Антибиотики при цистите и уретрите у женщин

Факторами, провоцирующими появление острого цистита, являются:

Острый цистит – симптомы и лечение

Что такое острый цистит? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Колесникова Д. Л., врача-уролога со стажем 14 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Цистит представляет собой инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке 12[19] .

Острый цистит в основном поражает женщин. Это связано с анатомо-физиологическим строением женского организма: у женщин уретра короткая, наружное отверстие уретры расположено ближе к прямой кишке, чем у мужчин. Половина женщин в мире хотя бы раз в жизни перенесли цистит 12[19]. В России ежегодно регистрируют более 30 млн новых случаев цистита 12[19]. Заболевание чаще всего поражает женщин в возрасте от 25 до 30 лет и старше 55 лет [1][6].

Острый цистит — это состояние, возникающее в основном у небеременных женщин в пременопаузе, у которых нет анатомических и функциональных изменений мочевыводящих путей, а также у здоровых в анамнезе [12, 19]. У пожилых женщин симптомы мочеиспускания не обязательно связаны с циститом.

Встречаются редкие неинфекционные формы острого цистита, связанные с физическим воздействием. Например, ионизирующее излучение во время лучевой терапии часто вызывает острый лучевой цистит.

При типичном развитии острого цистита общее самочувствие остается на удовлетворительном уровне, многие больные продолжают вести обычный повседневный образ жизни.

В большинстве случаев к развитию острого цистита приводит жизнедеятельность бактерий:

Существует небольшая группа циститов, которые развиваются после применения лекарственных препаратов. Типичным примером возникновения острого цистита является то, что возникает после внутрипузырного введения вакцины БЦЖ (живой вакцинный штамм микобактериальной палочки Кальметта-Герена) в мочевой пузырь во время иммунотерапии неинвазивного рака мочевого пузыря.

Факторами, провоцирующими появление острого цистита, являются:

повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря; и, как следствие, застой венозной крови; гормональный дисбаланс в организме; общее переохлаждение; ; инфекции, передающиеся половым путем; гиподинамия; ; ; аномальное строение мочевыводящих путей; длительный мочевой катетер.

Беременность также предрасполагает к развитию острого цистита: влияние гормона прогестерона и сдавление мочеточников маткой затрудняют опорожнение мочевого пузыря, что приводит к его увеличению и застою мочи. Во время беременности количество крови, проходящей через фильтры в почках, увеличивается с каждой минутой. Нагрузка глюкозой на почечные канальцы становится чрезмерной, ухудшается их реабсорбция (транспорт глюкозы из мочи в кровь). В результате повышается концентрация глюкозы в моче, изменяется уровень рН мочи, что создает благоприятную среду для роста бактерий [5][14] .

У мужчин острый цистит развивается редко и обычно является осложнением другого заболевания, например уретрита или простатита, а также следствием аденомы простаты.

Симптомы острого цистита

Появление симптомов острого цистита внезапное, заболевание может развиваться в течение нескольких часов. Нередко больные отмечают наличие провоцирующего фактора, например, общего переохлаждения или половой жизни. Если в течение полугода возникает два и более острых эпизода, в таких случаях говорят о рецидивирующем цистите.

• частое болезненное мочеиспускание (более 6-8 раз в сутки); мочиться небольшими порциями; ложные позывы к мочеиспусканию; рези при мочеиспускании; боли внизу живота, над грудью в проекции мочевого пузыря, иногда иррадиирующие в промежность; редко/иногда примесь крови в моче; редко/иногда повышение температуры тела 37-37,5°С ; помутнение мочи с появлением неприятного запаха

12

[19].

Нередко у молодых женщин симптомы острого цистита могут быть связаны с половым актом, появлением нового полового партнера, применением спермицидов, наличием камней в почках или аномалиями мочевыводящих путей, сахарным диабетом и др. 12 [19]

Патогенез острого цистита

Проникновение патогенных микроорганизмов в мочевой пузырь возможно следующими путями:

восхождение по уретре: наиболее частый путь проникновения уропатогенов в уретру с кожной поверхности промежности, со слизистой оболочки влагалища, из тканей, окружающих уретру, и из кишечника, а затем восхождение по слизистой от уретры к мочевому пузырю; нисходящий от почек – при воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрит и его терминальная стадия – пионефроз); при оттоке лимфы из половых органов – при сальпингоофорите, эндометрите, параметрите (воспалении соответственно маточных труб и яичников, слизистой оболочки матки и окружающей матку соединительной ткани); гематогенный (с кровью) – редко, возможен при недавно перенесенных инфекционных заболеваниях; прямой – при наличии мочевых свищей, катетеризации мочевого пузыря и цистоскопии (эндоскопический метод диагностики заболеваний мочевого пузыря).

После попадания уропатогенов на слизистую мочевого пузыря они фиксируются, и возбудитель «противостоит» защитным клеткам слизистой оболочки органа. Фиксация уропатогенов на слизистой оболочке осуществляется так называемыми адгезинами – ворсинками, среди которых наиболее изучены типы 1, Р и S. Тип 1 – тип, чувствительный к маннозе. В последующем уропатогены, закрепившиеся на слизистой оболочке мочевого пузыря, начинают образовывать на себе защитную биопленку. Благодаря биопленкам уропатогены могут достаточно длительное время оставаться неуязвимыми и периодически вызывать обострения цистита 12[18][19][20].

Длительное пребывание и размножение бактерий приводит к неадекватному опорожнению мочевого пузыря, застою мочи, разложению и накоплению токсических веществ, в том числе продуктов жизнедеятельности бактерий [11] .

В мочевом пузыре появляются признаки воспалительного процесса: боль из-за раздражения болевых рецепторов в подслизистом слое, отек и покраснение слизистой, локальное повышение температуры в мочевом пузыре и нарушение его функций. При проникновении бактерий в подслизистый слой возможно разрушение микроциркуляторного русла с развитием геморрагического цистита, при котором кровь из поврежденных мелких сосудов просачивается в мочевой пузырь, вызывая появление примесей крови в моче.

Классификация и стадии развития острого цистита

По течению воспалительного процесса их делят на:

острая специя; рецидивирующий: возникает не менее двух раз за шесть месяцев; хронический (периоды обострения и ремиссии) в клинической картине нередко выявляют только один симптом – учащенное мочеиспускание.

По характеру морфологических изменений:

• катаральный (поверхностный), когда воспаление мочевого пузыря локализуется в пределах слизистого слоя; язвенно-фибринозный, когда происходит более глубокое поражение слизистой оболочки с образованием язвенных дефектов слизистой оболочки мочевого пузыря вплоть до мышечного слоя; геморрагический – преимущественно поражаются мелкие сосуды в подслизистом слое; гангренозная — редкая форма, при которой развивается некроз стенки мочевого пузыря

12

[19].

С учетом развития осложнений острый цистит делят на:

• неосложненный, когда нет нарушения оттока мочи, и в целом здоровье человека не страдает; осложненный, когда цистит возникает как следствие других заболеваний (например, при мочекаменной болезни, опухолях или туберкулезе мочевого пузыря и др.)

12

[19].

Различают также внебольничный и нозокомиальный цистит. Внутрибольничный цистит характеризуется наличием бактерий, устойчивых к определенным антибиотикам 12[19].

Существует отдельная форма острого цистита — интерстициальный цистит. Возникает при распространении воспаления на мышечный слой мочевого пузыря. Причиной этой формы цистита часто является сильное нарушение защитного слизистого слоя мочевого пузыря. При глубоком проникновении калия и других агрессивных веществ из мочи в стенку мочевого пузыря происходит активация чувствительных нервных окончаний и поражение гладкой мускулатуры. Со временем происходит рубцовое перерождение слизистой оболочки мочевого пузыря, приводящее к снижению его резервуарной емкости. В результате увеличивается частота мочеиспускания вплоть до недержания мочи, мочевой пузырь опорожняется не полностью, что приводит к патологически замкнутому циклу развития заболевания [1][9] .

Осложнения острого цистита

К основным осложнениям острого цистита относятся: острый пиелонефрит, хронический цистит и гематурия.

Острый пиелонефрит — воспаление почек, вызванное инфекционным агентом, поражающим паренхиму, чашечно-лоханочный комплекс и волокнистую соединительную ткань почки.

Острый пиелонефрит — более грозное заболевание, чем цистит, которое может привести к тяжелой интоксикации и сепсису. Подавляющее число случаев острого пиелонефрита связано с восходящей инфекцией: миграцией микроорганизмов по мочеточникам из мочевого пузыря. При остром пиелонефрите могут поражаться одна или обе почки. При развитии острого пиелонефрита рекомендуется стационарное лечение, это связано с частым развитием осложнений и более длительной терапией, чем при остром цистите [15] .

Хронический цистит – клиническая картина в период обострения соответствует острому циститу, но симптомы менее выражены, температура чаще не превышает 37,5°С. Часто при хроническом цистите не удается выявить связь с инфекционным агентом, поэтому антибиотики терапия не всегда необходима.

Гематурия (геморрагический цистит). При проникновении бактерий в более глубокий слой (подслизистый) происходит разрушение микроциркуляторного русла, что проявляется микрокровоизлияниями в слизистую оболочку. Гематурия при остром цистите протекает относительно доброкачественно и редко имеет серьезные последствия, включая анемию, коллапс и шок. Гематурия приобретает более злокачественное течение у лиц, принимающих препараты, препятствующие тромбообразованию.

При обширном поражении подслизистого слоя может развиться грозное осложнение — тампонада мочевого пузыря массивным тромбом. При заболевании просвет мочевого пузыря заполняется сгустками, что повышает давление внутри мочевого пузыря, мочеточников и почек. Часто проявляется задержкой и отсутствием самостоятельного мочеиспускания с резкими болями в матке. Осложнение требует немедленной госпитализации в хирургический стационар, так как может привести к острой почечной недостаточности.

Диагностика острого цистита

При неосложненном течении заболевания для постановки диагноза достаточно осмотра уролога, наличия вышеперечисленных жалоб и общего анализа мочи.

При остром цистите в анализе мочи обнаруживают лейкоциты, бактерии, белок. Анализ мочи можно сделать с помощью лабораторного анализатора или с помощью тест-полосок (положительный тест на нитрит и лейкоцитарную эстеразу свидетельствует о цистите).

Если в течение четырех недель симптомы острого неосложненного цистита не исчезли, несмотря на проводимое лечение, или разрешились, но вернулись через две недели, показан посев мочи на чувствительность к антибиотикам 12[19].

На посев дается средняя порция утренней мочи и ее рекомендуется сразу отправлять на анализ; если это невозможно, мочу перед отправкой рекомендуется хранить при температуре от +2 до +8.

Российские национальные клинические рекомендации также рекомендуют бактериологическое исследование вагинального содержимого и тестирование на инфекции, передающиеся половым путем.

В последнее время для диагностики рецидивирующего цистита (при отсутствии роста в обычной культуре) используют анализ микробиома с использованием передовой методики количественного посева мочи и секвенирования генов [20]. Раньше считалось, что моча стерильна, но это не так. Моча не стерильна. Следует помнить, что бактерии часто не обнаруживаются в моче, поскольку иногда бактерии могут проникать в клетки слизистой оболочки мочевого пузыря с образованием защитных пленок 12[19].

Если микробиом не может быть оценен, а посев «чистый», но есть клинические симптомы цистита, моча может быть отправлена ​​​​на посев для исключения Ureaplasma urealyticum или Mycoplasma hominis [12, 19].

Осмотр в кресле у больных с рецидивирующим циститом является обязательной частью: эктопия влагалища и/или гипермобильность наружного отверстия уретры, выделения из наружного отверстия уретры, наличие воспаления вблизи уретральных желез, состояние мочевого пузыря слизистая влагалища или ее выпадение и др. вероятность инфицирования значительно возрастает при вагинальной эктопии и/или гиперрастяжении наружного отверстия уретры.

Вагинальная эктопия — расположение наружного отверстия уретры на краю или на передней стенке влагалища.

Гипермобильность: повышенная подвижность наружного отверстия и дистального отдела уретры у женщин вследствие наличия уретрогименальных спаек. При каждом половом акте наружное отверстие уретры смещается во влагалище, что приводит к постоянному обратному забросу вагинальной микрофлоры в уретру, которая, в свою очередь, является постоянным источником инфекции нижних мочевыводящих путей. Этот тип цистита называется посткоитальным циститом.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводят всем больным с рецидивирующим циститом с учетом безопасности метода и потенциальной полезности.

Цистоскопия рекомендуется при отсутствии эффекта от терапии, при частых рецидивах, связанных с бактериальной инфекцией и/или при наличии предрасполагающих факторов риска (аномалии мочевыводящих путей, камни, опухоли). Цистоскопия — это эндоскопическое исследование, проводимое с помощью цистоскопа, вводимого в уретру для осмотра слизистой оболочки мочевого пузыря.

Лечение острого цистита

Если цистит рецидивирующий, то антибиотик подбирают по результатам посева мочи.

– антибиотик широкого спектра действия, проявляющий высокую активность в отношении большинства бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus spp. (включая Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Streptococcus spp. (включая Enterococcus faecalis) [11] . Альтернативой фосфомицину являются препараты из группы нитрофуранов («Нитрофурантоин», фуразидина калиевая соль). Препараты эффективны в отношении Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и других бактерий, а также грибов Candida. Резистентность к нитрофуранам развивается редко. Реже используются системные пероральные антибактериальные препараты, такие как цефиксим, цефалоспориновый антибиотик третьего поколения. Антибиотики фторхинолонового ряда (левофлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.) и цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим и др.) связаны с большим количеством побочных реакций и могут приводить к развитию резистентных бактериальных форм, поэтому их не следует применять в первую очередь. – линейное лечение острого неосложненного цистита 12[19].

Этиологическое лечение (направленное на устранение причины и условий развития болезни)

При рецидивах острого цистита все чаще стали применять препараты бактериофагов – препараты на основе вирусов, избирательно, подобно снайперскому огню, уничтожающие бактерии. Очень часто бактериофаги размножаются внутри бактерий и вызывают их расщепление на фрагменты.

Лечение бактериофагами безопаснее антибиотиков, но следует учитывать, что для специфического уничтожения бактерий требуется бактериологическое исследование мочи для определения возбудителя и его чувствительности к фагам [2] .

У больных с рецидивирующим циститом, непосредственно связанным с половым актом (посткоитальный цистит) и при наличии глубоко расположенного наружного отверстия уретры применяют оперативное лечение. Операция по перемещению (транспозиции) уретры имеет высокий уровень успеха.

Патогенетическое лечение (направленное на устранение или подавление механизмов развития болезни)

Вакцину Уро-Ваксом вводят перорально (проглатывая). Средство обладает иммунобиологическим свойством, защищающим от воздействия кишечной палочки и запускающим неспецифический иммунный ответ (активирует макрофаги и клеточный фагоцитоз). При назначении вакцины следует иметь в виду, что эффективность сохраняется при повторном курсе приема препарата [4] .

D-манноза представляет собой моносахарид, который после всасывания из кишечника с мочой попадает в мочевой пузырь, где блокирует прикрепление бактериальных пилей (нитевидных разрастаний бактерий). В результате бактерии покидают организм с мочой. D-манноза является пищевой добавкой, а не лекарством, но этот препарат доказал свою эффективность и рекомендован Европейской ассоциацией урологов [17] .

Заместительная гормональная терапия. У женщин в постменопаузе резко снижается уровень эстрогена. Эстрогены являются одним из факторов, защищающих слизистую мочевого пузыря, при снижении которых ослабляются защитные механизмы слизистой оболочки. Возможно введение через уретру или через влагалище гормональных препаратов, содержащих эстрогены.

Фитопрепараты с противовоспалительным, слабым мочегонным и антисептическим действием применяют в качестве вспомогательных средств при лечении острого цистита. Из фитопрепаратов эффективен «Канефрон» – комплексный препарат растительного происхождения, в состав которого входят трава золототысячника, корень сельдерея и листья розмарина. Препарат оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое, антимикробное, сосудорасширяющее и нефропротекторное действие [1] .

При выраженной гематурии могут быть назначены кровоостанавливающие препараты. Наиболее эффективными в этой группе являются антифибринолитические препараты: аминокапроновая и транексамовая кислоты [11] .

Если причиной острого цистита является обструктивная уропатия (затрудненное мочеиспускание, связанное с сужением просвета уретры), после купирования острого периода и удаления инфекционного агента проводится хирургическая коррекция – установка цистостомы (специальной дренажной трубки), уретральная пластическая хирургия и др

Симптоматическое лечение (уменьшающее проявления болезни)

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) представляют собой большую группу препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием, уменьшающих боль, лихорадку и воспаление. Наиболее известные представители НПВП: аспирин, парацетамол, ибупрофен, диклофенак.

Более современные препараты из группы НПВП, обладающие такими же положительными свойствами и имеющие значительно меньшее количество побочных эффектов: нимесулид, мелоксикам, целебрекс [10] .

Феназопиридин – этот препарат, попадая в мочевой пузырь с мочой, воздействует на слизистую оболочку нижних мочевыводящих путей, оказывая местное действие. Это помогает уменьшить боль в груди, жжение и уменьшить частоту мочеиспускания. Эффект появляется быстро, в считанные часы.

В случае болезни необходимо соблюдать диету, исключающую острую пищу. Целесообразно употреблять продукты, богатые витаминами и увеличивающие суточное выделение мочи (например, чернику), а также достаточное количество жидкости для поддержания суточного мочеиспускания в объеме 2000-2500 мл [1] .

Прогноз. Профилактика

В подавляющем большинстве случаев острый цистит (при отсутствии нарушений диуреза, сопутствующих заболеваний, стандартности возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам, рациональной антибактериальной терапии) проходит без последствий. При рецидивирующем цистите лечение требует более глубокой лабораторной и инструментальной диагностики и может быть эффективным только при соблюдении принципов патогенетической терапии и активной профилактики рецидивов заболевания 12[21] .

Придерживаться правильной гигиены наружных половых органов у женщин и девушек для предотвращения развития вагинита, а затем уретрита и цистита. Мыть девочку нужно спереди назад, достаточно двух раз в день, утром и вечером, под проточной водой. При наличии показаний корректируйте аномалии развития нижних мочевыводящих путей в младенчестве. Своевременное и адекватное лечение гинекологических заболеваний. Избегайте переохлаждения. Соблюдайте гигиену половой жизни (принимайте душ до и после интимной близости). Лечение бессимптомной бактериурии у беременных. Бессимптомную бактериурию устанавливают при обнаружении 10 5 КОЕ/мл бактериального штамма или 10 2 КОЕ/мл кишечной палочки (Escherichia coli) в двух образцах мочи, взятых с интервалом 24 часа, при отсутствии клинических проявлений инфекции мочевыводящих путей. Проведите антибактериальную профилактику инвазивных урологических процедур: введите одну дозу антибактериального препарата до или сразу после процедуры. Коррекция урологической патологии, приводящей к нарушению мочевыделения, такой как аденома предстательной железы и стриктура уретры. Пейте достаточное количество жидкости (от 2 литров) и своевременно опорожняйте мочевой пузырь. Женщин с рецидивирующими эпизодами острого цистита следует принуждать к мочеиспусканию сразу после полового акта, а также применять однократную дозу антибактериального препарата (фосфомицин или нитрофуран) [1] . Не используйте спермициды и вагинальную диафрагму для контрацепции. Проводят иммунологическую профилактику Уро-Ваксом (через два месяца продолжительность лечения определяет врач) [1] .

На сегодняшний день разработаны рекомендации по применению различных препаратов, таких как клюква, вагинальные эстрогены, пробиотики в виде вагинальных суппозиториев, метенамин (уротропин), D-манноза, внутрипузырное введение гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата для восстановления поверхностного защитного слоя мочевого пузыря слизистая мочевого пузыря может иметь положительный эффект, но его применение имеет мало доказанный эффект.

20-25% женщин хотя бы раз в жизни переносят острый цистит. В 10% из-за неправильного лечения заболевание переходит в хроническую форму, и тогда симптомы появляются после каждого переохлаждения, недоедания и стресса.

Лучшие антибиотики при цистите у женщин

20-25% женщин хотя бы раз в жизни переносят острый цистит. В 10% из-за неправильного лечения заболевание переходит в хроническую форму, и тогда симптомы появляются после каждого переохлаждения, недоедания и стресса.

Своевременное лечение должен назначать специалист индивидуально с учетом симптомов, анамнеза, лабораторных и инструментальных данных.

У 75% женщин причиной цистита является кишечная палочка, что требует антибактериальной терапии.

В статье мы рассмотрим самые эффективные и недорогие антибиотики при цистите у женщин, которые одобрены клиническими рекомендациями и активно применяются врачами.

Список топ-10 эффективных и недорогих антибиотиков при цистите по версии КП

1. Монурал

Антибиотик, принимаемый однократно при неосложненном цистите. Активное вещество – фосфомицин. Согласно клиническим руководствам, Монурал является препаратом первого ряда. Одной дозы в сочетании с растительными препаратами будет достаточно, чтобы купировать приступ и убить бактерии. При хроническом цистите есть инструкция по приему Монурала, который тоже эффективен. Во время беременности его часто применяют для лечения цистита и бессимптомной бактериурии.

Противопоказан при аллергической реакции на компоненты препарата. Разрешен при беременности и в период лактации после консультации с врачом. Аллергических реакций или побочных реакций при применении препарата не наблюдается.

2. Фурамаг

Преимущество препарата в том, что резистентность бактерий к группе нитрофуранов появляется редко, поэтому Фурамаг часто назначают для лечения цистита, даже не назначая посев на микрофлору. Облегчение боли наступает через пару часов после приема таблетки.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к нитрофуранам, беременности, лактации, тяжелых заболеваниях почек.

3. Макмирор

Препарат относится к группе нитрофуранов. Обладает противомикробным, противопротозойным и противогрибковым действием. Применение препаратов этой группы рекомендуется для лечения инфекций, вызванных кишечной палочкой (основной возбудитель цистита).

Препарат не применяют при аллергии на любой из компонентов, входящих в состав. Во время беременности знакомства крайне нежелательны. В период лактации при применении препарата следует временно прекратить грудное вскармливание, так как вещества попадают в молоко и передаются ребенку.

4. Фурадонин

Препарат также относится к группе нитрофуранов, но имеет другое действующее вещество. При употреблении может возникнуть тошнота и потеря аппетита. Прием лекарства во время еды значительно уменьшит количество побочных эффектов.

Препарат противопоказан при аллергии на компоненты препарата. При тяжелых заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой системы применять только после консультации с врачом. При беременности и в период лактации применение препарата возможно только после оценки возможных рисков как для матери, так и для ребенка.

5. Супракс Солютаб

Препарат, согласно клиническим рекомендациям, назначают при аллергической реакции на нитрофураны. Удобная форма Солютаб позволяет растворить таблетку в стакане воды и выпить раствор. Препарат практически не имеет побочных эффектов, не вызывает чувства горечи.

Препарат противопоказан при аллергии на пенициллины и цефалоспорины. При беременности и в период лактации разрешен после консультации со специалистом. С осторожностью назначают при тяжелых заболеваниях печени, почек, желудочно-кишечного тракта, в пожилом возрасте.

6. Нолицин

Является препаратом резерва при инфекциях мочевыводящих путей, но высокая эффективность позволяет назначать его даже при хроническом цистите. Относится к группе фторхинолонов. Неприятные симптомы проходят через 2-3 часа после приема таблетки.

Противопоказан при аллергии к фторхинолонам, беременности, лактации. Препарат негативно влияет на соединительную ткань (сухожилия, суставы), поэтому при наличии в анамнезе разрыва связок при применении Нолицина препарат принимать не следует. При беременности препарат также негативно влияет на суставы плода, что может привести к тяжелым заболеваниям ребенка после рождения.

7. Палин

Препарат также относится к группе фторхинолонов. Его часто назначают при резистентности микроорганизмов к другим антибактериальным препаратам. Дозировка и продолжительность приема должны подбираться врачом индивидуально.

Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, при тяжелых заболеваниях печени и почек. В первом и третьем триместрах беременности, а также в период лактации препарат не применяют. Во втором триместре только после консультации со специалистом и с учетом риска как для матери, так и для плода.

8. Амоксиклав

Действующее вещество: пенициллин + клавулановая кислота.

Он относится к бета-лактамным антибиотикам и является альтернативным препаратом при цистите. К сожалению, очень часто возникает резистентность к пенициллинам и тогда этот препарат не будет эффективен. Однако при остром неосложненном цистите при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, требующих применения антибактериальных препаратов, Амоксиклав обладает высокой эффективностью.

Препарат противопоказан при аллергии на бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, инфекционном мононуклеозе, лимфолейкозе. При беременности и в период лактации применять только после консультации со специалистом с учетом всех рисков.

9. 5-нок

Препарат относится к группе оксихинолинов. Широко используется для лечения цистита. Максимальная концентрация вещества в крови достигается через 1,5-2 часа после приема внутрь. Именно по истечении этого времени неприятные симптомы исчезают. Побочные эффекты могут включать тошноту, рвоту.

Препарат противопоказан при аллергии на компоненты препарата. Катаракта, печеночная и/или почечная недостаточность также являются противопоказаниями к его применению. При беременности и в период лактации назначение препарата недопустимо.

10. Ципрофлоксацин

Препарат относится к группе фторхинолонов второго поколения. Назначается для лечения острого и хронического цистита. Резистентность к этой группе препаратов возникает редко, что является несомненным преимуществом.

Применение Ципрофлоксацина противопоказано при повышенной чувствительности к компонентам препарата. Назначение при беременности и в период лактации только после консультации врача и оценки возможных рисков для матери и ребенка.

Как выбрать антибиотики при цистите женщинам

Самостоятельный подбор антибактериальной терапии может только усугубить ситуацию, поэтому в любом случае следует обратиться к врачу.

Существует множество антибактериальных препаратов, используемых для лечения цистита:

фосфомицин – современный препарат, который рекомендуется принимать 1 раз. Эффективен в начале неосложненного цистита. К сожалению, часто развивается резистентность, поэтому однократного применения недостаточно или необходимо добавить другие препараты; нитрофураны – группа препаратов, активно применяемых для лечения цистита на протяжении 30 лет. Имеют побочные эффекты (тошнота, потеря аппетита), но из-за отсутствия резистентности до сих пор активно применяются на практике; пенициллины и цефалоспорины — антибактериальные препараты с широким спектром действия, но в связи с их активным применением при других заболеваниях развивается резистентность; фторхинолоны – препараты резерва, но они отлично избавляют от цистита в короткие сроки, их применение возможно только в крайних случаях.

Эффективный подбор антибактериальной терапии возможен только после посева мочи на микрофлору с обязательным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Из-за большого разнообразия препаратов подбор терапии следует доверить специалисту.

Популярные вопросы и ответы

Важные вопросы, связанные с назначением антибиотиков при цистите, мы обсудили с терапевтом Татьяной Померанцевой.

Можно ли вылечить цистит без антибиотиков?

• Если причиной цистита является вирус или грибок, то применение антибактериальных препаратов только негативно повлияет на нормальную микрофлору.
• В первое время неосложненный цистит можно купировать травами и растительными препаратами: клюквой, Д-маннозой, канефроном, фитолизином (это справедливо только для кишечной палочки, все остальные возбудители требуют специфического лечения).

Можно ли купить антибиотики при цистите без рецепта?

Нет, все антибиотики отпускаются по рецепту.

Даже если в прошлый раз при цистите прописали антибиотик и он помог, это вовсе не значит, что в этот раз возбудитель тот же.

Поэтому важно сдать посев на микрофлору и обратиться к специалисту.

Что делать, если антибиотики при цистите не помогают?

Причин неэффективности антибактериальной терапии несколько:

• возбудитель цистита – вирус или грибок;
• микроорганизм, устойчивый к этому антибиотику;
• недостаточная дозировка препарата.

В последние годы отмечается рост заболеваемости хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта: инфекциями мочевыводящих путей (ИМП), простатитом. Инфекции нижних мочевыводящих путей (уретриты и циститы) подразделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у больных, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний и не имеющих патологии мочевыводящих путей. Осложненные инфекции возникают на фоне заболеваний, способствующих их развитию и более тяжелому течению. К ним относятся сахарный диабет, нейтропения, иммуносупрессивная терапия, заболевания мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), а также состояния после ятрогенных вмешательств [1–4,16,17]. Также к осложненным инфекциям часто относят инфекции.).
Неадекватное лечение острого или одного из первых обострений уретрита, простатита или цистита приводит к возникновению резистентных форм не только возбудителей, вызвавших обострение, но и сопутствующей инфекции. В дальнейшем это приводит к рецидиву инфекции, что значительно осложняет течение болезни и удлиняет сроки лечения. Причины низкой эффективности терапии могут быть различными, в том числе резистентность инфекционного агента к антибактериальным препаратам, низкое качество последних, недостаточная продолжительность курса лечения. С другой стороны, чрезмерно длительная антибиотикотерапия, высокие дозы препаратов угнетают иммунную систему и приводят к дисбактериозу.
Этиология и патогенез
Инфекции урогенитального тракта
Наиболее частыми возбудителями хронического бактериального простатита и инфекций мочевыводящих путей являются грамотрицательные бактерии: сначала кишечная палочка, затем протеи, энтеробактеры, клебсиеллы, псевдомонады. Грамположительные бактерии (энтерококки, стафилококки, стрептококки и др.) встречаются редко. Очень часто наблюдается сочетание двух и более микроорганизмов [5-7]. В настоящее время особенностью течения всех урогенитальных инфекций является их ассоциация друг с другом, малосимптомность клинических проявлений, что затрудняет терапию, и тяжесть развивающихся осложнений. Сочетание различных возбудителей венерических заболеваний (ЗППП) выявляется в 52% случаев; из них в 34% случаев встречаются ассоциации трех и более возбудителей. Кроме того, они часто не обнаруживаются одновременно, но последовательно, одно за другим в процессе этиотропной терапии, особенно при онемевом характере течения болезни. ЗППП, вызванные смешанной микрофлорой, протекают тяжелее, длительнее и не всегда проявляются явным образом. Давая широкий спектр клинических симптомов, они взаимодействуют друг с другом и с организмом больного, нарушая специфические и неспецифические защитные иммунологические процессы, циклические взаимоотношения между макроорганизмом и возбудителем [8-10].
В настоящее время отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хламидиозом во всем мире, особенно среди молодых людей, недавно вступивших в период половой жизни. В результате многоцентровых эпидемиологических исследований установлено, что хламидийная инфекция является наиболее распространенным бактериальным заболеванием в Северной Америке и Европе. В США и странах Скандинавии распространенность хламидийной инфекции среди всех ЗППП составляет 5%, в России – 19%, а полученные данные свидетельствуют о ежегодном увеличении числа больных. Этиологическая роль внутриклеточных инфекций (хламидии, микоплазмы и др.) Зана для уретритов и цервицитов. Распространению этих заболеваний способствуют особенности клинического течения (отсутствие выраженных симптомов или бессимптомное течение), трудности лабораторной диагностики и склонность к длительному персистированию [11]. Считается, что хламидийная инфекция и другие атипичные микроорганизмы (уреаплазма, микоплазма) играют важную роль в развитии хронического простатита и других воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей 12. В то же время некоторые авторы высказывают мнение о гипердиагностике и преувеличении значения урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, а также антибактериальной резистентности этих инфекций в развитии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта [13]. Отсутствие патогномоничных симптомов заболевания делает приоритетной лабораторную диагностику урогенитального хламидиоза. «Золотой стандарт» диагностики основан на среде Mac Coy. Однако этот способ трудоемок и требует значительных затрат. Поэтому чаще всего используются методы ДНК-диагностики: полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммунофлуоресцентные реакции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) и др.
Клинические проявления специфических и неспецифических инфекций урогенитального тракта обычно протекают вяло. Это двойная проблема: во-первых, пациенты, не получающие адекватной терапии, часто обращаются к врачу на стадии развития осложнений, во-вторых, продолжают заражать своих здоровых половых партнеров хламидиями и другими ЗППП. Поражение половых органов, особенно у женщин, может привести к бесплодию.
Принципы лечения инфекций
Мочеполовой тракт
В комплексной терапии инфекций урогенитального тракта применяют следующие методы:
1. Антибактериальная и противомикробная терапия с учетом чувствительности флоры к антибактериальным средствам;
2. Противовоспалительная терапия;
3. Местная терапия (введение в мочевой пузырь препаратов, содержащих антибиотики, анальгетики, глюкокортикоиды, например неспецифических противовоспалительных средств, обволакивающих средств и др., теплые микроклизмы с ромашкой и др);
4. Миорелаксанты и спазмолитики, а1-адреноблокаторы;
5. Экстракты трав;
6. Иммуномодулирующие препараты;
7. Физиотерапия в различных модификациях (электрофорез, лазеротерапия и др.);
8. Комплексы витаминов и микроэлементов;
9. Биорегуляторные пептиды;
10. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, антикоагулянты и ферменты;
11. Лечение сопутствующих заболеваний.
Антибактериальная терапия
К препаратам выбора при лечении острых неосложненных инфекций или обострений хронических инфекций нижних мочевыводящих путей относятся фторхинолоны, фосфомицин; нитрофураны, триметоприм/сульфаметоксазол.
Неудачи антибактериальной терапии простатита могут быть обусловлены недостаточной концентрацией антибактериального препарата в железистой ткани и/или образованием бактериальных микроколоний в просвете ацинусов и протоков предстательной железы, покрытых внеклеточной оболочкой из полисахаридов [15].. Важно учитывать следующие свойства антибактериальных препаратов при их назначении больным простатитом: растворимость в липидах, неионизированное состояние, отсутствие ассоциации с белками плазмы, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток предстательной железы, способность действовать активно, в щелочной среде. Тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампин, триметоприм/сульфаметоксазол обладают этими свойствами в разной степени.
В случае выявления урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза необходимо проводить антибактериальную терапию, включающую тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.
Тетрациклины. Из группы тетрациклинов предпочтение отдается доксициклину. При неосложненном хламидиозе нижних мочеполовых органов назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки (первая доза – 200 мг) в течение 7-10 дней.
Макролиды. Наибольшую эффективность при хламидийной инфекции показали макролидные антибиотики «второго поколения», среди которых выделяется азитромицин (Зитроцин и др.), полученный путем включения атома азота с метильной группой в положение 9 кольца 14-членного лактона, и поэтому называется азалидом. Как и антибиотики-макролиды, препарат нарушает синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов, но обладает рядом отличительных свойств. Азитромицин более активен в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с эритромицином, более стабилен в кислой среде желудка, что обеспечивает целостность его всасывания. Препарат отличает тканенаправленная фармакокинетика (тканевые концентрации превышают уровни в плазме в 10-100 раз), хорошее проникновение в клетки, что особенно важно при лечении хламидийной инфекции. Азитромицин хорошо переносится и благодаря своим фармакокинетическим свойствам назначается только один раз в сутки, что резко повышает приверженность пациентов к лечению. Препарат очень эффективен при лечении инфекций, вызванных C trachomatis. В нескольких контролируемых исследованиях получены убедительные доказательства того, что при однократном приеме азитромицина в дозе 1 г антибиотик оказывает выраженное терапевтическое действие при уретритах и ​​цервицитах, особенно хламидийной этиологии, обеспечивая такой же высокий уровень эрадикации возбудителя (85–100). %) как доксициклин, назначаемый курсом 7 дней [18]. Высокий уровень эрадикации С trachomatis подтвержден и в долгосрочном исследовании: через 14, 21 и 35 дней после лечения [19,20].
Следует отметить, что азитромицин, как и эритромицин, действует избирательно на грамотрицательные палочки и практически не действует на стрептококки и стафилококки и большинство штаммов энтерококков, что делает нецелесообразным его применение при неспецифических инфекциях верхних мочевых путей и нижних отделов мочевыводящих путей.
В урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова накоплен большой опыт лечения больных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. Ниже представлены данные обследования и лечения 34 больных: 15 мужчин с хламидийным уретропростатитом и 19 женщин с хламидийным цервицитом и уретритом.
Мужчины предъявляли жалобы на боли и дискомфорт в промежности, иррадиирующие в мошонку, дизурию и нарушения со стороны половой сферы (укорочение времени полового акта, преждевременное семяизвержение, ослабление эрекции). У 12 больных наблюдалась гиперемия губок уретры, у 9 больных выявлено слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из наружного отверстия уретры. У 10 больных паховые лимфатические узлы были незначительно увеличены и умеренно болезненны при пальпации. При пальцевом ректальном исследовании выявлены болезненность и пастозность предстательной железы.
Основными лабораторными признаками хламидийно-уретрогенного простатита были увеличение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы выше 10 в поле зрения и одновременное выявление Chlamydia trachomatis методами ПИФ и/или ПЦР.
Женщины предъявляли жалобы на частое и болезненное мочеиспускание, боли внизу живота, диспареунию. При осмотре у 9 из них выявлены слизистые и слизисто-гнойные выделения из половых путей. Пальпация уретры и/или придатков была болезненной у 14 больных.
При лабораторном обследовании у всех больных выявлено увеличение количества лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения, в мазке из влагалища и цервикального канала – более 10-15 в поле зрения, при этом выявлялась Chlamydia trachomatis с помощью PIF и/или PCR.
Дальнейшее обследование у гинеколога подтвердило наличие хронического сальпингоофорита у 12 больных и эндоцервицита у 18 больных.
Всем больным был назначен азитромицин в курсовой дозе 3,0 г.
Также в комплекс лечебных мероприятий входили низкоэнергетическая лазеротерапия, массаж простаты (мужчинам), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эсцин, диосмин), противогрибковые средства (флуконазол, нистатин).
Контрольный осмотр проводили через 10 дней и 1 месяц после окончания курса антибактериальной терапии.
Через 10 дней субъективное улучшение отмечалось у всех пациентов. Жалобы полностью отсутствовали у 13 (86%) мужчин и 17 (89%) женщин. При осмотре выделения из уретры отсутствовали у 13 (86%) мужчин, из половых путей – у 18 (94,7%) женщин. У остальных больных они носили слизистый характер.
При лабораторных исследованиях количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 100% больных. У 2 мужчин и 2 женщин количество лейкоцитов в секрете предстательной железы или секрете половых путей оставалось повышенным (более 10 в поле зрения).
Эффект элиминации Chlamydia trachomatis оценивали через 1 мес по результатам ПИФ и ПЦР. Отрицательные результаты получены у 12 (80%) мужчин и 16 (84%) женщин, что сопоставимо с данными других исследователей [14].
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности удаления Chlamydia trachomatis при применении комбинированной терапии, включающей азитромицин.
Переносимость азитромицина у всех больных была хорошей; развитие побочных эффектов в виде сыпи наблюдалось у 3 (8,8%) больных, тошноты – у 2 (5,8%) больных.
Последующий скрининг на хламидийную инфекцию должен проводиться у обоих половых партнеров. Из-за риска ложноотрицательных результатов данное исследование следует проводить не ранее, чем через 14 дней после окончания терапии, методы ПИФ и ПЦР не следует применять ранее, чем через 4-6 недель после окончания терапии.
Выявление C trachomatis при диспансерном обследовании требует назначения повторного курса антибактериальной и иммуномодулирующей терапии препаратами других фармацевтических групп.
Фторхинолоны. Фторхинолоны являются антибиотиками второй линии для лечения хламидийной инфекции. Фторхинолоны — синтетические антимикробные средства с широким спектром антимикробной активности. Фармакокинетические свойства фторхинолонов (высокая степень проникновения в ткани и клетки организма, быстрое развитие бактерицидного действия, создание высоких концентраций в макрофагах, стимуляция фагоцитоза) позволяют использовать их для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. При неосложненном урогенитальном хламидиозе назначают фторхинолоны на 7-10 дней.
Фторхинолоны эффективны в отношении кишечной палочки и других менее распространенных возбудителей этих заболеваний.
Для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей назначают фторхинолоны в течение 3 дней, т. к. Клинические исследования показали, что однократная терапия фторхинолонами менее эффективна, чем краткосрочное лечение:
• Левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• Норфлоксацин в дозе 400 мг 2 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• пефлоксацин внутрь по 400 мг 1 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 р/сут. В ближайшие 3 дня.
При хроническом простатите, не связанном со специфической инфекцией, фторхинолоны являются антибактериальной терапией первой линии. Рекомендуемая продолжительность лечения фторхинолонами составляет 4-6 недель.
В настоящее время наиболее целесообразными препаратами для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей, в том числе вызванных полирезистентными штаммами возбудителей, при наличии аллергии на триметоприм/сульфаметоксазол и другие антибиотики являются фторхинолоны.
Фосфомицин. Фосфомицин — антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей. Для лечения цистита и уретрита у женщин препарат назначают однократно или двукратно по 3 г в сутки.
Нитрофураны. Фуразидин эффективен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), грамотрицательных палочек (E coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp.). Нитрофураны, в отличие от многих других противомикробных средств, не только не подавляют иммунную систему организма, а, наоборот, активизируют ее (повышая титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы). Для лечения инфекций нижних мочевыводящих путей фуразидин применяют внутрь по 50-100 мг 3 р/сут в течение 7-10 дней.
Триметоприм/сульфаметоксазол. Эффективен для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей как короткими курсами, так и при однократной терапии (внутрь 80 мг/400 мг 2 р/сут в течение 3-5 дней.).
Широкое применение препарата обусловлено его высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей, высокими концентрациями в моче, длительным периодом полувыведения и низкой ценой. Одним из факторов, который в настоящее время серьезно ограничивает использование триметоприма/сульфаметоксазола, является возрастающая частота выделения резистентных штаммов кишечной палочки.
Альтернативными препаратами при непереносимости или отсутствии эффекта от препаратов выбора являются бета-лактамные антибиотики: цефалоспорины 2-3 поколения или ингибиторозащищенные аминопенициллины, продолжительность лечения которых должна быть не менее 5 дней: амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефуроксим.
Резюмируя, следует отметить, что антимикробная терапия инфекций урогенитального тракта в настоящее время носит преимущественно эмпирический характер, основанный на результатах многоцентровых исследований. Несмотря на это, спектр антибактериальной активности препаратов постоянно меняется, что связано с неправильным подбором и низким качеством антибиотиков и противомикробных препаратов, а также неадекватными сроками лечения. Поэтому в основу выбора антибактериальных препаратов при инфекции урогенитального тракта должны быть положены результаты микробиологического исследования мочи, секрета предстательной железы или спермы. Совершенствование диагностических тестов для выявления специфических и неспецифических возбудителей позволит добиться максимальных результатов антибактериальной терапии у данной категории больных.

Антибактериальная терапия при инфекциях урогенитального тракта

Введение В последние годы отмечается рост заболеваемости хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта: инфекциями мочевыводящих путей (ИМП), простатитом. Инфекции нижних мочевыводящих путей (уретриты и циститы) подразделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у больных, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний и не имеющих патологии мочевыводящих путей. Осложненные инфекции возникают на фоне заболеваний, способствующих их развитию и более тяжелому течению. К ним относятся сахарный диабет, нейтропения, иммуносупрессивная терапия, заболевания мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), а также состояния после ятрогенных вмешательств [1–4,16,17]. Более того.).

В последние годы отмечается рост заболеваемости хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта: инфекциями мочевыводящих путей (ИМП), простатитом. Инфекции нижних мочевыводящих путей (уретриты и циститы) подразделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у больных, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний и не имеющих патологии мочевыводящих путей. Осложненные инфекции возникают на фоне заболеваний, способствующих их развитию и более тяжелому течению. К ним относятся сахарный диабет, нейтропения, иммуносупрессивная терапия, заболевания мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), а также состояния после ятрогенных вмешательств [1–4,16,17]. Также к осложненным инфекциям часто относят инфекции.).
Неадекватное лечение острого или одного из первых обострений уретрита, простатита или цистита приводит к возникновению резистентных форм не только возбудителей, вызвавших обострение, но и сопутствующей инфекции. В дальнейшем это приводит к рецидиву инфекции, что значительно осложняет течение болезни и удлиняет сроки лечения. Причины низкой эффективности терапии могут быть различными, в том числе резистентность инфекционного агента к антибактериальным препаратам, низкое качество последних, недостаточная продолжительность курса лечения. С другой стороны, чрезмерно длительная антибиотикотерапия, высокие дозы препаратов угнетают иммунную систему и приводят к дисбактериозу.
Этиология и патогенез
Инфекции урогенитального тракта
Наиболее частыми возбудителями хронического бактериального простатита и инфекций мочевыводящих путей являются грамотрицательные бактерии: сначала кишечная палочка, затем протеи, энтеробактеры, клебсиеллы, псевдомонады. Грамположительные бактерии (энтерококки, стафилококки, стрептококки и др.) встречаются редко. Очень часто наблюдается сочетание двух и более микроорганизмов [5-7]. В настоящее время особенностью течения всех урогенитальных инфекций является их ассоциация друг с другом, малосимптомность клинических проявлений, что затрудняет терапию, и тяжесть развивающихся осложнений. Сочетание различных возбудителей венерических заболеваний (ЗППП) выявляется в 52% случаев; из них в 34% случаев встречаются ассоциации трех и более возбудителей. Кроме того, они часто не обнаруживаются одновременно, но последовательно, одно за другим в процессе этиотропной терапии, особенно при онемевом характере течения болезни. ЗППП, вызванные смешанной микрофлорой, протекают тяжелее, длительнее и не всегда проявляются явным образом. Давая широкий спектр клинических симптомов, они взаимодействуют друг с другом и с организмом больного, нарушая специфические и неспецифические защитные иммунологические процессы, циклические взаимоотношения между макроорганизмом и возбудителем [8-10].
В настоящее время отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хламидиозом во всем мире, особенно среди молодых людей, недавно вступивших в период половой жизни. В результате многоцентровых эпидемиологических исследований установлено, что хламидийная инфекция является наиболее распространенным бактериальным заболеванием в Северной Америке и Европе. В США и странах Скандинавии распространенность хламидийной инфекции среди всех ЗППП составляет 5%, в России – 19%, а полученные данные свидетельствуют о ежегодном увеличении числа больных. Показана этиологическая роль внутриклеточных инфекций (хламидий, микоплазм и др.) для уретритов и цервицитов. Распространению этих заболеваний способствуют особенности клинического течения (отсутствие выраженных симптомов или бессимптомное течение), трудности лабораторной диагностики, склонность к длительному персистированию [11]. Считается, что хламидийная инфекция и другие атипичные микроорганизмы (уреаплазма, микоплазма) играют важную роль в развитии хронического простатита и других воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей 12. В то же время некоторые авторы высказывают мнение о гипердиагностике и преувеличении значения урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, а также антибактериальной резистентности этих инфекций в развитии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта [13]. Отсутствие патогномоничных симптомов заболевания делает приоритетной лабораторную диагностику урогенитального хламидиоза. «Золотой стандарт» диагностики основан на среде Mac Coy. Однако этот способ трудоемок и требует значительных затрат.
Клинические проявления специфических и неспецифических инфекций урогенитального тракта обычно протекают вяло. Это двойная проблема: во-первых, пациенты, не получающие адекватной терапии, часто обращаются к врачу на стадии развития осложнений, во-вторых, продолжают заражать своих здоровых половых партнеров хламидиями и другими ЗППП. Поражение половых органов, особенно у женщин, может привести к бесплодию.
Принципы лечения инфекций
Мочеполовой тракт
В комплексной терапии инфекций урогенитального тракта применяют следующие методы:
1. Антибактериальная и противомикробная терапия с учетом чувствительности флоры к антибактериальным средствам;
2. Противовоспалительная терапия;
3. Местная терапия (введение в мочевой пузырь препаратов, содержащих антибиотики, анальгетики, глюкокортикоиды, например неспецифических противовоспалительных средств, обволакивающих средств и др., теплые микроклизмы с ромашкой и др);
4. Миорелаксанты и спазмолитики, а1-адреноблокаторы;
5. Экстракты трав;
6. Иммуномодулирующие препараты;
7. Физиотерапия в различных модификациях (электрофорез, лазеротерапия и др.);
8. Комплексы витаминов и микроэлементов;
9. Биорегуляторные пептиды;
10. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, антикоагулянты и ферменты;
11. Лечение сопутствующих заболеваний.
Антибактериальная терапия
К препаратам выбора при лечении острых неосложненных инфекций или обострений хронических инфекций нижних мочевыводящих путей относятся фторхинолоны, фосфомицин; нитрофураны, триметоприм/сульфаметоксазол.
Неудачи антибактериальной терапии простатита могут быть обусловлены недостаточной концентрацией антибактериального препарата в железистой ткани и/или образованием бактериальных микроколоний в просвете ацинусов и протоков предстательной железы, покрытых внеклеточной оболочкой из полисахаридов [15][.]. Важно учитывать следующие свойства антибактериальных препаратов при их назначении больным простатитом: растворимость в липидах, неионизированное состояние, отсутствие ассоциации с белками плазмы, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток предстательной железы, способность действовать активно, в щелочной среде. Тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампин, триметоприм/сульфаметоксазол обладают этими свойствами в разной степени.
В случае выявления урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза необходимо проводить антибактериальную терапию, включающую тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.
Тетрациклины. Из группы тетрациклинов предпочтение отдается доксициклину. При неосложненном хламидиозе нижних мочеполовых органов назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки (первая доза – 200 мг) в течение 7-10 дней.
Макролиды. Наибольшую эффективность при хламидийной инфекции показали макролидные антибиотики «второго поколения», среди которых выделяется азитромицин (Зитроцин и др.), полученный путем включения атома азота с метильной группой в положение 9 азитромицинового кольца называется азалидом. Как и антибиотики-макролиды, препарат нарушает синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов, но обладает рядом отличительных свойств. Азитромицин более активен в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с эритромицином, более стабилен в кислой среде желудка, что обеспечивает целостность его всасывания. Препарат отличает тканенаправленная фармакокинетика (тканевые концентрации превышают уровни в плазме в 10-100 раз), хорошее проникновение в клетки, что особенно важно при лечении хламидийной инфекции. Азитромицин хорошо переносится и, благодаря своим фармакокинетическим свойствам, назначается только один раз в сутки. что резко повышает приверженность пациента к лечению. Препарат очень эффективен при лечении инфекций, вызванных C trachomatis. В нескольких контролируемых исследованиях получены убедительные данные о том, что при однократном приеме азитромицина в дозе 1 г антибиотик оказывает выраженное терапевтическое действие при уретритах и ​​цервицитах, особенно хламидийной этиологии, обеспечивая такой же высокий уровень эрадикации возбудителя (85–85). 100). %) как доксициклин, назначаемый курсом 7 дней [18]. Высокий уровень эрадикации С trachomatis подтвержден и в долгосрочном исследовании: через 14, 21 и 35 дней после лечения [19,20].
Следует отметить, что азитромицин, как и эритромицин, действует избирательно на грамотрицательные палочки и практически не действует на стрептококки и стафилококки и большинство штаммов энтерококков, что делает нецелесообразным его применение при неспецифических инфекциях верхних мочевых путей и нижних отделов мочевыводящих путей.
В урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова накоплен большой опыт лечения больных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. Ниже представлены данные обследования и лечения 34 больных: 15 мужчин с хламидийным уретропростатитом и 19 женщин с хламидийным цервицитом и уретритом.
Мужчины предъявляли жалобы на боли и дискомфорт в промежности, иррадиирующие в мошонку, дизурию и нарушения со стороны половой сферы (укорочение времени полового акта, преждевременное семяизвержение, ослабление эрекции). У 12 больных наблюдалась гиперемия губок уретры, у 9 больных выявлено слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из наружного отверстия уретры. У 10 больных паховые лимфатические узлы были незначительно увеличены и умеренно болезненны при пальпации. При пальцевом ректальном исследовании выявлены болезненность и пастозность предстательной железы.
Основными лабораторными признаками хламидийно-уретрогенного простатита были увеличение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы выше 10 в поле зрения и одновременное выявление Chlamydia trachomatis методами ПИФ и/или ПЦР.
Женщины предъявляли жалобы на частое и болезненное мочеиспускание, боли внизу живота, диспареунию. При осмотре у 9 из них выявлены слизистые и слизисто-гнойные выделения из половых путей. Пальпация уретры и/или придатков была болезненной у 14 больных.
При лабораторном обследовании у всех больных выявлено увеличение количества лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения, в мазке из влагалища и цервикального канала – более 10-15 в поле зрения, при этом выявлялась Chlamydia trachomatis с помощью PIF и/или PCR.
Дальнейшее обследование у гинеколога подтвердило наличие хронического сальпингоофорита у 12 больных и эндоцервицита у 18 больных.
Всем больным был назначен азитромицин в курсовой дозе 3,0 г.
Также в комплекс лечебных мероприятий входили низкоэнергетическая лазеротерапия, массаж простаты (мужчинам), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эсцин, диосмин), противогрибковые средства (флуконазол, нистатин).
Контрольный осмотр проводили через 10 дней и 1 месяц после окончания курса антибактериальной терапии.
Через 10 дней субъективное улучшение отмечалось у всех пациентов. Жалобы полностью отсутствовали у 13 (86%) мужчин и 17 (89%) женщин. При осмотре выделения из уретры отсутствовали у 13 (86%) мужчин, из половых путей – у 18 (94,7%) женщин. У остальных больных они носили слизистый характер.
При лабораторных исследованиях количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 100% больных. У 2 мужчин и 2 женщин количество лейкоцитов в секрете предстательной железы или секрете половых путей оставалось повышенным (более 10 в поле зрения).
Эффект элиминации Chlamydia trachomatis оценивали через 1 мес по результатам ПИФ и ПЦР. Отрицательные результаты получены у 12 (80%) мужчин и 16 (84%) женщин, что сопоставимо с данными других исследователей [14].
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности удаления Chlamydia trachomatis при применении комбинированной терапии, включающей азитромицин.
Переносимость азитромицина у всех больных была хорошей; развитие побочных эффектов в виде сыпи наблюдалось у 3 (8,8%) больных, тошноты – у 2 (5,8%) больных.
Последующий скрининг на хламидийную инфекцию должен проводиться у обоих половых партнеров. Из-за риска ложноотрицательных результатов данное исследование следует проводить не ранее, чем через 14 дней после окончания терапии, методы ПИФ и ПЦР не следует применять ранее, чем через 4-6 недель после окончания терапии.
Выявление C trachomatis при диспансерном обследовании требует назначения повторного курса антибактериальной и иммуномодулирующей терапии препаратами других фармацевтических групп.
Фторхинолоны. Фторхинолоны являются антибиотиками второй линии для лечения хламидийной инфекции. Фторхинолоны — синтетические антимикробные средства с широким спектром антимикробной активности. Фармакокинетические свойства фторхинолонов (высокая степень проникновения в ткани и клетки организма, быстрое развитие бактерицидного действия, создание высоких концентраций в макрофагах, стимуляция фагоцитоза) позволяют использовать их для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. При неосложненном урогенитальном хламидиозе назначают фторхинолоны на 7-10 дней.
Фторхинолоны эффективны в отношении кишечной палочки и других менее распространенных возбудителей этих заболеваний.
Для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей назначают фторхинолоны в течение 3 дней, т. к. Клинические исследования показали, что однократная терапия фторхинолонами менее эффективна, чем краткосрочное лечение:
• Левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• Норфлоксацин в дозе 400 мг 2 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• пефлоксацин внутрь по 400 мг 1 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 р/сут. В ближайшие 3 дня.
При хроническом простатите, не связанном со специфической инфекцией, фторхинолоны являются антибактериальной терапией первой линии. Рекомендуемая продолжительность лечения фторхинолонами составляет 4-6 недель.
В настоящее время наиболее целесообразными препаратами для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей, в том числе вызванных полирезистентными штаммами возбудителей, при наличии аллергии на триметоприм/сульфаметоксазол и другие антибиотики являются фторхинолоны.
Фосфомицин. Фосфомицин — антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей. Для лечения цистита и уретрита у женщин препарат назначают однократно или двукратно по 3 г в сутки.
Нитрофураны. Фуразидин эффективен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), грамотрицательных палочек (E coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp.). Нитрофураны, в отличие от многих других противомикробных средств, не только не подавляют иммунную систему организма, а, наоборот, активизируют ее (повышая титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы). Для лечения инфекций нижних мочевыводящих путей фуразидин применяют внутрь по 50-100 мг 3 р/сут в течение 7-10 дней.
Триметоприм/сульфаметоксазол. Эффективен для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей как короткими курсами, так и при однократной терапии (внутрь 80 мг/400 мг 2 р/сут в течение 3-5 дней.).
Широкое применение препарата обусловлено его высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей, высокими концентрациями в моче, длительным периодом полувыведения и низкой ценой. Одним из факторов, который в настоящее время серьезно ограничивает использование триметоприма/сульфаметоксазола, является возрастающая частота выделения резистентных штаммов кишечной палочки.
Альтернативными препаратами при непереносимости или отсутствии эффекта от препаратов выбора являются бета-лактамные антибиотики: цефалоспорины 2-3 поколения или ингибиторозащищенные аминопенициллины, продолжительность лечения которых должна быть не менее 5 дней: амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефуроксим.
Резюмируя, следует отметить, что антимикробная терапия инфекций урогенитального тракта в настоящее время носит преимущественно эмпирический характер, основанный на результатах многоцентровых исследований. Несмотря на это, спектр антибактериальной активности препаратов постоянно меняется, что связано с неправильным подбором и низким качеством антибиотиков и противомикробных препаратов, а также неадекватными сроками лечения. Поэтому в основу выбора антибактериальных препаратов при инфекции урогенитального тракта должны быть положены результаты микробиологического исследования мочи, секрета предстательной железы или спермы. Совершенствование диагностических тестов для выявления специфических и неспецифических возбудителей позволит добиться максимальных результатов антибактериальной терапии у данной категории больных.

Литература
1. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей. Принципы антибактериальной терапии // Русский медицинский журнал, 1997, 5, 24:1579–1588.
2. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Программа антибактериальной терапии острых циститов и пиелонефритов у взрослых//Консилиум-медикум, 1999, 2:182-183.
3. Перепанова Т. С. Комплексное лечение и профилактика внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей. Дис. Док мед наук. М, 1996.
4. Перепанова Т. С., Кудрявцев Ю. В., Хазан П. Л. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей // Consilium-medicum, 2003, 5, 1.
5. Моисеев С. В. Практические рекомендации по антибиотикотерапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с точки зрения доказательной медицины//Инфекции и антимикробная терапия, 2003, 5, 3.
6. Яковлев С. В. Современные подходы к антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей//Консилиум-медикум, 2001, 3, 7:300-306.
7. Яковлев С. В., Деревянко И. И. Какие антибиотики действительно необходимы для лечения урогенитальных инфекций?// Consilium-medicum, 2004, 6, 1:40–45.
8. Вице-президент Адаскевич по инфекциям, передающимся половым путем. Москва. М. книга 1999.с.327
9. Гориловский Л. М., Зингеренко М. Б. Хронический простатит.//Лечащий врач. Сентябрь 2003 г., нет. 7, с. 4–8
10. Дорофеев С. П., Камалов А. А. Современные взгляды на проблему хронического простатита. // РМЖ. 2003. Том 11. № 4т стр. 736–742.
11. Молочков В. А. Азитромицин в комплексном лечении урогенитального хламидиоза при раке молочной железы у мужчин. 2004. Т. 8 стр. 509–519
12. Тиктинский О. Л., Михайличенко В. В. Андрология. 1999, с. 109–123.
13. Алленов С. Н. Иммунологические нарушения при бактериальном уретрите у мужчин и их коррекция. Dis cando дорогая наук. М, 2002.
14. Суханов С. В., Мазо Е. Б. Возможности применения азитромицина в комплексном лечении больных хламидийным уретрогенным простатитом // BC, 2002: (10), 26.
15. Фалагас М. Е., Горбач С. Л. Практические рекомендации: инфекции мочевыводящих путей / Инф. Диск клин. Практика 1995. 4(4).
16 Набер К. Г и др. вуководство ЕАУ по лечению инфекций мужских половых органов и мочевыводящих путей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002, 4, 4.
17 Набер К. Г и др. вуководство по инфекциям мужских половых органов и мочевыводящих путей. ОАЭ, 2000.
18. Мартин Д. Х., Мроздовски Т. Ф., Далу З. А и соавт. Контролируемое исследование однократной дозы азитромицина для лечения хламидийного уретрита и цервицита. Английский J. Med., 1992, 327: 921–925.
19. Риджуэй Г. Л. Азитромицин в лечении инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis в т н. J. STD & AIDS, 1996, 7 (Приложение 1): 5–8.
20. Лаухаранта Дж., Сааринен К., Мустонен М.–Т и соавт. Однократный пероральный прием азитромицина по сравнению с доксициклином в течение семи дней при лечении негонококкового уретрита у мужчин. Дж. Антимикроб. Chemother., 1993, 31 (Приложение E): 177–183.
21. Lister PJ, Balechandran T, Ridgway GL, et al. Сравнение азитромицина и доксициклина в лечении негонококкового уретрита у мужчин. Дж. Противомикробное. Chemother., 1993, 31 (Приложение E): 185–192.
22. Отчет Центров по контролю за заболеваниями (CDC). Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 1993 г. MMWR, 1993, 42(RR-14): 47-52.

Введение В последние годы отмечается рост заболеваемости хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта: инфекциями мочевыводящих путей (ИМП), простатитом. Инфекции нижних мочевыводящих путей (уретриты и циститы) подразделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у больных, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний и не имеющих патологии мочевыводящих путей. Осложненные инфекции возникают на фоне заболеваний, способствующих их развитию и более тяжелому течению. К ним относятся сахарный диабет, нейтропения, иммуносупрессивная терапия, заболевания мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), а также состояния после ятрогенных вмешательств [1–4,16,17]. Более того, к осложненным инфекциям часто относят инфекции, вызванные специфическими внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma genitalium, Chlamidia trachomatis и др.). [dogecoinnews. ru] В последние годы отмечается рост заболеваемости хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта: инфекциями мочевыводящих путей (ИМП), простатитом. Инфекции нижних мочевыводящих путей (уретриты и циститы) подразделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у больных, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний и не имеющих патологии мочевыводящих путей. Осложненные инфекции возникают на фоне заболеваний, способствующих их развитию и более тяжелому течению. К ним относятся сахарный диабет, нейтропения, иммуносупрессивная терапия, заболевания мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), а также состояния после ятрогенных вмешательств [1–4,16,17]. Кроме того, к осложненным инфекциям часто относят инфекции, вызванные специфическими внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma genitalium, Chlamidia trachomatis и др.).
Неадекватное лечение острого или одного из первых обострений уретрита, простатита или цистита приводит к возникновению резистентных форм не только возбудителей, вызвавших обострение, но и сопутствующей инфекции. В дальнейшем это приводит к рецидиву инфекции, что значительно осложняет течение болезни и удлиняет сроки лечения. Причины низкой эффективности терапии могут быть различными, в том числе резистентность инфекционного агента к антибактериальным препаратам, низкое качество последних, недостаточная продолжительность курса лечения. С другой стороны, чрезмерно длительная антибиотикотерапия, высокие дозы препаратов угнетают иммунную систему и приводят к дисбактериозу.
Этиология и патогенез
Инфекции урогенитального тракта
Наиболее частыми возбудителями хронического бактериального простатита и инфекций мочевыводящих путей являются грамотрицательные бактерии: сначала кишечная палочка, затем протеи, энтеробактеры, клебсиеллы, псевдомонады. Грамположительные бактерии (энтерококки, стафилококки, стрептококки и др.) встречаются редко. Очень часто наблюдается сочетание двух и более микроорганизмов [5-7]. В настоящее время особенностью течения всех урогенитальных инфекций является их ассоциация друг с другом, малосимптомность клинических проявлений, что затрудняет терапию, и тяжесть развивающихся осложнений. Сочетание различных возбудителей венерических заболеваний (ЗППП) выявляется в 52% случаев; из них в 34% случаев встречаются ассоциации трех и более возбудителей. Кроме того, они часто не обнаруживаются одновременно, но последовательно, одно за другим в процессе этиотропной терапии, особенно при онемевом характере течения болезни. ЗППП, вызванные смешанной микрофлорой, протекают тяжелее, длительнее и не всегда проявляются явным образом. Давая широкий спектр клинических симптомов, они взаимодействуют друг с другом и с организмом больного, нарушая специфические и неспецифические защитные иммунологические процессы, циклические взаимоотношения между макроорганизмом и возбудителем [8-10].
В настоящее время отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хламидиозом во всем мире, особенно среди молодых людей, недавно вступивших в период половой жизни. В результате многоцентровых эпидемиологических исследований установлено, что хламидийная инфекция является наиболее распространенным бактериальным заболеванием в Северной Америке и Европе. В США и странах Скандинавии распространенность хламидийной инфекции среди всех ЗППП составляет 5%, в России – 19%, а полученные данные свидетельствуют о ежегодном увеличении числа больных. Показана этиологическая роль внутриклеточных инфекций (хламидий, микоплазм и др.) для уретритов и цервицитов. Распространению этих заболеваний способствуют особенности клинического течения (отсутствие выраженных симптомов или бессимптомное течение), трудности лабораторной диагностики, склонность к длительному персистированию [11]. Считается, что хламидийная инфекция и другие атипичные микроорганизмы (уреаплазма, микоплазма) играют важную роль в развитии хронического простатита и других воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей 12. В то же время некоторые авторы высказывают мнение о гипердиагностике и преувеличении значения урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, а также антибактериальной резистентности этих инфекций в развитии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта [13]. Отсутствие патогномоничных симптомов заболевания делает приоритетной лабораторную диагностику урогенитального хламидиоза. «Золотой стандарт» диагностики основан на среде Mac Coy. Однако этот способ трудоемок и требует значительных затрат.
Клинические проявления специфических и неспецифических инфекций урогенитального тракта обычно протекают вяло. Это двойная проблема: во-первых, пациенты, не получающие адекватной терапии, часто обращаются к врачу на стадии развития осложнений, во-вторых, продолжают заражать своих здоровых половых партнеров хламидиями и другими ЗППП. Поражение половых органов, особенно у женщин, может привести к бесплодию.
Принципы лечения инфекций
Мочеполовой тракт
В комплексной терапии инфекций урогенитального тракта применяют следующие методы:
1. Антибактериальная и противомикробная терапия с учетом чувствительности флоры к антибактериальным средствам;
2. Противовоспалительная терапия;
3. Местная терапия (введение в мочевой пузырь препаратов, содержащих антибиотики, анальгетики, глюкокортикоиды, например неспецифических противовоспалительных средств, обволакивающих средств и др., теплые микроклизмы с ромашкой и др);
4. Миорелаксанты и спазмолитики, а1-адреноблокаторы;
5. Экстракты трав;
6. Иммуномодулирующие препараты;
7. Физиотерапия в различных модификациях (электрофорез, лазеротерапия и др.);
8. Комплексы витаминов и микроэлементов;
9. Биорегуляторные пептиды;
10. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, антикоагулянты и ферменты;
11. Лечение сопутствующих заболеваний.
Антибактериальная терапия
К препаратам выбора при лечении острых неосложненных инфекций или обострений хронических инфекций нижних мочевыводящих путей относятся фторхинолоны, фосфомицин; нитрофураны, триметоприм/сульфаметоксазол.
Неудачи антибактериальной терапии простатита могут быть обусловлены недостаточной концентрацией антибактериального препарата в железистой ткани и/или образованием бактериальных микроколоний в просвете ацинусов и протоков предстательной железы, покрытых внеклеточной оболочкой из полисахаридов [15].. Важно учитывать следующие свойства антибактериальных препаратов при их назначении больным простатитом: растворимость в липидах, неионизированное состояние, отсутствие ассоциации с белками плазмы, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток предстательной железы, способность действовать активно, в щелочной среде. Тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампин, триметоприм/сульфаметоксазол обладают этими свойствами в разной степени.
В случае выявления урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза необходимо проводить антибактериальную терапию, включающую тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.
Тетрациклины. Из группы тетрациклинов предпочтение отдается доксициклину. При неосложненном хламидиозе нижних мочеполовых органов назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки (первая доза – 200 мг) в течение 7-10 дней.
Макролиды. Наибольшую эффективность при хламидийной инфекции показали макролидные антибиотики «второго поколения», среди которых выделяется азитромицин (Зитроцин и др.), полученный путем включения атома азота с метильной группой в положение 9 кольца 14-членного лактона, и поэтому называется азалидом. Как и антибиотики-макролиды, препарат нарушает синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов, но обладает рядом отличительных свойств. Азитромицин более активен в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с эритромицином, более стабилен в кислой среде желудка, что обеспечивает целостность его всасывания. Препарат отличает тканенаправленная фармакокинетика (тканевые концентрации превышают уровни в плазме в 10-100 раз), хорошее проникновение в клетки, что особенно важно при лечении хламидийной инфекции. Азитромицин хорошо переносится и благодаря своим фармакокинетическим свойствам назначается только один раз в сутки, что резко повышает приверженность пациентов к лечению. Препарат очень эффективен при лечении инфекций, вызванных C trachomatis. В нескольких контролируемых исследованиях получены убедительные доказательства того, что при однократном приеме азитромицина в дозе 1 г антибиотик оказывает выраженное терапевтическое действие при уретритах и ​​цервицитах, особенно хламидийной этиологии, обеспечивая такой же высокий уровень эрадикации возбудителя (85–100). %) как доксициклин, назначаемый курсом 7 дней [18]. Высокий уровень эрадикации С trachomatis подтвержден и в долгосрочном исследовании: через 14, 21 и 35 дней после лечения [19,20].
Следует отметить, что азитромицин, как и эритромицин, действует избирательно на грамотрицательные палочки и практически не действует на стрептококки и стафилококки и большинство штаммов энтерококков, что делает нецелесообразным его применение при неспецифических инфекциях верхних мочевых путей и нижних отделов мочевыводящих путей.
В урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова накоплен большой опыт лечения больных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. Ниже представлены данные обследования и лечения 34 больных: 15 мужчин с хламидийным уретропростатитом и 19 женщин с хламидийным цервицитом и уретритом.
Мужчины предъявляли жалобы на боли и дискомфорт в промежности, иррадиирующие в мошонку, дизурию и нарушения со стороны половой сферы (укорочение времени полового акта, преждевременное семяизвержение, ослабление эрекции). У 12 больных наблюдалась гиперемия губок уретры, у 9 больных выявлено слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из наружного отверстия уретры. У 10 больных паховые лимфатические узлы были незначительно увеличены и умеренно болезненны при пальпации. При пальцевом ректальном исследовании выявлены болезненность и пастозность предстательной железы.
Основными лабораторными признаками хламидийно-уретрогенного простатита были увеличение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы выше 10 в поле зрения и одновременное выявление Chlamydia trachomatis методами ПИФ и/или ПЦР.
Женщины предъявляли жалобы на частое и болезненное мочеиспускание, боли внизу живота, диспареунию. При осмотре у 9 из них выявлены слизистые и слизисто-гнойные выделения из половых путей. Пальпация уретры и/или придатков была болезненной у 14 больных.
При лабораторном обследовании у всех больных выявлено увеличение количества лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения, в мазке из влагалища и цервикального канала – более 10-15 в поле зрения, при этом выявлялась Chlamydia trachomatis с помощью PIF и/или PCR.
Дальнейшее обследование у гинеколога подтвердило наличие хронического сальпингоофорита у 12 больных и эндоцервицита у 18 больных.
Всем больным был назначен азитромицин в курсовой дозе 3,0 г.
Также в комплекс лечебных мероприятий входили низкоэнергетическая лазеротерапия, массаж простаты (мужчинам), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эсцин, диосмин), противогрибковые средства (флуконазол, нистатин).
Контрольный осмотр проводили через 10 дней и 1 месяц после окончания курса антибактериальной терапии.
Через 10 дней субъективное улучшение отмечалось у всех пациентов. Жалобы полностью отсутствовали у 13 (86%) мужчин и 17 (89%) женщин. При осмотре выделения из уретры отсутствовали у 13 (86%) мужчин, из половых путей – у 18 (94,7%) женщин. У остальных больных они носили слизистый характер.
При лабораторных исследованиях количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 100% больных. У 2 мужчин и 2 женщин количество лейкоцитов в секрете предстательной железы или секрете половых путей оставалось повышенным (более 10 в поле зрения).
Эффект элиминации Chlamydia trachomatis оценивали через 1 мес по результатам ПИФ и ПЦР. Отрицательные результаты получены у 12 (80%) мужчин и 16 (84%) женщин, что сопоставимо с данными других исследователей [14].
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности удаления Chlamydia trachomatis при применении комбинированной терапии, включающей азитромицин.
Переносимость азитромицина у всех больных была хорошей; развитие побочных эффектов в виде сыпи наблюдалось у 3 (8,8%) больных, тошноты – у 2 (5,8%) больных.
Последующий скрининг на хламидийную инфекцию должен проводиться у обоих половых партнеров. Из-за риска ложноотрицательных результатов данное исследование следует проводить не ранее, чем через 14 дней после окончания терапии, методы ПИФ и ПЦР не следует применять ранее, чем через 4-6 недель после окончания терапии.
Выявление C trachomatis при диспансерном обследовании требует назначения повторного курса антибактериальной и иммуномодулирующей терапии препаратами других фармацевтических групп.
Фторхинолоны. Фторхинолоны являются антибиотиками второй линии для лечения хламидийной инфекции. Фторхинолоны — синтетические антимикробные средства с широким спектром антимикробной активности. Фармакокинетические свойства фторхинолонов (высокая степень проникновения в ткани и клетки организма, быстрое развитие бактерицидного действия, создание высоких концентраций в макрофагах, стимуляция фагоцитоза) позволяют использовать их для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. При неосложненном урогенитальном хламидиозе назначают фторхинолоны на 7-10 дней.
Фторхинолоны эффективны в отношении кишечной палочки и других менее распространенных возбудителей этих заболеваний.
Для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей назначают фторхинолоны в течение 3 дней, т. к. Клинические исследования показали, что однократная терапия фторхинолонами менее эффективна, чем краткосрочное лечение:
• Левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• Норфлоксацин в дозе 400 мг 2 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• пефлоксацин внутрь по 400 мг 1 р/сут. В ближайшие 3 дня.;
• Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 р/сут. В ближайшие 3 дня.
При хроническом простатите, не связанном со специфической инфекцией, фторхинолоны являются антибактериальной терапией первой линии. Рекомендуемая продолжительность лечения фторхинолонами составляет 4-6 недель.
В настоящее время наиболее целесообразными препаратами для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей, в том числе вызванных полирезистентными штаммами возбудителей, при наличии аллергии на триметоприм/сульфаметоксазол и другие антибиотики являются фторхинолоны.
Фосфомицин. Фосфомицин — антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей. Для лечения цистита и уретрита у женщин препарат назначают однократно или двукратно по 3 г в сутки.
Нитрофураны. Фуразидин эффективен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), грамотрицательных палочек (E coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp.). Нитрофураны, в отличие от многих других противомикробных средств, не только не подавляют иммунную систему организма, а, наоборот, активизируют ее (повышая титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы). Для лечения инфекций нижних мочевыводящих путей фуразидин применяют внутрь по 50-100 мг 3 р/сут в течение 7-10 дней.
Триметоприм/сульфаметоксазол. Эффективен для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей как короткими курсами, так и при однократной терапии (внутрь 80 мг/400 мг 2 р/сут в течение 3-5 дней.).
Широкое применение препарата обусловлено его высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей, высокими концентрациями в моче, длительным периодом полувыведения и низкой ценой. Одним из факторов, который в настоящее время серьезно ограничивает использование триметоприма/сульфаметоксазола, является возрастающая частота выделения резистентных штаммов кишечной палочки.
Альтернативными препаратами при непереносимости или отсутствии эффекта от препаратов выбора являются бета-лактамные антибиотики: цефалоспорины 2-3 поколения или ингибиторозащищенные аминопенициллины, продолжительность лечения которых должна быть не менее 5 дней: амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефуроксим.
Резюмируя, следует отметить, что антимикробная терапия инфекций урогенитального тракта в настоящее время носит преимущественно эмпирический характер, основанный на результатах многоцентровых исследований. Несмотря на это, спектр антибактериальной активности препаратов постоянно меняется, что связано с неправильным подбором и низким качеством антибиотиков и противомикробных препаратов, а также неадекватными сроками лечения. Поэтому в основу выбора антибактериальных препаратов при инфекции урогенитального тракта должны быть положены результаты микробиологического исследования мочи, секрета предстательной железы или спермы. Совершенствование диагностических тестов для выявления специфических и неспецифических возбудителей позволит добиться максимальных результатов антибактериальной терапии у данной категории больных..

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4