Гангрена и некроз легкого

Публикации в СМИ

Гангрена легкого – гнойно-гнилостное разложение легочной ткани, не имеющее четких границ со здоровой легочной тканью. Объем травмы одно действие, два действия, все легкое. Частота. Гангрена легкого среди острых деструктивных неспецифических процессов составляет 10-15%. Чаще болеют мужчины среднего возраста.

Этиологию и патогенез см. Абсцесс легкого. При гангрене легкого отграничения очага деструкции нет.

Факторы риска • Хронические заболевания органов дыхания • Алкоголизм • Наркомания • Эпилепсия • Гастроэзофагеальный рефлюкс (аспирация).

Клиническая картина • Острое начало, быстрое прогрессирование заболевания • Боли в груди • Нарастающая слабость, анорексия • Непродуктивный кашель • Лихорадка возбуждения • Дыхательная и сердечная недостаточность • У 40% больных: неприятный запах мокроты • Кровохарканье • Ограничение подвижности одной из половин грудной клетки • Укорочение перкуторного тона • Ослабление дыхательных шумов, сухие хрипы.

Лабораторные исследования • Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание анемии, повышенная СОЭ • Снижение общего белка.

Специальные исследования • Рентгенограмма органов грудной клетки: интенсивное затенение пораженной части легкого увеличенным объемом • На КТ могут быть обнаружены множественные мелкие полости • Фибробронхоскопия: диффузный гнойный эндобронхит, иногда препятствующий образованию бронхов или инородного тела.

Лечение • Госпитализация в отделение реанимации • Гиперкалорийная диета: 3000-3500 ккал/сутки • Консервативное лечение •• Антибактериальная терапия (максимальные дозы антибиотиков с учетом воздействия на анаэробную флору) •• Иммуностимулирующая терапия (ронколейцин и др.) •• Коррекция нарушений микроциркуляции (реополиглюкин, пентоксифиллин) •• Витаминотерапия •• Бронхоскопическая санация •• Ингаляционная терапия • Хирургическое лечение. Показания: отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики в течение 10-12 дней. Выполните лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию.

Осложнения • Легочное кровотечение • Пиопневмоторакс • Эмпиема плевры • Сепсис • Абсцессы головного мозга.

Течение и прогноз • При консервативном лечении прогноз в большинстве случаев неблагоприятный • При радикальных операциях послеоперационная летальность составляет 20-25%, при пневмотомии высока вероятность формирования «решетчатого легкого».

МКБ-10 • J85.0 Гангрена и некроз легкого

Код вставки на сайт

Гангрена лёгкого

Гангрена легкого – гнойно-гнилостное разложение легочной ткани, не имеющее четких границ со здоровой легочной тканью. Объем травмы одно действие, два действия, все легкое. Частота. Гангрена легкого среди острых деструктивных неспецифических процессов составляет 10-15%. Чаще болеют мужчины среднего возраста.

Этиологию и патогенез см. Абсцесс легкого. При гангрене легкого отграничения очага деструкции нет.

Факторы риска • Хронические заболевания органов дыхания • Алкоголизм • Наркомания • Эпилепсия • Гастроэзофагеальный рефлюкс (аспирация).

Клиническая картина • Острое начало, быстрое прогрессирование заболевания • Боли в груди • Нарастающая слабость, анорексия • Непродуктивный кашель • Лихорадка возбуждения • Дыхательная и сердечная недостаточность • У 40% больных: неприятный запах мокроты • Кровохарканье • Ограничение подвижности одной из половин грудной клетки • Укорочение перкуторного тона • Ослабление дыхательных шумов, сухие хрипы.

Лабораторные исследования • Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание анемии, повышенная СОЭ • Снижение общего белка.

Специальные исследования • Рентгенограмма органов грудной клетки: интенсивное затенение пораженной части легкого увеличенным объемом • На КТ могут быть обнаружены множественные мелкие полости • Фибробронхоскопия: диффузный гнойный эндобронхит, иногда препятствующий образованию бронхов или инородного тела.

Лечение • Госпитализация в отделение реанимации • Гиперкалорийная диета: 3000-3500 ккал/сутки • Консервативное лечение •• Антибактериальная терапия (максимальные дозы антибиотиков с учетом воздействия на анаэробную флору) •• Иммуностимулирующая терапия (ронколейцин и др.) •• Коррекция нарушений микроциркуляции (реополиглюкин, пентоксифиллин) •• Витаминотерапия •• Бронхоскопическая санация •• Ингаляционная терапия • Хирургическое лечение. Показания: отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики в течение 10-12 дней. Выполните лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию.

Осложнения • Легочное кровотечение • Пиопневмоторакс • Эмпиема плевры • Сепсис • Абсцессы головного мозга.

Течение и прогноз • При консервативном лечении прогноз в большинстве случаев неблагоприятный • При радикальных операциях послеоперационная летальность составляет 20-25%, при пневмотомии высока вероятность формирования «решетчатого легкого».

Гангрена и некроз легкого

Острый абсцесс и гангрена легкого – патологический процесс, характеризующийся некрозом и последующим гнойным или гнилостным распадом легочной ткани в результате воздействия различных патогенных факторов.

Острый абсцесс без секвестрации представляет собой гнойно-некротическое поражение легкого с бактериальным и/или аутолитическим протеолизом некроза по мере его формирования с образованием одиночных или множественных полостей с отграничением жизнеспособной легочной ткани (Шойхет Я. Н и соавт., 2006). Острый абсцесс с секвестрацией (гангренозный абсцесс) – некроз участка легкого с последующим его протеолизом по периферии, образованием каверны с отграничением жизнеспособной легочной ткани и секвестрацией зоны некроза. Наиболее частой формой острой деструкции легкого является абсцесс, не содержащий секвестрантов.

Мелкоочаговая диссеминированная гнойная деструкция легких представляет собой гнойно-некротическое воспаление легкого с бактериальным и/или аутолитическим протеолизом некроза без отграничения жизнеспособных тканей.

Гангрена легкого представляет собой быстропрогрессирующий гнойно-гнилостный некроз всего легкого или анатомической структуры (доли), отделенной плеврой, в которой чередуются зоны гнойного расплавления, неотторгнутого и секвестрированного некроза.

Этиология и патогенез [править]

Этиологическими факторами развития острых абсцессов и гангрены легких могут быть грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки), грамотрицательные палочки (энтеробактерии, синегнойная палочка, неклостридиальные анаэробные микроорганизмы, гемофильная палочка).

Возбудителями острой инфекционной деструкции легких чаще всего являются условно-аэробные и анаэробные микроорганизмы: синегнойная палочка, клебсиелла, протей и другие виды энтеробактерий, которые большинство авторов называют условно-патогенной микрофлорой.

Проблемы течения гнойно-деструктивных процессов в зависимости от возбудителей, вызвавших их, остаются сложными и до конца не решенными. Пневмококк приводит к значительной инфильтрации бронхиоло-альвеолярной ткани легкого, а вторичная инвазия условно-патогенными микроорганизмами приводит к гнойно-деструктивному процессу. Вирусное поражение эпителия бронхиального дерева создает условия для инвазии легочной ткани условно-патогенной микрофлорой, обычно обнаруживаемой в дыхательных путях.

Для предположительного определения этиологического фактора при выборе эмпирической антибиотикотерапии целесообразно использовать некоторые клинико-лабораторные данные. Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, выявляет грамположительные кокки и грамотрицательные палочки. Анаэробный генез острого гнойного поражения легких вероятен при гнилостном запахе мокроты, отсутствии роста аэробной микрофлоры, в случаях аспирации, закупорке бронхов опухолью, инородным телом.

Факторами, предрасполагающими к развитию гнойно-деструктивного процесса, могут быть респираторно-вирусная инфекция, пневмония, иммунодефицитные состояния, потеря сознания, алкоголизм, черепно-мозговая травма, осложнения анестезии и др.

Острое воспаление в легком с тенденцией к возможному нагноению в очаге поражения легочной ткани характеризуется обилием клеточных элементов (преимущественно стрекательных лейкоцитов). Микрососуды практически полностью проходимы. Определяется нежная «молодая» фибриновая сеть, не образующая своеобразного фибринового блока, который в условиях прогрессирования патологического процесса в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) на высоте лейкоцитарной активности протеолиз, может привести к генерализованному гистолизу с образованием абсцесса. Если в очаге воспаления начинают определяться в небольшом количестве макрофаги, то возможны дальнейшие репаративные преобразования.

При остром абсцессе с секвестрацией (гангренозный абсцесс) от жизнеспособной ткани легкого отграничивают участок легочной ткани в состоянии ихорического распада. Образуется гнойная полость, дренирующаяся на некотором протяжении через бронх, содержащая свободные или пристеночные секвестранты легочной ткани и гной. В результате лечения может произойти постепенное просветление полости секвестрированного абсцесса с последующим формированием хронического абсцесса или (реже) эпителизированной воздушной полости. Полное удаление полости при гангренозных абсцессах с секвестрацией встречается довольно часто.

При гангрене легкого после непродолжительного периода воспалительной инфильтрации вследствие воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и массивного тромбоза сосудов возникает обширный некроз легочной ткани.

В некротизированной ткани легкого образуются множественные, чаще мелкие, гниющие полости, частично дренирующие через бронхи.

Клинические проявления [править]

Среди больных острым абсцессом и гангреной легкого соотношение мужчин и женщин, по нашим данным, составляет 8:1. У большинства больных (95%) поражено одно легкое. Чаще процесс локализуется в правом легком, при этом в нем преобладает поражение верхней доли, в левом — нижней.

У всех больных кашель. Может возникать в основном утром или при скоплении мокроты. Мокроту выделяют 91,9% больных; она может быть гнойной, часто с запахом, белой, серовато-белой, грязно-зеленой или гнилостной с сильным невыносимым запахом, грязно-серой, шоколадного цвета, с примесью крови. Нередко на стороне травмы возникает болевой синдром, связанный с дыханием и кашлем. Часто бывает одышка. Почти у всех больных отмечается лихорадка, чаще гектического характера, сопровождающаяся ознобом, интоксикационным синдромом (энцефалопатия, дисфункция паренхиматозных органов). У всех больных отмечают астению, похудание, гиподинамию, снижение аппетита, даже анорексию. Наряду с вышеперечисленными симптомами клиническая картина включает симптомы.

Гангрена и некроз легкого: Диагностика [править]

Анализ основных характерных симптомов позволяет высказать подозрение на наличие острой гнойной деструкции легких, ее клинико-морфологическую форму, виды осложнений и тяжесть заболевания. Информация о заболевании позволяет сделать предположительный вывод об этиологическом факторе, что важно при выборе эмпирической антибактериальной терапии. Анализ течения болезни помогает определить клинико-морфологическую форму, вероятность осложнений и прогноз заболевания. Крайне важно установить признаки иммунодефицита и других заболеваний, неблагоприятных для течения острых абсцессов и гангрены легких, наличие вредных привычек (наркотическая зависимость, курение, злоупотребление алкоголем).

Наиболее типичными физикальными признаками являются среднегрудное отставание при дыхании, ослабление голоса, тремор, легочные шумы, тяжелое или очень слабое дыхание с множеством хрипов различной силы на стороне повреждения. При периферическом расположении полости может определяться тимпанит, амфорическое дыхание. Физикальные данные позволяют определить локализацию и распространенность патологического процесса.

В крови наблюдают лейкоцитоз с нейтрофилезом (при выраженной интоксикации количество лейкоцитов может быть нормальным и даже сниженным), гипохромную анемию, гипопротеинемию, гипоксемию, гиперкапнию.

При исследовании мокроты определяют ее двух – или трехслойный характер. Микроскопически обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты, бактерии, некротические элементы легочной ткани.

Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях позволяет определить наличие легочной деструкции, ее распространенность и клинико-морфологическую форму. Острый абсцесс без секвестрации во всех проекциях имеет вид шаровидной полости с уровнем жидкости.

При обширном инфильтративном процессе вокруг полости необходимо применить линейную томографию или КТ для выявления и определения в ней секвестраций. Небольшие скопления жидкости в плевральной полости определяются при магнитно-резонансной томографии.

При абсцессе легкого с секвестрацией в центре полости выявляют участок некроза неправильной формы, отделившийся от легочной ткани. Иногда видны перемычки, связывающие секвестрант со стенками полости. Лучше всего они определяются на томограмме.

Стафилококковая деструкция легкого на рентгенограммах проявляется в виде множества полостей без содержимого или с небольшим уровнем жидкости.

Гангрена легкого на рентгенограммах проявляется обширным неоднородным затемнением легкого с полостями неправильной формы, перифокальной инфильтрацией, наличием секвестрантов.

Бронхоскопия позволяет определить дренирующий бронх, степень тяжести «сливного» бронхита, наличие инородного тела в бронхе, а также установить или исключить заболевания бронхов, которые могли привести к нагноительному процессу.

Бактериологическое исследование мокроты и лаважа бронхов включает бактериоскопию, которая в ряде случаев позволяет быстро определить наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, грибков для назначения антибактериальной терапии, и культуральное исследование для выявления микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

В острой фазе оценка функции дыхания часто затруднена. При стихании острых явлений функциональное исследование легких помогает осуществлять динамический контроль за восстановлением функции внешнего дыхания.

Дифференциальный диагноз [править]

Во-первых, абсцесс легкого необходимо дифференцировать от полостной формы рака легкого и абсцедирующего образования при ателектазе при центральном раке легкого.

Туберкулезную полость отличают от острого абсцесса легкого отсутствием содержимого в полости, наличием очагов в легких и окаменелых во внутригрудных лимфатических узлах.

Дифференцировать эхинококковую кисту от абсцесса легкого приходится редко, так как клиническая картина при эхинококкозе очень скудная и однородное затемнение можно сравнить только с «заблокированным» абсцессом.

Гангрена и некроз легкого: Лечение [править]

Целью лечения является предупреждение неблагоприятного исхода, уменьшение площади поражения легкого, максимальное сохранение легочной ткани, восстановление функции легких.

Алгоритм лечения острого абсцесса и гангрены легкого включает 3 этапа: интенсивная терапия (до 2 недель), консервативное лечение (4-6 недель), реабилитация.

При поступлении больных в стационар проводят интенсивную терапию, включающую восстановление основных показателей гемодинамики, стабилизацию гемодинамики, плазмоцитоферез, парентеральную антибиотикотерапию, дренирование абсцессов в легком, полости плевральной, грудной стенки, коррекцию объема крови, гидроэлектролитические, реологические нарушения, кислотно-щелочное равновесие, устранение тканевой гипоксии, экстракорпоральная иммунокоррекция.

Важнейшим условием эффективности лечения является определение схемы антибактериальной терапии. При поступлении проводится эмпирическая терапия.

Эффективность антибактериальной терапии у больных острым абсцессом и гангреной легких обеспечивается лечебными мероприятиями, направленными на разблокировку микроциркуляции. Применяют криоплазматико-антитромбиновый комплекс, в состав которого входит свежезамороженная плазма, гепарин (20-30 тыс. ЕД). При необходимости уменьшить объем вводимой плазмы можно использовать АТ III.

Комплексное лечение больных с тяжелыми формами абсцессов и гангрены легких методами плазмафереза ​​и криоплазмо-антиферментативного позволяет улучшить результаты лечения, сократить потребность в оперативных вмешательствах и сроки пребывания в стационаре.

Правильная инфузионная терапия гнойно-септических больных во многом определяет исход заболевания. Основу инфузионной терапии, которую проводят с учетом показателей электролитного и кислотно-щелочного баланса, составляют кристаллоидные растворы. При выраженной анемии, высоком тромбоцитозе, агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляции показаны инфузии гидроксиэтилкрахмала, модифицирующего взаимодействие клеточной поверхности с белками плазмы, оказывающего защитное действие, от 0,5 до 20 мл/кг. В ситуациях, когда уровень D-димера превышает 3,6 мг/л, количество тромбоцитов ниже 100·10 9 /л, индуцированная агрегационная активность тромбоцитов не достигает 25%, показано назначение криоплазмы и гепарина натрия.

Определенную роль в лечении острых гнойных поражений легких играет специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма).

Эвакуацию гнойного содержимого гнойных полостей проводят различными методами. Не утратили своей актуальности постуральный дренаж, фибробронхоскопия. Видеоэндоскопическая технология открывает новые возможности для лечебной бронхоскопии. Селективная транстрахеальная катетеризация полости абсцесса через дренажный бронх с последующей санацией позволяет оказывать местное воздействие на полость абсцесса.

Введение катетера в бронхиальное дерево производится несколькими способами: через микротрахеотомию, трансназально.

При тяжелом течении бронхита на фоне гнойного отделяемого целесообразно применение комплексной санационной фибробронхоскопии, включающей предварительную санацию слизистой оболочки главных, долевых и сегментарных бронхов, дополнительную анестезию бронхиального дерева, сегментарную и субсегментарную санацию бронхиального дерево, в том числе проточная санация через катетер антисептическими растворами (100-1500 мл).

При наличии спаек между париетальной и висцеральной плеврой эффективно трансторакальное дренирование полости абсцесса по Сельдингеру или Мональди.

При дыхательной недостаточности применяют методы респираторной поддержки в определенной последовательности: дозированная и контролируемая оксигенация – вспомогательная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при спонтанном дыхании – неинвазивная масочная вентиляция – искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – форсированная, управляемая, управляемая вентиляция с поддержкой объема; с поддержкой давлением – вспомогательная вентиляция легких – спонтанное дыхание.

На первом этапе хирургическое лечение проводят в ситуациях, угрожающих жизни больного. Показаниями к операции являются: кровотечение, выраженный пиопневмоторакс, прогрессирующая флегмона грудной клетки, особенно гнилостная, угроза удушья с большим количеством мокроты.

После решения вопроса об интенсивной терапии проводят консервативное лечение, включающее антибиотикотерапию, дренирование абсцессов, поддерживающую криоплазматическую антиферментную терапию, лечебную бронхоскопию, селективную катетеризацию бронхов, иммунокоррекцию, транспозицию экстракорпорально стимулированных фагоцитов, коррекцию волемических и реологических нарушений устранение анемии, восполнение энергетических затрат и потерь белка, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия, лечебная физкультура, лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство на этапе консервативного лечения показано при кровотечении, пиопневмотораксе (напряженный бронхоплевральный свищ с большим выбросом воздуха, стабилизация остаточной плевральной полости), флегмоне грудной клетки, угрозе удушья, прогрессировании гангрены.

После завершения консервативного лечения необходимо оценить состояние патологического процесса, возможность выздоровления при проведении реабилитационных мероприятий или необходимость перехода к оперативному лечению для обеспечения выздоровления и восстановления функционального состояния легких. Показаниями к операции в этот период являются отсутствие эффекта от консервативного лечения, переход процесса в хроническую форму, ухудшение функции легких, которое можно устранить хирургическим путем.

Профилактика [править]

Прочее [править]

Результаты лечения острого абсцесса и гангрены легкого во многом зависят от эффективности лечения осложнений.

По данным Алтайского краевого пульмонологического центра, летальность среди больных острым абсцессом легкого без секвестрации составила 2,1%; у больных острым абсцессом с секвестрацией – 1,6; при гангрене легкого – 21,3%. Применение комплексного этапного лечения больных гангреной легкого позволило снизить летальность до 9,8%.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector