение на тромбоз глубоких вен малого таза может возникнуть при таких клинических признаках, как распространение отека на всю нижнюю конечность или (и) боль в ягодицах и различные другие [24].

3. Лечение, включающее фармакологическую и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

– Консультация сердечно-сосудистого хирурга и госпитализация в стационар III уровня рекомендуются всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза. Нахождение под амбулаторным наблюдением не менее 2 нед с момента постановки диагноза возможно только после заключения сосудистого хирурга [91].

Приказ Минздрава об утверждении Порядка оказания медицинской помощи в области акушерства и гинекологии N 1130н от 12 ноября 2020 г

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– При ВТЭО во время беременности в качестве терапии первой линии рекомендуются антитромботические средства, препараты выбора – НМГ (доза согласно инструкции) [92-110].

Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018.

Сила рекомендации уровня А (уровень доказательности – 1)

Комментарий: риски и преимущества антикоагулянтной терапии следует обсудить с пациенткой перед началом терапии, чтобы женщина могла выбрать схему лечения, которая улучшит соблюдение режима лечения. Ни гепарин натрия**, ни НМГ не проникают через плаценту и могут быть безопасны для использования во время беременности. НМГ столь же эффективны, но более безопасны, чем гепарин натрия**, для профилактики ВТЭ у беременных. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) значительно ниже при применении НМГ, чем при применении НФГ**. Длительное применение НФГ** во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск очень низок. [98, 111]. Противопоказания и меры предосторожности для НМГ (см. Приложение A3.3).

– При ВТЭО рекомендуется применение терапевтических доз НМГ, исходя из текущего веса пациента [99-102].

Американский колледж торакальных врачей (2012 г.) Антитромботическая терапия при ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Доказательная клиническая практика Американского колледжа торакальных врачей. Методические рекомендации. Грудь 141

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 3)

– Для оценки эффективности и безопасности гепарина натрия** рекомендуется использовать определение активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (АЧТВ, АЧТВ, аЧТВ) [32, 35, 112].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий. Соответствует инструкции по приготовлению нефракционированного гепарина. Контроль дозы нефракционированного гепарина представлен в Приложении B2.

– При возникновении ВТЭО при беременности рекомендуется проводить курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) с момента выявления показаний до окончания беременности и в течение 6 недель после ее окончания при родах Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска [58].

Американский колледж врачей-пульмонологов (2012 г.) Антитромботическая терапия при ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд.: Доказательная клиническая практика Американского колледжа врачей-пульмонологов. Методические рекомендации. Грудь 141.

Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: После эпизода ВТЭО при положительной динамике в лечении и отсутствии клинической картины перейти на промежуточную или профилактическую дозу НМГ до конца беременности и в течение 6 нед после родов. При рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА имплантация кава-фильтра бессрочна.

Тромбоэмболическая болезнь при беременности и в послеродовом периоде: неотложная помощь. Принцип «зеленой вершины» № 37b. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG); апрель 2015 г.

Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018.

Руководство ESC 2019 г по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанное в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом 2020 г.

– Не рекомендуется назначать антикоагулянтную терапию при повышении уровня D-димера и отсутствии других клинико-лабораторных признаков ВТЭО [51 – 54] –

Уровень силы рекомендации В (уровень доказательности – 1)

– Рекомендуется у больных с врожденным или приобретенным дефицитом антитромбина (менее 70%) во время беременности назначение терапевтических доз НМГ с применением препарата антитромбин III для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родами и в период беременности послеродовый период. [15, 97, 113].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарий: начальную дозу и дополнительную кратность введения препарата подбирают индивидуально для каждого больного с учетом клинических данных и содержания антитромбина в плазме. Расчет необходимой дозы антитромбина III основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела увеличивает активность антитромбина в плазме примерно на 2%.

Начальная доза рассчитывается по следующей формуле:

Необходимая доза концентрата антитромбина (МЕ) = масса тела (кг) x (целевой уровень – исходный уровень активности [%]) x 0,5.

Считайте 80% целевым уровнем. Препарат вводят внутривенно. Максимальная скорость введения составляет 5 мл/мин. При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности дозу концентрата антитромбина следует рассчитывать исходя из целевых значений антитромбина в сыворотке не менее 70%.

Рекомендации ESC 2019 г по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с журналом European Respiratory Society Heart Journal (2020 г).

– применение НМГ не рекомендуется у больных с почечной недостаточностью, при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, в этой ситуации рекомендуется назначение НФГ** [114, 115].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Варфарин** не рекомендуется для лечения и профилактики ВТЭ во время беременности [116–119].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: АВК проникают через плаценту и оказывают тератогенное действие, вызывая прерывание беременности, внутриутробное кровотечение и нарушения развития нервной системы. Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется заменить НМГ на АВК [118–121].

– Антагонисты витамина К, такие как варфарин**, рекомендуется рассматривать исключительно женщинам с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при применении НМГ [122-124].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарий: При использовании антагонистов витамина К (варфарин**) рекомендуется использовать определение международного нормализованного отношения (МНО) для оценки эффективности и безопасности [10, 41, 42, 125-127].

Соответствует инструкциям для антагонистов витамина К (варфарин**).

В этих случаях терапию варфарином** заменяют с 6-й по 13-ю неделю на терапию НМГ или гепарином натрия** с последующим возобновлением терапии варфарином**, а с 29-й недели беременности рассмотреть возможность перехода на НМГ для большей безопасности при родах. В послеродовом периоде в течение 2-3 дней с постепенным переходом на варфарин**. [128] ,

Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (в редакции от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств”.

– У пациенток, находящихся на лечении варфарином** (в случаях, когда нет перехода на терапию НМГ), при развитии родов или необходимости экстренного кесарева сечения (высокий риск кровотечения) рекомендуется оценивать уровень МНО и, при необходимо восполнить дефицит витамина К препаратами протромбинового комплекса (МНН: факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [протромбиновый комплекс]**) при отсутствии СЗП [129-131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности – 5)

Комментарий. Риск кровотечений у плода и новорожденного у женщин, получавших варфарин**, высок, особенно при вагинальных родах [132–134].

– Использование прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов фактора Ха не рекомендуется во время беременности и кормления грудью [135].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Данные группы препаратов противопоказаны при беременности и в период лактации согласно инструкции к препаратам. Женщинам, планирующим беременность или беременным, следует избегать перорального приема прямых ингибиторов тромбина и фактора Ха. Эти препараты могут проникать через плаценту, и репродуктивные риски в настоящее время неизвестны. Существующие данные не позволяют сделать вывод о том, что эти препараты можно безопасно применять во время беременности и в послеродовом периоде [136].

– При наличии у пациента непереносимости препаратов из группы гепарина или гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) рекомендуется назначать фондапаринукс натрия [137-140].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарий: Фондапаринукс натрия проникает через плаценту в небольших количествах. Сообщалось об успешном применении фондапаринукса натрия у беременных женщин, но только со второго триместра или позже [137, 138, 141–144].

– для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении (снижение более чем на 50% от исходного уровня) рекомендуется определять количество тромбоцитов исходно и на 3-5-е сутки гепариновой группы [57, 61].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Соответствует инструкции к препаратам из группы гепаринов.

– Использование ацетилсалициловой кислоты** для профилактики тромбообразования во время беременности не рекомендуется [145-149]

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Рекомендуется в случае высокого риска кровотечения (инвазивные процедуры, операции, нейроаксиальная анестезия) или явного кровотечения на фоне гепарина натрия** или НМГ использовать инактивацию протамина сульфатом** из расчета 1 мг протамина сульфат** на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АЧТВ. [150]

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Экстренная инактивация гепарина натрия** и протамина сульфата из НМГ** проводится согласно инструкции к препарату.

– Рекомендуется использовать алгоритм оценки и лечения подозрения на ПЭ во время беременности и в первые 6 нед после родов [69] (Приложение Б1).

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Поддерживающая оксигенация рекомендуется пациентам с ТЭЛА и SaO2 < 90% [151].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: В случае гемодинамической нестабильности (например, остановка сердца, критическая аритмия и нарушения проводимости сердца, сопровождающиеся выраженной гипотензией, нарушением сознания и дыхания) и усилением дыхательной недостаточности следует начать высокопотоковую оксигенотерапию с помощью назальных канюль и /или искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при этом коррекция гипоксемии невозможна и малоэффективна без одновременного восстановления легочной перфузии.

– При острой сердечной недостаточности правого желудочка с низким сердечным выбросом рекомендуется оптимизация объемного статуса, вазопрессорная и инотропная терапия, а также механическая поддержка кровообращения [69]. (Приложение A3.6)

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Временное использование механической поддержки кровообращения, предпочтительно вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), может помочь в лечении пациентов с ТЭЛА высокого риска с циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения. В настоящее время целесообразность использования ЭКМО в сочетании с антитромботическими средствами как единственного метода лечения сомнительна и рекомендуется рассматривать ее только в сочетании с хирургической эмболтромбэктомией.

– При остановке сердца, возможно, вызванной ТЭЛА, рекомендуются протоколы жизнеобеспечения [152].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: При остановке кровообращения с наличием сердечного ритма, но без пальпируемого пульса острая ТЭЛА является одним из состояний, не требующих электроимпульсной терапии. После введения тромболитика следует проводить сердечно-легочную реанимацию в течение не менее 60–90 минут. С остановкой кровообращения при наличии сердечного ритма.

– Внутривенное введение гепарина натрия** (или НФГ**) рекомендуется для лечения массивной ТЭЛА с сердечно-сосудистым коллапсом [145]

Руководство ESC 2019 г по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии, разработанное в сотрудничестве с журналом European Respiratory Society Journal (2020 г)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности – 5)

– При подозрении на развитие ВТЭО терапию антитромботическими средствами (гепарин натрия**, НМГ) при отсутствии противопоказаний начинают еще до верификации диагноза [29, 128].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– При беременности решение о проведении тромболизиса принимается на основании данных междисциплинарной консультации: сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога, терапевта с учетом риска для жизни женщины и риск процедурных осложнений как для матери, так и для плода, и должно выполняться только при опасной для жизни ТЭЛА. [6, 153].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Вне беременности абсолютным показанием к тромболизису является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). Относительное указание на нормальное АД и промежуточно-высокий риск смерти (по шкале PESI – табл. D3) в сочетании с признаками правожелудочковой дисфункции (по данным чреспищеводной эхокардиографии или КТ) и повышенным уровнем хотя бы одного из тропонины клеток сердца в крови [154].

– При положительном решении о применении тромболизиса рекомендуется начинать терапию в течение первых 48 часов с момента постановки диагноза ТЭЛА. [30].

Руководство ESC 2019 г по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанное в сотрудничестве с журналом European Respiratory Society Journal (2020 г).

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты и улучшение состояния больного. В то же время на положительный эффект можно рассчитывать при введении препарата до 14 дней от начала заболевания [155, 156].

Основные правила применения антитромботических средств при проведении тромболитической терапии у больных ТЭЛА (Приложение А3.4).

– В период лактации при необходимости может быть рекомендовано назначение НМГ, гепарина натрия**, варфарина** [60].

74 Профилактика тромбоза, 9-е изд.: доказательная клиническая практика, Американская коллегия врачей-пульмонологов. Методические рекомендации. Грудь 141.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: женщины должны быть проинформированы о том, что НМГ, НФГ** или варфарин** являются препаратами, которые могут позволить кормить грудью [157].

– Прямые пероральные антитромботические средства (ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха) не рекомендуются в послеродовом периоде у кормящих женщин; следует рекомендовать альтернативную антикоагулянтную терапию [67, 141, 158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности – 4)

– вопрос о хирургическом лечении ВТЭО при беременности рекомендуется решать мультидисциплинарно после стабилизации состояния пациентки с участием сердечно-сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога, терапевта [29, 69].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется пациентам с высоким риском ТЭЛА, которым противопоказаны или не проводится тромболизис [69, 159, 160].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарий: в недавних публикациях описываются положительные результаты хирургического лечения пациентов с ТЭЛА высокого риска с остановкой сердца или без нее и, в отдельных случаях, у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска 80.

– Установка кава-фильтра путем пункции бедренной, подключичной или яремной вены перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска серьезных геморрагических осложнений [161, 162].

Уровень силы рекомендации C (уровень доказательности-4)

– Имплантация кава-фильтра рекомендуется во время беременности при ПТЭ и при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии [163, 164].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарий: Количество исследований по использованию кава-фильтра во время беременности очень ограничено, но были описаны такие осложнения, как миграция фильтра, разрыв фильтра и перфорация нижней полой вены [163–165].

– Рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании временного кава-фильтра у женщин с ТГВ и рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватные дозы антитромботических средств [153].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Рекомендуется, по возможности, отложить использование методов регионарной анестезии не менее чем на 12 часов после введения предыдущей профилактической дозы НМГ. Профилактическое введение НМГ можно продолжать в течение 12 ч после родов, но не ранее чем через 4 ч после удаления эпидурального катетера (Приложение А3.5 [127, 166].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Не рекомендуется проводить спинномозговую анестезию и ставить эпидуральный катетер раньше, чем через 24 часа после последнего введения терапевтической дозы НМГ. Если 24 часа не прошли, внутривенная анестезия или общая анестезия при кесаревом сечении являются альтернативой регионарной анестезии. Введение терапевтической дозы НМГ рекомендуется через 24 ч после родов, но не ранее чем через 24 ч после удаления эпидурального катетера (Приложение А3.5, Приложение В4 и В5) [153, 166, 167].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Введение НМГ в течение 4 часов после удаления эпидурального катетера не рекомендуется, и катетер не следует удалять в течение 12 часов после последней инъекции НМГ (Приложение A3.5) [157, 166].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Рекомендуется продолжить профилактическое введение гепарина натрия** не ранее, чем через 1 час после удаления эпидурального катетера. Терапевтическую дозу НФГ** можно вводить через 1 час после родов, но не ранее, чем через 1 час после удаления эпидурального катетера. Катетер можно удалить через 4–6 часов после введения НФГ** [146] (Приложение A3.5).

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

– Всем больным с ТГВ нижних конечностей рекомендуется ношение компрессионного трикотажа с первых дней заболевания [122, 168].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Необходимо носить чулки (при дистальном тромбозе) или чулки (при проксимальном ТГВ) 2-3 класса компрессии. Полная отмена компрессии целесообразна лишь при незначительных изменениях глубокого венозного русла и отсутствии клинических признаков заболевания.

Вне беременности клинические симптомы посттравматического синдрома сохраняются в 25–50% случаев после ТГВ, тяжелое течение наблюдается примерно в 5–10% случаев [121]. При длительном наблюдении от 3 до 16 лет у женщин с ТГВ, развившимся во время беременности, ПТС любой степени развился в 42% случаев и тяжелый ПТС в 7% случаев, причем наиболее частым был проксимальный постнатальный ТГВ фактор развития ПТС (ОШ 6,3, 95% ДИ 2,0–19,8) [168].

– В случае ТГВ и выраженных отеков нижних конечностей в острой фазе следует использовать компрессионную терапию для уменьшения боли и отека) [58, 169].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Компрессионная терапия: градуированные по размеру эластичные компрессионные чулки (ШКГ; класс 2, соответствующий давлению 23 – 32 мм рт. ст.). Данные исследований у небеременных пациенток показывают, что частота посттравматического стрессового синдрома может быть снижена на 50% при применении компрессионной терапии в течение двух лет [9]. Хотя недавно опубликованное плацебо-контролируемое исследование «SOX» не смогло подтвердить положительное влияние компрессионной терапии на частоту ПТС из-за низкой приверженности (55,6%) [123] и из-за недостатков дизайна этого исследования многие руководства по-прежнему рекомендуют компрессионную терапию [21]. Нет никаких сомнений в том, что использование компрессионных чулок улучшает симптомы у пациентов за счет уменьшения боли в ногах и отека [124].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1. Рекомендации по профилактике ВТЭО при беременности.

– Всем беременным рекомендуется пройти документированную оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача или до беременности [146].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: Из всех случаев ВТЭ, возникающих во время беременности, 40-50% произошли до 15-й недели беременности. Эти данные подчеркивают необходимость оценки риска до беременности и, при необходимости, начала профилактики на более ранних сроках беременности [72, 171]. Метаанализ показал, что большинство случаев ВТЭО возникает во время беременности с равномерным распределением на протяжении всей беременности, но две трети фатальных случаев ТЭЛА приходится на первый триместр беременности [40, 172].

– Повторная оценка факторов риска должна быть повторена, если беременная пациентка госпитализирована по любой причине или если у нее есть другие сопутствующие заболевания [59, 107, 146].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5).

– При количестве баллов четыре или более (Приложение D3) (кроме предшествующей ВТЭО или тромбофилии высокого риска) рекомендуется профилактика низкомолекулярным гепарином (НМГ) на протяжении всей беременности и профилактика НМГ до 6 недель после родов [91, 157].

Рекомендации по диагностике и лечению тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при беременности и в послеродовом периоде. АНЗЙОГ, 2012.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– При наличии трех пунктов (кроме ВТЭО в анамнезе или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендуется профилактика ВТЭО препаратами НМГ с 28-й недели беременности и профилактическое применение НМГ в течение 6 недель после родов (Приложение D3).) [91, 153, 157].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Женщинам с ВТЭО рекомендуется проконсультироваться с акушером-гинекологом и гематологом перед беременностью или при первом осмотре во время беременности и составить план ведения тромбопрофилактики во время беременности [173-175].

Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Для женщин с ВТЭО в анамнезе (за исключением тех, у кого был единичный ВТЭО, связанный с обширной операцией, и у которых нет других факторов риска) рекомендуется тромбопрофилактика НМГ на протяжении всей беременности (Приложение D4) [176–178].

Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018

Американский колледж торакальных врачей (2012 г.) Лечение и профилактика гепарин-индуцированной тромбоцитопении; Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Американский колледж органов грудной клетки

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарий: данные многих исследований показывают, что риск рецидива во время беременности низок, если предыдущая ВТЭО была вызвана преходящим основным фактором риска, который больше не присутствует. Вне беременности риск рецидива ниже у людей с ВТЭО, осложняющим серьезную операцию по сравнению с лицами, у которых ВТЭО был вызван другими нехирургическими преходящими факторами риска [179–181].

– Если начальный эпизод ВТЭО был вызван обширным хирургическим вмешательством при отсутствии других факторов риска, рекомендуется антенатальная тромбопрофилактика НМГ, начиная с 28-й недели [128, 146, 182].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5).

Женщинам с активным раком во время беременности, которым назначена комбинированная химиотерапия, рекомендуется тромбопрофилактика НМГ перед родами и в течение 6 недель после родов [183, 184].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 3)

Комментарий: Эти рекомендации не имеют надежной доказательной базы, поскольку данные о риске ВТЭ у женщин с активным раком во время беременности скудны и редки. Сам рак связан с высоким риском ВТЭО.

– В нескольких сообщениях показано, что риск ВТЭО повышен у беременных с раком шейки матки, раком яичников, лимфомой Ходжкина, миелоидным лейкозом [183, 184]. У женщин с тяжелой рвотой рекомендуется тромбопрофилактика НМГ, а если неукротимая рвота проходит, тромбопрофилактика может быть прекращена через 6–7 дней [59, 115, 146, 185].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Женщинам с синдромом гиперстимуляции яичников рекомендуется тромбопрофилактика НМГ в I триместре в течение 3 мес после регресса клинической картины. Данных о продолжительности тромбопрофилактики при СГЯ при отсутствии беременности недостаточно. Минимальный необходимый период – до полного регресса клинических симптомов СГЯ. [186, 187].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– У женщин с беременностью, связанной с ЭКО, и тремя другими факторами риска рекомендуется рассмотреть возможность тромбопрофилактики НМГ с первого триместра [186].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– У беременных с факторами риска развития ТГВ для профилактики венозных тромбозов рекомендуется применение градуированной компрессии, создаваемой ношением компрессионных чулок с давлением 15 мм рт. ст. РТ на уровне лодыжек, во время беременности и в течение 6 нед после родов, в том числе после кесарева сечения [146, 188, 189].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

Комментарий: Использование компрессионного трикотажа соответствующего размера и до тех пор, пока обеспечивается постепенное увеличение компрессии при давлении в голени 14 – 15 мм рт. ст. ВРТ во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется женщинам, госпитализированным после кесарева сечения, имеющим высокий риск развития ВТЭО (например, предшествующая ВТЭО, более четырех факторов риска, выявленных пренатально, или более двух факторов риска) послеродовом периоде), а также женщин, путешествующих на дальние расстояния более 4 часов [189]. Нет исследований, подтверждающих использование компрессионного трикотажа во время беременности и в послеродовой период и рекомендации основаны в основном на экстраполяции данных исследований, изучающих использование компрессионного трикотажа среди госпитализированных пациенток вне беременности. В небольших исследованиях показано, что использование компрессионных чулок значительно улучшает венозный возврат у беременных и увеличивает кровоток при одновременном уменьшении диаметра просвета поверхностных и глубоких бедренных вен у пациенток на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде. Использование градуированных компрессионных чулок может улучшить симптомы у беременных с острым проксимальным ТГВ [95, 188, 190], что использование компрессионного трикотажа значительно улучшает венозный кровоток у беременных и увеличивает кровоток при одновременном уменьшении диаметра просвета поверхностных и глубоких бедренных вен у пациенток на последних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде. Использование градуированных компрессионных чулок может улучшить симптомы у беременных с острым проксимальным ТГВ [95, 188, 190], что использование компрессионных чулок значительно улучшает венозный кровоток у беременных и увеличивает кровоток при одновременном уменьшении диаметра просвета поверхностных и глубоких бедренных вен у пациенток на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде. Использование градуированных компрессионных чулок может улучшить симптомы у беременных с острым проксимальным ТГВ [95, 188, 190].

– Использование компрессионных чулок рекомендуется пациентам с высоким риском кровотечения (которые не могут получать фармакологическую тромбопрофилактику), при наличии противопоказаний к антикоагулянтной тромбопрофилактике или в качестве дополнения к антикоагулянтной тромбопрофилактике у хирургических больных [153,191]

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

5.2. Рекомендации по профилактике ВТЭО у женщин с наследственной и приобретенной тромбофилией.

– Беременным женщинам с наследственными тромбофилиями высокого риска (дефицит антитромбина, гомозиготная мутация Лейдена, гомозиготная мутация протромбина, гетерозиготная мутация Лейдена и сочетание протромбина) показана тромбопрофилактика на протяжении всей беременности и не менее 6 недель после родов [146].

Уровень силы рекомендации С, уровень доказательности 5).

– Женщины с предшествующей ВТЭО, связанной с АФС или дефицитом антитромбина, должны наблюдаться у гематолога. При длительном приеме пероральных антитромботических средств женщинам с ВТЭ в анамнезе, ассоциированной с АФС, рекомендуется назначать тромбопрофилактику более высокой дозой НМГ (75% от терапевтической дозы или полной терапевтической дозы) (Приложение D4) перед родами и в течение 6 недель после родов или до возобновления послеродовой терапии пероральными антикоагулянтами. У женщин с ВТЭО в анамнезе и дефицитом антитромбина следует контролировать и корректировать уровни АТ с последующей тромбопрофилактикой НМГ перед родами и в течение 6 недель после родов или до возобновления послеродовой пероральной антикоагулянтной терапии [91, 157].

Американский колледж торакальных врачей (2012 г.) ВТЭ, тромбофилия, антитромботическая терапия и беременность: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза.

Уровень силы рекомендации С, уровень доказательности 5).

Комментарий: Решение о назначении антикоагулянтной терапии женщинам с наследственными тромбофилиями зависит от наличия в анамнезе ВТЭ, наследственной тромбофилии, положительного семейного анамнеза ВТЭ и дополнительных факторов риска (кесарево сечение, ожирение и длительная иммобилизация) [192]. Женщины с АФС и ВТЭ в анамнезе имеют высокий риск рецидива ВТЭ во время беременности. Канадское исследование показало, что АФС был связан со скорректированным отношением шансов для ЛЭ 12,9 (95% ДИ: 4,4–38,0) и ТГВ 5,1 (95% ДИ: 1,8)–14,3). Следовательно, это требует применения высоких профилактических доз при беременности, однако некоторые авторы рекомендуют использовать половинные дозы (75% от терапевтической дозы) или полные терапевтические дозы НМГ

– Ведение беременных женщин с АФС и перенесенным ВТЭО или артериальным тромбозом рекомендуется совместно с гематологом и/или ревматологом, имеющим клинический опыт в этой терапевтической области [174, 193, 194].

Уровень силы рекомендации С, уровень доказательности 4).

– При бессимптомной недостаточности антитромбина, гомозиготной мутации фактора V (мутация Лейдена), гомозиготной мутации гена протромбина, наличии более одного варианта тромбофилии (включая сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейдена и гена протромбина), антенатальном и в течение 6 недель после родов рекомендуется тромбопрофилактика. [91, 157, 192].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: У бессимптомных гетерозиготных носителей (отсутствие тромботических событий в личном анамнезе) лейденской мутации и мутации гена протромбина следует рассмотреть вопрос о тромбопрофилактике при оценке дополнительных факторов риска (Приложение D3). Так, при наличии трех дополнительных факторов риска тромбопрофилактику назначают с момента регистрации факта беременности, при выявлении двух факторов риска тромбопрофилактику проводят через 28 недель, а при наличии только фактора риска тромбопрофилактику назначают только в 10-й день послеродового периода.

– Антенатальная тромбопрофилактика обычно не рекомендуется женщинам с тромбофилией низкого риска (Приложение D4) [146, 195].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Антенатальная и постнатальная тромбопрофилактика не рекомендуется беременным женщинам при наличии полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и повышенного уровня гомоцистеина [27].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5).

Комментарий: Нет данных о клинически значимом повышении риска ВТЭО и основных акушерских синдромов во время беременности [17, 49, 50].

– Женщинам с семейным анамнезом ВТЭО у близкого родственника в возрасте до 50 лет рекомендуется направление на скрининг высокого риска тромбофилии на этапе планирования беременности (Приложение D3) [146].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– У бессимптомных носителей антифосфолипидных антител без предшествующих ВТЭО и (или) акушерских осложнений антенатальная антикоагулянтная профилактика не рекомендуется [194, 196].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

– Всем женщинам с ожирением 3 степени (ИМТ, рассчитанный исходя из исходной массы пациентки, больше или равной 40 кг/м2) следует проводить профилактику НМГ в дозах, соответствующих массе тела, в течение 10 дней после родов [7], 197–199.

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

– У женщин с двумя или более постоянными факторами риска (Приложение D3) (кроме предыдущей ВТЭО или тромбофилии высокого риска) НМГ следует использовать в профилактических дозах с поправкой на массу тела в течение 10 дней после родов [72, 200–202].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

– При наличии любого активного рака риск ВТЭО в послеродовом периоде считается высоким, и рекомендуется тромбопрофилактика НМГ в течение как минимум 6 недель после родов [146, 183].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Тромбопрофилактику в послеродовом периоде проводят по нозологии. При протезированных клапанах и других состояниях, требующих тромбопрофилактики вне беременности, показана терапия варфарином** по стандартной схеме, как и до беременности. При необходимости назначения прямых пероральных антитромботических средств это осуществляется после прекращения лактации. В период лактации показана тромбопрофилактика НМГ или варфарином** [146].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– НМГ рекомендуются для профилактики и лечения ВТЭ в послеродовом периоде. [34, 146].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий. Частота осложнений, таких как кровотечение, гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), гепарин-ассоциированный остеопороз, ниже у женщин, получающих НМГ, по сравнению с НФГ** [60].

– Всем женщинам с подтвержденной ВТЭ в анамнезе рекомендуется проводить тромбопрофилактику НМГ или варфарином** в течение как минимум 6 недель после родов, независимо от способа родоразрешения [91, 157].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Комментарий: использование варфарина** не рекомендуется женщинам с дефицитом протеина C или S из-за риска индуцированного варфарином некроза кожи [203].

– Женщинам с семейной ВТЭ в анамнезе у родственников первой линии в возрасте до 50 лет и подтвержденной тромбофилией следует рекомендовать 6-недельную послеродовую тромбопрофилактику [177-181].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 2)

– Всем женщинам, перенесшим кесарево сечение, следует провести тромбопрофилактику НМГ в течение 10 дней после родов, за исключением тех, у кого было плановое кесарево сечение без дополнительных факторов риска [201, 204, 205].

Уровень силы рекомендации C (уровень доказательности 42)

Комментарий: Большинство женщин, у которых развивается ВТЭО после кесарева сечения, имеют другие факторы риска, включая беременность двойней, ожирение, тяжелую преэклампсию, повторную операцию, иммобилизацию и предлежание плаценты. Кесарево сечение является фактором риска смерти от ТЭЛА. Плановое кесарево сечение, по крайней мере, удваивает риск послеродовой ВТЭО по сравнению с вагинальными родами. Риск послеродовой ВТЭО после экстренного кесарева сечения в два раза выше, чем после планового кесарева сечения, и в четыре раза выше, чем после вагинальных родов [198, 201].

– Послеродовая тромбопрофилактика рекомендуется в течение 6 недель у женщин с высоким риском и в течение 10 дней у женщин с умеренным (промежуточным) риском (Приложение D4) [146, 183, 184].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– Рекомендуется прекратить или временно прекратить лечение НМГ у женщин с кровотечением, тщательно взвесив баланс между риском кровотечения и тромбозом [206].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

– Женщинам с аллергической реакцией на НМГ в анамнезе или в настоящее время рекомендуется предложить альтернативный препарат или альтернативную профилактику [138].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 4)

– Женщинам с очень высоким риском тромбоза рекомендуется использовать гепарин натрия** незадолго до родов и вскоре после родов, если существует повышенный риск кровотечения или если может потребоваться региональная анестезия [22] (Приложение A3. 5) [34].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

– В случае применения гепарина натрия** после кесарева сечения (или другой операции) рекомендуется контролировать количество тромбоцитов перед началом терапии НФГ**, затем каждые 2–3 дня до прекращения терапии НФГ гепарином натрия** [146,207].

Уровень силы рекомендации С (уровень доказательности – 5)

Тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после ишемических и геморрагических инсультов)

Консультация показана всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза. Нахождение под амбулаторным наблюдением не менее 2 недель с момента установления диагноза возможно только после заключения сосудистого хирурга.

ВТЭ в руководстве по беременности. СОГК Венозная тромбоэмболия и антитромботическая терапия при беременности. J Obstet Gynecology Canada (2014)

При оказании медицинской помощи необходимо учитывать приказ от 3 декабря 2007 г. N 736.

Показаны наблюдение и стационарное лечение беременных и родильниц с тромбоэмболией легочной артерии с тромбоэмболией в условиях стационара, реанимации и реанимации, , .

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2014.

Об утверждении перечня медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности (в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. N 1661н):

Тромбоэмболическая болезнь и тромбоэмболические осложнения (системная эмболия артерий головного мозга, рук, ног, почек, мезентериальных сосудов, а также ветвей легочной артерии) (I74, I74.2, I74.3, I74.8); пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями при беременности или в анамнезе, а также при наличии тромба в полостях сердца (I74 I81 – I82 I51.3)

7. Дополнительная информация (включая факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Все женщины должны пройти документально подтвержденную оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача (на ранних сроках беременности или до беременности).

Все женщины должны пройти повторную документированную оценку факторов риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде.

Скрининг на тромбофилию после эпизода ВТЭО рекомендуется до беременности, через 12 нед после эпизода ВТЭО, вне антикоагулянтной и гормональной терапии.

При подозрении на ТЭЛА рекомендуется первоначально использовать дуплексное ангиосканирование с ультразвуковой компрессией как основной метод диагностики ТГВ

НМГ является предпочтительным антитромботическим средством для профилактики и лечения ВТЭ во время беременности и в послеродовом периоде

При возникновении ВТЭО при беременности рекомендуется проводить курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) с момента выявления показаний до окончания беременности и в течение 6 недель после окончания беременности конец беременности. Рождение.

Варфарин** не рекомендуется для лечения и профилактики ВТЭ при беременности (за исключением случаев с механическими клапанами сердца и высоким риском ВТЭ).

Рекомендуется стационарное наблюдение и лечение беременных с тромбоэмболией легочной артерии

1. Кольхепп Л. М и соавт. Физиологические изменения во время беременности//Анестезиолог. 2018 том. 67, № 5. С. 383 – 396.

2. Szecsi PB и соавт. Референтные интервалы гемостаза при беременности // Тромб гемост. 2010 том. 103, № 4. С. 718 – 727.

3. Хеллгрен М. Гемостаз при нормально протекающей беременности и в послеродовом периоде//Семин Тромб гемостаз. 2003 том. 29, № 2. С. 125 – 130.

4. Чернека Ф и соавт. Изменения коагуляции и фибринолиза при нормальной беременности повышают уровень прокоагулянтов и снижают уровень ингибиторов во время беременности, вызывая состояние гиперкоагуляции в сочетании с реактивным фибринолизом//Eur. J. Акушер-гинеколог репродукции биол., 1997, т. 1, с. 73, № 1. С. 31-36.

5. Хейт Дж и соавт. Динамика заболеваемости венозной тромбоэмболией во время//Анн. Внутренний. Лекарство. 2005 том. 143, № 10. С. 697 – 706.

6. ГЕРМАН Р. Б и соавт. Частота, клиническая характеристика и сроки развития венозной тромбоэмболии объективно во время беременности//Акушерство гинекол. 1999 том. 94, № 5. С. 730 – 734.

7. Симпсон Э. Л и соавт. Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде: заболеваемость и дополнительные факторы риска из лондонской перинатальной базы данных//BJOG An Int. J. Obstet ginecol. 2001 том. 108, № 1. С. 56-60.

8. O’Herlihy C. Обзор материнской смертности с целью сделать материнство более безопасным: 2006–2008 гг.//BJOG An Int. J. Obstet ginecol. 2011 том. 118, № 11. С. 1403 – 1404.

9. Статья О. Беременность, послеродовой период и протромботические дефекты: риск венозного тромбоза в исследовании MEGA. 2008. N ноябрь 2007. Страницы 632 – 637.

10. Шарма С., Монга Д. Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде: частота и факторы риска в крупной службе здравоохранения штата Виктория//Авт. Новое рвение. J. Акушер-гинек. 2008 том. 48, № 1. С. 44-49.

11. Будкер Б и соавт. Материнская смертность в Дании, 2002–2006 гг.//Acta Obstet ginecol. Сканировать. 2009 том. 88, № 5. С. 556 – 562.

12. Кларк С. Л и соавт. Материнская смертность в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением//Ам. J. Акушер-гинек. 2008 том. 199, № 1. Стр. 36.e1-36.e5.

13. Samuelsson E., Hellgren M., Hgberg U. Смертность от легочной эмболии, связанная с беременностью, в Швеции//Acta Obstet ginecol. Сканировать. 2007 том. 86, нет. 4. Страницы 435 – 443.

14. Зоц Р. Б., Герхардт А., Шарф Р. Е. Наследственная тромбофилия и гестационные венозные тромбоэмболии // Женское здоровье. 2007 том. 3, № 2. С. 215 – 225.

15. Домагала Т. Б и соавт. Мутации C677T и A1298C гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы и уровни гомоцистеина в плазме натощак не связаны с повышенным риском венозной тромбоэмболии // Фибринолиз свертывания крови. 2002 том. 13, № 5. С. 423 – 431.

16. McColl MD и соавт. Мутации протромбина 20210 G>A, MTHFR C677T у женщин с венозной тромбоэмболией, ассоциированной с беременностью//Br. J. Акушер-гинек. 2000 том. 107, № 4. С. 565 – 569.

17. Den Heijer M., Lewington S., Clarke R. Гомоцистеин, MTHFR и риск венозного тромбоза: метаанализ опубликованных эпидемиологических исследований//J Trobus hemost. 2005 том. 3, № 2. С. 292 – 299.

18 Ден Хейер М и др. снижение уровня гомоцистеина витаминами группы В и вторичная профилактика тромбоза глубоких вен и легочной эмболии: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование//Кровь. 2007 том. 109, № 1. С. 139-144.

19 Робертсон Л и соавт. Тромбофилия при беременности: систематический обзор//Бр. Дж. Гематол. 2006 том. 132, № 2. С. 171 – 196.

20. Verso M., Agnelli G. Венозная тромбоэмболия, связанная с длительным использованием центральных венозных катетеров у онкологических больных//J clin oncol. 2003 том. 21, нет. 19. Страницы 3665-3675.

21. Флинтерман Л. Е и соавт. Современные перспективы венозных тромбозов верхних конечностей//Тромб гемостаз. 2008 том. 6, № 8. С. 1262 – 1266.

22 Paauw JD et al. Частота тромбозов, связанных с линией PICC с применением и без профилактического применения антикоагулянтов//J parent. Попасть в. Питание 2008 том. 32, № 4. С. 443 – 447.

23. Джеймс А. Х., Тапсон В. Ф., Гольдхабер С. З. Тромбоз во время беременности и в послеродовом периоде. 2005. Страницы 216 – 219.

24. Бейтс С. М и соавт. Диагностика ТГВ, антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Американский колледж торакальных врачей. 2012. Нор.

25. Атауллаханов Ф. И и соавт. Классические и глобальные тесты гемостаза при беременности и при осложнениях беременности//Семин тромбогемост. 2016 том. 42, № 7. С. 696 – 716.

26. Гловицки П и соавт. Уход за пациентами с варикозным расширением вен и сопутствующими хроническими заболеваниями вен: Клинические рекомендации Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума//J Basque Surgery Elsevier Inc., 2011. Том 53, № 5 SUPL. Страница 2S-48S.

27. Сильверман Н. С., Мец т. д. Бюллетень практики ACOG № 197. Руководство по клиническому ведению наследственных тромбофилий у беременных // ACOG Pract. Бык. 2018 том. 132, № 1. П е18-е34.

29. Справочник П., Ученый Г. Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭ) // Флебология. 2015 том. 9, № 2. С. 4-52.

30. Константинидес С. В и соавт. Руководство ESC 2019 г по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии, разработанное в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS)//Eur. Дышите J. 2019 vol. 54, нет. 3.

31. Ле Галь Г и соавт. Прогнозирование легочной эмболии в отделении неотложной помощи//Анн. Внутренний. Лекарство. 2006 том. 144, № 3. С. 165-171.

32. Клок Ф. А и соавт. Упрощение пересмотренной Женевской шкалы для оценки клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии//Arch. Внутренний. Лекарство. 2008 том. 168, № 19. С. 2131-2136.

33. ИП Тромбоэластометрия, ИП Гемостаз, Акушер У. Ж.В. Изменения показателей тромбоэластометрии и плазменного гемостаза у женщин в акушерской практике с. 3-7.

34. Бейтс С. М и соавт. Рекомендации Американского общества гематологов по лечению венозной тромбоэмболии 2018 г.: Венозная тромбоэмболия в условиях беременности // Blood Adv. 2018 том. 2, нет. 22. Страницы 3317 – 3359.

35. Синдром А. ПРАК ТИЦ Д. 2012, т. 1, с. 120, № 6. С. 1514 – 1521.

36. Аркель Ю. С. Уровни протеина Z, протеина S ниже у пациенток с тромбофилией и послеродовыми осложнениями. 2005. N апрель 2004. С. 497 – 501.

37 Локвуд С. Дж и др. соль децидуализации в регуляции гемостаза эндометрия при менструальном цикле, беременности и при патологических состояниях // Тромбогемост Семина. 2007 том. 33, № 1. С. 111-117.

38. Бреннер Б. Изменения гемостаза при беременности // Тромб. Рез. 2004 г., том. 114, N 5 – 6 СПЦ. МКС. Страницы 409 – 414.

39. Линдквист П., Дальбк Б., Марл К. Тромботический риск во время беременности: популяционное исследование//Аккушер-гинекол. 1999 том. 94, № 4. С. 595 – 599.

40. Якобсен А. Ф., Скьельдестад Ф. Е., Сандсет П. М. Частота и характер риска венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде: исследование методом случай-контроль на основе данных регистра//Am. J. Акушер-гинек. 2008 том. 198, № 2. Стр. 233.e1-233.e7.

41 Лю С и др. спидемиология венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью: канадское популяционное исследование // Ж акушер-гинеколог. Канада. Elsevier Masson SAS, 2009. Том 31, № 7. Страницы 611 – 620.

42. Мидделдорп С. Полезен ли тест на тромбофилию? // Гематология Ам соц гематол. Образовательная программа. 2011 том. 2011. С. 150 – 155.

43 Куинн Д. А и др. сурнал Новой Англии. 2006. Страницы 2317 – 2327.

44 Пинтао М. С и соавт. Уровни белка S и риск венозного тромбоза: результаты исследования случай-контроль MEGA//Blood. 2013 том. 122, № 18. Страница 3210-3 219.

45 Кролес Ф. Н и соавт. Беременность, тромбофилия и риск первого венозного тромбоза: систематический обзор и байесовский метаанализ // BMJ. 2017 том. 359. Pj4452.

46. Dahlbck B. Витамин К-зависимый протеин S: за пределами протеина С//Semin тромбогемотический путь. 2018 том. 44, № 2. С. 176 – 184.

47. С М и соавт. Медицинский журнал Новой Англии. МУТАЦИИ ПРОТРОМБИНА И ФАКТОРА V У ЖЕНЩИН С ТРОМБОЗАМИ В АНАЛИЗЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ. 2000.

48. Франко Р. Ф., Рейцма П. Х. Генетические факторы риска венозных тромбозов//Hum. Жене. 2001 том. 109, № 4. С. 369 – 384.

49 Пэн Ф и др. сднонуклеотидные полиморфизмы в гене метилентетрагидрофолатредуктазы распространены в европеоидной и латиноамериканской популяциях США.//Int. Дж. Мол. Лекарство. 2001 том. 8, № 5. С. 509 – 511.

50. Эйхингер С. Гомоцистеин, витамин В6 и риск рецидивирующей венозной тромбоэмболии // Патофизиология гемостаза. 2003 том. 33, № 5-6. С. 342-344.

51 Ковач М и др. свропейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии Использование D-димера с новой пороговой точкой может быть полезным при диагностике венозной тромбоэмболии у беременных. 2010 том. 148. Страницы 27-30.

52. Для рассеянного склероза Хант Б. Дж. АКУШЕРСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Отрицательный D-димер не исключает венозную тромбоэмболию (ВТЭ) во время беременности Ранняя офтальмоскопия, МРТ и венометрия в диагностике тромбоза венозного синуса. 2008 том. 28, н фев.

53 Дамодарам М и др. с-димеры как скрининговый тест на венозную тромбоэмболию при беременности: полезен ли он? 2009 том. 29, N февраля с. 101-103.

54. Пол Л. М. Ван Дер и соавт. Обзоры крови Использование правил клинического прогнозирования и тестов на D-димер в диагностическом ведении беременных с подозрением на острую легочную эмболию//YBLRE. ООО «Эльзевир», 2016 г.

55. Гудакр С и соавт. Исследование DiPEP: обсервационное исследование диагностической точности клинической оценки, D-димера и рентгенографии грудной клетки при подозрении на легочную эмболию во время беременности и после родов//BJOG An Int. J. Obstet ginecol. 2019 том. 126, № 3. С. 383 – 392.

56 Langlois E et al. Можно ли использовать алгоритм YEARS для исключения легочной эмболии во время беременности? Данные исследования КТ-ФЭ-при беременности//Ж Тромб гемост. 2019 том. 17, № 8. С. 1329 – 1334.

57 Кукер А и др. секомендации Американского общества гематологов по лечению венозной тромбоэмболии: гепарин-индуцированная тромбоцитопения, 2018 г. // Blood Adv. 2018 том. 2, № 22. Страницы 3360 – 3392.

58. Рекомендации ECP et al. Антитромботическая терапия и беременность от Американского колледжа врачей-пульмонологов * Доказательные клинические рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов (8-е издание). 2008.

59. Бейтс С. М и соавт. Руководство по лечению и профилактике венозной тромбоэмболии, связанной с акушерством//Дж. Тромб тромболизис. Springer США, 2016 г., том. 41, № 1. С. 92 – 128.

60. Маклинток С и соавт. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при беременности и в послеродовом периоде // Австралийско-новозеландский журнал акушерства и гинекологии. 2012.

61. Линнеманн Б и соавт. Лечение венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью – Позиция Рабочей группы по женскому здоровью Общества тромбоза и гемостаза (GTH)//Vasa – Eur J. Vasco. Лекарство. 2016 том. 45, № 2. С. 103 – 118.

62. Barbour LA, Oja JL, Schultz LK Проспективное исследование, показывающее, что потребность в далтепарине увеличивается во время беременности для поддержания терапевтического уровня антикоагулянтов//Am. J. Акушер-гинек. 2004 том. 191, № 3. С. 1024-1029.

63. Кроутер М. А и соавт. Фармакокинетический профиль низкомолекулярного гепарина (ревипарина) у беременных: проспективное когортное исследование // Тромб. Рез. 2000 т. 98, № 2. С. 133 – 138.

64. Рей Э., Ривард Г. Э. Профилактика и лечение тромбоэмболических заболеваний при беременности дальтепарином // Междунар. J. Акушер-гинекология 2000 vol. 71, № 1. С. 19 – 24.

65 Smith MP et al. Тинзапарин натрия для лечения и профилактики тромбозов при беременности//Ам. J. Акушер-гинек. 2004 том. 190, № 2. С. 495-501.

66. Статья Р. Диагностика тромбоза глубоких вен и легочной эмболии при беременности: систематический обзор. 2006. N октября 2005. С. 496 – 500.

67. Бати Д. Кормят ли своих детей грудью матери, получающие варфарин? 1977. Н ИЮНЯ. Страница 1564 – 1565.

68. Стойко Ю. М и соавт. Диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен конечностей. Рекомендации Российской ассоциации флебологов. 2019 том. 13, № 2. С. 78 – 97.

69. Константинидес С. В и соавт. Руководство ESC 2019 г по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанное в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS)//Eur. Сердце Дж. 2020 том. 41, № 4. С. 543 – 603.

70. Фомина М. П., Ридлевич Н. В. Оригинальные исследования (С). 2016.

71. Ю. В. С. Небылицин [и др.]//// Российский медико-биологический вестник носит имя академика И. П. Павлова. – 2016. – Т. 24. – Н. 3. – С. 92 – 102.

72. Джеймс А. Х и соавт. Венозные тромбоэмболии при беременности и в послеродовом периоде: частота, факторы риска и смертность//Ам. J. Акушер-гинек. 2006 том. 194, № 5. С. 1311 – 1315.

73. Кольридж П. Д и соавт. ОЦЕНКА ДОПЛЕРОВСКОЙ И ФОТОПЛЕТИЗМОГРАФИИ В ИССЛЕДОВАНИИ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. 1992.

74. London C. Дуплексное ультразвуковое исследование вен при хроническом заболевании вен нижних конечностей – Консенсусный документ МПС. Часть II. Анатомия. 2006. Страницы 62 – 71.

75. Дэвис П., Кнуттинен М. Г. Тромбоз глубоких вен при беременности: частота возникновения, патогенез и эндоваскулярное лечение // Кардиоваскуляр. Диагноз р. 2017 том. 7, N Приложение 3. С. С300-С319.

76. Корти М.-К. Общий холестерин и смертность от ишемической болезни сердца в пожилом возрасте//Энн. Внутренний. Лекарство. 1998 том. 128, № 3. Стр. 242.

77. Ригини М и соавт. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии с помощью мультидетекторной КТ отдельно или в сочетании с ультразвуковым исследованием вен нижних конечностей: рандомизированное исследование не меньшей эффективности // Lancet. 2008 том. 371, N 9621. Страницы 1343 – 1352.

78 Да Коста Родригес Дж и др. сиагностические особенности компрессионного УЗИ вен нижних конечностей при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии: метаанализ // Тромбус гемост. 2016 том. 14, № 9. С. 1765 – 1772.

79 Джей М и др., специалист по внутренним болезням. 2017 том. 98, № 6. С. 891 – 899.

80. ТЭВМ и др. сизуализация для исключения тромбоэмболии легочной артерии при беременности: Кокрановский систематический обзор точности диагностических тестов // Thromb. Рез. 2017, том. 151, № 1. P. S107.

81Рой П. М и соавт. Систематический обзор и метаанализ стратегий диагностики подозрения на легочную эмболию//Бр. Лекарство. Дж. 2005 г., том. 331, нет. 7511. Страницы 259 – 263.

82 Бова С и др. сиагностическая ценность эхокардиографии у больных с подозрением на легочную эмболию//Ам. Дж. Эмерг. Лекарство. 2003 том. 21, № 3. С. 180 – 183.

83. Casazza F et al. Регионарная правожелудочковая дисфункция при острой тромбоэмболии легочной артерии и инфаркте правого желудочка // Eur. J. Эхокардиограмма. 2005 том. 6, № 1. С. 11 – 14.

84. Platz E et al. Регионарная картина деформации правого желудочка у больных с острой тромбоэмболией легочной артерии//Эхокардиография. 2012 том. 29, № 4. С. 464 – 470.

85CtB и др. срогностическое значение дилатации правого желудочка у больных с легочной тромбоэмболией низкого риска // Eur. Дышите J. 2017 vol. 50, нет. 6.

86. Этесамифард Н и соавт. Роль клинико-ангиографических параметров и компьютерной томографии легких в прогнозировании краткосрочной и отдаленной смертности у больных с тромбоэмболией легочной артерии//Emerging Internal Medicine. Springer Milan, 2016. Т. 11, № 3. Страницы 405–413.

87. Авирам Г и соавт. Прогнозирование смертности при легочной эмболии на основании объема левого предсердия, измеренного при КТ-ангиографии легких//Торакс. Elsevier Inc, 2016 г., том. 149, № 3. С. 667 – 675.

88. Авирам Г и соавт. Автоматизированный объемный анализ четырех камер сердца при тромбоэмболии легочной артерии: новая технология быстрой стратификации риска // Тромб гемост. 2012 том. 108, № 2. С. 384 – 393.

89. Канг Д. К и соавт. КТ-признаки правожелудочковой дисфункции: прогностическая роль при острой легочной эмболии // JACC Cardiovasc. Картинки. Elsevier Inc., 2011. Том 4, № 8. Страницы 841 – 849.

90 Кампо Л и др. статья Annals of Internal Medicine Прогнозирование тромбоза глубоких вен при беременности: снаружи внутрь. 2017.

91 Чан В. С и соавт. Венозная тромбоэмболия и антитромботическая терапия при беременности//Ж акушер-гинеколог. Канада. 2014 том. 36, № 6. С. 527 – 553.

92. &НД; Сравнение низкомолекулярных гепаринов с нефракционированным гепарином в лечении острого тромбоза глубоких вен // Кардиол преп. 1999 том. 7, № 5. С. 247.

93. Испытания C. Статья Низкомолекулярный гепарин по сравнению с внутривенным нефракционированным гепарином для лечения тромбоэмболии легочной артерии. 2004. Страницы 175 – 184.

94. Косми Б., Паларети Г. Старый и новый гепарины // Тромб. Рез. 2012, том. 129, № 3. С. 388 – 391.

95. Джеймисон Р., Калдервуд К. Дж. Влияние компрессионных чулок с градуированной компрессией на скорость кровотока в системе глубоких вен нижних конечностей в постнатальном периоде. 2007. Страницы 1292 – 1294.

96. Падилья А и соавт. Ингибирование образования тромбина гепарином и низкомолекулярными (НМ) гепаринами в отсутствие и в присутствии тромбоцитарного фактора 4 (PF4)//Br. Дж. Гематол. 1992 том. 82, № 2. С. 406 – 413.

97 Rhaume M et al. Риск венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью, у бессимптомных женщин с дефицитом антитромбина // Акушер-гинекол. 2016 том. 127, № 4. С. 649 – 656.

98. Грир И. А., Нельсон-Пирси С. Низкомолекулярные гепарины для тромбопрофилактики и лечения венозной тромбоэмболии у беременных: систематический обзор безопасности и эффективности//Кровь. 2005 том. 106, № 2. С. 401-407.

99 Гото М и др. сезопасность и эффективность тромбопрофилактики эноксапарином натрия после кесарева сечения: многоцентровое исследование в Японии // Тайвань. J. Акушер-гинек. ООО «Эльзевир», 2015, т. 1, с. 54, № 3. С. 248 – 252.

100 Алалаф С. К и др. семипарин в сравнении с эноксапарином в качестве тромбопрофилактики после вагинальных и абдоминальных родов: проспективное клиническое исследование//BMC Беременность и роды. 2015 том. 15, № 1. С. 1 – 7.

101 Роджер М. А и соавт. Длительное применение дальтепарина при беременности не связано со снижением минеральной плотности костной ткани: подисследование рандомизированного контролируемого исследования//J Trombus Hemost. 2007 том. 5, № 8. Стр. 1600 – 1606.

102 Лодигиани С и др. слияние парнапарина натрия на исход экстракорпорального оплодотворения: проспективное рандомизированное контролируемое исследование // Тромб. Рез. 2017, том. 159, июнь, с. 116-121.

103 Jf VDH и др. снтагонисты витамина К или низкомолекулярный гепарин для длительного лечения симптоматической венозной тромбоэмболии (обзор). 2011 № 3.

104 Ромуальди Э и др. снтикоагулянтная терапия венозной тромбоэмболии во время беременности: систематический обзор и метаанализ литературы//Дж тромбогемист. 2013 том. 11, № 2. С. 270 – 281.

105 Ву П и др. секущие рекомендации Великобритании по акушерской тромбопрофилактике: доказательная медицина?//Eur. J. Акушер-гинеколог репродукции биол., 2013, т. 2, с. 168, № 1. С. 7 – 11.

106 Бейн Э и др. срофилактика венозных тромбоэмболических заболеваний при беременности и раннем послеродовом периоде // Cochrane Database Syst преп. 2014 том. 2014, № 2.

107. Маклинток С и соавт. Рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью//Авт. Новое рвение. J. Акушер-гинек. 2012 том. 52, № 1. С. 3 – 13.

108. Баззан М., Донвито В. Низкомолекулярный гепарин при беременности // Тромб. Рез. 2001, том. 101, № 1. С. 175 – 186.

109 Круз М и др. состкесарева сечения тромбопрофилактика двумя различными схемами бемипарина//Обстет гинекол в т н. 2011 том. 2011. С. 1 – 6.

110 Блондон М и др. сромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином после кесарева сечения: анализ решений // Тромб гемост. 2010 том. 103, № 1. С. 129-137.

111. Нельсон-Пирси С и соавт. Применение тинзапарина при беременности: международное ретроспективное исследование профиля безопасности и эффективности // Eur. J. Акушер-гинеколог репродукции биол., 2011, т. 2, с. 159, № 2. С. 293 – 299.

112. Змуда К., Неофотистос Д., Цао Ч. Эффекты нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина и гепариноида в тромбоэластографическом анализе свертывания крови//Ам. Дж. Клин. Патол. 2000 том. 113, № 5. Страницы 725 – 731.

113. Цикурас П и соавт. Преодоление гепаринорезистентности у беременных с дефицитом антитромбина: клинический случай и обзор литературы//J. Лекарство. Репрезентативный журнал медицинских историй болезни, 2018 г. Том. 12, № 1. С. 1 – 5.

114. Лим В и соавт. Метаанализ: низкомолекулярный гепарин и кровотечения у больных с тяжелой почечной недостаточностью//Ann. Внутренний. Лекарство. 2006 том. 144, № 9. С. 673 – 684.

115 Задача А и др. суководство ESC 2014 г по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии. 2014.

116 Ginsberg JS et al. Риски антикоагулянтной терапии во время беременности для плода//Акушер-гинекологический надзор. 1990 том. 45, № 6. Стр. 371.

117. Холл Дж. Г., Паули Р. М., Уилсон К. М. Последствия антикоагулянтной терапии во время беременности для матери и плода // Ам. J. Med. 1980 том. 68, № 1. С. 122-140.

118. Verhamme P., Herregods MC, Van Dewerf F. Антикоагулянтная терапия беременных женщин с механическими клапанами сердца: защитить мать или ребенка?//Eur. Сердце Дж. 2017 том. 38, № 19. С. 1517 – 1519.

119. Муньос Х и соавт. Ассоциация специфических гаплотипов гена GAS6 с инсультом.//Тромбный гемост. 2007 том. 98, № 2. С. 406 – 412.

120. О’Салливан Э. Ф. Клинический опыт антикоагулянтной терапии при беременности//Бр. Лекарство. Дж. 1970, том. 1, N 5691. С. 270 – 273.

121 Ван Дрил Д и др. снутриутробное воздействие кумаринов и когнитивные функции в возрасте от 8 до 14 лет // Педиатрия. 2001 том. 107, № 1. С. 123-129.

122 Борн Д и др. сеременность у пациенток с протезами клапанов: влияние антикоагулянтов на сердце матери, плода и новорожденного. 1988 год.

123 Витале Н и др. созозависимые осложнения варфарина для плода у беременных с механическими клапанами сердца. 1999 том. 33, нет. 6.

124 Нассар А. Х и соавт. Исход беременности у женщин с протезами клапанов сердца. 2004.

125 Horlocker TT et al. Регионарная анестезия у пациентов, получающих антитромботическую или тромболитическую терапию: доказательные рекомендации Американского общества регионарной анестезии и медицины боли (четвертое издание) // Регионарная анестезия и медицина боли. 2018 том. 43, нет. 3. 263 – 309 с.

126 Бернетт А. Е и соавт. Руководство по практическому применению прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) при лечении тромба ВТЭ//J тромболизис. Springer США, 2016 г., том. 41, № 1. С. 206-232.

127. Хорлокер Т. Т и соавт. Регионарная анестезия у пациентов с антикоагулянтами: определение рисков (Вторая консенсусная конференция ASRA по нейроаксиальной анестезии и антикоагулянтам). 2003 том. 28, № 3. С. 172 – 197.

128. Факторы Р., Изменения П., Тромбоэмболия В. Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности // Акушерство гинекол. 2018 том. 132, № 1. П е1-е17.

129. Curtis R., Schweitzer A., van Vlymen J. Антикоагулянтная терапия варфарином при неотложных хирургических вмешательствах//Can. Дж. Анест. Они могут d’anest sie. – 2015. – Т. 62. – Н. 6. – С. 634 – 649.

130 практических бюллетеней ACOG. Клинические рекомендации по ведению акушеров-гинекологов//Акушер-гинеколог. 2020 том. 133, нет. 76. Страницы 168 – 186.

131. Американский колледж акушеров и гинекологов и соавт. Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности // Гинекологический акушер. – 2018. – Т. 132. – Н. 1. – П е1-е17.

132. Бодипозитив К. Геринга-Бройера. 1976. Страницы 1975 – 1976.

133 Сарели П и др. сатеринские и плодные последствия антикоагулянтной терапии во время беременности у пациенток с механическими протезами клапанов сердца//Ам. Дж. Кардиол. 1989 том. 63, нет. 20. Страницы 1462 – 1465.

134. Cotrufo M et al. Риск варфарина при беременности с механическими протезами клапанов // Акушерство гинекол. 2002 том. 99, № 1. С. 35-40.

135. Барбье П и соавт. Риски для плода при приеме декстранов во время родов. 1992 том. 7, ПИН 71-73.

136 Fernando GJP et al. Безопасность, переносимость, приемлемость и иммуногенность вакцины против гриппа, наносимой на кожу человека с использованием нового матричного пластыря с микровыступами высокой плотности (NanopatchTM)//Вакцина. Автор(ы), 2018 том. 36, нет. 26. Страницы 3779 – 3788.

137. Dempfle CEH Малый трансплацентарный пассаж фондапаринукса in vivo [8]//N English J. Med. 2004 том. 350, № 18. Страницы 1914 – 1915.

138 Mazzolai L et al. Фондапаринукс — безопасная альтернатива при непереносимости гепарина во время беременности//Кровь. 2006 том. 108, № 5. Страницы 1569 – 1570.

139. Wijesiriwardana A., Lees DAR, Lush C. Fondaparinux в качестве антикоагулянта у беременной женщины с аллергией на гепарин // Фибринолиз свертывания крови. 2006 том. 17, № 2. С. 147 – 149.

140. Кнол Х. М и соавт. Фондапаринукс как альтернативная антикоагулянтная терапия при беременности // Тромбогемост. 2010 том. 8, № 8. Стр. 1876 – 1879.

142. Junqueira DR, Zorzela LM, Perini E. Сравнение нефракционированного гепарина с низкомолекулярными гепаринами для предотвращения гепарин-индуцированной тромбоцитопении у послеоперационных пациентов // Cochrane Database Syst преп. 2017 том. 2017, № 4.

143 Gruel Y et al. Диагностика и лечение гепарин-индуцированной тромбоцитопении // Critical Anaesth Attention Pain Med., 2020, том. 39, нет. 2. Страницы 291 – 310.

144 Коларосси Г и соавт. Прогностические факторы для пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией: систематический обзор // Int. Дж. Клин. Аптека Springer International Publishing, 2020. N 0123456789.

145. Therapy A., Руководство ECP по антитромботической терапии при ВТЭ. Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Американский колледж врачей-пульмонологов. 2013. С. 419 – 496.

146. РКОГ. Королевский колледж акушеров и гинекологов. Тромбоэмболическая болезнь при беременности и в послеродовом периоде: неотложная помощь (Рекомендации Green-top № 37b). 2015. № 37.

147. Исследование AR. Статья Annals of Internal Medicine. Влияние низких доз аспирина на возникновение венозных заболеваний. 2017. С. 525 – 534.

149. Грандоне Э., Виллани М., Тиша Г. Л. Аспирин и гепарин при беременности // Экспертное мнение. Фармацевт. 2015 том. 16, № 12. С. 1793 – 1803.

150. Килинг Д и соавт. Периоперационное управление антикоагулянтной и антиагрегантной терапией//Бр. Дж. Гематол. 2016 том. 175, № 4. С. 602 – 613.

151 Галин и др. суководство ESC/ERS 2015 по диагностике и лечению легочной гипертензии//Eur. Сердце Дж. 2016 том. 37, № 1. С. 67 – 119.

152. Перкинс Г. Д и соавт. Руководство Европейского совета по реанимации 2021: Резюме. 2021. Страница 1 – 60.

153 Бейтс С. М и соавт. ВТЭ, тромбофилия, антитромботическая терапия и беременность – антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Американский колледж врачей-пульмонологов//Руководство по клинической практике грудной клетки, основанное на доказательствах. 2012 том. 141, № 2 ДОП. P. e691S-e736S.

154 Гюнтер А и др. санные КТ-ангиографии легких, позволяющие прогнозировать 30-дневную смертность больных с острой тромбоэмболией легочной артерии // Eur. Дж. Радиол. Elsevier Ireland Ltd, 2015. Том 84, № 2. Страницы 332–337.

155. Чаттерджи С и соавт. Тромболизис при легочной эмболии и риск смертности от всех причин, больших кровотечений и внутричерепных кровоизлияний: метаанализ //JAMA – J. Am. Medicine. Доц., 2014, т. 2, с. 311, нет. 23. Страницы 2414 – 2421.

156. Марти С и др. системная тромболитическая терапия острой тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и метаанализ // Eur. Corazon J. 2015 vol. 36, нет. 10. Страницы 605 – 614.

157. Пирсон А. С., Уитли Дж. Т. Тромбоэмболия при беременности//Бр. Лекарство. Дж. 1957, том. 2, нет. 5050. Страницы 941 – 942.

158. Рихтер С и соавт. Экскреция низкомолекулярного гепарина в грудное молоко//Бр. Дж. Клин. Фармакол. 2001 том. 52, № 6. С. 708 – 710.

159 Сухия Р и др. связь правожелудочковой дисфункции с госпитальной смертностью у больных с острой тромбоэмболией легочной артерии и снижение смертности у больных с правожелудочковой дисфункцией вследствие легочной эмболэктомии//Ам. Дж. Кардиол. 2005 том. 95, № 5. С. 695 – 696.

160. Блегвад С и соавт. Экстренная эмболэктомия у пациентки с массивной тромбоэмболией легочной артерии во втором триместре беременности//Acta Obstet ginecol. Сканировать. – 1989. – Т. 68. – Н. 3. – С. 267 – 270.

161. Гангули С и др. серелом и миграция супраренального фильтра нижней полой вены у беременной // J vasco interv. Радиол. 2006 том. 17, № 10. С. 1707 – 1711.

162. Milford W., Chadha Y., Lust K. Использование извлекаемого фильтра нижней полой вены при доношенной беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы//Aust. Новое рвение. J. Акушер-гинек. 2009 том. 49, № 3. С. 331 – 333.

163 Гупта С и др. сспользование фильтра нижней полой вены при беременности: предварительный опыт // BJOG An Int. J. Obstet ginecol. 2008 том. 115, № 6. С. 785 – 788.

164 Cheung MC et al. Использование временного фильтра нижней полой вены при беременности [6]//Тромб гемост. 2005 том. 3, № 5. С. 1096-1097.

165 МакКонвилл Р. М и соавт. Неудачное извлечение фильтра нижней полой вены во время беременности из-за наклона фильтра: отчет о двух случаях // Кардиоваскулярное вмешательство. Радиол. 2009 том. 32, № 1. С. 174 – 177.

166 Лефферт Л и соавт. Консенсус Общества акушерской анестезии и перинатологии в отношении анестезиологического обеспечения беременных и родильниц, получающих тромбопрофилактику или более высокие дозы антикоагулянтов. 2017 том. ХХХ, Н ХХХ с. 1-17.

167 Нарузе С и др. снтервенционные процедуры на позвоночнике и боль у пациентов, принимающих антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты (второе издание): рекомендации Американского общества регионарной анестезии и медицины боли, Европейского общества регионарной анестезии и терапии боли//Региональная анестезия и медицина боли. 2018 том. 43, нет. 3. 225 – 262 с.

168. Прандони П., Кан С. Р. Посттромботический синдром: распространенность, прогноз и необходимость прогресса//Бр. Дж. Гематол. 2009 том. 145, № 3. С. 286-295.

169 Mazzolai L et al. Диагностика и лечение острого тромбоза глубоких вен: совместный консенсусный документ рабочих групп Европейского общества кардиологов по заболеваниям периферических и аортальных сосудов и функции малого круга кровообращения и правого желудочка//Eur. Сердце Дж. 2018 том. 39, нет. 47. Страницы 4208 – 4218.

170 Кан С. Р и др. сомпрессионные чулки для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. 2013 том. 6736, № 13. С. 1 – 9.

171 Galambosi IVIJ et al. Заболеваемость и факторы риска венозной тромбоэмболии в послеродовом периоде: популяционное когортное исследование. Страница 0-2.

172. Отчет S. Распространенность посттромботического синдрома у молодых женщин с предшествующей венозной тромбоэмболией. 2000. С. 272–274.

173. Баглин Т и соавт. Клинические рекомендации по тестированию на наследственную тромбофилию. 2011. Н октября с. 209-220.

174 Пьедра С и др. снтифосфолипидные антитела не вызывают //синдром волчанки. 2002 том. 11, № 2. С. 130-133.

175. Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Оценка риска рецидивирующего венозного тромбоза//Lancet. ООО «Эльзевир», 2010, т. 2, с. 376, N 9757. Страницы 2032 – 2039.

176 Пабингер I и др. сиск рецидивирующей венозной тромбоэмболии, связанный с беременностью, у женщин с венозным тромбозом в анамнезе//Тромбогемст. 2005 том. 3, № 5. С. 949 – 954.

177 Стефано В. Де и др. сиск рецидива венозной тромбоэмболии при беременности и в послеродовом периоде без антитромботической профилактики//Бр. Дж. Гематол. 2006 том. 135, № 3. С. 386 – 391.

178 Сингх Х и др. сшибки предписания и результаты, связанные с противоречивой информацией, передаваемой через компьютеризированный ввод заказов: проспективное исследование // Arch. Внутренний. Лекарство. 2009 том. 169, № 10. Страницы 982 – 989.

179 Кейн Э. В и соавт. Популяционное исследование венозных тромбозов при беременности в Шотландии, 1980-2005 гг.//Eur. J. Акушер-гинеколог репродукции. Biol., Elsevier Ireland Ltd, 2013, том. 169, нет. 2 страницы 223-229.

180 Пабингер I и др. сременный повышенный риск рецидива во время беременности у женщин с венозной//кровяной тромбоэмболией в анамнезе. 2002 том. 100, № 3. С. 1060-1062.

181. Доказательства C. БЕЗОПАСНОСТЬ ОТМЕНЫ ОТМЕНЫ ПАРИНА У БЕРЕМЕННЫХ С ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ В АНАМЕССЕ СООТВЕТСТВУЕТ БЕЗОПАСНОСТИ ОТМЕНЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА У БЕРЕМЕННЫХ С ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЗМ В АНАМЕССЕ. 2000. Страницы 1439 – 1444.

182. Ducloy-Boutors AS et al. Европейские рекомендации по периоперационной профилактике венозной тромбоэмболии//Eur. Дж. Анестезиол. 2018 том. 35, № 2. С. 130 – 133.

183. Bleau N., Patenaude V., Abenheim HA Риск венозных тромбоэмболических осложнений у беременных с раком матери//J Neonatal Medicine 2016 vol. 29, нет. 3 страницы 380-384.

184 Hase EA et al. Оценка риска венозной тромбоэмболии и тромбопрофилактика у госпитализированных беременных с онкологическими заболеваниями: предварительные результаты оценки риска//Клиники (Сан-Паулу). 2018 том. 73. Страница e368.

185. Цакиридис I и др. сечение тошноты и рвоты у беременных: обобщение национальных рекомендаций//Обст гинекол сурв. – 2019. – Т. 74. – Н. 3. – С. 161-169.

186. Нельсон С. М. Методы профилактики ВТЭ у женщин//Тромб. Res. Elsevier Ltd, 2009, том. 123. Страница S8-S15.

187 Арья Р и др. сромбоз внутренней яремной вены после искусственного зачатия. 2001. Страницы 153 – 155.

188. Филлипс С. М., Галлахер М., Бьюкен Х. Носите компрессионные чулки с градуированной степенью сжатия после операции для предотвращения тромбоза глубоких вен. 2008 том. 336, апрель Н. Страницы 943 – 944.

189. Брейди Д и соавт. Использование компрессионных чулок до колен по сравнению с компрессионными чулками до бедра. 2007 том. 30, № 3. С. 255 – 262.

190 Бюхтеманн А. С и соавт. Влияние компрессионной терапии на венозную гемодинамику у беременных. 1999 том. 106, июнь. Страницы 563 – 569.

191 Гулд М. К и др. срофилактика ВТЭ у неортопедических пациентов 9-е изд.: Американский колледж торакальных врачей//Торакс. Американский колледж торакальных врачей, 2012 г., том. 141, № 2. П е227С-Э277С.

192. Д’Альтон М. Е и соавт. Национальная ассоциация материнской безопасности: пакет консенсуса по венозной тромбоэмболии//JOGNN – J. Obstet ginecol. Неонатальные медсестры. AWHONN, Ассоциация женского здоровья, акушерок и неонатальных медсестер, 2016 г., том. 45, № 5. С. 706 – 717.

193 Пьедра С и др. сервичный антифосфолипидный синдром при беременности: анализ результатов в когорте из 33 женщин, получавших лечение по строгому протоколу. Комментарий редакции//Обстэт гинекол собрев. 2005 том. 60, № 8. С. 501 – 503.

194 Ласкин К. А и соавт. Низкомолекулярный гепарин и аспирин при привычном невынашивании беременности: результаты рандомизированного контролируемого исследования HepASA//J. Ревматол. 2009 том. 36, № 2. С. 279 – 287.

195. Goecke T., Voigt F., Rath W. Тромбопрофилактика после кесарева сечения: национальное исследование Германии//J Maternal Neonatal Medicine 2020 vol. 33, № 14. С. 2359 – 2365.

196 Soh M. C et al. Стойкие антифосфолипидные антитела не способствуют неблагоприятным исходам беременности//Ревматол. (Объединенное Королевство). 2013 том. 52, № 9. С. 1642 – 1647.

197. Найт М. Пренатальная легочная эмболия: факторы риска, лечение и исходы//BJOG An Int. J. Obstet ginecol. 2008 том. 115, № 4. С. 453 – 461.

198. Якобсен А. Ф., Скьельдестад Ф. Е., Сандсет П. М. Антенатальные и постнатальные факторы риска венозного тромбоза: исследование случай-контроль в одной больнице // Тромбогемост. 2008 том. 6, № 6. Стр. 905 – 912.

199 Робинсон Х. Е и др. сатеринские исходы при беременностях, осложненных ожирением//Акушерство гинекол. 2005 том. 106, № 6. С. 1357 – 1364.

200 Султан А. А и др. сиск первой венозной тромбоэмболии во время беременности и в период беременности: популяционное когортное исследование//Br. Дж. Гематол. 2012 том. 156, № 3. С. 366 – 373.

201 Султан А. А и др. сакторы риска первой венозной тромбоэмболии во время беременности: популяционное когортное исследование Великобритании//Кровь. 2013 том. 121, № 19. Страницы 3953 – 3961.

202 ВонХС и др. сипертония, вызванная беременностью, но не гестационный сахарный диабет, является фактором риска венозной тромбоэмболии во время беременности // Korean Circ. Дж. 2011, том. 41, № 1. С. 23 – 27.

203 Брукманс А. В и соавт. Протеин С и развитие некроза кожи при лечении антикоагулянтами // Тромб гемост. 1983 том. 49, № 3. С. 251.

204 РосГС и др. сромбоэмболия легочной артерии и нарушение мозгового кровообращения в связи с беременностью: Как выявить женщин с высоким риском?//Ам. J. Акушер-гинек. 2002 том. 186, № 2. С. 198-203.

205 Якобсен А. Ф и соавт. Тромбоз глубоких вен после планового кесарева сечения // Тромб. Рез. 2004 г., том. 113, № 5. С. 283 – 288.

206 Камел Х и др. сиск тромботического события после 6 недель послеродового периода//N English J. Med. 2014 том. 370, № 14. С. 1307 – 1315.

207. Снижение риска венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде.//Green-top Guidel no. 37-й Р. Кол акушер-гинеколог. (РКОГ); апрель 2015 г.

208 Хо В. Т и др. сромболизис при венозной тромбоэмболии во время беременности: обзор литературы // Сосудистая эндоваскулярная хирургия. – 2018. – Т. 52. – Н. 7. – С. 527 – 534.

209 Хевеннер М. С и соавт. Тромболизис при массивной тромбоэмболии легочной артерии у беременных // Фармакотерапия. Дж. Хам. Фармакол. Наркотики. – 2017. – Т. 37. – Н. 11. – С. 1449 – 1457.

210 Ригини М и др. спрощенный индекс тяжести легочной эмболии (PESI): валидация клинической прогностической модели легочной эмболии // J гемостаз тромба. 2011 том. 9, № 10. С. 2115 – 2117.

211 Yamashita Y et al. Валидация упрощенной шкалы PESI для выявления пациентов с легочной эмболией низкого риска: из реестра COMMAND VTE//Eur. Слушать. J. Острая сердечно-сосудистая помощь. 2020 том. 9, № 4. С. 262 – 270.

1. Шмаков Роман Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор РАН, директор Института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Минздрав России (Москва). Главный независимый специалист Минздрава России по акушерству (Москва). Отсутствие конфликта интересов.

2. Пырегов Алексей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, директор Института анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова” Минздрава России. России. Президент комитета анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и гинекологии Ассоциации анестезиологов-реаниматологов. (Москва). Отсутствие конфликта интересов.

3. Вавилова Татьяна Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом лабораторной медицины и генетики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России, главный независимый специалист по клинической Лабораторная диагностика Минздрава. Россия. Отсутствие конфликта интересов.

4. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минроссийского здравоохранения, главный независимый специалист Минздрава России по гинекологии (Москва). Отсутствие конфликта интересов.

5. Андреева Маргарита Дарчоевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС КубГМУ. Отсутствие конфликта интересов.

6. Артымук Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г. А. Ушакова ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, ведущий независимый специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Отсутствие конфликта интересов.

7. Башмакова Надежда Васильевна – доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и детства» Минздрава России, независимый главный специалист Минздрава России по акушерству и Гинекология в Уральском федеральном округе (Екатеринбург). Отсутствие конфликта интересов.

8. Беженар Виталий Федорович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий клиникой акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. И.П. Павлова» Минздрава России, независимый главный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России по Северо-Западному федеральному округу (Санкт-Петербург). Конфликта интересов нет.

9. Безруких Вадим Андреевич – врач-гематолог, младший научный сотрудник Перинатального центра ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова”

10. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующая независимой специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России по Дальневосточному федеральному округу (Чита). Отсутствие конфликта интересов.

11. Бицадзе Виктория Омаровна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Научно-практического центра клинического гемостаза Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета. Университет имени И. М. Сеченова. Отсутствие конфликта интересов

12. Бобров Сергей Александрович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства и гинекологии ФП и ФПО ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, врач акушер-гинеколог, гематолог в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О. Отта”.

13. Виноградова Мария Алексеевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением репродуктивной гематологии и клинического гемостаза ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России, (Москва). Отсутствие конфликта интересов.

14. Воробьев Александр Викторович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии и заведующий лабораторией патологии гемостаза медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. ИХ. Сеченов. Отсутствие конфликта интересов.

15. Долгушина Наталья Витальевна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора – начальник отдела организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им академика В. И. Кулакова» Минздрава России (Москва). Отсутствие конфликта интересов.

16. Зазерская Ирина Евгеньевна – доктор медицинских наук, заведующая отделением акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени Алмазова» Минздрава России.

17. Зайнуллина Марина Сабировна – доктор медицинских наук, профессор, главный врач Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом № 6 имени проф. В. Ф. Снегирева», профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии, ФГБОУ ГУ «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России. Отсутствие конфликта интересов.

18. Каримова Галия Насибуллаевна – кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник Института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России Москва). Отсутствие конфликта интересов.

19. Кинжалова Светлана Владимировна – доктор медицинских наук, заведующая отделением интенсивной терапии и реанимации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и детства» Минздрава России, член Ассоциации анестезиологов – Реаниматологи (Екатеринбург). Отсутствие конфликта интересов.

20. Кириенко Александр Иванович – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии факультета Российского национального исследовательского медицинского университета. Н. И. Пирогова, академик РАН, почетный президент Российской ассоциации флебологов. Отсутствие конфликта интересов.

21. Корнюшина Екатерина Амировна – к. м.н., старший научный сотрудник отделения перинатологии, врач акушер-гинеколог отделения патологии беременности НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии ДО Отт. Отсутствие конфликта интересов

22. Корзо Татьяна Марковна – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, гематолог клиники “Мать и дитя”. Отсутствие конфликта интересов

23. Крутова Виктория Александровна – доктор медицинских наук, профессор, главный врач клиники, проректор по лечебной работе Кубанского государственного университета Минздрава России, независимый главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Южном федеральном округе (Краснодар). Отсутствие конфликта интересов.

24. Куликов Александр Вениаминович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии, трансфузиологии Уральского государственного медицинского университета Минздрава России, вице-президент Ассоциации ААР, член Правления ФАР, председатель Комитета по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и гинекологии ФАР (Екатеринбург). Отсутствие конфликта интересов.

25. Леонтьев Станислав Геннадьевич – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела фундаментальных и прикладных исследований в хирургии, НИИ клинической хирургии, Российский национальный исследовательский медицинский университет. Н. И. Пирогов. Отсутствие конфликта интересов.

26. Лубасовская Людмила Анатольевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением клинической фармакологии противомикробных и иммунобиологических препаратов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им академика В. И. Кулакова» Министерства Российской Федерации здоровья (Москва). Отсутствие конфликта интересов.

27. Макацария Александр Давидович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии и заведующий лабораторией патологии гемостаза Московского первого государственного медико-профилактического факультета. ИХ. Сеченов Конфликта интересов нет.

28. Малышкина Анна Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, директор Ивановского НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Минздрава России, ведущий независимый специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в Центральный федеральный округ (Москва) Иванова). Отсутствие конфликта интересов.

29. Минаева Екатерина Алексеевна – аспирант, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им академика В. И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Отсутствие конфликта интересов.

30. Николаева Мария Геннадьевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО кафедры анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии ФГБОУ АГМУ Минздрава России; старший научный сотрудник Алтайского филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России. Отсутствие конфликта интересов

31. Оленев Антон Сергеевич – кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель филиала – «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница N 24 ДЗМ». Отсутствие конфликта интересов.

32. Папаян Людмила Петровна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией свертывания крови ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» Федерального медико-биологического агентства России. Отсутствие конфликта интересов.

33. Пасман Наталья Михайловна – доктор медицинских наук, профессор, зав. Кафедра акушерства и гинекологии Медико-психологического института им. В. Зельмана Новосибирского государственного университета. Отсутствие конфликта интересов.

34. Пепеляева Наталья Александровна – кандидат медицинских наук, заведующая родильным отделением ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и детства» Минздрава России (г. Екатеринбург). Отсутствие конфликта интересов.

35. Письменский Сергей Викторович – заведующий учебно-воспитательным отделом, ассистент кафедры анестезиологии и реанимации, врач отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии» на имя академика В. И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликта интересов нет.

36. Полушкина Евгения Сергеевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России Москва). Отсутствие конфликта интересов.

37. Проценко Денис Николаевич – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Федерального государственного высшего автономного образовательного учреждения «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, Главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница № 40» Департамента здравоохранения города Москвы, главный независимый анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва). Отсутствие конфликта интересов.

38. Прялухин Иван Александрович – кандидат медицинских наук, заведующий отделом проектной методологии отдела организации проектной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им академика В. И. Кулакова» Минздрав России (Москва). Отсутствие конфликта интересов.

39. Путилова Наталья Викторовна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая научным отделом пренатальной защиты плода ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. Отсутствие конфликта интересов.

40. Радзинский Виктор Евсеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (г. Москва). Отсутствие конфликта интересов.

41. Распопин Юрий Святославович – заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии Красноярского краевого клинического центра охраны здоровья матери и ребенка, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО “Красноярский государственный медицинский университет” им. Профессор Войно-Ясенецкий В. Ф.» Минздрава России, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, г. Красноярск. Конфликта интересов нет

42. Рогачевский Олег Владимирович – доктор медицинских наук, врач-трансфузиолог, акушер-гинеколог, заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения и дезинтоксикации. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Отсутствие конфликта интересов.

43. Ройтман Евгений Витальевич – доктор биологических наук, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, главный научный сотрудник Научного центра ГБУ НУ Федеральная неврология РАН, Президент Национальной ассоциации тромбоза и гемостаза, Москва.

44. Роненсон Александр Михайлович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ Тверской области «Областной перинатальный клинический центр им. Е. М. Бакуниной», ученый секретарь Ассоциации ААП, ассистент Кафедра анестезиологии, реанимации и реаниматологии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, научный редактор интернет-журнала «Вестник акушерской анестезиологии», г. Тверь. Отсутствие конфликта интересов.

45. Савельева Галина Михайловна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета. Н. И. Пирогов (Москва). Отсутствие конфликта интересов.

46.Садыков Валентин Фидалиевич – врач отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им академика В. И. Кулакова» Минздрава России Москва) . Отсутствие конфликта интересов.

47. Семенов Юрий Алексеевич – кандидат медицинских наук, министр здравоохранения Челябинской области (г. Челябинск). Отсутствие конфликта интересов.

48. Тетруашвили Нана Картлосовна – доктор медицинских наук, директор 2-го АОПБ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Отсутствие конфликта интересов.

49. Фаткуллин Ильдар Фаридович – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. В. С. Груздева (Казань). Отсутствие конфликта интересов.

50. Филиппов Олег Семенович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института профессионального образования им. И. М. Сеченова. Первый медицинский университет Московского государственного Минздрава России (Москва). Отсутствие конфликта интересов.

51. Хизроева Джамиля Хизриевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии, заведующая лабораторией патологии гемостаза медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. ИХ. Сеченов. Отсутствие конфликта интересов.

52. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России. (Москва) для научной работы. Отсутствие конфликта интересов.

53. Хруслов Максим Владимирович – кандидат медицинских наук, независимый директор Комитета по здравоохранению, заместитель главного врача по медицинской части – руководитель РНЦ. Отсутствие конфликта интересов.

54. Широков Дмитрий Михайлович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О. Отта»; Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии. ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России; Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Минобороны России, г. Санкт-Петербург. Отсутствие конфликта интересов.

55. Шифман Ефим Муневич – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Федерального высшего образования, ГБУЗ МО МОНИКИ им. Владимирский М. Ф., специалист по анестезиологии-реаниматологии Росздравнадзора. Отсутствие конфликта интересов.

Таблица 1. Рейтинговая шкала уровня достоверности доказательств (RE) для диагностических методов (диагностических вмешательств)

Систематические обзоры испытаний с контролем эталонного метода или систематический обзор рандомизированных клинических испытаний с использованием метаанализа

Отдельные исследования с эталонным контролем или отдельные рандомизированные клинические испытания и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических испытаний, посредством метаанализа

Исследования без последовательного контроля референтного метода или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от метода исследования, или нерандомизированные сравнительные исследования, включая когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Есть только обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки достоверности доказательств (ERR) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактические, лечебные и реабилитационные вмешательства)

Систематический обзор РКИ с использованием метаанализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, кроме РКИ, с использованием метаанализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе исследовательская группа

Несравнительные исследования, описание случаев или серий случаев, исследования случай-контроль

Есть только обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или заключение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убежденности в рекомендациях (УКР) по методам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактические, диагностические, лечебные, реабилитационные мероприятия)

Сильная рекомендация (все рассматриваемые показатели эффективности (результаты) важны, все исследования имеют удовлетворительное или высокое методологическое качество, их результаты согласуются с интересующими исходами)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые показатели эффективности (исходы) важны, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их результаты несовместимы с интересующими исходами)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств хорошего качества [все рассматриваемые показатели эффективности (исходы) не важны, все исследования имеют низкое методологическое качество, а их выводы относительно интересующих исходов противоречивы)

Механизм актуализации клинических руководств предусматривает их систематическое обновление – не реже одного раза в три года-, а также при появлении новых данных с позиций доказательной медицины по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации конкретных заболеваний, наличие обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КГ, но не чаще одного раза в 6 месяцев.

И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ФОРМЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

– Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (в редакции от 3 апреля 2017 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

– Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств”.

– Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи в области акушерства и гинекологии (за исключением применения вспомогательных репродуктивных технологий)”.

– Приказ Минздрава России от 20 октября 2020 г. N 1130н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи в области акушерства и гинекологии” (Зарегистрирован в Минюсте России 12 ноября 2020 г. № 60869)

– Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология Том 9, № 2, № 4, 2015.

– Клинические рекомендации «Антифосфолипидный синдром и беременность» http://prof. ncagp. ru/index. php?_t8=85

– Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. Акушерство Гинекол. 2018 июль; 132(1):e1-e17.

– Американский колледж врачей-пульмонологов (2012 г.) ВТЭ, тромбофилия, антитромботическая терапия и беременность: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Доказательные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов. Вставка 141 (2 дополнения): e691S-e736S

– Американский колледж пульмонологов (2012 г.) Антитромботическая терапия при ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Доказательная клиническая практика Американского колледжа пульмонологов. Методические рекомендации. Ячейка 141 (2 дополнения): e419S-e3494S

– Американский колледж торакальных врачей (2012 г.) Лечение и профилактика гепарин-индуцированной тромбоцитопении; Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Американский колледж органов грудной клетки

– Рекомендации ESC 2019 г по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом Ставросом В. Константинидесом, Гаем Мейером, Сесилией Бекаттини, European Heart Journal (2020) 41, 543_603.

– Тромбоэмболическая болезнь при беременности и послеродовом периоде: неотложная помощь. Принцип «зеленой вершины» № 37b. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG); апрель 2015 г.

– Снижение риска венозной тромбоэмболии во время беременности и послеродового периода. Руководство по зеленой крыше № 37a. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG); апрель 2015 г.

– Руководство по ВТЭ при беременности. СОГК Венозная тромбоэмболия и антитромботическая терапия при беременности. J Obstet Gynecology Canada 36(6): 527-53. (2014)

– Рекомендации по диагностике и лечению тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при беременности и в послеродовом периоде. АНЗДЖОГ 52:14-22 (2012)

– Венозные тромбоэмболические заболевания: диагностика, лечение и тестирование на тромбофилию, руководство NICE Опубликовано: 26 марта 2020 г www. nice. org. uk/guidance/ng158

– Руководство ESC 2014 г по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии. Задача А и др. 2014

– Практический бюллетень ACOG № 197: Наследственные тромбофилии у беременных. Акушерство и гинекология: июль 2018 г. – Том 132 – Номер 1 – стр e18-e34

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4

Венозные осложнения в послеродовом периоде

Тромбоэмболические осложнения в акушерстве

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Лабораторная диагностика

“Клинические рекомендации “Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия” (утв. Минздравом России)

Статьи по теме: