Гепаторенальный синдром

Публикации в СМИ

Гепаторенальный синдром (ГРС) — острое прогрессирующее снижение почечного кровотока и функциональной скорости клубочковой фильтрации вследствие острого спазма почечных сосудов у больного циррозом печени.

Частота • ГРС выявляется в среднем у 15% госпитализированных больных циррозом печени с асцитом • При естественном течении цирроза печени ГРС развивается у 40% больных • Преобладающий пол — мужской • Преобладающий возраст — старше 40 лет.

Этиология • Цирроз печени, сопровождающийся асцитом • Молниеносный гепатит • Развитию ГРС способствуют: •• снижение ОЦК при циррозе печени •• снижение возврата венозной крови при асците •• удаление большого объема жидкости при парацентезе без альбумина заместительная терапия •• передозировка диуретиков • • применение НПВС •• применение нефротоксических препаратов (аминогликозиды, циклоспорин) •• кровопотеря (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или прямой кишки) •• длительная диарея • • неукротимая рвота •• бактериемия • Неблагоприятные прогностические факторы в отношении возможности развития ГРС: •• концентрация натрия в сыворотке менее 133 ммоль/л •• активность ренина плазмы более 3,5 нг/мл •• отсутствие увеличения печени.

Генетика связана с риском следующих заболеваний: • Детский аутосомно-рецессивный поликистоз почек • Дефицит 1-антитрипсина •• Болезнь Вильсона-Коновалова.

Патогенез • Системная вазодилатация • Вазоконстрикция почек • Отведение крови от коры к мозговому веществу почек • Снижение почечного кровотока • Снижение СКФ.

Патоморфология • Почки не изменены • В печени признаки цирроза печени.

Клинические проявления • Симптомы цирроза печени, осложненного асцитом • Выраженная желтуха • Отсутствие аппетита, резкая слабость • Тошнота, рвота, жажда • Больной вялый (проявления такие же, как при печеночной энцефалопатии у 75% больных) • Диурез менее 1 л/день.

Лабораторные исследования • Повышение концентрации креатинина в сыворотке более 130 мкмоль/л • Клиренс креатинина (в сутки) менее 4 мл/мин • Соотношение концентрации мочевины в моче и плазме более 20 • Концентрация натрия в сыворотке менее 120 ммоль/л • Концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л •• ОАМ: осадок не изменяется.

Инструментальные исследования • УЗИ позволяет исключить макроскопическую органическую патологию почек • Допплерография позволяет оценить резистентность почечных артерий.

Дифференциальный диагноз • Тубулярный некроз • Преренальная почечная недостаточность • Постренальная почечная недостаточность • Интерстициальный нефрит (мед.

Лечение направлено на купирование печеночной недостаточности • Постельный режим • Ограничение жидкости, натрия, калия, белка в пище • Отмена нефротоксических препаратов • Медикаментозная терапия малоэффективна. Возможно применение допамина в дозе 0,5-3 мкг/кг/мин (непрерывная внутривенная инфузия в течение 2-3 часов до 1-4 дней), ПГ, ацетилцистеина, ингибиторов оксида азота.

Хирургическое лечение Трансплантация печени является идеальным методом лечения пациентов с ГРС.

Прогноз неблагоприятный, продолжительность жизни от 2 нед до 6 мес, летальность 95% • Выживаемость после трансплантации печени у больных с перенесенным ГРС хуже, чем без ГРС.

Профилактика • Не рекомендуется прием НПВП, а также препаратов с нефротоксическим действием, например аминогликозидов • Адекватный подбор доз диуретиков у больных с асцитом • Ранняя диагностика электролитных нарушений, геморрагий, инфекций.

Синонимы • Гепатонефрит • Гепатонефроз • Печеночно-почечный синдром • Печеночно-почечный синдром

Сокращения: ГРС, гепаторенальный синдром

МКБ-10 • K76.7 Гепаторенальный синдром

Код вставки на сайт

Синдром гепаторенальный

Гепаторенальный синдром (ГРС) — острое прогрессирующее снижение почечного кровотока и функциональной скорости клубочковой фильтрации вследствие острого спазма почечных сосудов у больного циррозом печени.

Частота • ГРС выявляется в среднем у 15% госпитализированных больных циррозом печени с асцитом • При естественном течении цирроза печени ГРС развивается у 40% больных • Преобладающий пол — мужской • Преобладающий возраст — старше 40 лет.

Этиология • Цирроз печени, сопровождающийся асцитом • Молниеносный гепатит • Развитию ГРС способствуют: •• снижение ОЦК при циррозе печени •• снижение возврата венозной крови при асците •• удаление большого объема жидкости при парацентезе без альбумина заместительная терапия •• передозировка диуретиков • • применение НПВС •• применение нефротоксических препаратов (аминогликозиды, циклоспорин) •• кровопотеря (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или прямой кишки) •• длительная диарея • • неукротимая рвота •• бактериемия • Неблагоприятные прогностические факторы в отношении возможности развития ГРС: •• концентрация натрия в сыворотке менее 133 ммоль/л •• активность ренина плазмы более 3,5 нг/мл •• отсутствие увеличения печени.

Генетика связана с риском следующих заболеваний: • Детский аутосомно-рецессивный поликистоз почек • Дефицит 1-антитрипсина •• Болезнь Вильсона-Коновалова.

Патогенез • Системная вазодилатация • Вазоконстрикция почек • Отведение крови от коры к мозговому веществу почек • Снижение почечного кровотока • Снижение СКФ.

Патоморфология • Почки не изменены • В печени признаки цирроза печени.

Клинические проявления • Симптомы цирроза печени, осложненного асцитом • Выраженная желтуха • Отсутствие аппетита, резкая слабость • Тошнота, рвота, жажда • Больной вялый (проявления такие же, как при печеночной энцефалопатии у 75% больных) • Диурез менее 1 л/день.

Лабораторные исследования • Повышение концентрации креатинина в сыворотке более 130 мкмоль/л • Клиренс креатинина (в сутки) менее 4 мл/мин • Соотношение концентрации мочевины в моче и плазме более 20 • Концентрация натрия в сыворотке менее 120 ммоль/л • Концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л •• ОАМ: осадок не изменяется.

Инструментальные исследования • УЗИ позволяет исключить макроскопическую органическую патологию почек • Допплерография позволяет оценить резистентность почечных артерий.

Дифференциальный диагноз • Тубулярный некроз • Преренальная почечная недостаточность • Постренальная почечная недостаточность • Интерстициальный нефрит (мед.

Лечение направлено на купирование печеночной недостаточности • Постельный режим • Ограничение жидкости, натрия, калия, белка в пище • Отмена нефротоксических препаратов • Медикаментозная терапия малоэффективна. Возможно применение допамина в дозе 0,5-3 мкг/кг/мин (непрерывная внутривенная инфузия в течение 2-3 часов до 1-4 дней), ПГ, ацетилцистеина, ингибиторов оксида азота.

Хирургическое лечение Трансплантация печени является идеальным методом лечения пациентов с ГРС.

Прогноз неблагоприятный, продолжительность жизни от 2 нед до 6 мес, летальность 95% • Выживаемость после трансплантации печени у больных с перенесенным ГРС хуже, чем без ГРС.

Профилактика • Не рекомендуется прием НПВП, а также препаратов с нефротоксическим действием, например аминогликозидов • Адекватный подбор доз диуретиков у больных с асцитом • Ранняя диагностика электролитных нарушений, геморрагий, инфекций.

Синонимы • Гепатонефрит • Гепатонефроз • Печеночно-почечный синдром • Печеночно-почечный синдром

Гепаторенальный синдром

Хирургический гепаторенальный синдром. Прогнозирование

Проблема послеоперационных осложнений является одной из центральных и наиболее сложных в абдоминальной хирургии (О. Б. Милонов и соавт., К. Д. Тоскин и соавт., В. Ф. Саенко, В. В. Жебровский, А. Альтемейер и соавт.), особенно после выполнения вмешательств ургентных оперативных вмешательств, когда у врача нет времени на полную предварительную подготовку больного. По данным разных авторов, ранние осложнения возникают у 12-27,5% больных (И. И. Бачев), поздние – у 6-12% (О. Б. Милонов и соавт.).

Особую группу представляют послеоперационные дисфункции (вплоть до недостаточности, недостаточности) печени и почек как основных органов, обеспечивающих дезинтоксикацию. По данным разных авторов, изолированные нарушения функции почек в послеоперационном периоде после неотложных абдоминальных вмешательств составляют 43%, печени — 28%, сочетанные нарушения функции печени и почек — 50% (В. В. Жебровский, Ф. Д. Ватанабэ, Э. Кахаку, А. А. Деметриу). В последнее время авторы все чаще различают понятия «гепаторенальные реакции» и «гепаторенальные осложнения».

Под гепаторенальными реакциями понимают приспособительные реакции организма, которые могут стать или не стать гепаторенальными осложнениями. Ранние маркеры гепаторенальной дисфункции («маркеры латентной» фазы) позволяют дифференцировать гепаторенальные реакции от гепаторенальных осложнений (клинически манифестная фаза) или обеспечивают прогноз последних. Ряд хирургов (В. И. Филин, А. Л. Костюченко) сочетанные гепаторенальные нарушения определяют как хирургический гепаторенальный синдром. Видимо, это правильно, т. к. Синдром (от греч. Syndrome — скопление, слияние) не является болезнью, а представляет собой, по определению Большой советской энциклопедии, «некоторое сочетание признаков болезни (симптомов), обусловленное единым патогенезом.

В хирургии до недавнего времени гепаторенальный синдром (ГРС) чаще ассоциировался с циркуляторным генезом вследствие профузного кровотечения или травматического хирургического вмешательства. Однако в последние десятилетия в связи с активным изучением эндотоксиновой агрессии при ургентных абдоминальных заболеваниях теория патогенеза гепаторенального синдрома (ГРС) существенно пополнилась новыми данными.

Появлению гепаторенальных нарушений способствуют факторы, которые мы называем факторами риска развития печеночно-почечной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.

Среди этих факторов особенно необходимо выделить предшествующие заболевания печени: хронический активный гепатит, тяжелую и длительную механическую желтуху (более 2 нед) с колемией. Это важно, потому что 1) билирубин (особенно неконъюгированный билирубин) токсичен для почек; 2) желчные кислоты сульфатируются в почках и, выделяясь с мочой при низком диурезе, повреждают канальцевый эпителий почек; 3) аммиак токсичен для почек в еще большей степени по сравнению с чрезмерно концентрированными (застойными) компонентами желчи, которые на фоне гепатопривального синдрома не метаболизируются печенью и активно выводятся почками. Все это создает предпосылки для присоединения нарушений функции печени и почек.

Другими факторами риска могут быть осложненное течение анестезии во время операции и глубокая интраоперационная гипотензия, интраоперационное кровотечение, ранее существовавшая интоксикация (гнойный холангит), метаболические нарушения у больных с гормональными нарушениями (сахарный диабет, тиреотоксикоз), поздний токсикоз беременных и др.

В диагностике гепаторенального синдрома долгое время основывались на уже достаточно выраженной клинической картине и ее биохимических характеристиках. В последнее время появилась возможность оценить ранние маркеры печеночно-почечной дисфункции и определить функциональный резерв органов.

Для уточнения тактики ведения больных групп риска особенно важно уточнение функционального резерва этих органов с точки зрения возможности развития гепаторенальных осложнений. Биохимические тесты обычно используются для оценки функции органов. Однако ее изменения, как правило, возникают, когда процесс зашел достаточно далеко (либо при нарушениях оттока желчи, подтекании мочи, либо при развитии гнойных очагов в печени и почках, либо при крайне выраженных изменениях в паренхима органов). При этом изменения микроциркуляции печеночного и почечного кровотока предшествуют изменениям биохимических показателей.

Кровоток печени, как правило, определяют прямыми методами (на основе поглощения меченых изотопами красителей, радиоактивного золота, технеция, индия, йода клетками Купфера) или косвенными методами (реогепатография, вофавердиновое исследование). Используют также ангиографические методики, флоуметрию с помощью электромагнитных, ультразвуковых и термоэлектрических флоуметров.

Доктор технических наук из Донецка Л. И. Гнилицкая описала применение простого метода ушной трансмиссионной оксиметрии с использованием синего Эванса (Т-1824), вводимого в пупочную вену (возбудимость которого также была впервые проверена донецким исследователем Довинером), с регистрацией в капиллярах предсердий, для определения скорости печеночного кровотока.

Известен способ определения печеночного кровотока при исследовании с индигоцианином зеленым (вофавердином), красителем, поглощаемым гепатоцитами и выделяющимся с желчью. Краситель органоспецифичен, внепеченочная циркуляция отсутствует, а скорость очистки напрямую зависит от функционального состояния гепатоцитов, скорости кровотока и содержания в крови альбумина (носителя красителя). При введении 0,3-0,5 мг/кг веса больного внутривенно через 15 мин возможно фотометрирование сыворотки крови, взятой с другой руки, при длине волны 810 нм. Скорость кровотока рассчитывают по формулам и сравнивают с нормальными значениями, что позволяет судить о функциональной способности ткани печени и степени нарушения кровообращения в ней.

Допплерография, которая применяется в последние годы, позволяет получить достаточно простое и точное представление о характере кровотока органов. Этот современный метод был использован нами для оценки функционального состояния печени и почек в послеоперационном периоде наблюдения за пациентами группы риска (у которых возможность развития гепаторенальных дисфункций прогнозировалась еще в предоперационном периоде).

Приведены результаты сравнения допплерографических и биохимических данных в стадии компенсации функции печени и почек (когда еще нет биохимических или клинических признаков, активны компенсаторные процессы) и субкомпенсации (когда появляются ранние биохимические маркеры нарушения функции печени, почек или печеночно-почечная)), а также результаты допплерографических, биохимических и морфологических исследований в стадии декомпенсации (выраженной печеночной и почечной недостаточности) позволили не только заключить, что нарушения органов гемоциркуляции возникают в период, предшествующий дисфункции печени и почек, но и создать удобную шкалу стадирования хирургического гепаторенального синдрома для клинического использования на основе данных допплерографии.

Говоря о резервах функциональных органов печени и почек, следует отметить, что в настоящее время существуют специфические методы их оценки. Однако они более приспособлены к ситуациям, в которых больных готовят к плановым оперативным вмешательствам (резекциям опухолей, пересадкам печени и почек и др.). Само по себе понятие функционального резерва как одного из компонентов оценки состояния организма или органа отличается от понятия «функциональные возможности».

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector