Болезнь, вызванная вич, с проявлениями других вирусных инфекций

B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — это хроническая инфекция, которая, если ее не лечить, снижает иммунитет к другим инфекциям.

Факторами риска являются внутривенные инъекции, незащищенный секс с несколькими партнерами.

За последние 20 лет ВИЧ-инфекция стала самым опасным и наиболее изученным заболеванием в мире. Несмотря на разработку высокоэффективных препаратов, ограничивающих проявление болезни, вакцина против вируса до сих пор не найдена, из-за чего число людей, инфицированных ВИЧ, продолжает расти, особенно в развивающихся странах.

Считается, что люди заражаются вирусом через слюну обезьян, кусающих людей. Затем через контакты с биологическими жидкостями вирус начал передаваться от человека к человеку. ВИЧ постепенно заражает и разрушает клетки иммунной системы, ослабляя сопротивляемость организма инфекциям и раку.

Во всем мире инфицированными считаются более 30 миллионов человек, хотя 9 из 10 этих людей не знают об этом. С 1995 года смертность от СПИДа в развитых странах резко снизилась из-за лечения наркоманией. В развивающихся странах проблема СПИДа стоит острее, поскольку там проживает большинство людей, живущих с ВИЧ, и нет лекарства от этого тяжелого заболевания.

ВИЧ передается через биологические жидкости (кровь, сперму, вагинальные выделения, слюну и грудное молоко). Человек становится более восприимчивым к ВИЧ-инфекции и с большей вероятностью заразится, если у него уже есть другое заболевание, передающееся половым путем.

В группу риска заражения ВИЧ также входят те, кто употребляет наркотики или лекарства внутривенно и пользуется обычными шприцами и иглами. Кроме того, медицинские работники также подвержены риску, поскольку они вступают в контакт с зараженными иглами и биологическими жидкостями больных людей, но у них гораздо более низкий уровень риска.

ВИЧ-инфекция может передаваться от инфицированной женщины к плоду через плаценту или к новорожденному ребенку при рождении или через грудное молоко. Заразиться вирусом можно при пересадке органов или переливании крови. Но во многих странах сейчас тщательно контролируется отсутствие ВИЧ во всех органах, крови и тканях, что способствует значительному снижению риска заражения. Заражение ВИЧ-инфекцией невозможно при бытовых контактах человека, таких как рукопожатие, а также воздушно-капельным путем, при кашле и чихании, поэтому инфицированные люди не представляют опасности для окружающих, живут или работают рядом с ними.

ВИЧ попадает в кровоток и заражает клетки, имеющие на своей поверхности особые структуры, называемые рецепторами CD4, лимфоциты CD4, отвечающие за борьбу с инфекцией. Внутри этих клеток происходит быстрое размножение вируса, приводящее к его полному уничтожению.

Люди, инфицированные ВИЧ, не проявляют никаких симптомов в течение многих лет, либо наблюдается небольшое снижение иммунитета: они болеют легкими инфекциями чаще или дольше, чем обычно. Начало заболевания считается серьезным нарушением иммунитета. После этого у больного развиваются серьезные инфекции, которые вызывают абсолютно безвредные для здоровых людей микроорганизмы; он также становится очень восприимчивым к определенным видам рака.

Первоначально иммунная система продолжает нормально функционировать, несмотря на инфекцию, поэтому симптомы могут не проявляться в течение многих лет. Но количество CD4 неизбежно падает (особенно если его не лечить), повышая восприимчивость к другим инфекциям и некоторым видам рака.

Первые признаки ВИЧ-инфекции обычно появляются в течение 6 недель после заражения. Иногда они напоминают грипп, но могут проявляться и следующие симптомы:

Эти симптомы обычно проходят через несколько недель, и большинство людей с ВИЧ чувствуют себя совершенно здоровыми. Однако у других могут развиться следующие легкие расстройства:

  • Стойкое увеличение лимфатических узлов;
  • Заболевания десен;
  • Тяжелые и хронические инфекции вирусом простого герпеса, такие как герпетическая лихорадка;
  • Интенсивный рост остроконечных кондилом;
  • Зуд и шелушение кожи;
  • Потеря веса.

Время между заражением ВИЧ и началом СПИДа у разных людей разное, от одного года до 14 лет. Люди часто не знают, что они инфицированы ВИЧ, в течение многих лет, пока у них не разовьется одна или несколько серьезных инфекций или рак; которые считаются заболеваниями, связанными со СПИДом.

Единственным осложнением ВИЧ-инфекции является развитие СПИДа. Считается, что человек, инфицированный ВИЧ, болен СПИДом, когда количество его клеток CD4 падает ниже определенного порога или у него развиваются заболевания, связанные со СПИДом. Эти заболевания включают оппортунистические инфекции (инфекции, которые возникают только при нарушении иммунной системы), некоторые виды рака и расстройства нервной системы, которые могут привести к слабоумию, спутанности сознания, изменениям поведения и потере памяти.

Оппортунистические инфекции могут быть вызваны простейшими, грибками, вирусами, бактериями, которые опасны для жизни больных СПИДом. Одним из наиболее частых заболеваний у больных СПИДом является тяжелая инфекция, вызываемая паразитом Pneumocystis carnii, еще одним распространенным заболеванием является криптоспоридиозная инфекция, которая приводит к длительной диарее и токсоплазмозу, сопровождающемуся поражением головного мозга.

Candida albicans — это тип грибка, который может вызывать только легкую поверхностную инфекцию у здоровых людей, приводя к тяжелым заболеваниям у больных СПИДом.

Криптококковые грибы вызывают лихорадку, головную боль и легочные инфекции.

Больные СПИДом страдают от серьезных вирусных и бактериальных инфекций. Бактериальные инфекции включают туберкулез и листериоз, которые могут вызывать заражение крови. Вирусные инфекции в основном вызываются герпесвирусами. Вирус простого герпеса может поражать головной мозг и вызывать вирусный менингит и энцефалит. Цитомегаловирусная инфекция может вызывать серьезные заболевания, такие как пневмония, вирусный энцефалит и воспаление глаз, приводящее к слепоте. Однако больные СПИДом не более восприимчивы к таким распространенным инфекциям, как простуда, чем здоровые люди.

Саркома Капоши является наиболее распространенным типом рака, поражающим больных СПИДом. Это рак кожи, который образуется во рту и во внутренних органах, таких как легкие. Другими видами рака, которые обычно наблюдаются у больных СПИДом, являются лимфомы, такие как неходжкинская лимфома. Рак шейки матки также часто встречается у женщин, инфицированных ВИЧ.

При подозрении на возможность инфицирования ВИЧ следует провести анализ крови на выявление антител к этому вирусу. Анализ крови также проводится, если у человека есть симптомы, которые могут быть вызваны ВИЧ-инфекцией..

Если тест на ВИЧ отрицательный, новый тест следует провести через 3 месяца, поскольку для выработки антител требуется время. Диагностировать ВИЧ-инфекцию у ребенка, рожденного от инфицированной матери, очень сложно, так как материнские антитела могут оставаться в крови до 18 месяцев. Диагноз СПИД ставится после развития вызванных им заболеваний, таких как пневмоцистоз, или когда анализ крови показывает падение количества лимфоцитов CD4 ниже определенного уровня.

Препараты назначают при выявлении у больного ВИЧ-инфекции или выявлении резкого снижения уровня CD4-лимфоцитов. Большой прогресс был достигнут в использовании комбинированной терапии со специфическими противовирусными препаратами, предотвращающими репликацию ВИЧ. Это позволяет остановить развитие ВИЧ-инфекции при СПИДе, а у некоторых людей даже подавить вирусную инфекцию до неопределяемого уровня.

После развития СПИДа проводится лечение оппортунистических инфекций, если они присутствуют, а в некоторых случаях назначается профилактическое лечение более распространенных инфекций. Эмоциональную поддержку и психологическую помощь можно получить у соответствующих специалистов, которые помогают людям с ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

Заражение ВИЧ можно предотвратить, если каждый узнает о факторах риска с раннего возраста. Двумя основными мерами предосторожности для предотвращения передачи инфекции половым путем являются использование презерватива во время полового акта и половой акт только с одним партнером. Также рекомендуется, чтобы оба партнера прошли тестирование на ВИЧ перед незащищенным сексом. Особые группы населения требуют особых мер предосторожности. Например, если пациенту назначены внутривенные инъекции, всегда следует использовать новую иглу и шприц.

Люди с положительным результатом теста на ВИЧ должны принимать меры предосторожности, чтобы не заразить других через контакт с кровью или биологическими жидкостями. Они должны сообщить медицинскому персоналу и стоматологу о том, что у них ВИЧ-инфекция. Если беременная женщина инфицирована ВИЧ, ей могут быть назначены противовирусные препараты, чтобы снизить риск передачи вируса плоду. Кроме того, вам рекомендуется сделать кесарево сечение и не кормить ребенка грудью, чтобы еще больше снизить риск заражения ВИЧ.

Медицинские работники делают все возможное для предотвращения распространения ВИЧ. Все компоненты крови и тканей для трансплантации тщательно проверяются, для работы используется стерильное оборудование. Проводятся обширные исследования по разработке вакцины против ВИЧ и созданию мер профилактики развития СПИДа. Однако, несмотря на твердую веру ученых в успех, они не смогут предотвратить миллионы смертей во всем мире, пока не будет найдено эффективное лечение, доступное для всех.

Болезнь, вызванная вич, с проявлениями других вирусных инфекций

6.4. КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Клинические проявления ВИЧ-инфекции чрезвычайно разнообразны, что обусловлено как непосредственным воздействием вируса на организм, так и вторичными изменениями, связанными с иммунными нарушениями, развившимися под влиянием вируса.

Клинически выраженной ВИЧ-инфекции предшествуют инкубационный и продромальный периоды. Общие неспецифические симптомы в продромальном периоде включают лихорадку неясного генеза, лимфаденопатию, диарею, слабость, сыпь и повышенную ночную потливость.

Течение оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции может быть острым. Так, остро, в течение нескольких дней, развивается пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. В ряде случаев динамика заболевания может быть постепенной, в течение длительного периода времени.

Основными клиническими критериями наличия ВИЧ-инфекции, разработанными в США, являются: саркома Капоши у лиц моложе 60 лет, лимфомы головного мозга и оппортунистические инфекции, среди которых наиболее часто встречается Pneumocystis carinii pneumonia (Cartier F, 1987).

Помимо «классического» СПИДа выделяют также так называемый СПИД-ассоциированный комплекс (Quinn TC, 1984). Этот комплекс характеризуется наличием не менее 2 клинико-лабораторных показателей, соответствующих критериям наличия СПИДа без саркомы Капоши. Оппортунистические инфекции в СПИД-ассоциированном комплексе менее выражены, чем при СПИДе.

Запущенной ВИЧ-инфекции предшествует латентный период, который может длиться от 4 месяцев до 5-6 лет. Клиническим проявлениям СПИДа предшествует продромальный период, который может продолжаться от 3 мес до 5 лет. По данным зарубежных авторов, длительность продромального периода до появления саркомы Капоши составляет в среднем 5,5 мес; до появления оппортунистических инфекций – 3,5 мес. Чаще всего в продромальном периоде наблюдаются лихорадка неясного генеза, похудание, диарея, лимфаденопатия, недомогание, депрессия, стоматит.

В вопросе клинической классификации, оценки стадии заболевания, определения понятий «СПИД-ассоциированные заболевания», «СПИД-индикаторные заболевания», «стадия СПИДа» многое остается спорным, трактуется неоднозначно и условно. Например, нет единства в определении состояний, которые считаются фазой «СПИД» и фазой «преСПИД» или «комплексом, ассоциированным со СПИДом”.

В России и странах СНГ получила распространение классификация, предложенная В. И. Покровским (1989).

А – потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы;

Б – прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, повторные или персистирующие бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, рецидивирующие или диссеминированные опоясывающий герпес, локализованная саркома Капоши;

Б – Бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, генерализованные паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражение ЦНС различной этиологии.

За рубежом нашла применение классификация, предложенная ВОЗ в 1991 г. (табл. 5).

• Пневмония неизвестной этиологии, резистентная к стандартной терапии.

• Токсоплазмоз – пневмония и/или поражение центральной нервной системы.

• Стронгилоидоз – пневмония, поражение ЦНС, диссеминированная инфекция.

• Криптококкоз: поражение легких, ЦНС, диссеминированная инфекция.

• Аспергиллез – пневмония, поражение ЦНС, диссеминированная инфекция.

• Атипичный микобактериоз, вызванный видами, отличными от туберкулеза или лепры, Mycobacterium avium intracellulare.

• Цитомегаловирус – поражение легких, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы.

• Герпес: поражение легких, поражение слизистых оболочек с язвами, сохраняющимися в течение месяца и более, поражение желудочно-кишечного тракта.

• Паповавирус – прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

Из группы симптомов подозрения на СПИД наиболее частым симптомом является лихорадка, характеризующаяся подъемом температуры выше 38 °С и вариабельностью течения (интермиттирующей, постоянной, нерегулярной). Очень часто лихорадка сочетается с ночными потами, лимфаденопатией неясного генеза, недомоганием, похуданием, депрессией. Часто бывает лихорадка, после длительного периода удовлетворительного самочувствия. Лихорадка может быть связана с гнойной инфекцией урогенитального тракта, желчевыводящих путей, с инфекцией дыхательной системы (Quinn Т. С., 1984).

Хроническая диарея с потерей веса распространена среди групп риска и больных СПИДом. Это состояние, имеющее сложную микробную этиологию, встречается у 50-90% лиц из группы риска и в 90-95% случаев ВИЧ-инфекции. Диарея приобретает тяжелый и хронический характер, приводя к исхуданию, язвам слизистых оболочек и кожи. Применение антибиотиков в этом случае малоэффективно, а их иммунодепрессивное действие усугубляет общее состояние больного.

Отличительной чертой ВИЧ-инфекции является потеря веса, не связанная с диареей и диетой.

Симптомы, указывающие на ВИЧ-инфекцию, включают пневмонию неизвестной этиологии, резистентную к стандартной терапии, и лимфопению.

Клиническая картина ВИЧ/СПИДа в основном определяется группой инфекционных заболеваний, в первую очередь, рядом оппортунистических инфекций.

Оппортунистические инфекции – это заболевания, вызываемые инфекционными агентами, которые в нормальных условиях не приводят к развитию болезни. Редкие оппортунистические инфекции, характерные для ВИЧ-инфекции, характеризуются тяжелым рецидивирующим течением и резистентностью к терапии. Это связано с тем, что иммунная система ВИЧ-инфицированных больных не способна локализовать инфекцию и защитить организм от ее пагубного воздействия.

Наиболее часто оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных вызывается Pneumocystis carinii. Это приводит к развитию тяжелой пневмонии.

Токсоплазменная инфекция при ВИЧ-инфекции вызывает, прежде всего, тяжелые поражения центральной нервной системы с выраженными мозговыми нарушениями. Клинически, как правило, наблюдаются психические расстройства, головная боль, лихорадка, головокружение, иногда с потерей сознания. Токсоплазменный энцефалит часто сопровождается некротическими изменениями в тканях.

Криптоспоридиоз выявляют у больных СПИДом у 25-50%. С начала пандемии ВИЧ криптоспоридии стали частой причиной диарейного синдрома у этих больных. Криптоспоридии — кишечные паразиты, тропные к эпителию толстой и тонкой кишки. В отличие от иммунологически здоровых людей криптоспоридиоз у больных СПИДом характеризуется массивной, обильной, водянистой диареей с выделением 10-15 л жидкости в сутки. Тяжесть клинической картины усугубляется отсутствием специфического лечения.

Типичными для больных ВИЧ-инфекцией являются грибковые заболевания, в частности кандидоз полости рта, глотки, пищевода и прямой кишки.

Криптококкоз при ВИЧ-инфекции характеризуется поражением центральной нервной системы и проявляется менингитом, склонным к рецидивам. Распространение криптококка может проявляться легочными инфильтратами.

Наиболее характерной бактериальной инфекцией ВИЧ-инфекции является атипичный микобактериоз, вызываемый Mycobacterium avium intracellulare. Этот широко распространенный сапрофит у больных СПИДом приводит к развитию диссеминированной инфекции.

Среди суперинфекций у больных ВИЧ-инфекцией довольно часто встречаются герпесвирусные инфекции. Инфекционные заболевания, вызванные простым герпесом, опоясывающим герпесом и цитомегаловирусом, являются одними из первых, выявленных при ВИЧ-инфекции. Всю группу герпесвирусов считают патогенетически связанными с ВИЧ-инфекцией. Особенности патологии, вызываемой вирусами этой группы, включают длительную латентную фазу после острого периода со способностью становиться активной в более поздние сроки со специфичной клиникой для каждого вида вируса.

Вирусные инфекции при СПИДе чаще всего вызываются цитомегаловирусом, который выделяется почти у 20-40% больных СПИДом и является непосредственной причиной смерти каждого пятого. При цитомегаловирусной инфекции нередко обнаруживают поражение легких в виде очаговых и диффузных интерстициальных пневмоний с множеством внутриклеточных и внутриядерных включений. Клинически инфекция проявляется высокой лихорадкой, макулопапулезной сыпью, обусловленной тромбоцитопенией, гранулоцитопенией, лимфоцитопенией. При этой инфекции часто наблюдают энцефалит, поражение глаз (хориоретинит); развивается язвенный гастроэнтерит, иногда осложняющийся перфорацией. При диссеминированной цитомегаловирусной инфекции могут выявляться геморрагические и некротические изменения в мозговом веществе надпочечников.

Герпетическая инфекция при СПИДе поражает кожу и слизистые оболочки. Поражения простым герпесом проявляются множественными волдырями на слизистой оболочке полости рта, пищевода, трахеи, бронхов, половых органов. Могут развиться язвы. Рецидивирующая герпетическая инфекция чаще поражает легкие и желудочно-кишечный тракт. Кожные и особенно диссеминированные формы Herpes zoster являются предвестником ВИЧ-инфекции у лиц с подозрением на это заболевание.

СПИД характеризуется инфекцией, вызываемой паповавирусами, которые являются возбудителями прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии. Клинически заболевание характеризуется поражением головного мозга, прогрессирующей деменцией. Возможно развитие менингита и энцефалита. Кроме того, плоские бородавки обычно появляются в области гениталий, а также на лице и шее.

Вирус Эпштейна-Барра выявляют практически у всех больных ВИЧ-инфекцией. Роль этого вируса в патогенезе СПИДа до конца не выяснена.

Спектр клинических проявлений, связанных с оппортунистическими инфекциями у больных ВИЧ-инфекцией, чрезвычайно разнообразен, так как из-за слабой иммунной защиты существует возможность поражения практически всех органов и систем. Нередко у пациентов с ВИЧ-инфекцией развивается другая оппортунистическая инфекция или сочетание различных инфекций после выздоровления от инфекции (Rogers TR, 1985).

Сероконверсия — стадия ВИЧ-инфекции, характеризующаяся появлением в крови больного антител к ВИЧ, выявляемых стандартными серологическими методами. Временной интервал между временем заражения и сероконверсией называется сероконверсией или серонегативным окном. Сероконверсия обычно происходит через 3–12 недель.

Ранняя фаза ВИЧ-инфекции характеризуется содержанием клеток CD4+ более 500 на 1 куб мм. Среди клинических проявлений наиболее характерна лимфаденопатия. Выявляют увеличенные лимфатические узлы, что обычно указывает на присоединение оппортунистической инфекции, генерализованного туберкулеза, атипичного микобактериоза или лимфомы. Дерматологические симптомы в этот период проявляются в виде себореи, псориаза, ихтиоза, чесотки. Иногда возникает афтозный стоматит.

Промежуточная стадия характеризуется снижением уровня CD4+ клеток (200-500 на 1 куб. мм). В отличие от ранней стадии, в этой фазе заболевания имеется больший риск развития оппортунистической патологии. У больных патологические процессы кожи и полости рта прогрессируют. Чаще всего выявляют герпетическую инфекцию, диарею, периодическое повышение температуры, неспровоцированное снижение массы тела, умеренный кандидоз. Довольно распространены миалгия, артралгия, головная боль и утомляемость. Поражение дыхательных путей проявляется бронхитом, пневмонией.

Последняя стадия заболевания характеризуется снижением CD4+ клеток до 50-200 в 1 куб. мм. В клинике преобладают оппортунистические инфекции в виде пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, криптоспоридиоза, В-клеточной лимфомы, саркомы Капоши, энцефалит; развиваются различные неврологические симптомы; гипо – и гипертиреоз и надпочечниковая недостаточность.

Гематологические изменения характеризуются анемией, нейтропенией, тромбоцитопенией. Постепенно снижается уровень общего белка, повышается уровень сывороточных глобулинов, особенно новой фракции γ-глобулина.

Претерминальная стадия заболевания характеризуется снижением CD4+ клеток менее 50 на 1 куб. мм. Глубокий иммунодефицит вызывает серьезную оппортунистическую инфекцию. Развивается истощение организма. Поражение вещества головного мозга приводит к нарушению двигательной функции, развитию деменции.

Терминальная стадия заболевания характеризуется неконтролируемостью течения болезни, невозможностью остановить прогрессирующее течение патологического процесса с последующим неблагоприятным исходом. Смертельно больной перестает бороться с болезнью, теряет веру в выздоровление.

В среднем от начала заражения до терминальной стадии ВИЧ-инфекция, имеющая интермиттирующий характер, длится от 10 до 15 лет.

Несмотря на то, что симптомы ВИЧ-инфекции чрезвычайно разнообразны, можно выделить несколько типов течения заболевания.

1. Легочный тип. Проявляется гипоксемией, болью в груди, диффузными легочными инфильтратами на рентгенограммах органов грудной клетки. Характеризуется развитием пневмонии, чаще всего вызванной Pneumocystis carinii. Заболевание имеет высокую смертность. Нередко при ВИЧ-инфекции пневмония может быть спровоцирована цитомегаловирусом или Legionella pneumophyla. Поражение бронхолегочного аппарата является одним из наиболее постоянных и частых проявлений ВИЧ-инфекции. По патологоанатомическим вскрытиям более 60% умерших от СПИДа имели поражение органов дыхания.

2. НейроСПИД – преимущественное поражение ЦНС (встречается в 30% случаев). Этот тип заболевания может проявляться в следующих формах:

А) абсцессы, криптококковый менингит, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, подострый энцефалит;

Б) опухоли – первичные и вторичные лимфомы головного мозга;

В) сосудистые осложнения – небактериальный тромботический эндокардит, кровоизлияние в мозг на фоне тромбоцитопении;

Г) поражение ЦНС с очаговым поражением головного мозга и самокупирующимся асептическим менингитом.

3. Желудочно-кишечный тип. У больных с этой формой ВИЧ-инфекции отмечается тяжелая диарея, нарушение всасывания и стеаторея. У всех больных в биоптатах тощей и прямой кишки выявлены гистологические изменения (атрофия ворсинок, гиперплазия крипт) с очаговой регенерацией клеток в основании крипт. Как правило, из оппортунистических инфекций выявляют кандидоз пищевода и желудка, криптоспоридиоз. Клинически отмечается чувство тяжести за грудиной, нарушение глотания. Повреждения желудочно-кишечного тракта, а также легких являются одной из ведущих причин смерти при ВИЧ-инфекции.

4. СПИД, связанный с лихорадкой неясного генеза. Характеризуется снижением массы тела, недомоганием, слабостью. Клинически этот тип характеризуется диссеминированной инфекцией, вызванной микобактериями, обнаруженными в крови, моче, мокроте, костном мозге, лимфатических узлах, печени и легких.

5. Диффузная форма. У части больных с далеко зашедшей картиной ВИЧ-инфекции наблюдается нефротический синдром с почечной недостаточностью и поражением органа зрения. Поражения кожи при этом чаще всего проявляются саркомой Капоши, васкулитами, опоясывающим лишаем, микозами. Могут возникать и другие генерализованные инфекции.

Поражение легких при ВИЧ-инфекции. Легкие чаще всего поражаются ВИЧ-инфекцией. Среди возбудителей, поражающих легкие и вызывающих пневмонию, наиболее часто встречается Pneumocystis carinii. При сниженном иммунитете пневмоцисты разрастаются, закрывают просвет альвеол, что провоцирует развитие выраженной гипоксии и одышки. У больных ВИЧ-инфекцией пневмония протекает значительно тяжелее, чем у лиц с другими иммунодефицитами. Пневмоцистная пневмония часто осложняется сопутствующими бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями. Частыми осложнениями являются спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит, развитие дыхательной недостаточности.

Характерной чертой легочных проявлений ВИЧ-инфекции является развитие диффузных легочных интерстициальных инфильтратов.

Саркома Капоши занимает особое место среди клинических проявлений поражения легких при ВИЧ-инфекции, которая нередко сочетается с оппортунистическими инфекциями. В легочной ткани при саркоме Капоши определяются характерные эритематозные паренхиматозные поражения. Гистологические изменения в легких аналогичны таковым в коже и лимфатических узлах.

Таким образом, поражения легких при ВИЧ-инфекции встречаются очень часто и могут быть связаны с любым этиологическим типом оппортунистической инфекции, протекающей тяжело у больных, приводящей в большинстве случаев к летальному исходу.

Поражение центральной нервной системы. При ВИЧ-инфекции поражение ЦНС встречается довольно часто (клинически выявляется примерно у 30% больных, обнаруживается у 70-90% умерших на срезе) и клинически варьирует. Поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции можно разделить на две большие группы: связанные с непосредственным воздействием ВИЧ на клетки нервной системы и обусловленные оппортунистическими состояниями. Последние, в свою очередь, делятся на инфекции (инвазии) и новообразования. Как отмечалось выше, прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия, рецидивирующий криптококковый менингит, подострый энцефалит, вызванный цитомегаловирусной инфекцией, абсцессы, вызванные Toxoplasma gondii, лимфомы головного мозга, поражение сосудов ЦНС, самокупирующийся очаговый асептический менингит, идиопатическая энцефалопатия. Как правило, при ВИЧ-инфекции развиваются психозы и атрофия головного мозга из-за способности вируса поражать центральную нервную систему. Клетки вне сосудистого русла не всегда содержат поверхностные белки-рецепторы для вируса, что препятствует его непосредственной адсорбции и проникновению в клетки; однако заражение может происходить путем слияния с инфицированными клетками CD4 и макрофагами.

Проникая через гематоэнцефалический барьер, вирус вызывает аномальное размножение глиальных клеток, окружающих нейроны головного мозга, а также поражения в результате потери белого вещества головного мозга, развитие первичной лимфомы головного мозга, демиелинизацию и дегенерацию волокон некоторых нервы (преимущественно зрительные).

При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, снижение зрения. Обращает на себя внимание изменение поведения, недостаточность, дезориентация, развитие очаговой неврологической симптоматики. Тяжелые поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции связаны с токсоплазменной инфекцией вследствие проникновения возбудителя в ткани головного мозга и развития энцефалита. Также возможно развитие менингитов и энцефалитов, вызванных банальной флорой. Клинические признаки могут быть слабовыраженными и проявляться недомоганием, сонливостью, потерей интереса к работе, депрессией, слабоумием. Деменция развивается почти у 30% больных ВИЧ-инфекцией, постепенно, с появлением тремора и замедленности движений, до выраженной деменции, потеря речи, недержание мочи и кала. Прогрессирование процесса сопровождается потерей сознания и развитием геми – и парапарезов и параличей конечностей. Определяют очаговые дефекты мозговой ткани, а также наблюдают поражение белого и серого вещества головного мозга, атрофию с очагами демиелинизации и обызвествления.

При ВИЧ-инфекции увеличивается частота злокачественных лимфом.

Идиопатическая энцефалопатия характеризуется медленно прогрессирующей деменцией (в 50-80% всех случаев), приводящей к инвалидности.

Повреждения сосудов встречаются очень часто. Сообщалось о случаях ишемических и геморрагических инфарктов головного мозга. Наиболее частыми причинами геморрагических инсультов являются лимфомы и тромбоцитопения.

Возможно развитие периферической полинейропатии, которая сопровождается болевым синдромом и симметричной потерей чувствительности, дистальными атрофиями и мышечной слабостью.

Поражение нервной системы является непосредственной причиной смерти 25% людей с ВИЧ-инфекцией.

Желудочно-кишечный тракт постоянно вовлекается в патологический процесс при ВИЧ-инфекции и может поражаться в различные сроки заболевания, так как некоторые его клеточные образования являются мишенью вируса. Вирус обнаруживается в различных клетках не только слизистой прямой кишки (особенно у гомосексуалистов), но и во всех отделах кишечника, клетках, не имеющих рецепторов CD4. Вирус вызывает дегенеративные изменения в криптах, частичную атрофию микроворсинок, в результате чего нарушаются пристеночное пищеварение и всасывание. Характер поражения может быть как диффузным, так и локальным.

Поражение желудочно-кишечного тракта вызывается различными микроорганизмами. Его проявления: эзофагит (дисфагия, дилатация пищевода, изъязвление пищевода), энтерит (диарея, колики, метеоризм), колит (диарея, плохо локализованные колики), проктит (боль в аноректальной области, выделение слизи и гноя). При осмотре полости рта чаще всего выявляют кандидоз полости рта или саркому Капоши полости рта. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречаются у больных ВИЧ-инфекцией в 90-95% случаев.

Сердечно-сосудистая система. Тяжелые поражения сердца у ВИЧ-инфицированных наблюдаются нечасто, хотя при вскрытии его поражение обнаруживается у 25-75% больных. Наиболее частым серьезным заболеванием сердца у ВИЧ-инфицированных является дилатационная кардиомиопатия, которая чаще всего развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и обычно приводит к сердечной недостаточности. Гистологически поражение сердца напоминает миокардит. Есть предположение, что непосредственной причиной заболевания может быть ВИЧ, находящийся в миокарде.

На фоне ВИЧ-инфекции могут развиваться различные сердечно-сосудистые осложнения. Таким образом, саркома Капоши, микобактериальные инфекции, криптококкоз и лимфомы могут вызывать поражение перикарда. Саркома Капоши может вызвать кровотечение в полость перикарда и фатальную тампонаду сердца. У ВИЧ-инфицированных чаще наблюдают атеросклероз коронарных артерий и гипертриглицеридемию. Описаны случаи эндокардита, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией.

Поражения кожи у больных ВИЧ-инфекцией встречаются в 80-85% случаев. В динамике ВИЧ-инфекции кожные поражения носят рецидивирующий характер с периодами обострений и ремиссий, а при запущенных формах заболевания приобретают тяжелые варианты, не характерные для их клиники. По данным большинства исследователей, на ранних стадиях заболевания на одного больного приходится примерно 2,5 дерматологических синдрома, а на поздних стадиях эта цифра возрастает до 3,7. Часто наблюдаются дерматиты, экземы, стафилодермии. Инфекционные поражения кожи связаны с герпетической инфекцией и кандидозом.

Из грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции особое значение для практики имеют руброфития обыкновенная, паховая эпидермифития, лишай. Они характеризуются быстрой генерализацией с образованием обширных очагов по всему кожному покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти, стопы, стойкими выделениями, резистентностью к проводимому лечению. Руброфития может давать необычные клинические варианты, такие как многоформная эритема, себорейный дерматит, ладонно-подошвенная кератодермия. Он может быть представлен многочисленными плоскими папулами. Образование онихий и паронихий закономерно.

Себорейный дерматит, распространенность которого среди населения в целом составляет всего 3%, встречается у 50% людей, инфицированных ВИЧ. Это одно из наиболее распространенных неинфекционных осложнений ВИЧ-инфекции, риск и тяжесть которого увеличиваются по мере снижения количества CD4. У инфицированных ВИЧ себорейный дерматит может осложняться кандидозом.

При разноцветных лишайниках отдельные пятна могут достигать 20-30 мм. Иногда в области пятен разноцветного лишая развивается незначительная инфильтрация.

Вирусные заболевания кожи при ВИЧ-инфекции встречаются часто. Простой герпес обычно поражает полость рта, гениталии и перианальную область и характеризуется обилием элементов вплоть до диссеминации, частыми рецидивами, склонностью к эрозиям и изъязвлениям, что сопровождается болью. Возможны необычные локализации простого герпеса (подмышечные впадины, руки, прыщи).

При опоясывающем герпесе (развивается у 10-20% ВИЧ-инфицированных) везикулезные высыпания располагаются асимметрично по ходу ветвей пораженного нерва на фоне отека и гиперемии кожи. Содержимое везикул серозное, серозно-гнойное или геморрагическое. Возможно расплавление гнойничковых элементов и образование крупных пузырей с гнойным содержимым. Высыпания чаще располагаются по ходу тройничного нерва.

Кожный зуд и сыпь также могут быть неспецифическими и служить проявлением гиперчувствительности к препарату. У детей и подростков встречается инфекция кожи, вызванная контагиозным моллюском, которая проявляется в виде возвышающихся папул на лице, волосистой части головы и туловище. Импетиго может возникать при ВИЧ-инфекции, располагаясь преимущественно в параназальной и параоральной областях и с тенденцией к распространению с переходом на подмышечную, паховую и ягодичную области.

Обыкновенные бородавки при ВИЧ-инфекции имеют тенденцию увеличиваться и распространяться по коже. Они плотно покрывают в первую очередь руки, ноги и лицо. То же самое можно наблюдать и в отношении остроконечных кондилом, располагающихся преимущественно на половых органах и в перианальной области. Увеличение их количества и размеров доставляет больному не только дискомфорт, но и различные осложнения.

Пиококковые поражения кожи при ВИЧ-инфекции многочисленны и разнообразны. Чаще встречаются фолликулиты, иногда приобретающие клиническое сходство с ювенильными угрями. Его появлению может предшествовать диффузная эритема. В дальнейшем они распространяются по телу, захватывают плечи, бедра, промежность и другие участки кожи. Присоединение зуда часто приводит к экскориациям и экзематизации.

При ВИЧ-инфекции контагиозный моллюск локализуется преимущественно в аногенитальной области и вокруг рта, характеризуется множественными высыпаниями и рецидивирующим течением.

Изменения кожи, связанные с сосудистыми нарушениями, часто проявляются в виде телеангиэктазий, эритематозных и геморрагических пятен. Обычно они сочетаются с другими кожными проявлениями. Наиболее характерны многочисленные плотно локализованные телеангиэктазии в груди, иногда образующие серповидный очаг от одного плеча до другого. На ушных раковинах, ладонях, пальцах, голенях и других участках кожи определяются очаги телеангиэктазий различной величины, формы и плотности. Телеангиэктазии часто сопровождаются эритематозными пятнами.

При развитии ВИЧ-инфекции у больных псориазом этот дерматоз протекает с распространенными пустулезными высыпаниями.

Кожная патология обусловлена ​​как формирующимся иммунодефицитом, так и прямым воздействием ВИЧ.

Ниже приведены наиболее распространенные кожные проявления, связанные с ВИЧ-инфекцией (Fisher B., Warner L., 1987):

– гипералгетический псевдотромбофлебитический синдром;

Развитие кожных поражений первых двух групп обусловлено выраженной иммуносупрессией, патогенез третьей, возможно, связан с непосредственным воздействием ВИЧ на кожу. Установлено, в частности, что в коже ВИЧ инфицирует не только хелперные Т-клетки, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в кожных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом внедрения и первичного накопления ВИЧ в коже.

Косметические дефекты, возникающие при ВИЧ-инфекции или ее лечении, часто не представляют опасности для здоровья, но причиняют больным дополнительные страдания. Примеры включают пожелтение ногтей и выпрямление волос, удлинение ресниц и посинение ногтей при лечении зидовудином, а также оранжево-желтое изменение цвета кожи при лечении клофазимином.

Поражение кожи и слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных характеризуется тем, что обычные опухолевые и инфекционные (преимущественно вирусные и грибковые) заболевания приобретают ряд особенностей: возникают в необычных возрастных группах, имеют тяжелое течение, манифестируют атипично, плохо поддается терапии. Характер этих изменений кожи и слизистых оболочек зависит от стадии ВИЧ-инфекции, ее клинических форм, биологических свойств возбудителей вторичных инфекций, выраженности иммуносупрессии. Наибольшее диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют следующие заболевания: саркома Капоши, кандидоз (персистирующий кандидоз слизистой оболочки полости рта и перианальной области), простой и опоясывающий герпес, себорейный дерматит.

Саркома Капоши. Особо тяжелой клинической формой ВИЧ-инфекции являются злокачественные новообразования, частота которых составляет около 40%, что значительно превышает ее частоту при других первичных и вторичных иммунодефицитах. Саркома Капоши — наиболее распространенная злокачественная опухоль.

При ВИЧ-инфекции саркома Капоши представляет собой несколько иную клиническую форму, чем описанная в 1897 г венгерским ветеринарным врачом М. Капоши. Три особенности характеризуют саркому Капоши, не связанную со СПИДом: она поражает мужчин старше 60 лет; довольно часты случаи его обнаружения среди молодых чернокожих африканцев; развитие заболевания у лиц с экзогенно обусловленной иммуносупрессией. Относительно происхождения саркомы Капоши наиболее распространенным является мнение о многофакторной причине ее появления, включающей инфекционные, генетические и экологические факторы.

У больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши злокачественна и отличается от классического ее варианта. Основной отличительной чертой висцерального типа саркомы Капоши при СПИДе является ее генерализованный характер с поражением лимфатических узлов, слизистых оболочек и внутренних органов. Кожа и видимые слизистые оболочки поражаются вторично. Внешние проявления вначале немногочисленны и в основном располагаются в полости рта, особенно на твердом небе и в области гениталий. Представляют собой сочные папулы вишневого цвета, поверхность которых покрыта хорошо выраженными петехиями и телеангиэктазиями. Эти легкодоступные не только для визуального осмотра, но и для биопсии высыпания играют решающую роль в создании диагностической программы. Со временем.

При кожном типе саркомы Капоши в первую очередь поражаются кожа и слизистые оболочки. Начальные проявления, в отличие от классической саркомы Капоши, чаще возникают на верхней части туловища, голове, шее и других участках кожи, а также на видимых слизистых оболочках. В дальнейшем процесс принимает агрессивное течение с распространением на кожу, образованием массивных конгломератов и вовлечением внутренних органов. На определенном этапе различие между висцеральным и кожным типами стирается.

Химиотерапия и лучевая терапия при ВИЧ-инфекции малоэффективны из-за выраженного злокачественного характера опухоли, поэтому их не рекомендуется применять во избежание дальнейшего подавления иммунитета.

Лимфома является второй по частоте опухолью у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Встречается в 3-4% случаев ВИЧ-инфекции. Около 12-16% людей с ВИЧ-инфекцией умирают от лимфомы. В отличие от саркомы Капоши, лимфома не относится ни к одной группе риска.

Пандемия ВИЧ-инфекции подняла проблему туберкулеза на сегодняшний уровень, поскольку туберкулез значительно увеличился среди ВИЧ-инфицированных в возрасте 25-49 лет, а ареал распространения туберкулеза совпал с заболеваемостью туберкулезом ВИЧ-инфекция. В США, где заболеваемость туберкулезом до 1985 г снижалась со скоростью 6% в год, в условиях эпидемии ВИЧ в 1985-1992 гг заболеваемость стала расти со скоростью 3% в год. Заболеваемость туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией составляет 2,5-15% в год, что в 50 раз выше, чем в общей популяции. Кроме того, как суперинфекция, туберкулез развивается на ранних стадиях заболевания с относительно высоким уровнем клеток CD4.

Таким образом, туберкулез становится важной проблемой общественного здравоохранения в развитых странах, сохраняя при этом высокую распространенность в развивающихся странах.

Особенности инфекции и заболевания у детей. Дети составляют небольшую часть людей с ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция у детей может быть связана с заболеваниями матерей, переливанием инфицированной крови при гемофилии, вялотекущими инфекциями, наркоманией. Передача ВИЧ от инфицированных матерей наблюдается у 25-30% потомства. Роды у ВИЧ-инфицированных, очевидно, способствуют более быстрому развитию заболевания. Беременность благоприятствует развитию ВИЧ-инфекции, так как обычно сопровождается иммуносупрессией.

Заражение детей происходит в основном в матке, родовых путях и после родов. ВИЧ способен проникать через плаценту. Исследования показывают, что плод может быть инфицирован ВИЧ с 8-й по 12-ю неделю беременности. Заражение также может быть связано с грудным вскармливанием, так как вирус выделяют из молока инфицированных матерей. По данным агентства Associated Press (США), риск заражения ребенка через грудное молоко составляет 10% при длительном грудном вскармливании.

Описаны случаи, когда инфицированные матери рожали близнецов, из которых только один был инфицирован.

Выявлены факторы, влияющие на риск вертикальной передачи ВИЧ. Во-первых, это состояние здоровья матери. Чем выше уровень вируса в крови матери или вагинальных выделениях и чем ниже ее иммунный статус, тем выше риск передачи вируса ребенку. Играют роль и условия жизни матери: питание, отдых, витамины и т. д. Характерно, что средний статистический риск рождения ребенка с ВИЧ в промышленно развитых странах Европы и США примерно вдвое меньше, чем в странах третьего мира. Наличие предыдущих беременностей увеличивает риск заражения. И недоношенные, и переношенные дети более подвержены заражению. Наличие язв и трещин на слизистой оболочке влагалища повышает риск рождения ребенка с ВИЧ.

Грудное вскармливание не рекомендуется матерям с ВИЧ, так как это увеличивает риск передачи ВИЧ.

Дети, инфицированные матерями, начинают болеть через 4–6 мес после заражения, и большинство из них обычно умирают в течение 2 лет. У детей продолжительность латентного периода меньше, чем у взрослых (чаще он длится не годы, а месяцы).

В России ВИЧ-инфекция у детей зарегистрирована как внутрибольничное заболевание. Трагедии в Элисте, Ростове-на-Дону, Волгограде во многом определили последующую тактику борьбы с внутрибольничными гемотрансмиссивными инфекциями в стране, в связи с чем в России с 1991 г внутрибольничных вспышек не зарегистрировано (В. В. Покровский, 1996).

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей имеет свои особенности. У детей, инфицированных внутриутробно, заболевание проявляется, как правило, уже в первые месяцы жизни, а у инфицированных при гемотрансфузиях инкубационный период достигает нескольких лет (средний инкубационный период у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией составляет около 12 лет) мес), для детей, инфицированных при переливании крови, – 40 мес).

К начальным признакам ВИЧ-инфекции вследствие внутриутробного инфицирования относятся такие характерные симптомы, как задержка роста, микроцефалия («боксерский мозг»), уплощение носа, умеренное косоглазие, отсутствие прибавки в весе, хроническая диарея, бактериальные инфекции. Заболевание протекает более благоприятно у инфицированных детей старше 1 года. Для развития СПИДа им требуется от 5 до 7 лет. Клиника заболевания также отличается от таковой у взрослых: пневмоцистная пневмония встречается реже, она сменяется лимфоидной интерстициальной пневмонией, которая чаще бывает доброкачественной. Для этих детей также характерны вторичные инфекционные заболевания (молочница, стоматит и эзофагит, инфекции кожи). Общими признаками врожденной и приобретенной ВИЧ-инфекции у детей являются стойкая генерализованная лимфаденопатия, гематоспленомегалия, лихорадка, диарея, заторможенность психомоторного развития, тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями. Поражение ЦНС является клинически стойким синдромом ВИЧ-инфекции у детей. Первые симптомы в виде астеноневротического и цереброастенического синдромов диагностируются в самом начале заболевания. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции у детей традиционная неврологическая симптоматика сменяется специфическим поражением ЦНС, вызванным вирусом ВИЧ, в виде энцефалопатий и энцефалитов. Эти заболевания имеют необратимые последствия и часто являются причиной летального исхода. Поражение ЦНС является клинически стойким синдромом ВИЧ-инфекции у детей. Первые симптомы в виде астеноневротического и цереброастенического синдромов диагностируются в самом начале заболевания. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции у детей традиционная неврологическая симптоматика сменяется специфическим поражением ЦНС, вызванным вирусом ВИЧ, в виде энцефалопатий и энцефалитов. Эти заболевания имеют необратимые последствия и часто являются причиной летального исхода. Поражение ЦНС является клинически стойким синдромом ВИЧ-инфекции у детей. Первые симптомы в виде астеноневротического и цереброастенического синдромов диагностируются в самом начале заболевания. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции у детей традиционная неврологическая симптоматика сменяется специфическим поражением ЦНС, вызванным вирусом ВИЧ, в виде энцефалопатий и энцефалитов. Эти заболевания имеют необратимые последствия и часто являются причиной смерти от вируса ВИЧ в виде энцефалопатий и энцефалитов. Эти заболевания имеют необратимые последствия и часто являются причиной смерти от вируса ВИЧ в виде энцефалопатий и энцефалитов. Эти заболевания имеют необратимые последствия и часто являются причиной летального исхода. Эти заболевания имеют необратимые последствия и часто являются причиной смерти от вируса ВИЧ в виде энцефалопатий и энцефалитов. Эти заболевания имеют необратимые последствия и часто являются причиной летального исхода. Эти заболевания имеют необратимые последствия и часто являются причиной смерти от вируса ВИЧ в виде энцефалопатий и энцефалитов. Эти заболевания имеют необратимые последствия и часто являются причиной летального исхода.

Характерным признаком ВИЧ-инфекции у детей является также наличие прогрессирующей лимфопении. Практически все дети болеют бактериальными, вирусными и грибковыми инфекциями.

Важнейшей иммунологической особенностью детей с ВИЧ-инфекцией является наличие в крови исключительно высокого содержания иммуноглобулинов и в то же время невозможность выработки антител при введении антигенов, в норме провоцирующих образование антител.

Случаи саркомы Капоши у детей практически отсутствуют.

Поэтому, если ВИЧ-инфекция возникает в периоде новорожденности в результате инфицирования через плаценту или гемотрансфузию, то прогноз для таких детей крайне неблагоприятный: следует ожидать прогрессирующего развития заболевания, особенно при поражении ЦНС, вызванном непосредственно инфекцией. ВИЧ.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector