СИНДРОМ НЕФРИТИЧЕСКИЙ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ МЕД-НЕФРИТИЧЕСКИЙ синдром. Быстропрогрессирующий нефритический синдром характеризуется очаговым и сегментарным некрозом с серповидной пролиферацией клеток эпителия почечных клубочков, в клинической картине: протеинурия, гематурия и эритроцитарные цилиндры, развитие почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев.
Этиология
• Инфекции • Постстрептококковый гломерулонефрит • Инфекционный эндокардит • Сепсис • Системные заболевания • СКВ • Болезнь Шёшайна-Геноха • Васкулит, в том числе гранулематоз Вегенера • Эссенциальная криоглобулинемия • Злокачественные опухоли (редко) • Первичное заболевание почек • Полулунный гломерулонефрит • Мезангиопролиферативный гломерулонефрит • Болезнь Бергера • Мембранозный гломерулонефрит, осложненный образованием АТ против базальной мембраны клубочков (редко).
Патогенез
Заболевание обусловлено выработкой аутоантител и иммунных комплексов • Гломерулонефрит, опосредованный антибазальной мембраной (20%) • Без легочного кровотечения, например, АТ против базальной мембраны гломерулонефрита • При легочном кровотечении, таком как синдром Гудпасчера • Гломерулонефрит, опосредованный иммунными комплексами (40%) • Постинфекционный • Диффузные заболевания соединительной ткани • Другие гломерулонефриты, вызванные иммунными комплексами (IgA-нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, идиопатический гломерулонефрит) • Гломерулонефрит, опосредованный антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами (40%) • Гломерулонефрит с системным некротическим артериитом, таким как микроскопический полиартериит • Гломерулонефрит с некротизирующими гранулемами, такими как гранулематоз Вегенера.
Патоморфология
• Очаговая пролиферация гломерулярных эпителиальных клеток и лейкоцитарная инфильтрация образуют полулуния в 50-100% всех капсул. Фибрин находится в полумесяцах • В клубочках уменьшается количество клеток, они разрушаются, часто развивается некроз клубочков • Диффузный интерстициальный отек с воспалительно-клеточной инфильтрацией сменяется фиброзом и уменьшением количества воспалительных клеток • В канальцах образуются вакуоли, гиалиновые капли, эритроциты и гиалиновые цилиндры • На последних стадиях заболевания ткань почки атрофируется, базальная мембрана утолщается • Флуоресцентная микроскопия выявляет линейные отложения IgG и сегментарные отложения компонента комплемента С3.
Клиническая картина
• Симптомы могут быть похожи на симптомы острого гломерулонефрита, но в большинстве случаев он развивается постепенно. История острого гриппоподобного заболевания за 4 недели до появления симптомов почечной недостаточности • Симптомы ХПН развиваются в течение нескольких недель или месяцев: слабость, утомляемость, тошнота, рвота, анорексия, боли в суставах и животе • Олигурия • Протеинурия, гематурия • Злокачественная артериальная гипертензия, ретинопатия с отслойкой сетчатки • Кровохарканье при синдроме Гудпасчера.
Методы исследования
• Более высокие концентрации мочевины, креатинина в сыворотке крови • Общий анализ мочи • Макроскопическая гематурия (не всегда) • В моче осадок, эритроциты, лейкоциты, зернистые и восковые цилиндры • В анализах крови анемия, лейкоцитоз • Серологические исследования • Повышенный титр AT для стрептококка • ОСО • криоглобулинемия • Гипокомплементемия • АТ к базальной мембране клубочков • Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела • УЗИ и рентгенологическое исследование: в начале заболевания – увеличение размеров почек, затем их уменьшение • Биопсия почки.
Лечение:
• Диета №7а • Иммуносупрессивная терапия является обязательным компонентом • Глюкокортикоиды • На фоне перорального приема преднизолона 0,5–1 мг/кг рекомендуется ежемесячная пульс-терапия метилпреднизолоном 1 г/сут в/в в течение 3 дней. Дозу преднизолона снижают в среднем через 1-2 месяца постепенно на 5 мг/нед до ЗОмг/сут, затем на 2,5-1,25 мг/нед или одновременно на 1/2 или 1/3, затем на 2,5-1,25мг/сут неделю • Пульс-терапия метилпреднизолоном: 30 мг/кг (до 3 г) в/в капельно в течение 20 минут в дни 1, 3 и 5, затем, начиная с дня 8, по 2 мг/кг перорально через день, постепенно снижая дозу в течение 3 дней. -6 месяцев • Цитостатики • Циклофосфамид (в комбинации с глюкокортикоидами или без них) 1,5-3 мг/кг/сут ежедневно (не более 12 недель) или в виде пульс-терапии 1 г/сут внутривенно ежемесячно. При сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном в первый день назначают циклофосфамид • Циклоспорин не показан при тяжелой почечной недостаточности, выраженной артериальной гипертензии, тубуло-интерстициальных изменениях в почках при биопсии. • Антиагреганты тромбоцитов (химус, аспирин). • Плазмаферез: 3-5 сеансов предшествуют пульс-терапии циклофосфамидом или метилпреднизолоном. • Антигипертензивная терапия (см также Артериальная гипертензия) • Ограничение поваренной соли до 5 г/день • Ингибиторы АПФ с диуретинами или без них • Антагонисты кальция с диуретиками или без них • Диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) • При рефрактерной злокачественной артериальной гипертензии – комбинация ингибиторов АПФ, диуретинов и В-адреноблокаторов • Для купирования гипертонических кризов (верапамил, фуросемид, нифедипин, каптоприл, клонидин) • При неэффективности медикаментозной терапии вспомогательное значение имеют экстракорпоральные методы выведения натрия: ультрафильтрация, гемодиализ • Коррекция доз препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды, эритропоэтин, циклоспорин). • В терминальных стадиях заболевания – гемодиализ, трансплантация почки. Риск рецидива заболевания в трансплантате высок.
Течение и прогноз
• При постинфекционном гломерулонефрите и гломерулонефрите при СКВ, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите лечение улучшает функцию почек • У нелеченных пациентов заболевание прогрессирует до терминальной стадии в течение 1-2 лет • У пожилых пациентов с полулуниями в 75% и более клубочков прогноз неблагоприятный.
Синонимы
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит Болезнь Берже, хронический нефритический синдром, острый нефритический синдром, волчаночный нефрит, системная красная волчанка, синдром Гудпасчера, синдром Вегенера
Быстро прогрессирующий нефритический синдром
Быстропрогрессирующий (некротический экстракапиллярный) гломерулонефрит. Диагностика и лечение
Быстропрогрессирующими называют различные формы гломерулонефрита, общим признаком которых является наличие полулуний во многих почечных клубочках. При большинстве этих форм быстро развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности.
Полулуния наблюдаются при гломерулонефрите различных типов, обусловленном: 1) иммунные комплексы (постстрептококковый, волчаночный, мезангиокапиллярный, болезнь Шенлейна-Геноха, IgA-нефропатия); 2) антитела к базальной мембране почечных клубочков (синдром Гудпасчера); 3) антитела против цитоплазмы нейтрофилов (узелковый полиартериит и гранулематоз Вегенера).
Однако, помимо полулуний, для каждого из них характерны свои гистологические особенности на свету, иммунофлуоресценции и электронной микроскопии, которые в сочетании с клиническими проявлениями и лабораторными данными позволяют диагностировать конкретное заболевание. Если все известные формы гломерулонефрита исключены, диагностируют идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Гистология быстропрогрессирующего гломерулонефрита
Патоморфология и патогенез быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Полумесяцы лежат внутри капсулы Боумена и состоят из пролиферирующих клеток капсульного эпителия, фибрина, вещества, подобного базальной мембране, и макрофагов. Считается, что полулуния образуются из-за отложения фибрина в пространстве Боумена во время некроза или разрыва стенки капилляра клубочка.
Во многих случаях в стенке капилляров наблюдаются отложения иммунных комплексов или линейные отложения IgG-антител на базальной мембране клубочков. При гломерулонефрите, вызванном антителами против цитоплазмы нейтрофилов, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия, как правило, не выявляют иммунологических повреждений. Уровень компонента комплемента С3 остается нормальным.
Клинические проявления быстропрогрессирующего гломерулонефрита. У большинства больных развивается острая почечная недостаточность с нефритическим или нефротическим синдромом. В течение нескольких недель или месяцев заболевание прогрессирует до терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Диагностика и дифференциальная диагностика быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Для диагностики того или иного типа гломерулонефрита проводят серологические исследования, определяющие титры антинуклеарных и антиДНКазы В антител, а также уровень компонента комплемента С3. Для таких редких форм васкулита, как гранулематоз Вегенера и узелковый полиартериит, характерны антитела к нейтрофильным цитоплазматическим антигенам, миелопероксидазе или сериновой протеиназе 3. Диагноз подтверждают биопсией почки.
Прогноз и лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Быстропрогрессирующий постстрептококковый гломерулонефрит у детей обычно разрешается спонтанно. При СКВ, IgA-нефропатии и геморрагическом васкулите кортикостероидная терапия в сочетании с циклофосфамидом обычно эффективна. При других типах быстропрогрессирующего гломерулонефрита лечение менее эффективно, и терминальная стадия почечной недостаточности обычно наступает через 2–3 года. Однако пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с циклофосфамидом позволяет замедлить патологический процесс в почках, особенно гранулематоз Вегенера. В некоторых случаях помогает плазмаферез или лимфоцитаферез.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4