Вторичное злокачественное новообразование почки и почечных лоханок

Злокачественные новообразования почечных лоханок и мочеточников

Почечная лоханка и мочеточник относятся к верхним мочевым путям (ВМП), а новообразования этих органов обычно описываются вместе как опухоли верхних мочевыводящих путей. Переходно-клеточная карцинома верхних мочевыводящих путей впервые была описана в 1841 г. Rayer (цит по [1]).

Злокачественные опухоли почечных лоханок и мочеточников встречаются достаточно редко. Его частота составляет в среднем 6-8% всех первичных опухолей почки, варьируя, по данным разных авторов, от 2 до 74% [1-8]. Исключение составляет область эндемической нефропатии на Балканах, где новообразования почечных лоханок составляют более 50% всех злокачественных опухолей почек [7, 8].

Среди злокачественных новообразований мочеполового тракта опухоли верхних мочевыводящих путей составляют менее 1% [8].

Новообразования верхних мочевыводящих путей у мужчин встречаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Наблюдения рака малого таза или мочеточника у детей крайне редки. Как у мужчин, так и у женщин заболевание развивается преимущественно в возрасте от 50 до 70 лет [8-11].

Рак почечной лоханки встречается в 1,5-2 раза чаще, чем рак мочеточника. Так, по данным JJ Muñoz и LM Ellison [12], проанализировавших заболеваемость злокачественными новообразованиями верхних мочевыводящих путей в различных регионах США, охватывающую около 10% населения страны, с 1973 по 1996 г. 9072 новых случая выявлено 5379 случаев рака почечной лоханки и 3678 случаев рака мочеточника. Отмечен рост заболеваемости раком мочеточника и рост заболеваемости раком in situ.

При локализации новообразований в мочеточнике чаще всего поражается нижняя треть органа, более чем в 60% случаев; около 20-25% опухолей располагаются в средней трети и до 15% в верхней [2, 13].

Опухоли верхних мочевыводящих путей могут быть одноочаговыми, но очень часто (16-47%) имеет место мультифокальное поражение уротелия почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря в различных сочетаниях [1, 2, 11, 13-15]. Многоочаговое поражение особенно часто встречается при раке in situ.

Двустороннее поражение наблюдается сравнительно редко, примерно в 2% случаев, однако в очагах эндемической балканской нефропатии его частота может достигать 10% [1, 2, 5, 7, 8].

Опухоли верхних мочевыводящих путей могут развиваться у больных раком мочевого пузыря. Риск ее появления после цистэктомии колеблется от 1 до 9%. Чаще всего они диагностируются в течение первых 3 лет после операции, но могут быть обнаружены и через 10 и более лет. Неблагоприятными прогностическими факторами являются опухолевое поражение дистальных отделов мочеточников, низкая степень дифференцировки опухолевых клеток, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Риск новообразований мочеточника и лоханки достигает 21% у больных с сохраненным мочевым пузырем, получающих консервативное лечение по поводу поверхностного рака мочевого пузыря, особенно рака in situ [16-19].

Связь развития переходно-клеточного рака с воздействием некоторых факторов внешней среды известна более 100 лет. В 1895 г. Рен впервые заподозрил влияние анилиновых красителей на развитие рака у рабочих красильных заводов (цит по [1]). С тех пор было идентифицировано множество канцерогенов, приводящих к развитию уротелиального рака. Среди них п-нафтиламин, бензидин, 4-аминобифенил, 4,4′-диаминодифенил. Ретроспективный анализ показал, что между воздействием канцерогена и развитием опухоли проходит в среднем около 20 лет.

Помимо воздействия вышеперечисленных средств, установлена ​​причинно-следственная связь между развитием переходно-клеточного рака и курением, приемом некоторых анальгетиков, в частности, фенацетина. Высокая заболеваемость раком верхних мочевыводящих путей отмечается в очагах нефропатии на Балканах.

Хотя повышенный риск развития новообразований верхних мочевыводящих путей наблюдается у рабочих, занятых в химической, нефтехимической, пластмассовой и угольной промышленности, было обнаружено, что промышленные канцерогены приводят в первую очередь к развитию рака мочевого пузыря, в то время как на Балканах нефропатия, курение или при злоупотреблении фенацетинсодержащими анальгетиками часто развивается переходно-клеточный рак лоханки и мочеточника [20-23].

Точный механизм канцерогенеза при приеме фенацетина неизвестен. Предполагается, что его основной метаболит, 4-ацетоаминопропенол, имеет строение, сходное со строением известных канцерогенов и действует, с одной стороны, непосредственно как канцероген, с другой, вызывая папиллярный некроз («фенацетиновая нефропатия»), способствует появление опухолей [11, 20-22]. Риск развития рака верхних мочевыводящих путей у больных с «нефропатией» в 150 раз превышает риск развития опухоли у больных без нее. Однако процесс канцерогенеза достаточно длительный. При многолетнем чрезмерном употреблении обезболивающих препаратов для развития опухоли требуется более 20 лет

Причины балканской нефропатии неизвестны. Однако у жителей этого региона опухоли ПМУ встречаются значительно чаще (в 100-200 раз), чем у жителей других регионов или родившихся на Балканском полуострове, но уехавших оттуда. Часто (до 10%) имеет место двустороннее поражение и опухоли преимущественно высокодифференцированы. Больные чаще умирают от болезней почек, чем от опухолей.

Курение является одним из важных факторов, ведущих к развитию рака верхних мочевыводящих путей. Р. К. Росс и соавт. [21] показали, что курение более 25 лет повышает риск развития рака почечной лоханки и мочеточника в 4,5 раза по сравнению с некурящими (p

Т. К. Маклафлин и соавт. [25] провели крупное контролируемое исследование, показавшее, что риск развития ПКР у курящих мужчин в 2,6–6,5 раза, а у курящих женщин в 1,6–2,4 раза выше, чем риск развития новообразований у некурящих. Курение оказало большее влияние на развитие рака мочеточника. Вероятность заболеть зависела от стажа курения (в годах), количества выкуриваемых сигарет в день и количества пачек сигарет в год.

Другие авторы также подтвердили этиологическую роль курения в развитии рака верхних мочевыводящих путей.

Более 90% опухолей верхних мочевыводящих путей представлены переходно-клеточным раком. Опухоли могут быть папиллярными, солидными, часто связаны с раком in situ и могут быть многоочаговыми.

Доля плоскоклеточного рака составляет около 7%; Практически всегда эти опухоли связаны с хроническим воспалительным процессом, часто на фоне длительно существующих камней. Эти опухоли, как правило, инвазивны и имеют плохой прогноз.

Аденокарцинома — очень редкая опухоль, на ее долю приходится менее 1% новообразований верхних мочевыводящих путей [8, 26].

Метастазирование опухолей верхних мочевыводящих путей наблюдается довольно часто. Распространению опухолевых клеток способствуют раннее прорастание опухолью тонкой стенки лоханки и мочеточника и инвазия в паренхиму почки и окружающие ткани. Инвазия опухоли в почки и нижнюю полую вену может привести к образованию опухолевого тромба. Низкодифференцированные опухоли обладают высоким метастатическим потенциалом.

Метастазирование опухоли может осуществляться лимфогенным путем в парааортальные и параподвздошные лимфатические узлы, гематогенным путем, в печень, легкие, кости. Кроме того, переходно-клеточная карцинома часто распространяется по слизистой оболочке мочевыводящих путей преимущественно в каудальном направлении [2, 26, 27]. Частота развития переходно-клеточного рака мочевого пузыря у больных, ранее получавших лечение по поводу новообразований верхних мочевыводящих путей, достигает 50% [1, 5, 6, 28]. Однако пока неизвестно, является ли это результатом диффузного повреждения уротелия или следствием «высевания» опухолевых клеток на поврежденных участках слизистой оболочки.

Основным клиническим признаком рака почечной лоханки и мочеточника является гематурия. Наблюдается у 70-95% больных. У 49-55,6% больных он является единственным, а у 66% – первым симптомом заболевания [2, 10]. Характерна безболезненная гематурия; однако, если сгусток крови вызывает обструкцию мочеточника, во время макрогематурии может возникать боль, похожая на почечную колику.

Боль является вторым наиболее распространенным симптомом опухоли мочевыводящих путей. Наблюдается у 8-65% больных [2, 8,10]. В большинстве случаев это вызвано закупоркой мочеточника тромбом и появляется внезапно. Болевому приступу обычно предшествует безболевая макрогематурия. Когда пассаж мочи восстанавливается, колики исчезают. Постоянные изнуряющие боли у больного обычно указывают на местную распространенность заболевания.

Опухоль, определяемая пальпаторно, крайне редко наблюдается при новообразованиях лоханки и мочеточника. Иногда можно обнаружить опухоль

Дистальный отдел мочеточника у женщин при пальпации через влагалище. При длительной обструкции мочеточника может пальпироваться нижний полюс увеличенной гидронефротической почки.

Клиническими проявлениями опухоли верхних мочевыводящих путей могут быть симптомы пиелонефрита, дизурия, проявления общей интоксикации при общем заболевании.

До широкого внедрения эндоскопической техники ведущую роль в диагностике новообразований верхних мочевыводящих путей играли рентгенологические методы исследования.

Экскреторная урография – метод, с которого начинают рентгенологическое исследование больного. Характерными урографическими признаками рака почечной лоханки являются дефекты наполнения, которые при папиллярных опухолях имеют неровные контуры. При раке мочеточника дефект наполнения имеет фестончатые контуры, повторяющие контуры опухоли, иногда напоминающие «змеиный язык». Как правило, дилатацию наблюдают над расположенным отделом мочеточника и лоханкой. Дефект наполнения присутствует в 50-75% урограмм. Кроме того, при экскреторной урографии можно увидеть стриктуру мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз, расширение и деформацию чашечек, нефункционирующую [почку].

Ретроградная уретеропиелография может применяться для уточнения характера изменений, видимых на урографии, или при недостаточной контрастности экскреторной урографии. Кроме того, его можно проводить при непереносимости пациентом контрастного вещества.

При «молчащей» почке весьма информативно сочетание ретроградной уретерографии с антеградной пиелоуретерографией, выполненной с помощью чрескожной пункционной нефростомы. Сочетание двух методов помогает установить правильный диагноз и определить степень повреждения мочеточника [9].

При катетеризации мочеточника следует помнить о симптоме Шевассюса: при проведении мочеточникового катетера за пределы опухоли вследствие ее травматизации выделяется кровь из устья мочеточника; при продвижении катетера над новообразованием моча снова становится прозрачной. Катетеризация мочеточника должна начинаться или заканчиваться сбором мочи для цитологического исследования.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) используется для диагностики опухолей почечной лоханки. Это может быть особенно полезно при нефункционирующей или плохо функционирующей почке, когда интерпретация экскреторных урограмм невозможна. На КТ в почечной лоханке видны мягкотканные образования с коэффициентом плотности около 50 HU, что позволяет дифференцировать их от радионегативных камней, плотность которых значительно выше.

В некоторых случаях КТ помогает диагностировать опухоли мочеточников, вызывающие уретерогидронефроз. При отслеживании расширенного мочеточника до места обструкции в его просвете можно обнаружить перекрывающее просвет мягкотканное образование [9].

Точность КТ при диагностике опухолей малого таза обычно составляет около 50%, а чувствительность при распознавании минимально инвазивных опухолей составляет

КТ имеет большее значение в диагностике местнораспространенных новообразований. При распространении опухоли на паренхиму почки или околопочечную (парауретеральную) ткань чувствительность метода составляет 75% и 67%, специфичность 43% и 44%, точность 77% и 72% соответственно. 31, 3[2].

В последние годы в клиническую практику внедряется мультиспиральная КТ, которая более информативна, чем обычная рентгеновская КТ. Компьютерная трансформация множественных срезов мочеточника и лоханки, полученных при спиральной КТ, позволяет создать трехмерную модель просвета мочеточника и лоханки и выполнить виртуальную уретеропиелоскопию. Способ расширяет возможности врача в диагностике опухолей верхних мочевыводящих путей. Это необходимо в тех случаях, когда невозможно выполнить эндоскопическую уретеропиелоскопию.

Магнитно-резонансная томография является весьма информативным методом диагностики опухолей почечных лоханок и мочеточников. Это важно для пациентов, которые не переносят рентгеноконтрастные препараты, содержащие йод. По диагностической точности он может конкурировать со спиральной рентгеновской компьютерной томографией.

Применение ультразвуковой томографии может быть полезным в диагностике новообразований органов малого таза. С помощью этого метода можно выявить опухоли в лоханке и чашечках, определить инвазию опухоли в паренхиму почки, оценить состояние регионарного лимфатического аппарата, выявить инвазию опухоли в вены [10]. Метод УЗИ ценен в дифференциальной диагностике новообразований малого таза от рентгенонегативных конкрементов, однако тромбы трудно отличить от внутритазовых опухолей.

Ангиографию редко используют в диагностике опухолей верхних мочевыводящих путей, так как отсутствуют специфические для этих опухолей ангиографические признаки. Однако авторы, использовавшие этот метод, отмечают, что на ангиограммах чаще выявляют обеднение сосудистого рисунка почки, расширение внутрипочечных сосудов и образование извитых патологических мелких сосудов, снижение степени контрастного усиления почки капиллярная фаза [9]. Ангиография позволяет дифференцировать опухоль малого таза от почечно-клеточного рака, что важно при планировании операции.

Анализ мочи часто используется для диагностики опухолей мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Если опухолевые клетки обнаруживаются в моче при отсутствии ультразвуковых и эндоскопических признаков рака мочевого пузыря, дальнейшее обследование часто выявляет новообразование ПМУ. Цитология мочи особенно ценна при диагностике рака in situ, где ее чувствительность достигает 90%. К сожалению, частота ложноотрицательных результатов цитологического исследования мочи составляет в среднем 65% для опухолей верхних мочевыводящих путей [33-37] и еще больше возрастает при высокодифференцированных новообразованиях.

Предложены специальные методики для повышения точности цитологического исследования. Поэтому используют ретроградную катетеризацию мочеточника и собирают мочу на фоне фуросемидно-усиленного диуреза: при этом положительные результаты цитологического анализа получены у 61% больных по сравнению с 33% при нормальном исследовании мочи [38].

Рентгенологические и цитологические изменения часто могут быть неоднозначными. Злокачественные опухоли верхних мочевыводящих путей необходимо дифференцировать с почечно-клеточным раком, доброкачественными образованиями, камнями, тромбами, воспалительными изменениями (кистозный пиелит, уретрит, туберкулез), прилежащими сосудами и лимфатическими узлами, вызывающими сдавление лоханки и заполнение дефекта.

Обязательным компонентом обследования больных с подозрением на переходно-клеточный рак почечной лоханки или мочеточника является цистоскопия. Он позволяет выявить опухолевое поражение мочевого пузыря, нередко связанное с новообразованиями верхних мочевыводящих путей, оценить состояние устьев мочеточников, иногда увидеть выпадение опухоли или истечение крови из устьев мочеточников мочеточник пораженной стороны.

Развитие современной эндоскопической техники и ее широкое внедрение в урологическую практику позволили улучшить раннюю диагностику новообразований верхних мочевыводящих путей. Определение размеров новообразований, их количества, оценку состояния уротелия, окружающего опухоль, с помощью эндоскопии можно провести гораздо точнее, чем при других методах исследования. С помощью гибкого уретеропиелоскопа теперь можно осмотреть весь мочеточник и любую часть чашечно-лоханочной системы, а также выполнить биопсию всех подозрительных участков. Чувствительность уретеропиелоскопии составляет 86% при опухолях малого таза и 90% при опухолях мочеточника [39]. Для повышения чувствительности эндоскопических методов диагностики папиллярных опухолей верхних мочевыводящих путей.

Во время уретеропиелоскопии эндолюминальное УЗИ может быть выполнено с помощью специального ультразвукового датчика. Метод позволяет определить степень инвазии новообразования в стенку мочевыводящих путей, состояние парауретеральных тканей, что практически невозможно сделать при других исследованиях [64].

Неудачи могут возникать при невозможности проведения инструмента через отверстие и интрамуральный мочеточник, несмотря на применение расширителей, других мест сужения мочеточников; при стенозе, извитом ходе мочеточников; иногда возникают затруднения при осмотре нижней чашечки.

Осложнениями уретеропиелоскопии являются острый пиелонефрит, отек и обструкция мочеточника, стриктура, перфорация, имплантация опухоли.

Прогноз при злокачественных опухолях верхних мочевыводящих путей зависит от многих факторов: стадии заболевания, степени дифференцировки клеток, мультифокальности поражения, наличия сопутствующего рака мочевого пузыря, плоидности и гистологической структуры опухоли. Таким образом, при общей выживаемости около 40 % 5-летняя выживаемость при высокодифференцированных опухолях составляет около 56 %, а при низкодифференцированных опухолях — 16 %. 60% больных неинвазивным раком и 25% больных инвазивными новообразованиями жили 5 лет [41, 42].

При диплоидных опухолях 5-летняя и 10-летняя выживаемость составляют 79 и 70%, при тетраплоидных опухолях — 55 и 44%, при анеуплоидных опухолях — 25 и 0% соответственно [45].

Кроме того, большое значение имеет расположение опухоли. Хотя опухоли почечной лоханки и опухоли мочеточника имеют одинаковую гистологическую структуру, 5-летняя выживаемость при переходно-клеточном раке почечной лоханки стадии Т3 (с распространением на перилоханочную или периуретеральную клетчатку) лучше, чем при раке мочеточника той же стадии – 54 и 24% соответственно [33, 43, 44].

Появление регионарных или отдаленных метастазов также является неблагоприятным прогностическим фактором: большинство больных умирают в течение 3 лет. Наличие плоскоклеточного рака связано с неблагоприятным прогнозом. Уход

Хирургический метод лечения является основным при злокачественных новообразованиях верхних мочевыводящих путей. Для принятия решения о виде операции необходимо учитывать стадию, степень дифференцировки, локализацию, количество опухолей и состояние контралатеральной почки.

При опухоли почечной лоханки и нормально функционирующей контралатеральной почке методом выбора считают нефроуретерэктомию с резекцией стенки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника на стороне поражения. Обоснованием такого объема хирургического вмешательства является множественный первичный характер уротелиальных опухолей, высокий риск рецидива в дистальном отделе мочеточника и низкая (2-4%) частота опухолей на противоположной стороне [10, 46].

Обоснованность такого объема оперативного вмешательства была подтверждена в исследовании E. Mazeman [33], изучившего результаты лечения 1096 больных с новообразованиями верхних мочевых путей. Рецидивы в культе мочеточника, оставшейся после нефрэктомии, развились в отдаленном периоде у 31% больных; частота рецидивов была пропорциональна длине культи мочеточника. Рецидивные опухоли в 25% имели более поздние стадии и имели меньшую степень дифференцировки, чем первичные. После «радикальной нефроуретерэктомии» частота рецидивов составила 19%.

Операция может выполняться как из внебрюшинного, так и из трансперитонеального доступов. Мы предпочитаем выполнять нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря из срединного лапаротомного доступа и удалять почку, мочеточник и сегмент мочевого пузыря единым блоком. Как правило, мы выполняем диссекцию регионарных лимфатических узлов.

Вопрос о целесообразности удаления регионарных лимфатических узлов остается дискуссионным, хотя большинство авторов считают необходимым выполнение лимфатической диссекции. Следует отметить, что поражение лимфатических узлов при поверхностных опухолях встречается редко, а при стадиях Т3 и Т4 в 48 и 78% соответственно [49]. Однако лимфаденэктомия на поздних стадиях и низкая дифференцировка опухоли не улучшают прогноз заболевания.

В течение длительного времени (а в последние годы, в связи с развитием эндоскопической хирургии, особенно активно) обсуждается вопрос: всем ли больным с опухолями верхних мочевыводящих путей необходима радикальная операция? Можно ли выполнять более мелкие операции?

Многими авторами проводились исследования, которые показали сильную корреляцию между частотой рецидивов и стадией заболевания и степенью злокачественности первичной опухоли. Показано, что при низких стадиях заболевания и при высокой степени клеточной дифференцировки отсутствует статистически значимая разница в выживаемости между больными, перенесшими различные виды местных операций: дистальную или сегментарную уретерэктомию, эндоскопическую резекцию, фульгурацию или деструкцию с лазером. Частота рецидивов при опухолях малого таза колеблется от 22 до 65 % [26, 33], а при опухолях дистального отдела мочеточника — от 8 до 17 % [33, 47].

Х. Зинке и соавт. [48] ​​показали, что 52% высокодифференцированных опухолей и 100% низкодифференцированных опухолей малого таза рецидивируют после «консервативных операций»; рецидивы развивались в почечной лоханке в 62% случаев и в мочеточнике только в 15%; Ни в одном случае рака мочеточника системных рецидивов не наблюдалось, в то время как при раке малого таза их частота составила 19%. Выживаемость больных с III и IV стадиями заболевания была достоверно выше после нефроуретерэктомии с резекцией устья мочеточника, чем после «консервативных операций».

Поэтому при выборе метода хирургического лечения рака верхних мочевыводящих путей и нормальной функции контралатеральной почки следует учитывать стадию заболевания, степень дифференцировки опухолевых клеток, локализацию и тип опухоли y количество опухолей. Кроме того, необходимо учитывать, что недооценка на основе предоперационной диагностики встречается у 35% пациентов из-за слишком поверхностной биопсии (из-за боязни перфорации) или неадекватной рентгенологической оценки [50, 51]. Поэтому при сомнении в возможности выполнения радикальной «консервативной» операции следует выбирать нефроуретерэктомию.

В последнее время в ряде клиник применяют следующий вариант операции: терминальный отдел мочеточника, его устье и окружающую слизистую оболочку мочевого пузыря удаляют путем трансуретральной резекции мочевого пузыря и открытой нефроуретерэктомии [65] или лапароскопического удаления почки и легкое выполняется мочеточник. Такой подход менее травматичен. Однако для окончательной оценки этого метода необходимы дополнительные наблюдения и долгосрочные результаты.

«Консервативную» операцию можно проводить при солитарной, неинвазивной, высокодифференцированной опухоли почечной лоханки; при инвазивной низкодифференцированной опухоли, множественном поражении показана нефроуретерэктомия с удалением устья мочеточника и резекцией стенки мочевого пузыря вокруг устья. Для рака сверху

Или средней трети мочеточника, учитывая худший прогноз при таком расположении опухоли, также показана радикальная нефроуретерэктомия. При раке нижней трети мочеточника в зависимости от прогностических факторов возможно выполнение как нефроуретерэктомии с удалением устья мочеточника и резекцией стенки мочевого пузыря, так и резекции мочеточника с реимплантацией в мочевой пузырь [1].

При единственной или монофункциональной почке, при двусторонних опухолях верхних мочевыводящих путей, при хронической почечной недостаточности, балканской или фенацетиновой нефропатии и в других ситуациях, когда противопоказана нефроуретерэктомия, применяют органосохраняющие операции.

Консервативное эндоскопическое лечение можно проводить во всех вышеперечисленных случаях, а также у больных, общее состояние которых не свидетельствует об открытой операции и при наличии четких данных о наличии одиночной высокодифференцированной поверхностной опухоли. Используются чрескожный и трансуретральный доступы. Эндоскопическое лечение может проводиться в виде резекции лоханки или мочеточника, диатермии или лазерной деструкции опухоли.

По возможности предпочтительнее трансуретеральный доступ, чтобы уменьшить вероятность распространения опухолевых клеток за пределы мочевыводящих путей. Однако использование уретеропиелоскопов имеет недостатки: малое поле зрения и ограниченный выход лаважной жидкости. Преимуществом чрескожного доступа при опухолях малого таза является хорошая визуализация, легкий доступ к чашечно-лоханочным опухолям и возможность использования нескольких инструментов через один большой порт. Кроме того, в послеоперационном периоде возможна местная иммунотерапия или химиотерапия через нефростому. Недостатком является нарушение целостности ВМП и потенциальный риск распространения опухоли, хотя последнее встречается крайне редко.

Риск эндоскопической операции связан с возможностью перфорации и истечения лаважной жидкости в забрюшинное пространство; развитие пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса; взрыв в малом тазу с диатермией; кровотечение, требующее переливания крови, эмболизации или нефрэктомии, а также посева опухолевых клеток в чрескожный канал или область перфорации. После перфорации мочеточника может развиться стриктура.

Для предупреждения развития пиеловенозного рефлюкса и снижения риска обсеменения опухолью внутрилоханочное давление поддерживают в пределах 20 см вод. Искусство. [52]. Некоторые авторы выполняют нефростому одновременно с резекцией.

Частота рецидивов рака верхних мочевыводящих путей после эндоскопической хирургии составляет в среднем около 30% [46]. Это зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток, стадии заболевания, количества новообразований.

Неблагоприятным прогностическим фактором и даже, по мнению некоторых авторов, противопоказанием к эндоскопической операции является обнаружение опухолевых клеток в цитологическом исследовании мочи. Обычно это указывает на наличие папиллярной опухоли высокой степени злокачественности (G3) или рака in situ [53, 54]. В этом случае по возможности целесообразно провести более радикальную операцию.

Многие специалисты, занимающиеся лечением опухолей ИМП, дополняют эндоскопические операции местной иммунотерапией или химиотерапией. Препараты вводят через антеградный или ретроградный нефростомический дренаж через мочеточниковый катетер. Первый способ более предпочтителен, так как не происходит повышения внутритазового давления. В основном используются Митомицин С и вакцина БЦЖ. Схемы применяются как при раке мочевого пузыря, поскольку дозы и схемы лечения опухолей верхних мочевыводящих путей не определены [53, 55–57]. Так, J. Martinez-Pineiro et al. [53] в результате применения митомицина С и БЦЖ отметили снижение частоты рецидивов до 20% по сравнению с 40% в группе больных, не получавших терапию.

Учитывая высокую частоту полицентрического поражения мочевыводящих путей и склонность уротелиальных опухолей к рецидивам, частое поражение мочевого пузыря опухолями верхних мочевыводящих путей, больные, перенесшие «консервативные» операции, нуждаются в периодическом эндоскопическом наблюдении. Наряду с лучевыми методами в обязательном порядке следует проводить цистоскопию, уретеропиелоскопию, цитологическое исследование мочи. Точные сроки проведения контрольных испытаний не установлены. По-видимому, как и при раке мочевого пузыря, рекомендуется выполнять их каждые 3 мес в течение первых 2 лет наблюдения, а затем каждые 6 мес.

Результаты лечения инвазивного рака верхних мочевыводящих путей остаются неудовлетворительными, особенно при опухолевой инфильтрации паратазовой или парауретеральной клетчатки, а также при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов. Операцию выполняют, как правило, в объеме нефроуретерэктомии с резекцией мочевого пузыря и диссекцией парааортальных и параподвздошных лимфатических узлов. Однако возможность удаления метастатических лимфатических узлов остается неясной. По данным некоторых авторов, это мало влияет на эффективность лечения: большинство больных умирают в течение 2 лет. С другой стороны, есть публикации, демонстрирующие положительное влияние регионарной лимфаденэктомии на отдаленные результаты [58].

Пятилетняя выживаемость больных переходно-клеточным раком верхних мочевыводящих путей после нефроуретерэктомии составляет 75% при pTIS, 54-100% при pTa, 90% при pT1, 54-80% при pT2 и от 0 до 54% ​​при pT3, 0-27% для pT4, N+ –

В литературе имеются сообщения об успешном применении лучевой терапии после нерадикальных и условно-радикальных операций при наличии регионарных метастазов или местных рецидивов опухоли [60]. Лучевая терапия может снизить частоту местных рецидивов у некоторых пациентов, но не снижает риск отдаленных метастазов.

Поскольку гистологическая структура большинства опухолей верхних мочевых путей и мочевого пузыря одинакова (переходно-клеточная карцинома), предпринимаются попытки адъювантной, неоадъювантной химиотерапии, как и при раке мочевого пузыря. Также при распространенных опухолях химиотерапию назначают как самостоятельный метод лечения. Применяются схемы терапии, основанные на применении цисплатина: MVAC, CISCA [61-63]. Согласно CN Sternberg et al. [61], метастазы рака почечной лоханки и мочеточника больше реагировали на химиотерапию, чем метастазы рака мочевого пузыря. Дальнейшее развитие химиотерапии связано с использованием схемы ГК (гемцитабин + цисплатин), а также внедрением в клиническую практику трехкомпонентных комбинаций на основе таксанов (паклитаксел) и цисплатин.

1. Донат С. М., Герр Х. В. Переходно-клеточный рак почечной лоханки и мочеточника: диагностика, стадирование, лечение и прогноз. В: Урологическая онкология ред. Дж. Эстерлинг, Дж. Ричи, WB Saunders Company, Филадельфия-Токио, 1997: 215-34.

2. Мебель М. Опухоли почечных лоханок и мочеточников. В кн.: Клиническая урология под ред. Э. Б. Маринбах. М., 1975; 57-66.

3. Матвеев Б. П. Опухоли почечных лоханок и мочеточников. В: Справочник по онкологии под ред. Н. Н. Трапезникова и И. В. Поддубная. М. 1996: 348-52.

4. Переверзев А. С., Щукин Д. В., Россихин В. В. Опухоли почечной лоханки. В кн.: Опухоли почек и мочевыводящих путей, Харьков,

5. Меламед М. Р., Рейтер В. Е. Патология и стадирование уротелиальных опухолей почки и мочеточника. Урол Клин Норт Ам 1993; 20(2):333.

6. Рубенштейн М. А., Вальц Б. Дж., Буси Дж. Г. Переходно-клеточный рак почки: 25-летний опыт. Дж. Урол, 1978 г.; 119:594.

7. Петкович С., Мутавджич М., Петроник В. Л., Маркович В. Опухоли почечной лоханки и мочеточника: клиника и этиология

8. Richie JP, Kantoff PW Новообразования почечной лоханки и мочеточника. Раковая медицина, 4-е изд., 1997; 2(124):2097-103.

9. Матвеев Б. П., Фигурин К. М. Диагностика опухолей верхних мочевыводящих путей. Урол нефрол 1988; 5:29-34.

10. Переверзев А. С. Хирургия опухолей почек и верхних мочевыводящих путей.

11 Муфтий Г. Р., Гоув Дж. Р., Блэнди Дж. П и др. переходно-клеточный рак почки

12. Муньос Дж. Дж., Эллисон Л. М. Уротелиальные новообразования верхних мочевых путей: заболеваемость и выживаемость за последние 2 десятилетия. Дж. Урол

13. Таширо К., Накаджо Х., Ивамуро С и др. пзучение локализации опухоли и прогноза при тазовом раке почки и мочеточника. Ниппон Хиньокика Гаккай Засси 1995: 279-82.

14. Charbit L, Gendreau MC, Cukier J et al. Опухоли верхних мочевыводящих путей: 10-летний опыт. Юрол 1991; 146: 1243.

15. Аль-Абади Х., Нагель Р. Переходно-клеточная карцинома почечной лоханки и мочеточника: прогностическая значимость ядерной дезоксирибонуклеиновой кислоты, изученная с помощью цитометрии на слайде: исследование 8-летней выживаемости j

16. Kenworthy P., Tanguay S., Dinney CPN. Риск рецидива верхних мочевых путей после цистэктомии у пациентов с переходно-клеточным раком с вовлечением дистальных отделов мочевыводящих путей

17. Олдбриг Дж., Глифберг И., Павел М и др. пак почечной лоханки и мочеточника после рака мочевого пузыря: частота, факторы риска и клинико-патологические данные. Дж. Урол, 1989 г.; 141:1311.

18. Малкович С. Б., Скиннер Д. Г. Развитие карциномы верхних мочевых путей после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря.

19. Herr HW, Cookson MS, Soloway SM Опухоли верхних мочевых путей у пациентов с первичным раком мочевого пузыря наблюдались в течение 15 лет J Urol 1996;156(4):1286.

20. Kleer E., Oesterling JE Проблема переходно-клеточного рака верхних мочевыводящих путей

21. Росс Р. К., Паганини-Хил А., Хендерсон Б. Е. Анальгетики, курение и другие факторы риска рака почки

22. Маккреди М., Стюарт Дж. Х., Дэй Н. Э. Различная роль фенацетина и ацетаминофена в почках и раке почек

23. Дженсен О. М., Кнудсен Дж. Б., Маклафлин Дж. К., Соренсен Б. Л. Копенгагенское исследование почечной лоханки и рака мочеточника методом случай-контроль: роль курения и профессиональных воздействий. Int J Рак

24. Маккреди М., Форд Дж. М., Стюарт Дж. Х и др. пнальгетики и рак почечной лоханки в Новом Южном Уэльсе. Рак 1982;

25 McLaughlin JK, Silverman DT, Fraumeni JF et al. Курение и рак почечной лоханки и мочеточника.

26. Каталония В. Дж. Уротелиальные опухоли мочевыводящих путей. В Campbell’s Urology, 6-е издание (под редакцией PC Walsh) 1992: 1094-158.

27. Джонсон Д. Е., Бабаян Р. Дж. Консервативное хирургическое лечение неинвазивного рака дистального отдела мочеточника. Урология

28. Хисатаки Т., Мияо Н., Масумори Н и др. пакторы риска развития рака мочевого пузыря после уротелиального рака верхних мочевых путей. Урология 2000; 55:663-7.

29. Пытель А. Я., Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М. 1966: 290-92.

30. Buckley JA, Urban BA, Soyer P et al. Переходно-клеточная карцинома почечной лоханки: ретроспективный взгляд на КТ-стадирование с патологической корреляцией. Радиология 1996; 201(1): 194-8.

31. Маккой Дж. Г., Хонда Х., Уильямс Р. Д и др. помпьютерная томография для выявления и стадирования локализованных патологий и

32. Бадаламент Р. А., Беннетт В. Ф., Перес Дж и соавт. Компьютерная томография первичного переходно-клеточного рака верхних отделов мочи

33. Маземан Э. Опухоли чашечек верхних мочевыводящих путей, почечных лоханок и мочеточников.

36. Hawtrey CE Пятьдесят два случая первичной карциномы мочеточника: клинико-патологическое исследование. Юрол 1971; 105:188.

37 Sarnacki CT, McCormack LJ, Kiser WS et al. Цитология мочи и клиническая диагностика злокачественных новообразований мочевыводящих путей: клинико-патологическое исследование 1400 пациентов j

38. Zincke H, Aguilo JJ, Farrow GM et al. Значение цитологии мочи в раннем выявлении переходно-клеточного рака верхних мочевыводящих путей. Дж. Урол, 1976 г.; 116:

ДЭ и др. поль эндоурологии в диагностике и лечении рака матки верхних мочевыводящих путей. Дж. Урол, 1989 г.; 141:

40. Waidelich R, Hofstetter A, Stepp H и соавт. Дж. Урол, 1998 г.; 159:401-4.

БС и др. первичный рак мочеточника: прогностическое исследование. Рак 1975; 35:1626-32

43. Guinan P, Vogelzang NJ, Sylvester J et al. Рак почек и малого таза: обзор 611 пациентов, пролеченных в Иллинойсе в 1975-1985 гг.

44. Guinan P, Vogelzang NJ, Sener S et al. Переходно-клеточная карцинома почки и малого таза: роль почки в стадировании метастазирования опухоли в лимфатические узлы. Рак 1992; 69(7):

45. Blute ML, Tsushima K, Lieber MM et al. Переходно-клеточный рак почечной лоханки: ядерная дезоксирибонуклеиновая кислота изучена методом проточной цитометрии. Дж. Урол

46. ​​Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., Ергаков Д. В. Эндоскопические методы диагностики и лечения папиллярных опухолей верхних мочевыводящих путей. Урология 2001; 3:46-51.

47. Mazeman E., Biserte J. Почечно-сберегающее лечение уротелиальных опухолей верхних мочевых путей. Карр Опин Урол 1994; 4:168.

48. Zincke H., Neves RJ Возможность консервативной хирургии переходно-клеточного рака верхних мочевых путей. Урол Клин Норт Ам 1984; 11:717.

49. Freiha FS Опухоли почек, почечных лоханок и мочеточников: следует ли лечить забрюшинные узлы? В: Лимфатическая система и рак ред. Мейер Дж. Л. Базель, Каргер

50. Браслис К. Г., Соловей М. С. Лечение мочеточниково-лоханочного рецидива после цистэктомии. Урол Клин Норт Ам 1994; 21(4):653.

51. Гербер Г. С., Лайон Э. С. Эндоурологическое лечение уротелия верхних мочевых путей

53. Мартинес-Пинейро Х., Матрес Х., Мартинес-Пинейро Л и др. пж. Урол, 1996 г.; 156:

54. Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP Степень опухоли и прогностические переменные в уротелиальных опухолях верхних отделов тракта. Рак

57. Bassi PF Внутриполостная терапия БЦЖ неинвазивных переходно-клеточных карцином верхних мочевыводящих путей: все еще исследуется?

58. Johansson S., Wahlqvist L. Прогностическое исследование уротелиальных опухолей почечной лоханки: сравнение прогноза пациентов, перенесших интрафасциальную нефрэктомию и перифасциальную нефроуретерэктомию. Рак 1979; 43:2525.

59. Дудак С. Д., Соловей М. С., Нойландер Э. З. Хирургическое лечение. В: Всеобъемлющий учебник мочеполовой онкологии, второе издание (под редакцией NJ Vogelzang et al). 2-е издание Lippincott Williams & Wilkins, Филадельфия, 2000 г;

60. Брукленд Р. К., Рихтер М. П. Послеоперационное облучение переходно-клеточного рака почечной лоханки и мочеточника

61. Штернберг С. Н., Ягода А., Шер Х. И и соавт. Метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин при запущенной переходно-клеточной карциноме уротелия: эффективность и характер ответа и рецидива. Рак 1989; 64:2448-58.

62. Шер Х. И., Ягода А., Герр Х. В и др. пеоадъювантная терапия M-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин) при экстравезикальных опухолях мочевыводящих путей. Дж. Урол

63. Logothetis CJ, Samuels ML, Selig DE et al. Комбинированное внутривенное и внутриартериальное введение циклофосфамида, доксорубицина и цисплатина (CISCA) в лечении отдельных пациентов с инвазивными уротелиальными опухолями. Представитель по лечению рака, 1985 г;

64. Аляев Ю. Г., Винаров А. З., Крапивин А. А. Диагностика опухолей лоханки и мочеточника. В кн.: Тезисы докладов VI Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний 4-5 октября 2005 г. Онкоурология (приложение) 2005: Приложение: 5-6.

65. Мартов А. Г., Ергаков Д. В., Крендель Б. М., Гущин Б. Л. Нефроуретерэктомия с эндоскопической резекцией мочевого пузыря, устья и терминального отдела мочеточника при папиллярных опухолях верхних мочевыводящих путей.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Злокачественные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются редко и составляют всего 4% злокачественных опухолей мочевыводящих путей. Средний возраст больных 65 лет, мужчины болеют от 2 до 4 раз чаще, чем женщины.

Среди факторов риска развития рака почечных лоханок и мочеточников, а также рака мочевого пузыря следует выделить курение и профессиональный контакт с некоторыми веществами (красителями, растворителями). Другие факторы риска включают злоупотребление анальгетиками, балканскую эндемическую болезнь почек и воздействие диоксида тория, устаревшего рентгеноконтрастного препарата Торотраст, который в прошлом использовался для ретроградной пиелографии. Рак почечной лоханки и мочеточника при злоупотреблении анальгетиками обычно наблюдается у молодых женщин и выявляется на более поздних стадиях. Все компоненты комбинированных обезболивающих считаются канцерогенными: парацетамол, аспирин, кофеин и фенацетин.

Патоморфология

Слизистая оболочка почечной лоханки и мочеточника похожа на слизистую оболочку мочевого пузыря и выстлана переходным эпителием. Как и в случае рака мочевого пузыря, большинство злокачественных новообразований верхних мочевыводящих путей (90% опухолей почечной лоханки и 97% опухолей мочеточников) являются переходно-клеточными карциномами. Степени дифференцировки опухолей верхних мочевыводящих путей такие же, как и при раке мочевого пузыря. Приблизительно 15-20% опухолей верхних мочевыводящих путей являются папилломами. У половины больных они единичные, у другой половины множественные. Большинство пациентов не имеют метастазов на момент постановки диагноза. Распространение обычно вовлекает регионарные лимфатические узлы, кости и легкие. Примерно 10% злокачественных опухолей почечных лоханок составляют плоскоклеточные карциномы, в мочеточнике эта опухоль встречается значительно реже. Плоскоклеточный рак обычно имеет форму узелка на широком основании, характеризуется глубокой инвазией. В анамнезе обычно имеются указания на хронические инфекции мочевыводящих путей или мочекаменную болезнь. Аденокарцинома почечной лоханки и мочеточника встречается крайне редко. Как и плоскоклеточный рак, аденокарцинома характеризуется глубокой инвазией. В анамнезе обычно имеются указания на хронические инфекции мочевыводящих путей или мочекаменную болезнь. Аденокарцинома почечной лоханки и мочеточника встречается крайне редко. Как и плоскоклеточный рак, аденокарцинома характеризуется глубокой инвазией. В анамнезе обычно имеются указания на хронические инфекции мочевыводящих путей или мочекаменную болезнь. Аденокарцинома почечной лоханки и мочеточника встречается крайне редко. Как и плоскоклеточный рак, аденокарцинома характеризуется глубокой инвазией.

Мезенхимальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются очень редко. Доброкачественные мезенхимальные опухоли включают фиброэпителиальный полип (наиболее часто встречающийся), лейомиому и мангиому. Фиброэпителиальные полипы обычно обнаруживают у молодых пациентов. При рентгеноконтрастном исследовании полип выглядит как узкий продолговатый дефект наполнения. Наиболее распространенной злокачественной мезенхимальной опухолью является лейомиосаркома. Опухоли почки, яичников или шейки матки могут прорастать в почечную лоханку и мочеточник. Метастазы в мочеточник очень редки и встречаются при раке желудка, предстательной железы, почки и молочной железы, а также при лимфомах.

Определение стадии и прогноз

Стадии рака почечной лоханки и мочеточника зависят от глубины прорастания стенки и аналогичны стадиям рака мочевого пузыря. Пятилетняя выживаемость больных зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли: при высокодифференцированных опухолях на ранних стадиях она составляет от 60 до 90%, при низкодифференцированных опухолях с глубокой инвазией или прорастанием в ткани забрюшинно или по направлению к почечной паренхимы, она составляет 0-33%. Низкая выживаемость объясняется высокой частотой регионарных и отдаленных метастазов, при этом опухоли в стадии В (Т2) наблюдаются в 40% случаев, а при опухолях в стадии Д (Т4) уже в 75%.

Диагностика

Клиническая картина

У 70-90% больных наблюдается макрогематурия, реже – у 8-50% – боли в пояснице. Боль возникает при закупорке мочеточника тромбом или фрагментами опухоли, а также при закупорке верхних мочевыводящих путей самой опухолью или сдавливании извне метастазами в регионарные лимфатические узлы. Симптомы раздражения мочевого пузыря наблюдаются у 5-10% больных. Общие симптомы (потеря аппетита, похудание и слабость) встречаются редко, обычно с диссеминацией. У 10-20% больных в боковых отделах живота пальпируется объемное образование – увеличенная почка за счет гидронефроза или опухоли больших размеров. Пальпация может быть болезненной. Иногда при диссеминации увеличивается печень.

Лабораторные исследования

В общем анализе мочи отмечается гематурия. Он может быть транзиторным, и тогда его можно обнаружить только при многократных исследованиях. При вторичной инфекции мочевыводящих путей возникают лейкоцитурия и бактериурия. У небольшой части больных отмечается изменение биохимических показателей функции печени. Как и при раке мочевого пузыря, при диагностике опухолей верхних мочевыводящих путей используют цитологическое исследование мочевого осадка. Кроме того, можно выполнить цитологическое исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, или мазка, полученного с помощью кисточки, введенной через катетер с открытым концом. Чувствительность цитологического исследования зависит от степени дифференцировки опухоли: при высокодифференцированных опухолях она составляет 20-30%, при низкодифференцированных опухолях – 60%. При исследовании смывов или мазков чувствительность метода выше. Пока неизвестно, насколько информативны новые исследования, такие как качественный тест на комплементоподобный белок, при опухолях верхних мочевыводящих путей.

Лучевая диагностика

Патологию обычно выявляют при экскреторной урографии. На рентгенограммах выявляют дефект наполнения почечной лоханки или мочеточника, гидронефроз, причем верхние мочевые пути на стороне поражения могут не контрастироваться. Опухоли верхних мочевыводящих путей необходимо дифференцировать с рентгенонегативными камнями, тромбами, отторжением почечных сосочков, а также с пиелоуретерокистозом, грибковыми инфекциями, туберкулезом. Результаты экскреторной урографии часто сомнительны. В этом случае проводят ретроградную пиелографию. Он позволяет получить более четкое изображение верхних мочевыводящих путей и одновременно взять материал для цитологического исследования. Рентгеноконтрастный препарат вводят через мочеточниковый катетер с наконечником в форме оливы. На рентгенограммах выявляют дефект наполнения почечной лоханки или мочеточника. Мочеточник дистальнее опухоли обычно расширен (симптом наклонного стекла). При негативных рентгенологических камнях мочеточника его дистальный отдел, наоборот, сужается. Мочеточниковый катетер может извиваться дистально от опухоли мочеточника (симптом Бергмана). При опухолях почечных лоханок информативны УЗИ, КТ, МРТ. Однако эти исследования, как правило, не позволяют диагностировать опухоли мочеточников, выявляя только гидронефроз. Преимущество УЗИ, КТ и МРТ состоит в том, что они позволяют отличить опухоль и тромб от рентгенонегативного камня, кроме того, КТ и МРТ позволяют диагностировать метастазы в регионарные лимфатические узлы и внутренние органы. Мочеточниковый катетер может извиваться дистально от опухоли мочеточника (симптом Бергмана). При опухолях почечных лоханок информативны УЗИ, КТ, МРТ. Однако эти исследования, как правило, не позволяют диагностировать опухоли мочеточников, выявляя только гидронефроз. Преимущество УЗИ, КТ и МРТ состоит в том, что они позволяют отличить опухоль и тромб от рентгенонегативного камня, кроме того, КТ и МРТ позволяют диагностировать метастазы в регионарные лимфатические узлы и внутренние органы. Мочеточниковый катетер может извиваться дистально от опухоли мочеточника (симптом Бергмана). При опухолях почечных лоханок информативны УЗИ, КТ, МРТ. Однако эти исследования, как правило, не позволяют диагностировать опухоли мочеточников, выявлен только гидронефроз. Преимущество УЗИ, КТ и МРТ состоит в том, что они позволяют отличить опухоль и тромб от рентгенонегативного камня, кроме того, КТ и МРТ позволяют диагностировать метастазы в регионарные лимфатические узлы и внутренние органы.

Уретеропиелоскопия и нефроскопия

Жесткие или гибкие эндоскопы используются для исследования верхних мочевых путей. Их вводят через мочеиспускательный канал (уретеропиелоскопия) или после пункции чашечно-лоханочной системы (нефроскопия). Уретеропиелоскоп аналогичен нефроскопу, но имеет меньший диаметр. При подозрении на злокачественную опухоль предпочтительнее уретеропиелоскопия, так как при нефроскопии теоретически существует риск диссеминации опухолевых клеток через канал пункции. Уретеропиелоскопия показана для уточнения диагноза при наличии дефекта наполнения верхних мочевыводящих путей, при обнаружении опухолевых клеток при цитологическом исследовании или односторонней макроскопической гематурии при отсутствии дефекта наполнения. Кроме, Уретеропиелоскопия применяется при диспансерном наблюдении больных после органосохраняющих операций по поводу рака почечной лоханки или мочеточника. Уретеропиелоскопия позволяет не только увидеть опухоль, но и выполнить биопсию и различные эндоскопические вмешательства, такие как электрорезекция, электрокоагуляция или лазеркоагуляция опухоли. По чувствительности при опухолях почечной лоханки и мочеточника эндоскопические методы превосходят традиционные.

Лечение

Тактика лечения зависит от стадии, степени дифференцировки, локализации и количества опухоли. Кроме того, необходимо учитывать строение и функцию почки на стороне повреждения. Традиционным методом лечения рака почечной лоханки и мочеточника является нефроуретерэктомия, так как опухоли верхних мочевыводящих путей характеризуются многоочаговым ростом. При опухолях почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника удаляют весь мочеточник вместе с небольшим участком стенки мочевого пузыря, окружающей отверстие. При опухолях дистального отдела мочеточника, при отсутствии патологии в проксимальном отделе мочеточника, может быть выполнена резекция мочеточника и уретероцистонеостомия или пластика по методу Боари.

Показания к открытым и эндоскопическим органосохраняющим операциям при раке верхних мочевыводящих путей до сих пор четко не определены. Абсолютные показания: опухоль почечной лоханки или мочеточника у больного с единственной почкой, опухоль верхних мочевыводящих путей у больного с ХБП, двусторонние опухоли верхних мочевыводящих путей. При сохранении обеих почек и отсутствии ХПН эндоскопические вмешательства разрешены только при высокодифференцированных поверхностных опухолях. Недостатком эндоскопических операций является то, что они не позволяют установить морфологическую стадию. Опыт эндоскопической электрорезекции, электрокоагуляции и лазерной коагуляции опухолей верхних мочевыводящих путей все еще ограничен. Однако уже сейчас ясно, что при тщательном отборе пациентов эти вмешательства достаточно безопасны и сопровождаются осложнениями примерно в 7% случаев. Рецидивы после открытых или эндоскопических органосохраняющих операций возникают у 15-42% больных. Для снижения риска используются иммунотерапия и химиотерапия. Препараты вводят в верхние мочевые пути через нефростому или мочеточниковый катетер.

Роль лучевой терапии при раке почечной лоханки и мочеточника невелика. Существует мнение, хотя и спорное, что при глубоко инвазивных опухолях послеоперационное облучение снижает риск рецидива и увеличивает выживаемость. Диссеминированный рак почечной лоханки и мочеточника лечат так же, как и диссеминированный рак мочевого пузыря с комбинированной химиотерапией. Назначают комбинации цитостатиков на основе цисплатина.

НАПРАВЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Злокачественные опухоли мочевыводящих путей характеризуются различной частотой рецидивирования и метастазирования. Изучение механизмов опухолевой трансформации позволит планировать индивидуальное лечение. Возможно, при оценке прогноза будут использоваться такие показатели, как скорость пролиферации опухолевых клеток или экспрессия тех или иных антигенов. Усовершенствованные методы лучевой диагностики и иммуносцинтиграфии позволят более точно определить стадию заболевания и подобрать лечение. Место неоадъювантной и адъювантной химиотерапии в лечении опухолей мочевыводящих путей станет известно после завершения крупных клинических испытаний. Необходимо создание новых противоопухолевых препаратов для лечения больных с диссеминированными опухолями.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector