- Анафилактический шок
- Причины анафилактического шока
- Симптомы анафилактического шока
- Первая помощь при анафилактическом шоке
- Что можете сделать Вы
- Чем может сделать врач
- Профилактика
- Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство
Анафилактический шок
Анафилактический шок — тяжелое и опасное для жизни патологическое состояние, развивающееся при контакте организма с некоторыми чужеродными веществами (антигенами). Анафилактический шок относится к аллергическим реакциям немедленного типа, при которых сочетание антигена с антителами вызывает выброс в кровоток ряда биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин). Эти вещества вызывают повышенную проницаемость сосудов, нарушение кровообращения в мелких сосудах, спазмы мышц внутренних органов и ряд других нарушений. Кровь скапливается на периферии, артериальное давление падает, внутренние органы и головной мозг не получают достаточного количества кислорода.
Нужно понимать, что такая реакция организма на чужеродные вещества является неадекватной, гиперергической (то есть сверхсильной). Серьезность состояния человека обусловлена недостаточностью собственного иммунного ответа организма.
Причины анафилактического шока
Наиболее частыми причинами анафилактического шока являются укусы насекомых и введение лекарственных препаратов (таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины и др.). Реже встречаются пищевые реакции (шоколад, арахис, апельсины, манго, различные виды рыбы), вдыхание пыльцевых или пылевых аллергенов.
Симптомы анафилактического шока
Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития: симптомы появляются через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном.
У большинства больных заболевание начинается с ощущения жара, покраснения кожи, страха смерти, головной боли, болей за грудиной. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным.
Возможные варианты анафилактического шока при первичной травме:
- Кожа с усилением кожного зуда, гиперемией, появлением обыкновенной крапивницы и отека Квинке;
- Нервной системы (мозговой вариант) с развитием сильной головной боли, тошноты, повышенной тактильной чувствительности, судорог с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, потерей сознания;
- Органов дыхания (астматический вариант) с преобладанием удушья за счет отека слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей;
- Сердечный (кардиогенный) с развитием картины острого миокардита или инфаркта миокарда.
Диагноз обычно ставится на основании клинической картины.
Первая помощь при анафилактическом шоке
Что можете сделать Вы
При малейших подозрениях на развитие анафилактического шока следует немедленно вызвать скорую помощь. До приезда врача нужно постараться остановить дальнейшее попадание аллергена в организм. Если вследствие укуса насекомого развился анафилактический шок, на место укуса следует наложить жгут. Таким образом, он предотвратит попадание аллергена в общий кровоток. Постараться придать пострадавшему горизонтальное положение лицом вверх с наклоненной набок головой во избежание удушья из-за западания языка или аспирации рвотных масс, после чего освободить шею, грудную клетку, живот и обеспечить кислородом.
Чем может сделать врач
Первые действия врача также будут направлены на предотвращение дальнейшего попадания аллергена в кровоток: на место введения препарата или укуса накладывается жгут или надрез с раствором эпинефрина (адреналина). Они обеспечивают свежий воздух, позволяют вдыхать кислород из кислородного мешка и вводят противоаллергические средства. Дополнительное лечение анафилактического шока направлено на нормализацию сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, снижение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение поздних осложнений со стороны внутренних органов.
Профилактика
Предсказать возникновение анафилактического шока в большинстве случаев невозможно. Но нужно обращать внимание на проявления аллергии на то или иное вещество (лекарства, продукты питания и др.), и в дальнейшем стараться избегать повторного введения этого вещества в организм. Пациенты, ранее перенесшие анафилактический шок, должны иметь при себе карточку с указанием их аллергена.
Перед применением любого лекарства проконсультируйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.
Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство
В последние годы отмечается рост числа аллергических заболеваний. В частности, отмечается рост острых аллергических реакций и состояний, нередко угрожающих жизни и требующих неотложной помощи [1, 3, 19]. Наиболее тяжелым проявлением системных аллергических реакций является анафилактический шок [4, 12].
Анафилактический шок — опасная для жизни системная реакция, остро развивающаяся в организме, сенсибилизированном к повторному контакту с аллергеном, сопровождающаяся гемодинамическими нарушениями, приводящая к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов [13]. Сначала анафилаксия считалась экспериментальным явлением; аналогичные реакции позже были обнаружены у людей, получившие название анафилактический шок [14, 19, 20].
Статистика по анафилактическому шоку в разных странах существенно различается. По данным эпидемиологических исследований в России распространенность анафилактического шока составила 1 случай на 70 тысяч жителей в год. Основными этиологическими факторами острых аллергических реакций были лекарственные препараты и укусы перепончатокрылых. В Онтарио, Канада, было 4 случая анафилактического шока на 10 млн жителей, в Мюнхене, Германия, 79 на 100 000. Американцы подвергались риску пережить хотя бы один эпизод анафилаксии в течение жизни [9, 16, 15, 18].
Анафилактический шок развивается после контакта больного с непереносимым аллергеном. Шок может быть вызван различными веществами, как правило, белковой или полисахаридной природы, а также гаптенами, низкомолекулярными соединениями, которые становятся аллергенными после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белком-хозяином. Аллергены, вызывающие анафилаксию, могут попадать в организм перорально, парентерально, чрескожно или ингаляционным путем. Наиболее частыми этиологическими факторами анафилактического шока являются [10, 11]:
– пенициллинового ряда (натуральные – бензилпенициллин, полусинтетические – ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, оксациллин и др., комбинированные препараты с полусинтетическими пенициллинами – амоксиклав, аугментин и др., особенно у больных с грибковыми заболеваниями),
1.2. Препараты гетерологичных и гомологичных белков и полипептидов:
– биологические экстракты и ферментные препараты (трипсин, химотрипсин и др.),
– гормональные препараты (инсулин, АКТГ, экстракт задней доли гипофиза),
1.3. Ароматические амины с аминогруппой в пара-положении:
– парааминобензойная кислота и некоторые красители (урсол)
1.5. Анестетики (“каиновая” аллергия – аллергия на новокаин, лидокаин, тримекаин и др)
Третьи пищевые продукты: рыба, моллюски, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис и др., бАДы
ПИЛА. Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры, резиновые пробки, маски и др).
Следует отметить, что анафилактический шок может развиться и при применении различных препаратов, имеющих общую антигенную структуру (табл. 1)
По механизму развития анафилактический шок представляет собой типичную IgE-опосредованную аллергическую реакцию [7, 8, 14, 16, 17]. На иммунологическом этапе за счет взаимодействия повторно поступившего во внутреннюю среду организма аллергена и специфических IgE-антител, фиксированных на тучных клетках и базофилах, происходит изменение структурно-функциональных свойств цитоплазматических мембран эффекторных клетками и высвобождением преформированных медиаторов (гистамин, эозинофильные и нейтрофильные факторы хемотаксиса и др.) и синтезированных de novo (лейкотриены, простагландины, простациклины, тромбоксаны) (патохимическая стадия).
Анафилактоидные реакции клинически идентичны анафилаксии, но не обусловлены взаимодействием антиген-антитело, а являются результатом прямого или опосредованного действия (включая активацию системы комплемента) различных веществ на тучные клетки и базофилы медиаторов аллергии.
В зависимости от доминирующей клинической симптоматики различают следующие виды анафилактического шока:
2) гемодинамический вариант: больные, у которых проявляются гемодинамические нарушения,
3) асфиксический вариант: клинически преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности,
4) церебральный вариант: преобладают симптомы поражения ЦНС,
5) абдоминальный вариант – на первый план выходят симптомы со стороны органов брюшной полости,
В зависимости от характера течения анафилактический шок: острый злокачественный, доброкачественный, персистирующий, рецидивирующий, абортивный.
В зависимости от степени нарушения гемодинамики, как и все виды шока, анафилактический шок имеет 4 степени тяжести.
По международной классификации болезней (10-е издание, 1992 г.) – МКБ-10 различают:
- T78.2 Анафилактический шок неуточненный
- T78.0 Анафилактический шок вследствие патологической реакции на пищу
- T80.5 Анафилактический шок, связанный с сывороткой
- T88.6 Анафилактический шок вследствие аномальной реакции на правильно назначенное и правильно примененное лекарство.
Клинические проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов различных органов и систем организма. Шок характеризуется бурным развитием, быстрым проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на картину и тяжесть анафилактического шока. Симптомы анафилактического шока могут возникнуть внезапно в первые секунды контакта с аллергеном, но чаще через 15-20 минут или через 1-2 часа.
Клиническая картина анафилактического шока разнообразна, но признаками, его определяющими, являются падение АД с развитием в тяжелых случаях коллапса сосудов за счет расширения периферических сосудов, спазм гладкой мускулатуры бронхов (асфиксия или респираторный стридор).) и кишечника (с появлением рвоты, диареи), нарушение коронарного и мозгового кровообращения, связанное с венозным и артериальным застоем и гемолизом и возникающее в результате повышения проницаемости сосудов, отека гортани, легких и головного мозга [2, 4, 5, 6].
В зависимости от тяжести клинических проявлений выделяют три степени тяжести анафилактического шока: легкую, среднюю и тяжелую.
При легком течении анафилактического шока часто наблюдается короткий (в течение 5-10 минут) продромальный период, предвестник – кожный зуд, высыпания в виде крапивницы, эритемы, чувства жжения или жара, отек Квинке различной локализации. При развитии отека в гортани появляется охриплость голоса, вплоть до афонии. Больные с легким анафилактическим шоком успевают предъявлять жалобы: боль в груди, головокружение, головную боль, общую слабость, страх смерти, одышку, шум в ушах, нарушение зрения, онемение пальцев, языка, губ, боли в животе, пояснице. Отмечается бледность кожи лица, иногда цианоз. У некоторых пациентов развивается бронхоспазм с затрудненным выдохом и отдаленными хрипами. Почти у всех больных отмечаются рвота, схваткообразные боли в животе, иногда жидкий стул, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Как правило, даже при легком течении больные теряют сознание. Артериальное давление резко снижено (до 60/30-50/0 мм рт. ст.), тоны сердца приглушены, пульс нитевидный, тахикардия до 120-150 уд/мин, нередко экстрасистолия.
При среднетяжелом течении анафилактического шока имеются определенные симптомы-предвестники: общая слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в области сердца, в животе, рвота, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко судороги затем происходит потеря сознания. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца приглушены, пульс нитевидный, ритм неправильный, со склонностью к тахикардии, реже к брадикардии, АД не определяется. Отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация, тонические и клонические судороги, в редких случаях – маточные, носовые и желудочно-кишечные кровотечения.
Тяжелое течение анафилактического шока характеризуется бурным развитием клинической картины, и если больному не оказать неотложную неотложную помощь, может наступить внезапная смерть. Больные, как правило, не успевают пожаловаться врачу на свои ощущения, быстро теряют сознание. Отмечается резкая бледность и разлитой цианоз кожи, губ. На лбу появляются крупные капли пота, зрачки расширяются, появляется пена изо рта, тонические и клонические судороги, хрипы при удлиненном выдохе. Тоны сердца не выслушиваются, артериальное давление не определяется, пульс почти не прощупывается.
При выздоровлении от анафилактического шока у больного отмечаются слабость, вялость, вялость, сильный озноб, иногда лихорадка, миалгия, артралгия, одышка, боли в области сердца. Могут быть тошнота, рвота, тупые боли в животе.
Нередко после анафилактического шока развиваются поздние осложнения (аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатия), являющиеся причиной смерти больного. Бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, частый и повторный контакт с аллергенными препаратами, «коллагеновые болезни» (системная красная волчанка, узелковый периартериит) могут развиться через 1-2 нед после шока).
Диагноз анафилактического шока в большинстве случаев не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции с введением препарата или укусом насекомого, характерные клинические проявления позволяют легко поставить диагноз анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-либо лекарственный препарат, пищу или укус насекомого. При развитии сверхбыстрых форм шока, когда больной не успевает сообщить окружающим о контакте с аллергеном, диагноз можно поставить только ретроспективно:
При сборе аллергологического анамнеза необходимо выяснить:
1. Страдает ли больной или его родственники аллергическими заболеваниями (у лиц с аллергической конституцией чаще наблюдаются аллергические реакции на лекарственные препараты)?
2. Принимал ли пациент ранее какое-либо лекарство и была ли на него аллергическая реакция?
3. Какими препаратами длительное время лечился больной?
4. Были ли аллергические реакции или обострения основного заболевания после приема препаратов и какие именно, через какое время после приема препаратов?
5. Получали ли пациенту инъекции сыворотки и вакцины и были ли осложнения при их введении?
7. Имеет ли пациент профессиональный контакт с лекарствами и какой?
8. Вызывает ли контакт с животными обострение болезни?
Кожные аллергические пробы с препаратами проводят только врачи-аллергологи по строгим показаниям:
1. Постоянный и длительный контакт (профессиональный) со многими препаратами, при необходимости применение одного из них.
2. Аллергические реакции в анамнезе (крапивница, зуд и др.) с нечеткими показаниями к приему определенного препарата с жизненными показаниями к назначению одного из «подозреваемых» препаратов.
3. Аллергические реакции в анамнезе на фоне одновременного применения двух и более лекарственных средств при наличии жизненных показаний к назначению одного из них.
4. При жизненных показаниях к назначению пенициллина больным с микозами кожи и ногтей.
5. При назначении больному с аллергическим заболеванием ранее неоднократно применявшегося высокоаллергенного препарата.
– анафилактические реакции, в отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с веществом;
– вегето-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, покраснением кожи, крапивницей, ангионевротическим отеком, зудом и бронхоспазмом): брадикардия с артериальной гипотензией;
– коллаптоидные состояния, связанные с применением ганглиоблокаторов или других препаратов с антигипертензивным действием;
– феохромоцитома: у части больных возможна парадоксальная реакция, обусловленная стимуляцией b2-адренорецепторов. Начальными проявлениями феохромоцитомы в этом случае являются приступы артериальной гипотензии, сопровождающиеся тахикардией. Крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм не возникают.
Отличительной чертой анафилактического шока является очень частое сочетание с кожными проявлениями в виде крапивницы, эритемы, отека, а также развитие бронхоспазма до или одновременно с появлением гемодинамических нарушений. Другие проявления могут быть сходны с любым типом шока.
Лечение анафилактического шока должно проводиться по принципам интенсивной терапии. Исход шока определяется своевременностью и адекватностью мер первой помощи. Проявления заболевания разнообразны, поэтому лечение должно быть индивидуализированным и соответствовать симптомам и тяжести процесса [4, 9, 10, 11, 12, 14].
Первая помощь при анафилактическом шоке.
1. Немедленно прекратить введение аллергена, вызвавшего реакцию, уложить больного на кушетку (голова под ноги), повернуть голову набок, раздвинуть нижнюю челюсть, снять имеющиеся зубные протезы.
2. При попадании антигенного материала в конечность наложить жгут на место инъекции аллергена (на 25 мин).
3. Сублингвально в уздечку языка (чтобы не тратить время на поиски вены) или внутримышечно вводят 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл (детям 0,05-0,1 мл/год жизни), внутривенно введения разводят адреналин в 10 раз физиологическим раствором (для получения 0,01 раствора).
4. Проколоть место инъекции 0,3-0,5 мл (детям 0,1 мл/год жизни) 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл физраствора.
6. Срочно вызвать врача по телефону, одновременно с вызовом реанимационной бригады.
Первая помощь при анафилактическом шоке
Если этапы 1-5 первой помощи выполнены, а эффекта нет, следует принять следующие меры:
1. Продолжать введение 0,3-0,5 мл раствора адреналина (детям 0,05-0,1 мл/год жизни) внутримышечно или внутривенно с интервалом 5-10 мин. Кратность и доза вводимого адреналина зависят от тяжести шока и показателей артериального давления. Суммарная доза адреналина не должна превышать 2 мл 0,1% раствора. Повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем однократное введение большой дозы.
2. Если АД не стабилизируется, срочно начать внутривенное капельное введение норадреналина (мезатон, допамин) 0,2% 1,0-2,0 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора.
3. Внутривенное введение глюкокортикостероидов: преднизолона – 60-180 мг (детям 5 мг/кг), дексаметазона – 8-20 мг (детям 0,3-0,6 мг/кг), гидрокортизона гемисукцината – 200-400 мг (детям 4-8 мг). /кг). В зависимости от состояния введение гормонов повторяют и продолжают не менее 4-6 дней для предупреждения аллергических реакций в зависимости от иммунокомплексного или замедленного типа.
4. Только при стабилизации АД внутримышечно ввести 2,0 мл 2% раствора супрастина (детям 0,1-0,15 мл/год жизни) или 0,1 раствора тавегила.
5. Симптоматическая терапия по показаниям. При бронхоспазме внутривенно вводят 10,0 мл 2,4% раствора эуфиллина в физиологическом растворе (детям 1 мл/год жизни). При необходимости вводят сердечные гликозиды, дыхательные аналептики.
6. При анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, ввести внутримышечно 1670 ЕД пенициллиназы, растворенной в 2 мл физиологического раствора.
7. При необходимости из дыхательных путей отсасывают скопившийся секрет и рвотные массы и начинают оксигенотерапию.
8. Больным, получающим β-адреноблокаторы, показано введение глюкагона в дозе 10 мг внутривенно болюсно с последующей инфузией 2–8 мг/ч.
Все больные с анафилактическим шоком подлежат обязательной госпитализации на срок не менее 10 дней для продолжения наблюдения и лечения, т. к у 2-5% больных, перенесших анафилактический шок, наблюдаются поздние аллергические реакции.
Дозы вводимых препаратов и тактика врача определяются клинической картиной, но во всех случаях необходимо, в первую очередь, вводить препараты с адреналином и глюкокортикостероиды. Противопоказано введение препаратов фенотиазинового ряда (пипольфен, дипразин и др.) и препаратов кальция.
До приезда реанимационной бригады необходимо оказать медицинскую помощь и проводить постоянный контроль показателей гемодинамики и состояния функции внешнего дыхания.
Перечень лекарственных средств, необходимых для оказания неотложной помощи при острых аллергических реакциях, приведен в таблице 2.
– первичная профилактика, которая направлена на предотвращение развития лекарственной аллергии;
– вторичная профилактика, направленная на предупреждение лекарственной аллергии у аллергиков;
– третичная профилактика, предназначенная для лиц, перенесших анафилактический шок или другие тяжелые проявления лекарственной аллергии
Основными мерами профилактики анафилактического шока являются:
– тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непереносимости лекарственных средств, фармакологического анамнеза больного с занесением в медицинскую документацию;
– оценка проводимой пациентом в настоящее время фармакотерапии сопутствующих заболеваний;
– предпочтение местных и пероральных форм препаратов парентеральному введению;
Обязательное наблюдение за больным в течение 30 мин после введения любого инъекционного препарата, преимущественно потенциально аллергенного, в том числе аллергенов при аллергенспецифической иммунотерапии;
– исключение иммунотерапии при неконтролируемой бронхиальной астме;
– доступность информации для пациентов, что позволит даже в бессознательном состоянии получить информацию о своем аллергическом заболевании;
– у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом в выписном листе истории болезни ставится штамп «аллергия» и перечисляются препараты, вызывающие аллергию;
– проводить профилактическую терапию по жизненным показаниям для введения рентгеноконтрастных веществ больным с анафилактическими реакциями в анамнезе;
– специальная подготовка медицинского персонала процедурных кабинетов, операционных, медпунктов для оказания неотложной медицинской помощи при медикаментозном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний;
– Обязательное наличие аварийного комплекта у пациентов с высоким риском случайного контакта с известным аллергеном, а также с идиопатической анафилаксией.
Группы препаратов с общими детерминантами
3. Сульфаниламиды (норсульфазол, сульфозин, сульфадимезин, уросульфан и др).
2. Сульфонилмочевины (бутамид, букарбан, хлорпропанамид, цикламид и др.)
5. Коронарные расширители (хлоразизин, ноналазин)
2. Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (кардиотраст, трийодтраст, триомбрин, сергозин и др.)
Для оказания первой помощи
2. Супрастин 2% раствор (или Тавегил 0,1% раствор) в амп. #5
5. Шприцы одноразовые 2 мл, 5 мл и иглы к ним
Медсестра носит указанный комплект при работе в палате, процедурном кабинете, на посту, дома.
Список лекарств, необходимых для оказания неотложной помощи
При острых аллергических реакциях (противошоковый набор)
9. Гидрокортизона гемисукцинат или солкортеф 100 мг – №10 (для внутривенного введения)
13. 40% раствор глюкозы в амп. №20, натрия хлорид 0,85% в амп. #двадцать
Т. И. Петрова, С. Л. Кожевникова
Чувашский государственный университет ИН. Ульянова,
Петрова Тамара Ивановна – педагог, директор. Кафедра клинической иммунологии и аллергологии Чувашского государственного университета. В. Ульянова
Литература:
1. Аллергические заболевания у детей. Руководство для врачей / Под ред. М.Я. Студеникина, И. И. Балаболкин. — М.: Медицина, 1998.- 381 с.
2. Березовская З. Б., Мишук И. И., Слепова И. Г., Карасик О. Л. Анафилактический шок у больных с лекарственной аллергией // Лечебное дело. – 1991. – №3.-С.4-8.
3. Бережная Н. М., Бобкова Л. П., Петровская И. А., Ялкут С. И. Аллергология. Справочник по словарю. – Киев: Наукова думка, 1986. – 447 с.
4. Горячкина Л. А. Анафилактический шок (пособие для врачей). М., 2000.-34 с.
5. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. – Одесса: Астро-Принт, 1999.-С.416-423.
6. Клиническая аллергология. Пособие для практикующего врача / Под ред. Р. М. Хаитовой. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 624 с.
7. Клиническая иммунология и аллергология: В 3-х томах: Немецкий Пер / Под ред. Л. Элдера. – 2-е изд., перераб и доп. – М.: Медицина, 1990. 1399 с.
8. Критические состояния у детей (диагностика и лечение) / Под ред. Ю. О. Г. Шиленка. – Нижний Новгород, 1993. – 34 с.
9. Лоулор мл. Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология: пер. Английского. — М.: Практика, 2000.-С.357-394.
10. Лопатин А. С. Анафилактический шок (методическая разработка). М.: МЗ СССР, 1980.-32 с.
11. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы / Под ред. Р. М. Хаитовой. – М., 2000.- С.76-78.
12. Неотложные состояния у детей. Учебное пособие / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, Б. А.Кобринского. М.: Медицина, 1994. -231 с.
13. Паттерсон Рой, Грэммер Лесли К., Гринбергер Пол А. Аллергические заболевания. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.- С.313-485
14. Пыцкий В. И., Адрианов Н. В., Артомасова А. В. Аллергические болезни. — М.: Медицина, 1991. — 470 с.
15. Федосеева В. Н., Порядин Г. В. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии. — Львов. 1997.-320 стр.
16. Хаитов Р. М., Богова А. В., Ильина Н. И. Эпидемиология аллергических заболеваний в России // Иммунология. – 1998. – №3.-С.4-9.
17. Хацкель С. Б. Аллергология в схемах и таблицах. СПб: СпецЛит, 2000. -715 с.
18. Цыбулкин Е. К. Угрожающие состояния у детей (скорая медицинская помощь). – СПб: Специальная литература, 1994. -340 с.
19. Матасар М. Дж., Нойгут А. И. Эпидемиология анафилаксии в США// Curr. Аллергия Астма Респ. – 2003. – Вып. 3(1).
20. Mitsuhata H., Hasegawa J., Matsumoto S., Ogawa R. Эпидемиология и клинические особенности анафилактических и анафилактоидных реакций в периоперационном периоде в Японии: анкетирование 529 больниц, одобренных Японским обществом анестезиологов // Masui. — 1992 год. – Том. 41(11).
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4