2.1.3.5.1. Нейролептические средства
Нейролептики делятся на следующие группы в зависимости от их химической структуры:
При нарушении психической деятельности большое значение имеет изменение основных медиаторных систем в соответствующих структурах головного мозга (ретикулярная формация, лимбическая система, гипоталамус). Так, психические расстройства при шизофрении (мании, бред, галлюцинации) возникают при гиперфункции дофаминовых систем;
Психоэмоциональное напряжение, тревога и страх связаны с повышенной ролью адренергической и серотонинергической систем.
Нейролептики, обладающие способностью нарушать обмен определенных медиаторных структур головного мозга, уравновешивают медиаторный фон. Попадая в головной мозг, они блокируют дофаминергические, адренергические, серотонинергические и холинорецепторы или тормозят высвобождение соответствующих медиаторов, а также могут инактивировать их в нервном окончании.
Фармакологические свойства Нейролептики обладают многогранным действием, вызывают многозвенную блокаду центральной и вегетативной нервной системы. Препараты оказывают своеобразное успокаивающее действие, снижают психомоторное возбуждение, двигательную активность, агрессивность; вызывают равнодушие к окружающему, эмоциональную «притупленность», тормозят условно-рефлекторную деятельность и даже подавляют рефлекс на избежание опасности. Седативное действие нейролептиков связано с угнетением адренергической и серотонинергической передачи в ретикулярной формации, ядрах среднего мозга. Благодаря выраженному седативному эффекту нейролептики потенцируют и пролонгируют действие средств, угнетающих ЦНС (общие анестетики, снотворные, анальгетики и др.).
Все эти препараты, в отличие от других седативных средств, обладают антипсихотическим действием (облегчают бред, галлюцинации). Этот эффект объясняется блокадой дофаминовых рецепторов в головном мозге. При шизофрении в некоторых ее структурах увеличивается плотность дофаминовых рецепторов. Антипсихотики уменьшают его. Они также уменьшают количество синаптического дофамина. Мало того, что антипсихотический эффект связан со снижением активности дофамина, но основным побочным эффектом этих препаратов являются экстрапирамидные расстройства (фармакологический паркинсонизм): нейролептики блокируют передачу дофамина в черной субстанции, приводя к растормаживанию стриопапалальной системы. Экстрапирамидные расстройства менее характерны для нейролептиков.
Нейролептики угнетают вегетативную нервную систему, многие из них обладают блокирующим действием (хлорпромазин, дроперидол и др.), расширяют сосуды и снижают АД. Кроме того, некоторые нейролептики обладают антихолинергическими свойствами М. (вызывают тахикардию, снижают секрецию слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез). Резерпин является симпатолитиком, уменьшает количество норадреналина в окончаниях симпатических нервов и снижает артериальное давление. Нейролептики характеризуются антигистаминной и антисеротониновой активностью.
Различные нейролептики (галоперидол, дроперидол, этаперазин, хлорпромазин) подавляют рвоту и икоту. Они блокируют дофаминовые рецепторы в триггерной зоне продолговатого мозга, импульсы от которых стимулируют рвотный центр. Препараты предотвращают и купируют рвоту, вызванную лучевой и химиотерапией злокачественных новообразований, передозировкой препаратов наперстянки и др.
Многие нейролептики обладают гипотермическим эффектом. Они способны снижать не только повышенную, но и нормальную температуру тела, так как повышают теплоотдачу (блокада α-адренорецепторов приводит к расширению периферических сосудов) и снижают теплопродукцию (снижают активность дыхательных ферментов, в результате чего снижается потребление кислорода и угнетается интенсивность обменных процессов).
Гипотермический эффект нейролептиков применяют в хирургии для искусственного охлаждения тела при операциях на сердце и головном мозге. Некоторые препараты (хлорпромазин, тизерцин и др.) обладают умеренным противовоспалительным действием: уменьшают проницаемость сосудов, уменьшая активность кининов и гиалуронидазы. Нейролептики, блокируя дофаминовые рецепторы, прерывают гипоталамический контроль над продукцией и выделением тропных гормонов (увеличивается секреция пролактина и снижается секреция кортикотропина, соматотропного гормона).
2. В анестезиологической практике усиливают действие анестетиков, снотворных, анальгетиков. Например, дроперидол в сочетании с наркотическим анальгетиком фентанилом (нейролептаналгезия) применяют в борьбе с болью и шоком при инфаркте миокарда и у больных с тяжелыми приступами стенокардии, при тяжелых обширных ожогах, при отеке легких.
5. Для создания искусственной гипотермии (при операциях на сердце, головном мозге).
6. Для купирования гипертонических кризов (дроперидол) и лечения гипертонической болезни (резерпин).
Осложнения. Экстрапирамидные расстройства (синдром паркинсонизма), проявляющиеся в виде двигательных нарушений, тремора, дистонии. Для ее коррекции назначают антихолинергические средства.
Нейролептики, блокирующие α-адренорецепторы (хлорпромазин, тизерцин, дроперидол и др.), при парентеральном введении могут вызывать падение АД, вплоть до коллапса.
При длительном приеме некоторых препаратов (аминазин, резерпин) развивается депрессия, проявляется гепато – и гематотоксичность. Вследствие действия на дофаминовые рецепторы гипоталамуса нейролептики могут вызывать (как правило, обратимые) эндокринные нарушения: увеличение массы тела, вплоть до ожирения, изменение менструального цикла, снижение потенции и др.
При длительном лечении, особенно препаратами из группы фенотиазинов, появляется кожная сыпь, возможно развитие контактного дерматита и фотосенсибилизации. Из-за образования меланина кожа приобретает желтовато-коричневый или красноватый оттенок. Этот пигмент может появиться в печени, почках, головном мозге, сетчатке и роговице глаза. При пигментной ретинопатии изменения зрения с тяжелыми последствиями (вплоть до внезапной смерти) приводят к пигментации внутренних органов.
Каждая группа нейролептиков и отдельные препараты имеют свои особенности. Производные фенотиазина обладают выраженным седативным действием и менее выраженным антипсихотическим действием.
Левомепромазин (тизерцин) действует аналогично хлорпромазину, но обладает сильным обезболивающим и антигистаминным действием. Препарат применяют при невралгии тройничного нерва и неврите лицевого нерва.
Трифлуоперазин (трифтазин) сильнее хлорпромазина по антипсихотическому действию, но обладает менее выраженными адренолитическими свойствами и лишен свойственной хлорпромазину способности вызывать ригидность и ступор.
Перициазин (неулептил) оказывает мягкое седативное действие, снижает конфликтность, злобность, агрессивность, нормализует поведенческие реакции («корректор поведения”).
Хлорпротиксен (производное тиоксантена) сочетает в себе успокаивающее и антипсихотическое действие с умеренным антидепрессивным действием. Редко вызывает экстрапирамидные расстройства.
Галоперидол (производное бутирофенона) — один из наиболее активных нейролептиков, обладает выраженным антипсихотическим действием, в 50 раз сильнее хлорпромазина по противорвотному действию. Часто приводит к экстрапирамидным расстройствам (повышенное напряжение мышц, тремор).
Дроперидол оказывает быстрое, сильное действие, но в краткосрочном периоде оказывает выраженное обезболивающее, противошоковое, противорвотное и антиаритмическое действие. Применяется в анестезиологической практике с фентанилом (нейролептанальгезия). Иногда его применяют для купирования гипертонических кризов.
Сульпирид обладает «регулирующим» действием: он сочетает умеренную нейролептическую активность с антидепрессивными свойствами и слабым седативным действием, однако при вялости и вялости больных вызывает, наоборот, легкое возбуждение.
Нейролептики
Нейролептики — одна из основных групп современных психотропных средств, влияющих на высшие психические функции головного мозга. Термин «нейролептики» (нейролептики) был предложен еще в 1967 г., когда разрабатывалась первая классификация психотропных средств. Они обозначали средства, предназначенные для лечения тяжелых психических заболеваний (психозов). В последнее время в ряде стран стало целесообразным заменить этот термин термином «нейролептики». В группу антипсихотических средств входит ряд производных фенотиазина (хлорпромазин, эгонил, клопиксол, сонапакс), бутирофенонов (галоперидол, триседил), производных дифенилбутилпиперидина (флушпирилен и др.) и других химических групп (рисполепт, тиаприд, азалептин, хлорпротиксен).
Резерпин Первым из нейролептиков был алкалоид раувольфия резерпин (Rauwolfia serpentina Benth). Раувольфия — многолетний кустарник семейства кутровых (Apocynaceae), произрастает в Южной и Юго-Восточной Азии (Индия, Шри-Ланка, Ява, Малайский полуостров). В 16 веке было сделано ботаническое описание растения. Немецкий врач Леонхард Раувольф. Экстракты из корней и листьев растения издавна используются в индийской народной медицине. Растение, особенно корни, содержит большое количество алкалоидов (резерпин, ресцинамин, аймалин, раувольфин, серпин, серпагин, йохимбин и др.). Алкалоиды раувольфии обладают ценными фармакологическими свойствами. Одни из них, особенно резерпин и в меньшей степени ресцинамин, обладают седативным и гипотензивным действием, другие (аймалицин, раувольфин, серпагин, йохимбин) — адренолитическим. Аймалин оказывает антиаритмическое действие. В настоящее время из-за относительно низкой антипсихотической активности и серьезных побочных эффектов он уступил место более эффективным современным препаратам, но сохранил свое значение как антигипертензивное средство.
Основные эффекты нейролептиков Нейролептики оказывают многогранное действие на организм. Одной из основных его фармакологических характеристик является своеобразный успокаивающий эффект, сопровождающийся снижением реакций на внешние раздражители, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением страха и снижением агрессивности. Его основной особенностью является способность подавлять бред, галлюцинации, другие психопатологические синдромы, оказывать лечебное воздействие на больных шизофренией и другими психическими и психосоматическими заболеваниями. Некоторые нейролептики (группы фенотиазина и бутирофенона) обладают противорвотной активностью; этот эффект связан с избирательным торможением инициирующих (триггерных) зон мозговых хеморецепторов. Существуют нейролептики, нейролептическое действие которых сопровождается седативным (тизерцин, хлорпромазин, пропазин, азалептин, хлорпротиксен, сонапакс) или активирующим (тонизирующим) эффектом (галоперидол, эгонил, рисполепт, стелазин, этаперазин). Некоторые нейролептики обладают элементами антидепрессивного и нормотимического действия (хлорпротиксен, эглонил, модитен-депо). Эти и другие фармакологические свойства у разных нейролептиков выражены в разной степени. Сочетание этих и других свойств с основным антипсихотическим эффектом определяет профиль его действия и показания к применению.
Механизм действия нейролептиков В физиологических механизмах центрального действия нейролептиков существенное значение имеет их угнетающее влияние на ретикулярную формацию головного мозга. Различные его эффекты связаны также с влиянием на возникновение и проведение возбуждения в разных отделах центральной и периферической нервной системы. Из нейрохимических механизмов действия нейролептиков наиболее изучено их влияние на медиаторные процессы в головном мозге. В настоящее время накоплено большое количество данных о влиянии нейролептиков (и других психотропных средств) на адренергические, дофаминергические, серотонинергические, ГАМКергические, холинергические и другие нейромедиаторные процессы, в том числе влияние на нейропептидные системы головного мозга. Недавно. Не только антипсихотическая активность нейролептиков, но и вызываемый ими основной побочный эффект – «нейролептический синдром», проявляющийся экстрапирамидными нарушениями, в том числе ранними дискинезиями: непроизвольными сокращениями мышц, акатизией (беспокойством), двигательным беспокойством, паркинсонизмом (ригидность мышц, тремор), высокая температура. Это действие объясняется блокирующим действием нейролептиков на подкорковые образования головного мозга (черное вещество и полосатое тело, бугристые, межлимбические и мезокортикальные области), где расположено значительное количество дофаминчувствительных рецепторов. Из наиболее известных нейролептиков хлорпромазин, левомепромазин, тиоридазин сильнее действуют на норадренергические рецепторы и на дофаминергические рецепторы. Во всех случаях проявления специфических побочных эффектов показано изменение применяемого лечения, назначение корректоров (ноотропы, циклодол, акинетон). Корректоры экстрапирамидных побочных эффектов (циклодол, акинетон) обычно назначают одновременно с приемом нейролептиков. Одним из нейролептиков с выраженной нейролептической активностью, практически не вызывающим экстрапирамидных побочных эффектов и даже способным купировать их, является препарат Азалептин – производное пиперазиндибензодиазепина.
Фармакодинамика нейролептиков Влияние на центральные дофаминергические рецепторы объясняет механизм некоторых эндокринных нарушений, вызываемых нейролептиками, в том числе стимуляцию лактации. Блокируя дофаминовые рецепторы в гипофизе, нейролептики увеличивают секрецию пролактина. Воздействуя на гипоталамус, нейролептики также угнетают секрецию кортикотропина и гормона роста. Большинство нейролептиков имеют относительно короткий период полураспада в организме и оказывают непродолжительное действие после однократного приема. Созданы специальные препараты пролонгированного действия (модитен-депо, галоперидола деканоат, клопиксол-депо, пиропортил L4), обладающие более длительным действием. При лечении психосоматических расстройств широко применяют эглонил, терален, френолон, сонапакс, хлорпротиксен, этаперазин (см ниже). Лекарства, как правило, назначают в малых и средних терапевтических дозах. Нередко применяют сочетание нейролептиков друг с другом, когда в первую половину дня вводят стимулирующий нейролептик (Эглонил, Френолон), а во вторую – седативное нейролептик (Хлорпротиксен, Азалептин, Тизерцин).
Показания к назначению нейролептиков Нейролептики показаны прежде всего при лечении нозогенных параноидных реакций («приписываемое заболевание», бред, сенситивные реакции), а также при лечении хронического соматоформного болевого расстройства (стойкие мономорфные патологические телесные ощущения — идиопатическая алгия).
Правила назначения нейролептиков В начале лечения, чаще у госпитализированных больных, дозу нейролептиков обычно быстро увеличивают до определенной эффективной величины, которую затем постепенно снижают в 3-5 раз, и лечение нейролептиками становится поддерживающим, противорецидивным. Тактика изменения дозы определяется строго индивидуально. В большинстве случаев лечение начинают с назначения средней терапевтической дозы, затем, оценивая эффект, решают вопрос о необходимости изменения дозы. Переход на поддерживающие дозы осуществляют после достижения желаемого терапевтического эффекта. Поддерживающее (против рецидива) лечение лучше всего проводить препаратами длительного действия. Большое значение имеет выбор формы введения нейролептика: в начале лечения предпочтительнее парентеральное введение, способствующее более быстрому купированию симптомов (внутривенно-капельное, внутривенно-струйное, внутримышечное), затем его переходят на пероральное введение прием лекарственных средств или к вышеупомянутым пролонгированным препаратам. При преждевременной отмене лечения вероятность рецидива заболевания значительно возрастает.
Пропазин Пропазин по фармакологическим свойствам близок к хлорпромазину. Оказывает седативное действие, снижает двигательную активность и тревожность. В отличие от аминазина он менее токсичен, его местно-раздражающее действие менее выражено, реже возникают аллергические реакции. Пропазин можно применять при пограничных расстройствах у больных с соматической патологией при наличии тревожных, фобических расстройств, навязчивых идей, сверхценных идей (в частности, ипохондрического характера). Внутрь назначают в виде таблеток по 25 мг 2-3 раза в сутки, при необходимости дозу можно увеличить до 100-150 мг в сутки. Явления паркинсонизма при применении малых доз, как правило, не развиваются, при их появлении необходимо назначить корректоры (циклодол по 2 мг 3 раза в сутки).
Этаперазин Этаперазин сочетает антипсихотическое действие с активирующим действием и избирательным действием при синдромах, характеризующихся вялостью, заторможенностью, апатией, в частности при атипичных депрессивных состояниях. Также этаперазин можно применять при неврозах, сопровождающихся страхом, напряжением и тревогой. Такие состояния встречаются в клинике пограничных расстройств при соматических заболеваниях, а также при наличии соматоформных расстройств. При развитии зуда невротического происхождения этаперазин оказывает достаточное действие и применяется в основном. Этаперазин переносится лучше, чем хлорпромазин: менее выражены вялость, сонливость и заторможенность. Применяют при пограничных психических расстройствах у соматических больных в дозах до 20 мг в сутки, при необходимости назначают корректоры.
Трифазин Трифтазин (стелазин) оказывает выраженное антибредовое действие, купирует галлюцинаторные расстройства. Нейролептический эффект сочетается с умеренным стимулирующим (энергизирующим) эффектом. Может применяться для лечения атипичных депрессивных состояний с навязчивыми явлениями, при соматоформных расстройствах в сочетании с транквилизаторами и антидепрессантами. Дозы препарата обычно не превышают 20-25 мг в сутки.
Терален Терален (алимемазин) обладает нейролептической и антигистаминной активностью. По сравнению с хлорпромазином обладает менее выраженным адреноблокирующим действием, обладает слабой антихолинергической активностью, что обусловливает растениестабилизирующий эффект. Действует как мягкое седативное средство, положительно влияет на сенестопато-ипохондрические симптомы пограничного регистра, при психосоматических проявлениях, развивающихся на фоне сосудистых, соматогенных, инфекционных проявлений, при вегетативных расстройствах. Широко используется в педиатрической и гериатрической практике, а также в соматической медицине. Рекомендуется при аллергических заболеваниях, особенно верхних дыхательных путей, при кожном зуде. Назначают в пределах 10-40 мг в сутки).
Тиоридазин Тиоридазин (меллерил, сонапакс) сочетает антипсихотическое действие с успокаивающим без выраженной вялости и заторможенности, отмечается умеренное тимолептическое действие. Наиболее эффективен при эмоциональных расстройствах, сопровождающихся страхом, напряжением, волнением. Для лечения пограничных состояний, в том числе соматических больных, применяют в дозе 40-100 мг в сутки. В малых дозах проявляется активизирующее и антидепрессивное действие. При неврастении, повышенной раздражительности, беспокойстве, нейрогенных функциональных сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных расстройствах назначают по 5-10-25 мг 2-3 раза в сутки. При предменструальном нервном расстройстве: по 25 мг 1-2 раза в сутки.
Хлорпротиксен Хлорпротиксен (Труксал) оказывает седативное и антипсихотическое действие, усиливает действие снотворных средств. Нейролептический эффект сочетается с антидепрессивным. Применяется при психоневротических состояниях при наличии тревоги, страхов. Препарат показан при лечении неврозов, в том числе на фоне различных соматических заболеваний, нарушений сна, зуда кожи, ипохондрических субдепрессивных состояний. В таких случаях доза препарата составляет 5-10-15 мг 3-4 раза в сутки после еды. Экстрапирамидные расстройства развиваются редко. Не провоцирует развитие лекарственной зависимости, поэтому при психосоматических расстройствах может применяться в течение длительного периода времени.
Флуанксол Флуанксол (флупентиксол) оказывает антидепрессивное, активирующее и анксиолитическое действие. В дозах от 0,5 мг в сутки до 3 мг в сутки применяют при апатичных, астенических депрессивных состояниях, с проявлениями тревоги; в этом смысле, по последним данным, предпочтительнее реланиума. Применяется при психосоматических расстройствах с астенией, субдепрессией, ипохондрическими проявлениями. При дозах до 3 мг в сутки побочные эффекты возникают крайне редко. Флуанксол не вызывает дневной сонливости и не снижает внимания, может применяться в каплях.
Эглонил Эглонил (сульпирид) характеризуется как препарат с регулирующим действием на центральную нервную систему, у которого умеренная нейролептическая активность сочетается с некоторыми антидепрессивными и стимулирующими эффектами. Применяется при состояниях, сопровождающихся вялостью, вялостью, анергией. Применяется у больных с соматизированными, соматоформными расстройствами при наличии субдепрессивного настроения, при лечении ИБС и кожных заболеваний, сопровождающихся зудом. В частности, его применение показано у больных с латентными формами депрессии, в структуре которых преобладает дискомфорт в желудочно-кишечной сфере, при сенестопатических расстройствах, ипохондрическом развитии личности у соматических больных. Его применение показано также при депрессии с выраженным головным синдромом, при наличии ощущений головокружения, мигренозных головных болей. Эглонил также оказывает «цитопротекторное» действие на слизистую оболочку желудка, поэтому его применяют при гастрите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, синдроме раздраженного кишечника, болезни Крона и «болезни оперированного желудка». Обычно назначают внутрь по 50 мг, начиная с 50—100 мг в сутки; при необходимости суточную дозу увеличивают до 150-200 мг. Препарат обычно хорошо переносится, но возможны экстрапирамидные расстройства, требующие коррекции, описаны случаи галактореи, гинекомастии. Его можно сочетать с седативными антидепрессантами.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4