Генерализованный отек

Отеки

Ягудина Роза Исмаиловна, д. м.н., проф., зав кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. Лаборатория фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. А. И.И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к. м.н., главный научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ. И. М. Сеченов.

На сегодняшний день отеки являются одной из наиболее распространенных патологий водно-электролитного обмена. Отек – это прежде всего скопление внеклеточной тканевой жидкости в межклеточных пространствах и полостях тела. Как правило, все отеки развиваются в результате каких-либо патологических процессов, происходящих в организме, и связаны со следующими основными механизмами: нарушением насосной функции, повышением давления в сосудах и повышением проницаемости сосудистой стенки.

Различают две большие группы отеков: локальные и генерализованные, выделяются идиопатические и ятрогенные отеки. Приведенная ниже нозологическая классификация не претендует на полноту, но пытается напомнить основные условия, при которых развивается отечный синдром.

Кардиогенные отеки появляются при право – и левожелудочковой сердечной недостаточности различного генеза. Хроническая сердечная недостаточность нередко проявляется застойными явлениями как в легочном, так и в большом кругах кровообращения различной степени выраженности. При хронической сердечной недостаточности отеки обычно начинаются в области стоп (лодыжек) и голеней, по мере прогрессирования поднимаются до уровня коленных суставов, живот постепенно увеличивается за счет асцита и отеков голеней, подкожно-жировой клетчатки (живота) , поясничная область). Левожелудочковая недостаточность начинается с одышки (при нагрузке, а затем в покое) и в крайней степени приводит к отеку легких.

Почечный отек возникает при поражении почек (нефрозе и нефрите) вследствие разрушения почечной паренхимы или воспаления клубочковой части нефрона. Как правило, почечный отек развивается вследствие гломерулонефрита, поражения почек при системных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит и др.), почечной недостаточности (острой и хронической). Отеки, связанные с почечной патологией, локализуются, как правило, в верхней половине тела (лицо, веки, руки), максимально проявляются в утренние часы и имеют тенденцию к уменьшению в ночное время.

Кахектический («безбелковый») отек возникает при снижении онкотического давления в сосудистом русле по отношению к онкотическому давлению в тканях, в результате чего жидкость из сосудистой системы проникает в ткани. Безбелковые отеки развиваются, как правило, при длительном голодании, онкологических процессах, нефротическом синдроме, тяжелых системных заболеваниях, при которых уровень общего белка менее 60 г/л, альбумина менее 35 г/л. Такие отеки вначале могут локализоваться на ногах, затем на руках и туловище. Они обычно мягкие (подушкообразные), кожа бледная, истонченная.

Отек легких обычно является бурным патологическим процессом, который связан с ослаблением сократительной способности левого желудочка сердца (острая и хроническая левожелудочковая недостаточность: инфаркт миокарда, фибрилляция желудочков, гипертонический криз и многие другие пороки сердца). При повышении давления в левом предсердии повышается давление в малом круге кровообращения, и жидкость из капилляров начинает поступать в альвеолы. В редких случаях отек легких может развиваться и по другим причинам, в частности: при отравлении ядовитыми газами, а также при высотной болезни (в результате быстрого повышения внутриплеврального давления), при воспалении легких.

Воспалительный отек возникает в результате повреждения тканей и стенок вен. При воспалении венозный застой вызывает повышение внутрисосудистого давления, которое превышает давление жидкости в окружающих тканях. В результате жидкая часть крови проникает в ткани, а в свою очередь возникающий отек нарушает лимфоток, что вызывает еще больший отек. Клинически воспалительный отек проявляется там, где возникает воспалительная реакция. Отличительной особенностью таких отеков является гиперемия и гипертермия кожи в месте отека.

Лимфогенный отек появляется при нарушении оттока лимфы вследствие сдавления лимфатических сосудов как изнутри, так и снаружи. Из-за застоя в лимфатических сосудах повышается давление, и жидкость из них переходит в ткани. Нарушение оттока лимфы бывает, например, при слоновости, закупорке лимфатических путей филяриями, гельминтами класса нематод (филяриозы), при лимфостазе, метастазах в лимфатические узлы. Такой отек очень четко локализован, достаточно выражен, кожа плотная, иногда с трофическими нарушениями. При удалении регионарных лимфатических узлов развивается односторонний (асимметричный) массивный лимфатический отек.

Отеки при хронической венозной недостаточности развиваются в результате нарушения работы мышечной венозной помпы, что приводит к застою крови в венах, повышению давления в них, их расширению, формированию недостаточности клапанного венозного аппарата. В результате жидкость из венозного русла переходит в ткани. Такие отеки наблюдаются при варикозной болезни, посттромботической болезни, врожденных и травматических аномалиях венозных сосудов. Они появляются на голенях и стопах чаще ночью, особенно после длительного пребывания больного в вертикальном положении.

Нейрогенный отек возникает в результате усиления действия вазодилататоров и ослабления действия вазоконстрикторов, что приводит к повышению проницаемости сосудистых стенок и, как следствие, артериальной части капилляров жидкость начинает интенсивнее проходить в ткани. Развивается, как правило, при нарушении нервной регуляции водного обмена, трофики тканей и сосудов (ангиотрофоневроз). Клинически при гемиплегии и сирингомиелии нейрогенные отеки проявляются отеком конечностей, при невралгии тройничного нерва – отеком лица и др.

Отек головного мозга возникает при черепно-мозговых травмах, опухолях, ишемии мозговой ткани, воспалении мозговых оболочек, операциях на головном мозге. При этом наблюдается избыточное скопление жидкости в тканях головного мозга и повышение внутричерепного давления. Отек головного мозга — самый тяжелый вид отека, который плохо поддается лечению и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Аллергический отек развивается при выделении большого количества гистамина, что вызывает вазодилатацию, нарушение проницаемости сосудистой стенки и, как следствие, увеличение объема жидкости, выделяемой в соседние ткани. Аллергический отек может проявляться в виде ангионевротического отека (лица, шеи, языка, реже тыла кистей и стоп, верхней половины туловища, внутренних органов и суставов) или появляться на конечностях (руки, ноги) при точки контакта с аллергеном.

Идиопатические отеки возникают спонтанно, преимущественно в жаркое время года, проявляются на голенях, иногда на пальцах и веках, усиливаются к концу дня. Чаще встречается у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям. Этиология этого вида отеков не ясна, но основная роль в его развитии отводится эмоциональному стрессу, длительному приему диуретиков, беременности.

Ятрогенные отеки обусловлены приемом лекарственных препаратов (стероидные гормоны, антигипертензивные препараты: бета – и кальций-блокаторы, ингибиторы МАО, мидантан). Как правило, отекают голени и стопы, или предплечья и кисти, или лицо, на месте отека может быть гиперемия.

Черт! Следует немедленно обратиться к врачу в следующих ситуациях: при внезапном появлении одышки или болей в грудной клетке; если количество мочи за сутки не превышало 200 мл; если желудок внезапно увеличился в объеме и не приходит в норму более 3-5 дней; если появившаяся отечность голеней сопровождается гиперемией кожи и локальным повышением температуры кожи; при внезапном появлении отеков во время беременности.

Лечение отеков, несмотря на большое количество вызывающих их причин, как правило, сводится к двум основным группам препаратов: собственно диуретикам (мочегонные препараты) и флеботоникам (препараты, воздействующие на венозную стенку). В отличие от диуретиков, которые применяют при отеках любой этиологии, флеботоники применяют только тогда, когда отеки конечностей связаны с хронической венозной недостаточностью. Исключением из этого правила является фармакотерапия аллергических, нейрогенных и воспалительных отеков, так как в этом случае применяются антигистаминные и противовоспалительные средства, то есть лечится основная причина, приведшая к развитию отека, а не сам отек. В связи с этим мы будем рассматривать только истинные диуретики, которые применяются при лечении практически всех основных видов отеков.

Лечение отека, как уже было сказано, зависит от причины его появления. Фармакотерапия отеков практически любого происхождения основана на применении мочегонных препаратов, так как основной задачей лечения системных отеков является удаление лишней жидкости. В начальной фазе лечения создают форсированный диурез: объем выделяемой мочи должен быть не менее чем на 200 мл больше объема потребляемой жидкости, при этом масса тела должна оставаться стабильной. В связи с этим фармакотерапия генерализованных отеков в большинстве случаев начинается с малых доз диуретиков, которые при необходимости постепенно увеличивают. При достижении оптимального обезвоживания обычно переходят на поддерживающие дозы препаратов.

Осмотические диуретики представляют собой группу препаратов, обладающих выраженным осмотическим действием. Они свободно фильтруются клубочковым аппаратом почек, практически не подвергаются реабсорбции, повышают осмолярность плазмы, опосредованно влияют на состояние электролитного баланса и метаболические процессы.

Маннитол при попадании в кровоток повышает осмотическое давление плазмы, способствует переходу жидкости из тканей в сосудистое русло, увеличивает ОЦК. Фильтруется почками без последующей канальцевой реабсорбции, повышает осмотическое давление в канальцах, препятствует реабсорбции воды, приводя к задержке воды в канальцах и увеличению объема мочи. Показан при отеке головного мозга, глаукоме. Применяется внутривенно.

Ацетазоламид ингибирует карбоангидразу в проксимальных почечных канальцах, снижает реабсорбцию бикарбоната, ионов Na+, K+, повышает рН мочи, увеличивает реабсорбцию аммиака, не влияя на экскрецию ионов Cl-, в результате чего увеличивается диурез. Снижает внутриглазное и внутричерепное давление, обладает противосудорожной активностью. Применяется перорально.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики обладают мочегонным и натриевым действием, угнетая реабсорбцию ионов натрия преимущественно на уровне дистальных извитых канальцев.

Гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид действуют на уровне дистальных извитых канальцев нефрона, оказывают натрийуретическое действие, увеличивают выведение ионов калия и магния и одновременно снижают выведение мочевой кислоты и ионов кальция в нефроне моча. Их применяют внутрь при отеках, развивающихся вследствие нарушения сердечно-сосудистой деятельности, и, в частности, при отеках у больных гипертонической болезнью. Применение тиазидов и тиазидоподобных диуретиков не рекомендуется при почечной недостаточности, так как их введение может вызвать интерстициальный нефрит, что, в свою очередь, усугубит тяжесть почечной недостаточности. Особое внимание при применении диуретиков этой группы обращают на содержание калия в крови, так как эти препараты противопоказаны при гипокалиемии, подагре. Они применяются перорально.

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, торасемид) обладают мощным, но кратковременным натрийуретическим эффектом, блокируют реабсорбцию натрия по восходящей петле Генле, стимулируют юкстагломерулярный аппарат почек, усиливают выделение ренина и повышают активность ангиотензин – альдостероновой системы. Дополнительным свойством петлевых диуретиков является их способность умеренно снижать активность карбоангидразы и стимулировать синтез почечных сосудорасширяющих простаноидов, прежде всего простагландина Е2 (ПГЕ2). Увеличение синтеза ПГЕ2 сопровождается дальнейшим увеличением реабсорбции натрия в восходящей петле Генле и снижением реабсорбции свободной воды в собирательных трубочках.

Калийсберегающие диуретики действуют на уровне дистальных канальцев, предотвращая потерю калия несколькими путями. Обладают слабым мочегонным действием. Спиронолактон и триамтерен являются конкурентными антагонистами альдостерона, блокируя альдостероновые рецепторы в дистальных канальцах нефрона, тем самым прерывая реабсорбцию натрия в клетках почечного эпителия и увеличивая экскрецию натрия и воды с мочой. Оказывают слабое влияние на диурез (+20% от исходного) за счет блокирования реабсорбции натрия, замедления выведения калия с мочой. Показан для лечения отеков различного генеза (вследствие гормональных нарушений, заболеваний почек, цирроза печени, сердечной недостаточности, подагры, сахарного диабета). Они применяются перорально.

Одним из наиболее распространенных видов отеков в последние годы являются отеки, вызванные хронической венозной недостаточностью. Фармакотерапия таких отеков включает препараты, способные повышать тонус сосудов и улучшать реологические свойства крови, предотвращая венозный застой. Для профилактики и лечения этого вида отеков чаще всего используют следующие препараты.

Диосмин увеличивает синтез и/или высвобождение норадреналина, угнетает активность катехол-о-метилтрансферазы, умеренно снижает активность фосфодиэстеразы. В результате происходит оптимизация кровотока, уменьшение застоя в венозных сосудах. Оказывает также противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее действие, укрепляет стенки капилляров, уменьшая возможность их повреждения за счет снижения количества свободных анионов супероксида. При отеках принимать по 1 таблетке в день в течение не менее 2 месяцев 2 раза в год.

Добезилат кальция снижает проницаемость сосудов, повышает резистентность стенок капилляров, улучшает микроциркуляцию и дренажную функцию лимфатических сосудов, умеренно угнетает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, повышает эластичность мембраны эритроцитов. Противопоказан при нарушении свертываемости крови, наличии в анамнезе язвенной болезни и желудочно-кишечных кровотечений, в возрасте до 13 лет. Усиливает действие непрямых антикоагулянтов, гепарина, кортикостероидов, гипогликемическое действие производных сульфонилмочевины и повышает антиагрегантную активность тиклопидина.

Рутозид снижает скорость фильтрации воды в капиллярах и проницаемость сосудов микроциркуляторного русла по отношению к белкам. Он уменьшает промежутки между эндотелиальными клетками, модифицируя волокнистый матрикс, расположенный между эндотелиальными клетками. Применяют по 1-2 таблетки в день в течение 2-3 недель.

Трибенозид снижает проницаемость капилляров, расположенных в области вен и в паравенозной клетчатке. Повышает тонус вен, уменьшает венозный застой, улучшает микроциркуляцию и проницаемость патологически измененных сосудов. Этот эффект обусловлен антагонизмом с брадикинином, серотонином и гистамином, которые участвуют в развитии отека, эндотелиального повреждения и боли. Он также обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. Применять по 1-2 капсулы в день в течение 2-4 недель. Курсы повторяют 2-3 раза в течение года.

Троксерутин обладает витамино-Р активностью, оказывает венотонизирующее, противоотечное, антиоксидантное и противовоспалительное действие. Участвует в окислительно-восстановительных процессах, блокирует гиалуронидазу, стабилизирует гиалуроновую кислоту в клеточных мембранах, снижает проницаемость и ломкость капилляров, повышает их тонус, уменьшает экссудацию жидкой части плазмы в окружающие ткани, уменьшает воспаление сосудистой стенки и угнетает адгезию тромбоцитов. Принимать по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 недель, затем по 1 капсуле еще 2 недели. Курсы повторяются несколько раз в год.

Экстракт конского каштана (биоактивный компонент – аэсцин) снижает проницаемость капилляров, оказывает противоотечное, противовоспалительное и ангиопротекторное действие, подавляет экссудацию, уменьшает отток жидкости в ткани и ускоряет рассасывание имеющихся отеков, оказывает противовоспалительное действие, стимулирует регенерацию. Назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки, максимальная доза — по 2 таблетки 3 раза в сутки, курс лечения — до 3 мес.

Экстракт листьев красного винограда оказывает венотонизирующее действие, флавоноиды кверцетин и изокверцетин стабилизируют мембраны эпителия сосудов, повышают их эластичность, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, замедляют образование новых отеков и уменьшают уже имеющиеся. Противопоказан при беременности и в период лактации. Назначают по 2-4 капсулы в день, курс лечения не менее месяца, курсы повторяют в течение года.

Хороший эффект при заболеваниях вен оказывает местное применение антикоагулянтов прямого действия (в частности, гелей с высоким содержанием гепарина натрия (1000 МЕ на 1 г)), обладающих противоотечным, противовоспалительным, антипролиферативным и обезболивающим действием, улучшают микроциркуляцию и активизируют тканевой обмен.

Для предупреждения развития венозного застоя и отечности ног необходимо отказаться от курения, ограничить употребление соли (соль способствует задержке воды в организме), избавиться от лишнего веса. Также стоит следить за потреблением жидкости и избегать частого употребления алкогольных напитков. Физические упражнения помогут улучшить кровообращение и повысить работоспособность вен ног. При необходимости можно носить компрессионные чулки и колготки.

Большое значение в предупреждении развития отеков на ногах придается ежедневным упражнениям для предупреждения развития венозного застоя, которые можно выполнять непосредственно на работе. Некоторые из этих упражнений перечислены ниже.

Ведение больных с отечным синдромом

Отечный синдром в клинической практике встречается у разных групп больных, являясь клиническим критерием декомпенсации состояния больного.

Отечный синдром в клинической практике встречается у разных групп больных, являясь клиническим критерием декомпенсации состояния больного. Особенно часто с отеком сталкиваются терапевты, кардиологи, нефрологи и гастроэнтерологи. При разных нозологических вариантах развития отечного синдрома требуется лечение диуретиками. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), у больных с отечным синдромом при различных заболеваниях почек, а также у больных с застойными явлениями при заболеваниях печени диуретики являются составной частью лечения. Качество жизни этих больных, их социальная адаптация определяются своевременным и адекватным назначением диуретической терапии [1].

Выявление отечного синдрома у больного ставит перед врачом задачу проведения дифференциальной диагностики с учетом локализации отека, его характера, клинической симптоматики, анамнестических данных (табл. 1). Задержка жидкости в организме и развитие отечного синдрома — одно из частых проявлений ХСН. Уровень гидростатического давления играет основную роль в патогенезе отеков, возникающих при различных заболеваниях сердца. Повышение гидростатического давления усиливает фильтрацию воды через стенки артериальных капилляров, затрудняет ее всасывание из тканей через стенки венозных капилляров, что приводит к формированию отеков у этой категории больных. В настоящее время известно, что развитие периферических отеков значительно увеличивает частоту госпитализаций и летальных исходов у больных с ХСН. Прогрессивно развивающееся ремоделирование сердца с задержкой жидкости у больных ХСН усугубляет прогноз [заболевания].

Согласно Национальным рекомендациям OSSN, RKO и RNMOT по диагностике и лечению ХСН (2012 г., редакция IV) диуретики следует применять у пациентов с клиническими или инструментальными признаками застоя [3]. Клиническими проявлениями задержки жидкости у больных ХСН являются появление одышки и периферических отеков, которые характеризуют скопление жидкости во внеклеточном пространстве. Поскольку периферические отеки у больных ХСН чаще всего поражают нижние конечности, этот симптом требует проведения полной дифференциальной диагностики отеков данной локализации. При выявлении у больного отеков нижних конечностей особое значение следует придавать исключению тромбоза глубоких вен – распространенного клинического состояния, протекающего с высоким риском серьезных осложнений [4]. Следует отметить, что в развитии отечного синдрома у больных с ХСН задействованы сложные нейрогормональные механизмы, а бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и рикошетную задержку жидкости. Поэтому удаление задержанной жидкости из организма происходит в три основных этапа [3, 5].

На первом этапе избыточная жидкость должна быть переведена из внеклеточного пространства в сосудистое русло. Для реализации первого этапа используют несколько групп препаратов. Назначение диуретиков обеспечивает уменьшение объема циркулирующей крови и гидростатического давления, что способствует переходу жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло. Также на этом этапе применяют нейрогормональные модуляторы: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), антагонисты рецепторов альдостерона (БРА), а также положительные инотропные средства. На первом этапе также необходимо оценить необходимость повышения онкотического давления с помощью препаратов плазмы или альбумина и коррекции осмотического давления с помощью антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР), разведений, улучшающих ионный обмен и уменьшающих выраженность гипонатриемии. Вторым этапом является доставка избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации за счет применения препаратов, улучшающих почечную фильтрацию. Третий этап – выведение жидкости из организма за счет активного действия мочегонных препаратов [3, 6].

Положительный диурез может быть достигнут при соблюдении всех патофизиологических признаков эффективной дегидратации. Применение диуретиков обязательно должно сочетаться с применением нейрогормональных модуляторов, таких как ингибиторы АПФ и АМПР, а также с препаратами, задерживающими жидкость в сосудистом русле и улучшающими кровоток и почечную фильтрацию [3, 7]. Назначение диуретиков необходимо проводить по определенным правилам. Лечение необходимо начинать с малых доз, особенно у больных, ранее не получавших диуретические препараты, в последующем подбирая дозу с учетом индивидуальной диуретической реакции больного. Для правильной коррекции проводимой диуретической терапии проводят ежедневный контроль диуреза – оценку доли жидкости, поступившей в организм, в том числе выпитой, сделанной инфузии и выделенной мочи за сутки. Одновременно рекомендуется контролировать массу тела больного, которую следует сопоставлять с данными, полученными по диурезу [3, 8]. Проведение дегидратационной терапии при ХСН проводят в два этапа: активный – в период гипергидратации и поддерживающий – для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации. В активной фазе превышение количества выделяемой мочи над количеством выпитой жидкости должно составлять 1–2 л в сутки с потерей веса ~1 кг в сутки. Быстрое обезвоживание является необоснованным и часто приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным, а масса тела стабильной при ежедневном применении диуретиков [3, 9].

Одной из наиболее частых ошибок при назначении мочегонных средств является рекомендация «форсированного диуреза» — применение мочегонного средства один раз в несколько дней. Особенно часто эта тактика применяется на амбулаторном этапе лечения больного, при этом назначение диуретика 1-2 раза в неделю приводит к быстрой декомпенсации ХСН и последующей госпитализации больного. Эту абсолютно неприемлемую лечебную тактику, как с учетом прогрессирования ХСН, так и ухудшения качества жизни больного, следует исключить из клинической практики [3, 10].

Основную роль в лечении отечного синдрома у больных с застойной сердечной недостаточностью играют петлевые и тиазидные диуретики. Петлевые диуретики являются наиболее эффективными диуретиками, блокируя реабсорбцию натрия по восходящей петле Генле, сохраняя свою активность даже у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Именно петлевые диуретики составляют основу лечения отечного синдрома при ХСН [11]. Тиазидные диуретики увеличивают диурез на 30-50%, прерывая реабсорбцию натрия в корковом сегменте восходящей петли Генле и в ранних дистальных канальцах. Также следует учитывать, что тиазидные диуретики эффективны при уровне фильтрации более 30-50 мл/мин, поэтому при почечной недостаточности их применение нецелесообразно. При выборе между петлевыми и тиазидными диуретиками для лечения отечного синдрома необходимо оценивать выраженность застойных явлений у больного с учетом клинической симптоматики и толерантности к физической нагрузке [12].

Наряду с петлевыми диуретиками AMCR используются в качестве калийсберегающих препаратов. Спиронолактон, как широко применяемый представитель АМПК, назначают в дозах 100-300 мг/сут в составе комплексной диуретической терапии ХСН. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении отечного синдрома являются увеличение диуреза на 20-25%, а также стабильная концентрация калия и магния в плазме при стабильно положительном диурезе. После достижения компенсации состояния больного решается вопрос о переводе на поддерживающую дозу препарата или его отмене. Не рекомендуется сочетание высоких доз спиронолактона и высоких доз ингибиторов АПФ с их длительным комбинированным[ применением].

В Национальных рекомендациях обращено внимание на то, что применение петлевых и тиазидных диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (ингибиторы АПФ, АРА, АМКР) и калийсберегающими препаратами [14]. При назначении диуретиков больным с застойной сердечной недостаточностью рекомендуется использовать следующий алгоритм: I ФК: диуретики не лечить (0 препаратов); II ФК (без клинических признаков застоя): малые дозы торасемида (2,5-5 мг) (1 препарат); II ФК (с признаками застоя) – петлевые диуретики (тиазидные) + спиронолактон 100-150 мг (2 препарата); III ФК (поддерживающая терапия) – петлевые диуретики (предпочтительно торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + АМКР (25-50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы (КАГ) (ацетазоламид 0,25 мг х 3 раза в сутки) дни в течение 3-4 дней 1 раз в 2 недели) (3 препарата); III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (предпочтительнее торасемид) + тиазид + спиронолактон в дозах 100–300 мг/сут + ИКАГ (4 препарата); В/в ФК – петлевые диуретики (торасемид однократно или фуросемид 2 раза в сутки или высокие дозы в/в капельно) + тиазидные диуретики + AMCR + ICAG (ацетазоламид 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней 1 раз в 2 недели) +, при необходимости, механическая жидкость удаление (5 препаратов/воздействие) [3, 15]. В некоторых случаях может развиться толерантность к применению диуретиков. Назначают раннюю и позднюю рефрактерность к диуретикам. Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после назначения диуретиков и зависит от гиперактивации нейрогормонов. Чем быстрее происходит дегидратация с развитием профузного диуреза, тем сильнее рефрактерность на ранних этапах лечения. Ранняя рефрактерность преодолевается обязательным комбинированным применением ингибитора АПФ и/или спиронолактона, а также соответствующим титрованием дозы петлевых диуретиков, исходя из диуретического ответа пациента [16]. Поздняя рефрактерность развивается после нескольких недель и месяцев непрерывной терапии диуретиками и связана с гипертрофией клеток апикальных канальцев. В качестве подспорья в таких случаях рекомендуется использовать IKAG.

В качестве самостоятельных диуретиков ICAG не применяют при лечении ХСН из-за недостаточного диуретического действия; однако они повышают эффективность более сильных диуретиков. Известно, что при длительном применении петлевых и тиазидных диуретиков типично развитие алкалоза, который сопровождается снижением мочегонной активности этих препаратов. ИКАГ нагружают нижние отделы канальцев натрием, подкисляя среду и восстанавливая активность петли, и применяют тиазидные диуретики. Через 3-4 дня применения ИКАГ фермент карбоангидраза истощается и активность снижается, что требует прекращения применения. Ацетазоламид, представляющий класс ICAG, назначают в дозе 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней с двухнедельным перерывом.

Кроме того, для преодоления поздней резистентности можно использовать увеличение дозы основного диуретика, изменение применяемой диуретической комбинации, замену основного диуретика на более эффективный [18]. Отек также возникает при многих заболеваниях почек и имеет многофакторный характер развития. В патогенезе отечного синдрома у больных с заболеваниями почек участвуют как почечные, так и внепочечные механизмы. Среди них наиболее важными являются повышение проницаемости сосудов и капилляров, снижение онкотического давления крови за счет гипопротеинемии и гипоальбуминемии, повышение концентрации альдостерона и антидиуретического гормона в крови, задержка ионов натрия с повышением их содержание в тканях, повышение гидрофильности самих тканей и снижение клубочковой фильтрации и усиление реабсорбции канальцевой воды в почках.

Важная роль в генезе почечных отеков принадлежит гипо – и диспротеинемиям, которые часто развиваются при заболеваниях почек и сопровождаются падением онкотического давления крови. Поскольку уровень онкотического давления зависит прежде всего от концентрации в нем альбумина, его снижение происходит в основном за счет гипоальбуминемии. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия и снижение онкотического артериального давления (до 20 и даже 15 мм рт ст.) способствуют формированию отеков, развивающихся при нефротическом синдроме [20]. В результате снижается способность коллоидов крови удерживать воду в сосудистом русле, которая в избытке поступает в ткани и, накапливаясь в них, приводит к образованию скрытого или явного отека. Когда онкотическое давление плазмы крови падает, начинает преобладать гидростатическое давление. Оба фактора, а также повышение проницаемости сосудов способствуют выделению воды, натрия и белков из сосудистого русла в ткани, повышению их осмотического давления и гидрофильности тканей. Вследствие повышенного извлечения воды из сосудистого русла уменьшается объем циркулирующей крови и развивается гиповолемия. Это приводит к стимуляции объемных рецепторов и усилению секреции антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом и альдостерона надпочечниками, что сопровождается усилением реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах и приводит к еще большему нарастанию отеков. [21]. Оба фактора, а также повышение проницаемости сосудов способствуют выделению воды, натрия и белков из сосудистого русла в ткани, повышению их осмотического давления и гидрофильности тканей. Вследствие повышенного извлечения воды из сосудистого русла уменьшается объем циркулирующей крови и развивается гиповолемия. Это приводит к стимуляции объемных рецепторов и усилению секреции антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом и альдостерона надпочечниками, что сопровождается усилением реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах и приводит к еще большему нарастанию отеков. [21]. Оба фактора, а также повышение проницаемости сосудов способствуют выделению воды, натрия и белков из сосудистого русла в ткани, повышению их осмотического давления и гидрофильности тканей. Вследствие повышенного извлечения воды из сосудистого русла уменьшается объем циркулирующей крови и развивается гиповолемия. Это приводит к стимуляции объемных рецепторов и усилению секреции антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом и альдостерона надпочечниками, что сопровождается усилением реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах и приводит к еще большему нарастанию отеков. [21]. Вследствие повышенного извлечения воды из сосудистого русла уменьшается объем циркулирующей крови и развивается гиповолемия. Это приводит к стимуляции объемных рецепторов и усилению секреции антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом и альдостерона надпочечниками, что сопровождается усилением реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах и приводит к еще большему нарастанию отеков. [21]. Вследствие повышенного извлечения воды из сосудистого русла уменьшается объем циркулирующей крови и развивается гиповолемия. Это приводит к стимуляции объемных рецепторов и усилению секреции антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом и альдостерона надпочечниками, что сопровождается усилением реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах и приводит к еще большему нарастанию отеков. [21].

Поэтому при лечении отечного синдрома у больных с нефротическим синдромом необходимо учитывать основную роль восполнения альбуминов, что способствует нормализации онкотического давления плазмы крови. Диуретическая терапия при нефротическом синдроме должна проводиться с осторожностью, так как форсированный диурез может привести к гиповолемическому коллапсу. При гиповолемическом варианте нефротического синдрома диуретики противопоказаны. В других случаях тактика диуретической терапии при нефротическом синдроме включает осторожное применение умеренных доз петлевых диуретиков [22].

В появлении нефритического отека основную роль играет повышение глобальной сосудистой и капиллярной проницаемости, в основном связанное с изменением нормального состояния ферментной системы гиалуроновая кислота-гиалуронидаза. Гиалуроновая кислота содержится во всех органах и тканях человека и является одним из важнейших компонентов межклеточного вещества стенок сосудов и основным веществом соединительной ткани. Гиалуронидаза, называемая фактором проницаемости, представляет собой фермент микробного или тканевого происхождения со специфическим свойством вызывать деполимеризацию и гидролиз гиалуроновой кислоты. Повышение активности гиалуронидазы вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, который входит в состав межклеточного вещества стенок сосудов и капилляров, что сопровождается увеличением размеров микропор в стенках сосудов и капилляров, через которые проходит не только вода и ионы (в том числе ионы натрия), но и тонко дисперсные белковые фракции (альбумины) в тканях. Активность гиалуронидазы в значительной степени зависит от фазы формирования отека, а не от его выраженности: самый высокий уровень гиалуронидазы наблюдается при формировании и нарастании отека. Также под влиянием повышенной активности гиалуронидазы основное вещество соединительной ткани приобретает выраженные гидрофильные свойства, что также играет важную роль в развитии отека [23]. Активность гиалуронидазы в значительной степени зависит от фазы формирования отека, а не от его выраженности: самый высокий уровень гиалуронидазы наблюдается при формировании и нарастании отека. Также под влиянием повышенной активности гиалуронидазы основное вещество соединительной ткани приобретает выраженные гидрофильные свойства, что также играет важную роль в развитии отека [23]. Активность гиалуронидазы в значительной степени зависит от фазы формирования отека, а не от его выраженности: самый высокий уровень гиалуронидазы наблюдается при формировании и нарастании отека. Также под влиянием повышенной активности гиалуронидазы основное вещество соединительной ткани приобретает выраженные гидрофильные свойства.

В патогенезе отеков, в том числе почечных, известна роль ионов натрия, обладающих способностью удерживать воду и повышать гидрофильность тканей. Ионы натрия способствуют повышению осмотического давления, что приводит к переходу воды из сосудистого русла в ткани. Удержание положительно заряженного иона натрия в тканях происходит в результате соединения с молекулами гиалуроновой кислоты, несущими отрицательный электрический заряд, который может увеличиваться за счет деполимеризации гиалуроновой кислоты под влиянием гиалуронидазы, активность которой повышается при нефрите. Этим можно объяснить не только задержку натрия в тканях, но и повышение его гидрофильности при нефритических и нефротических отеках [24].

Среди других патогенетических факторов отечного синдрома при заболеваниях почек немаловажное значение имеют повышенная секреция альдостерона клетками коры надпочечников и повышенная продукция АДГ гипофизом. В результате концентрация этих гормонов в крови значительно возрастает. Известно, что альдостерон обладает способностью блокировать все пути выведения натрия из организма. Задержка натрия в организме и накопление избыточного его количества в тканях являются одной из причин повышенной гидрофильности последних, накопления в них воды и, следовательно, образования отеко[в].

В патогенезе отечного синдрома при заболеваниях почек важную роль играют также почечные механизмы со снижением фильтрации в почечных клубочках и развитием хронической почечной недостаточности. Широкий спектр заболеваний, в том числе артериальная гипертензия, сахарный диабет, различные системные заболевания, тубулоинтерстициальный и пролиферативный нефрит, приводит к структурным повреждениям нефронов с развитием гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза и дальнейшей гибелью нефронов. Повышенная нагрузка на остальные нефроны является основным неиммунологическим механизмом ХБП. Прогрессирующее уменьшение количества функционирующих нефронов приводит к снижению основного показателя, характеризующего функцию почек, скорости клубочковой фильтрации, что также связано с увеличением реабсорбции натрия и воды с развитием отечного синдрома у данной категории больных. 26.

Петлевые диуретики считаются препаратами выбора для лечения отечного синдрома у больных с хронической почечной недостаточностью. Они сохраняют свою эффективность даже в терминальной стадии заболевания, тогда как диуретический эффект тиазидных диуретиков значительно ослабляется при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин [27]. Перед назначением диуретической терапии у больных с заболеваниями почек необходимо оценить функцию почек с расчетом СКФ, что оказывает непосредственное влияние на эффективность лечения [28].

Отеки при заболеваниях печени чаще проявляются выраженным нарушением альбуминсинтезирующей функции печени у больных хроническим гепатитом, циррозом с развитием гипоальбуминемии. Задержка жидкости у этих больных часто представлена ​​асцитическим синдромом, нередко в сочетании с правосторонним гидротораксом. Возникновение асцита значительно ухудшает качество жизни и увеличивает риск фатальных осложнений [29]. Основными механизмами развития асцитно-отечного синдрома являются нарушение функции печени с развитием гепатоцеллюлярной недостаточности, выброс вазодилататоров и цитокинов поврежденными гепатоцитами, активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) систем) с последующей дисфункцией сердечно-сосудистой системы и почек, блокада венозного и лимфатического оттока печени, формирование портальной гипертензии [30].

Развитие синдрома печеночно-клеточной недостаточности характеризуется нарушением синтеза белка и развитием гипоальбуминемии, что приводит к снижению онкотического давления плазмы крови и увеличению выделения жидкости из сосудистого русла. Снижение объема внутрисосудистой жидкости приводит к уменьшению наполнения центрального артериального русла, что компенсаторно повышает активность РААС и повышает уровень альдостерона, вызывая задержку жидкости. В условиях персистирующей патологии печени компенсаторный механизм активации РААС становится патологическим и способствует увеличению задержки жидкости в организме [31].

Нарушение дезинтоксикационной функции печени способствует проникновению в кровь вазодилататоров поврежденных гепатоцитов, таких как глюкагон, оксид азота, простагландин Е2α, предсердный натрийуретический пептид, вазоинтестинальный пептид, простациклин, что приводит к генерализованной вазодилатации и снижению общей периферическое сосудистое сопротивление. В то же время в эндотелии сосудов печени под влиянием эндотоксинов и цитокинов синтезируются мощные вазоконстрикторы, что вызывает спазм сосудов. Дисбаланс сосудорасширяющих и сосудосуживающих веществ приводит к трансформации клеток синусоидов в миофибробласты, которые, сужая просвет синусоидов, формируют функциональную портальную гипертензию.

Несмотря на характерную для цирроза печени системную вазодилатацию, происходит сужение сосудов в почках, а также в печени, приводящее к снижению скорости клубочковой фильтрации, при этом повышается уровень ренина в плазме. Натрий компенсаторно реабсорбируется в почечных канальцах, вызывая повышение осмолярности мочи. В организме происходит накопление жидкости, несмотря на нормальный объем мочи, малосолевое питание и диуретическую терапию [33].

Расширение артерий преобладает во внепочечных сосудах, так что общее периферическое сосудистое сопротивление снижается при развитии артериальной гипотензии. Сердечный выброс не изменяется или даже увеличивается, но эффективный почечный кровоток снижается в результате перераспределения кровотока к селезенке, коже и другим органам, минуя корковое вещество почек. Наиболее ранним признаком активации почечного механизма при развитии асцита является задержка натрия в организме, проявляющаяся снижением суточной экскреции натрия с мочой менее 78 ммоль/сут [34].

Развитию выраженного дисбаланса вазоактивных веществ способствует также активный фиброгенез в печени и развитие портальной гипертензии. Повышение давления в портальной системе приводит к нарушению венозного оттока печени и непарных органов брюшной полости, что сопровождается переполнением синусоидов, усилением продукции лимфы в печени. Из сосудов печени и непарных органов лимфа испаряется в брюшную полость, устанавливая динамическое равновесие с процессом ее всасывания в капиллярах кишечника и формируя асцит [35].

Учитывая сложный патогенез развития асцито-отечного синдрома, в его лечении применяют диуретики различных фармакологических групп: антагонисты альдостероновых рецепторов, калийсберегающие, петлевые, тиазидные диуретики и ИКАГ. При поступлении больного в стационар рекомендуется определять суточную экскрецию натрия, что облегчает подбор диуретика и контроль за эффектом лечения [36]. На ранних стадиях асцита терапию начинают с одного из калийсберегающих диуретиков, обычно спиронолактона. Препарат принимают в высоких дозах (100-300 мг однократно утром или в 2 приема утром и днем) в течение 1-3 нед до достижения компенсации. Концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато на третий день лечения и его эффект снижается. После достижения компенсации высокие дозы спиронолактона отменяют и рассматривают возможность назначения низких доз спиронолактона в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора. Для длительной поддерживающей терапии у пациентов с циррозом печени

Наличие признаков выраженного асцита требует первоначального применения комбинированной терапии, включающей петлевые диуретики. Оптимальное соотношение спиронолактона и петлевых диуретиков 5:2, например, 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида и т д. Максимальные суточные дозы этих препаратов составляют 400 и 160 мг соответственно. Резистентность к петлевым диуретикам может встречаться при выраженном гиперальдостеронизме, когда натрий, не реабсорбирующийся в петле Генле, абсорбируется в дистальных отделах нефрона, а также при выраженном алкалозе [38].

Тиазидные диуретики менее показаны больным с циррозом печени, так как они могут усугублять развившиеся электролитные нарушения, и даже после отмены могут сохраняться потеря калия с мочой и усиление алкалоза. Поэтому тиазиды применяют в основном на этапе поддерживающей терапии и/или при невозможности применения спиронолактона. С учетом возможных побочных эффектов тиазидные диуретики назначают курсом не более 7–14 дней с перерывом в 3–4 дня [39].

В случаях рефрактерности к терапии диуретиками рекомендуется оценить показания к применению дополнительных лечебных мероприятий, в частности к введению альбуминов и коллоидных кровезамещающих растворов. Поскольку в развитии застойных явлений у больных с заболеваниями печени участвуют сложные нейрогормональные механизмы, необходимо подбирать диуретическую терапию, не допуская возникновения рикошетной задержки жидкости [40].

В различных группах больных с прогрессирующей задержкой жидкости на фоне адекватной диуретической терапии необходимо детально оценить возможность коррекции отечного синдрома путем воздействия на все патогенетические факторы его формирования. При стойкой резистентности к проводимой терапии и нарастающей перегрузке жидкостью рассматриваются методы экстракорпорального очищения при обезвоживании. Известным методом, позволяющим проводить эффективную экстракорпоральную дегидратацию, является изолированная ультрафильтрация, основанная на удалении жидкости через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления. При наличии показаний можно использовать методы, сочетающие ультрафильтрацию, диффузию и конвекцию. Гемофильтрация включает два процесса: фильтрацию и конвекцию, что позволяет, Помимо обезвоживания, увеличивает конвективный объем и выводит из организма значительное количество низко – и среднемолекулярных веществ. Современные аппараты позволяют регулировать процессы ультрафильтрации и конвекции за счет повышения гидростатического давления в зависимости от целей гемофильтрации. Методика гемодиафильтрации объединяет все способы переноса веществ через полупроницаемую мембрану – диффузионный, фильтрационный, конвекционный и позволяет проводить коррекцию ионного и кислотно-щелочного баланса больного, элиминацию продуктов обмена, содержащих азот, низкие и средние вещества молекулярная масса [41]. Современные аппараты позволяют регулировать процессы ультрафильтрации и конвекции за счет повышения гидростатического давления в зависимости от целей гемофильтрации. Методика гемодиафильтрации объединяет все способы переноса веществ через полупроницаемую мембрану – диффузионный, фильтрационный, конвекционный и позволяет проводить коррекцию ионного и кислотно-щелочного баланса больного, элиминацию продуктов обмена, содержащих азот, низкие и средние вещества молекулярная масса [41]. Современные аппараты позволяют регулировать процессы ультрафильтрации и конвекции за счет повышения гидростатического давления в зависимости от целей гемофильтрации. Методика гемодиафильтрации объединяет все способы переноса веществ через полупроницаемую мембрану – диффузию, фильтрацию, конвекцию и позволяет проводить коррекцию ионного и кислотно-щелочного баланса больного, удаление азотсодержащих продуктов обмена.

Экстракорпоральные методы, целью которых является дезинтоксикация организма (плазмаферез, гемосорбция и др.), при дегидратации у больных с отечным синдромом не применяют [42]. Объем внеклеточной жидкости, определяющий выраженность отека, находится в прямой зависимости от концентрации NaCl в плазме и уменьшается при ее снижении. Выведение катионов Na и выводимых вместе с ними анионов Cl лежит в основе механизма действия петлевых диуретиков. Согласно российским, европейским и американским рекомендациям для диуретической терапии отечного синдрома следует использовать петлевые диуретики при соблюдении условий начального введения минимальных доз и клинически обоснованного титрования [43].

Одним из важных условий длительной диуретической терапии, помимо ее эффективности, является безопасность и хорошая переносимость. Нередко назначение петлевых диуретиков в составе длительной терапии связывают у врачей с развитием выраженных побочных эффектов, таких как гипокалиемия, нарушения углеводного обмена, повышение уровня мочевой кислоты в крови, нередко приводящих к отмене препарата терапии или использование заведомо неэффективных схем и доз препаратов [44].

В настоящее время для диуретической терапии в клиническую практику вошли петлевые диуретики группы торасемидов. Его эффективность и безопасность были подтверждены в ряде крупных исследований как по сравнению с плацебо, так и с другими диуретиками. Исследования показали способность торасемида значительно уменьшать выраженность отеков, не влияя на метаболические процессы [45]. Принципиальное отличие торасемида от других петлевых диуретиков заключается в том, что он обладает антиальдостероновыми свойствами. Блокируя эффекты альдостерона, торасемид не влияет на функцию проксимальных отделов почечных канальцев и, следовательно, в меньшей степени увеличивает экскрецию калия, предотвращая развитие гипокалиемии, одного из важнейших побочных эффектов диуретиков. Благоприятные эффекты торасемида при ХСН связаны с его способностью ингибировать альдостероновые рецепторы не только в почечных канальцах, но и в миокарде [46].

Основной путь выведения торасемида через цитохром Р450 в печени определяет его фармакокинетические преимущества, важные для больных с ХСН и ХБП. Наличие двух путей выведения, почечного и печеночного, снижает риск кумуляции торасемида у больных с нарушением функции почек, а при циррозе печени увеличивает его выведение почками. Концентрация фуросемида в плазме, у которого нет других путей выведения, кроме почечной экскреции, может быть значительно повышена у пациентов с ХБП [47].

Одним из приоритетных показателей для оценки профиля безопасности петлевых диуретиков является период полувыведения: чем он больше, тем менее токсичен препарат. Известно, что назначение петлевых диуретиков короткого действия сопровождается 4-6-часовым натрийурезом в виде спайка, что может привести к необратимому повреждению почечных канальцев, особенно при применении высоких доз препаратов. Параллельное увеличение доставки натрия в дистальный отдел нефрона, где петлевые диуретики уже не действуют, приводит к перегрузке натрием и структурному повреждению дистального отдела нефрона с развитием гипертрофии и гиперплазии. Также после окончания действия диуретиков с коротким периодом полувыведения резко возрастает реабсорбция натрия, что определяет антинатрийуретический период, в основе явления рикошета: усиление постдиуретической реабсорбции. Биодоступность торасемида не зависит от приема пищи и почти в 2 раза выше, чем у фуросемида, что обеспечивает предсказуемость его диуретического действия [48]. Более длительный период полувыведения торасемида из плазмы, в отличие от фуросемида, не увеличивается при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Торасемид сохраняет эффективность даже при СКФ В отличие от других петлевых и тиазидных диуретиков, длительное лечение торасемидом не требует контроля электролитов, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина [50]. Поэтому фармакологические свойства фуросемида и торасемида существенно различаются, несмотря на одинаковую точку приложения — петлю Генле. В ранних сравнительных исследованиях торасемид продемонстрировал свое клиническое преимущество перед фуросемидом у пациентов с ХСН.

В сравнительном исследовании TORIC (TORasemide In Congestive Heart Failure) у 1377 пациентов с ХСН II-III ФК было показано, что прием торасемида ассоциировался со снижением ФК ХСН по NYHA на 45,8% против 2% у пациентов, получавших другие препараты диуретики (р = 0,00017). Отмечено, что в группе торасемида смертность была в 2 раза ниже, кроме того, частота внезапной смерти снизилась более чем на 65% [51]. По данным ретроспективного анализа эффективности лечения ХСН в Швейцарии (222 пациента) и Германии (1000 пациентов) с применением торасемида и фуросемида в течение 12 мес, на фоне лечения торасемидом не только частота госпитализаций снизилась, но и уменьшилась продолжительность пребывания больных в стационаре, снизив стоимость лечения почти в 2 раза [52].

Большое рандомизированное исследование PEACH продемонстрировало значительное улучшение качества жизни пациентов с ХСН II-III ФК, получавших торасемид [53]. В исследовании, проведенном M. Murrey на 234 больных ХСН, установлено, что частота госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН была в 2 раза ниже в группе больных, принимавших торасемид, по сравнению с группой фуросемида [54]. В российском многоцентровом рандомизированном сравнительном исследовании ДУЭЛ-ХСН с участием 470 больных с декомпенсацией ХСН II-IV ФК было показано, что торасемид превосходит фуросемид по скорости достижения компенсации, максимальному эффекту и вызывает минимальное количество побочных эффектов, в том числе метаболических и электролитных. 55.

Национальные рекомендации OSSN, RKO и RNMOT по диагностике и лечению ХСН (2012 г., редакция IV) отдают предпочтение использованию торасемида в диуретической терапии пациентов с ХСН. Особо подчеркивается, что торасемид является первым диуретиком, способным влиять не только на симптоматику больных ХСН, но и на прогрессирование заболевания, течение патологических процессов в сердечной мышце, являясь наиболее эффективным и безопасным в своей группе [3], 5[6].

Преимущество торасемида в лечении пациентов с ХСН также подчеркивается в Руководстве по диагностике и лечению сердечной недостаточности Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (2009 г.) и Руководстве по диагностике и лечению сердечной недостаточности y сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (2012 г.) [57]. Одним из путей повышения эффективности диуретической терапии при хронической почечной недостаточности является применение препаратов с наиболее высокой биодоступностью. В исследованиях, проведенных у пациентов с хронической почечной недостаточностью, было показано, что биодоступность торасемида составляет около 90-100%. Период полувыведения торасемида у пациентов с хронической почечной недостаточностью также не изменяется. Кроме того, торасемид обладает более выраженным дозозависимым действием, чем фуросемид, поэтому применение торасемида в высоких дозах, часто необходимого при лечении больных с ХБП, более перспективно, чем назначение фуросемида в высоких дозах [58].

Известно, что у больных циррозом печени наблюдается развитие гиперальдостеронизма, связанного с нарушением катаболизма альдостерона в печени. Антиальдостероновая активность торасемида подчеркивает перспективность его применения у этой категории больных. По результатам исследований торасемид можно рассматривать как альтернативу комбинированной терапии у больных с циррозом печени и асцитом [59]. А. Гербес и соавт. Эффекты торасемида (20 мг/сут) и фуросемида (80 мг/сут) сравнивали у 14 больных циррозом печени и асцитом двойным слепым перекрестным методом. Торасемид вызывал значительно большее увеличение суточной экскреции воды, чем фуросемид. У 5 пациентов со слабым ответом на фуросемид при переходе на торасемид наблюдалось достоверное увеличение экскреции натрия и воды с мочой, в среднем на 70% и 100% соответственно, по сравнению с фуросемидом [60].

Во всех исследованиях у этой группы пациентов экскреция калия с мочой при лечении торасемидом была ниже, чем при лечении фуросемидом. Кроме того, торасемид превосходил фуросемид по мочегонной эффективности даже у пациентов с асцитом, получавших блокаторы рецепторов альдостерона. Было обнаружено, что торасемид часто эффективен у пациентов, резистентных к комбинированному лечению фуросемидом и спиронолактоном [61].

Особый клинический интерес на сегодняшний день представляют пролонгированные петлевые диуретики группы торасемидов с пролонгированным высвобождением. В настоящее время единственным оригинальным торасемидом пролонгированного действия в России является Бритомар. Пролонгированное действие Бритомара достигается за счет использования в составе препарата природного гидрофильного полимера – гуаровой камеди, что позволяет контролировать высвобождение вещества из твердой фазы. Основные фармакологические свойства Бритомара аналогичны свойствам торасемида быстрого высвобождения, однако фармакокинетический профиль Бритомара позволяет действующему веществу высвобождаться постепенно, что не приводит к развитию максимальной концентрации. Постепенное постепенное высвобождение Бритомара обеспечивает поддержание постоянной концентрации препарата в крови, что клинически проявляется развитием эффективного диуреза с менее частым мочеиспусканием, без ограничения повседневной деятельности больных. Эти аспекты определяют повышение приверженности пациентов к лечению и позволяют проводить длительную терапию больных с отечным синдромом без снижения качества их жизни [62].

Бритомар выгодно отличается от других петлевых диуретиков и оказывает минимальное влияние на уровень калия в крови. Легкий натрийурез, наблюдаемый при приеме Бритомара, предотвращает прогрессирующее поражение тубулоинтерстициальной ткани почек и нарастание хронической почечной недостаточности. Кроме того, не происходит последующей задержки натрия, что определяет отсутствие явления повышенной постдиуретической реабсорбции натрия при применении Бритомара. В этом смысле не происходит активации РААС и симпатоадреналовой системы, а также стимуляции синтеза ангиотензина II и норадреналина, что приводит к снижению СКФ и нарушению почечного кровотока [63]. Пролонгированное высвобождение, обеспечивающее равномерность концентрации препарата в плазме крови, более выраженное и систематическое натрийуретическое действие, позволяет преодолеть основные недостатки активной и длительной диуретической терапии у больных с отечным синдромом, определяя приверженность к лечению пациентов к длительному лечению [64].

Современные взгляды на эффективность, безопасность и переносимость препаратов выделяют Бритомар как инновационный петлевой диуретик пролонгированного действия, отвечающий высоким требованиям врачей различных специальностей.

Литература 1. Братер Д. В. Клиническая фармакология петлевых диуретиков // Лекарственные препараты. 1991. Т. 41 (Приложение 3) стр. 14–22. 2. Виттнер М., Ди Стефано А., Вангеманн П., Грегер Р. Как действуют петлевые диуретики? //Наркотики. 1991 том. 41 (Приложение 3) с. 1–13. 3. Национальные рекомендации OSSN, RKO и RNMOT по диагностике и лечению ХСН (Обзор IV, 2012 г). 4. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., Батыралиева Т. А. Место диуретиков в лечении хронической сердечной недостаточности. Часть I. Кардиология. М., 2005. № 8. С. 76–83. 5. Эпштейн М., Матерсон Б. Дж. Фуросемид // Сердечно-сосудистая лекарственная терапия / Под ред. Ф. Мессерли. 2-е изд. Филадельфия, 1996. Стр. 388–396. 6. Рамани Г. В., Убер П. А., Мехра М. Р. Хроническая сердечная недостаточность: современная диагностика и лечение // Mayo Clin proc. 2010 том. 85. Страницы 180–195. 7. Шади А. Д., Хилл Дж. А. Диуретики при сердечной недостаточности: критическая оценка эффективности и переносимости // Лекарственные препараты. 2009 том. 69 стр. 2451–2461. 8. Фольц Э. М., Фелькер Г. М. Как применять мочегонные средства при сердечной недостаточности // Курс лечебных возможностей Cardiovasc. Лекарство. 2009 том. 11 страниц 426–432. 9. Ван Д. Дж., Готлиб С. С. Диуретики: по-прежнему основа лечения // Крит. Медицинское обслуживание, 2008, т. 2, с. 36. Статьи 89–94. 10. Гонсалес-Хуанатей Дж. Р., Алегрия Эскерра Э., Бертомеу Мартинес В и другие. Сердечная недостаточность в амбулаторных консультациях: сопутствующие заболевания и лечебно-диагностические мероприятия у разных специалистов. Исследование EPISERVE // Rev. Esp cardol. 2008 том. 61 страница 611–619. 11. Петлевые диуретики Brater DC: использование фармакокинетических свойств для улучшения клинических результатов // Eur. Corazon J. 2001 vol. 3 (приложение Ж). Г.19–Г24. 12. De Teresa E. Диуретическое лечение сердечной недостаточности // Rev. Esp cardol. 2007 том. 7 страниц 34–44. 13. Bapoje SR, Bahia A., Hokanson JE et al. Влияние антагонистов минералокортикоидных рецепторов на риск внезапной сердечной смерти у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований // Circ fails the heart 2013 vol. 6(2) стр. 166-173. 14. Строуп К. Т., Фортхофер М. М., Братер Д. К., Мюррей М. Д. Затраты на лечение пациентов с сердечной недостаточностью, получавших торасемид или фуросемид // Фармакоэкономика. 2000. Том 17 (5) стр. 429–440. 15. Братер Д. С., торасемид // Кардиоваскулярная лекарственная терапия / Под ред. Ф.Мессерли. 2-е изд. Филадельфия, 1996, с. 402–412. 16. Фридель Х., Бакли М. М.-Т. Торасемид: обзор его фармакологии и терапевтического потенциала // Лекарства. 1991 том. 41 страница 81-103. 17. Philippi H., Bieber I., Reitter B. Лечение ацетазоламидом детского центрального апноэ сна // Лекарства. 2001 том. 61(2) стр. 237–251. 18. Дорманс Т. П., ван Мейел Дж. Дж., Герлаг П. Г и соавт. Диуретическая эффективность высоких доз фуросемида при тяжелой сердечной недостаточности: болюсное введение в сравнении с непрерывной инфузией // J. Am. Col cardol. 1996 том. 28(2) стр. 376–382. 19. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH et al. Исследовательская группа AIPRD. Прогрессирование хронической болезни почек: роль контроля артериального давления, протеинурии и ингибирования ангиотензинпревращающего фермента: метаанализ на уровне пациентов // Ann. Внутренний. Лекарство. 2003. Том 139 (4) стр. 244-252. 20. Lentine K., Wrone EM Новое понимание потребления белка и прогрессирования заболевания почек // Curr. Мнение о гипертоническом нефроле, 2004 г. Том 13 (3), стр. 333–336. 21. Kopple JD, Feroze U. Влияние ожирения на хроническую болезнь почек // J. Ren. Питание 2011 том. 1(1) стр. 66–71. 22. Нефрология. Национальное лидерство / Под ред., ОБ. Мухин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 720–726. 23. Смирнов А. В., Есаян А. М., Каюков И. Г. Хроническая болезнь почек: путь к единству идей // Нефрология. 2002. № 6(4) с. 11–17. 24. McClellan WM, Flanders WD Факторы риска прогрессирующего хронического заболевания почек // J. Am soc profol. 2003. Том 14. С.65–С70. 25. Ma YC, Zuo L, Chen JH и соавт. Модифицированное уравнение для оценки скорости клубочковой фильтрации у китайских пациентов с хронической болезнью почек // J. Am soc nefrol. 2006. Том 17(10) стр. 2937–2944 гг. 26. Лопес-Новоа Дж. М., Родригес-Пенья А. Б., Ортис А и другие. Этиопатология хронических тубулярных, гломерулярных и реноваскулярных нефропатий: клинические проявления // J. Transl. Лекарство. 2011 том. 9. Стр. 13. 27. Allison MEM, Shilliday I. Петлевая диуретическая терапия при острой и хронической почечной недостаточности // J. Cardiovasc. Фармакол. 1993 том. 22 (приложение 3). П. 59–70. 28. Russo D., Gazzotti RM, Testa A. Торасемид, новый петлевой диуретик, у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрон. 1990. Том 55 стр. 141–145. 29. Руньон Б. Ведение взрослых больных с цирротическим асцитом // Гепатол. 2004 том. 39. Страницы 841–856. 30. Хинес П., Карденас А., Арройо В и др. лечение цирроза и асцита // N. Engl. J. Med. 2004. Том 350. Страницы 1646-1654. 31. Kamath PS, Weisner RH, Malinchoc M et al. Модель для прогнозирования выживаемости больных с терминальной стадией заболевания печени // Гепатол. 2001 том. 33 страницы 464–470. 32. Мур К., Вонг Ф., Гинс П и др. лечение асцита при циррозе печени: доклад на консенсусной конференции Международного асцитического клуба // Гепатол. 2003 том. 38 страниц 258–266. 33. Гинес П., Арройо В., Родес Дж., Шриер Р. В. Асцит и почечная дисфункция при заболеваниях печени. Редакция Блэквелл, 2005. 34. Arroyo V, Gines P, Rodes J, Schrier RW, ред. Асцит и нарушение функции почек при заболеваниях печени: патогенез, диагностика и лечение. Малден, Массачусетс: Blackwell Science, 2005. 35. Bosch J., Berzigotti A., Garcia-Pagan JC, Abraldes JG Лечение портальной гипертензии: обоснование, доступное лечение и варианты на будущее // J. Hepatol. 2008 том. 48. С. 68–93. 36. Братер Д. Торасемид: фармакокинетика и клиническая эффективность // Eur J. Сердечная недостаточность. 2001 том. 3 (Приложение G) стр. 19–24. 37. Лаффи Г., Ла Вилла Г., Карлони В и др. летлевые диуретики при циррозе печени с асцитом // J. Cardiovasc. Фармакол. 1993. Том 22 (Приложение 3). С. 51–58. 38. Абекасис Р., Гевара М., Мигес С и соавт. Долгосрочная эффективность торасемида по сравнению с фуросемидом у больных циррозом печени с асцитом // Scand. Дж. Гастроэнтерол. 2001 том. 36:3 стр. 309–313. 39. Angeli P., Mazza E., Fasolato S. Последовательное и ab initio комбинированное лечение диуретиками умеренного асцита у пациентов с циррозом печени: окончательные результаты многоцентрового контролируемого клинического исследования // Гепатол. 2007 том. 42. Стр. 43. 40. Knauf H., Mutscheler E. Цирроз печени с асцитом: патогенез резистентности к диуретикам и долгосрочная эффективность и безопасность торасемида // Кардиол. 1994 том. 84 (Приложение 2) с. 87–98. 41. Калинин Н. Н. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения, Руководство экспертной группы Московского общества гемофереза, 2006. 42. Рагимов А. А. Экстракорпоральные методы в трансфузиологии // Клиническая медицина. 2005. Т. 83, вып. 4. С. 4–8. 43. Варго Д. Л., Крамер В. Г., Блэк П. К и др. лиодоступность, фармакокинетика и фармакодинамика торасемида и фуросемида у больных с застойной сердечной недостаточностью // Клин. Фармакол. Р. 1995 том. 57(6) стр. 601–609. 44. Дорманс Т. П., ван Мейел Дж. Дж., Герлаг П. Г и соавт. Диуретическая эффективность высоких доз фуросемида при тяжелой сердечной недостаточности: болюсное введение в сравнении с непрерывной инфузией // J. Am. Col cardol. 1996 том. 28(2) стр. 376–382. 45. Братер Д. В. Фармакокинетика и фармакодинамика торасемида в норме и при патологии // J. Cardiovasc. Фармакол. 1993 том. 22 (приложение 3). С. 24–31. 46. ​​Учида Т., Янанага К., Нишикава М и др. лнтиальдостеронергический эффект торасемида // Eur. J Pharmacol. 1991 том. 205 стр. 145–150. 47. Miners JO, Rees DLP, Valente L et al. Цитохром Р450 2С9 печени человека катализирует скорость-лимитирующий путь метаболизма торасемида // J. Pharmacol. Эксп. 1995 том. 272 стр. 1076–1081. 48. Ноэ Л. Л., Вриланд М. Г., Пеццелла С. М., Троттер Дж. П. Фармакоэкономическая оценка торасемида и фуросемида при лечении больных с застойной сердечной недостаточностью // Клин. Р. 1999 том. 21 стр. 854–866. 49. Ямато М., Сасаки Т., Хонда К и др. ллияние торасемида на функцию левого желудочка и нейрогуморальные факторы у больных с хронической сердечной недостаточностью // Цирк. Дж. 2003 г., том. 67:5 стр. 384–390. 50. Барр В. Х., Смит Х., Карнес Х. Т и соавт. Дозопропорциональность фармакокинетики и фармакодинамики торасемида // Успехи фармакологии и клинической фармакологии ред. Ф. М. Эйхельбаум и др. лтутгарт-Нью-Йорк, 1990. Том 8:1 стр. 29–37. 51. Кошн Дж., Дез Дж. Торасемид при хронической сердечной недостаточности: результаты исследования TORIC // Eur. J. Сердечная недостаточность. 2002 том. 4:4 стр. 507–513. 52. Агеев Ф. Т., Жубрина Е. С., Гиляревский С. Р. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида и фуросемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. 2013. № 14 (2) с. 55–62. 53. Несс Р. Б., Сопер Д. Е., Пейперт Дж и соавт. Дизайн исследования PID Evaluation and Clinical Health (PEACH) // Контрольные клинические испытания, 1998 г., том. 19(5) с. 499–514. 54. Мюррей М., Дир М., Фергюсон Дж и др. лткрытое рандомизированное исследование торасемида по сравнению с терапией фуросемидом у пациентов с сердечной недостаточностью // Am. J.Med. 2001. Том 111: 7 стр. 513–520. 55. Мареев В. Ю., Выгодин В. А., Беленков Ю. Н. Диуретическая терапия Эффективные дозы пероральных диуретиков торасемида (диувера) и фуросемида в лечении больных с обострением хронической сердечной недостаточности (ДУЭЛ-ХСН) // Сердечная недостаточность. 2011. № 12 (3) с. 3–10. 56. Fassbinder W., Achhammer I., Ziegler J. Улучшение прогноза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью благодаря оптимизированной диуретической терапии новым петлевым диуретиком торасемид // J. Am. Col. cardol. 1998. Том 31 (Приложение C). 1401. 57 Хант С. А и др. лбновление Руководства ACC/AHA по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых от 2005 г. – Резюме статьи // J. Am. Col cardol. 2005. Том 46: 6 стр. 1116–1143 гг. 58. Clasen W., Khartabi T., Imm S., Kindler J. Торасемид для диуретического лечения прогрессирующей хронической почечной недостаточности // Arzneimittel Forschung. 1998. Том 38 стр. 209–211. 59. Братер Д. С. Диуретическая терапия // Н англ. J. Med. 1998. Том 339 (6) стр. 387–395. 60. Gerbes AL, Bertheau-Reith U, Falkner C et al. Преимущества нового петлевого диуретика торасемида перед фуросемидом у больных с циррозом печени и асцитом. Рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование // J. Hepatol. 1993. Том 17: 3 стр. 353–358. 61. Abecasis R., Guevara M., Miguez C. Долгосрочная эффективность торасемида по сравнению с фуросемидом у больных циррозом печени с асцитом // Scand. Дж. Гастроэнтерол. 2001. Том 36: 3 стр. 309–313. 62. Питт Б., Никлас Дж. Петлевые диуретики у больных с сердечной недостаточностью: пора ли переходить на торасемид? // Журнал Кардиовасц. Фармакол. 2009 том. 53 страницы 435–437. 63. Barbanoj MJ, Ballester MR, Antonijoan RM et al. Сравнение фармакокинетики повторных доз препаратов торасемида с пролонгированным высвобождением и с немедленным высвобождением у здоровых молодых добровольцев // Fundamental & Clinical Pharmacol. 2009 том. 23 стр. 115–125. 64. Acuña C. Обновление: про-релиз торасемида // Drugs Today (Barc). 2010 том. 46 (Приложение Е) с. 1–15.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector