Актиномицетома
Мицетома стопы - лучевая диагностика
А) Терминология: • Мицетома; эумицетома (грибковая инфекция); актиномицетома (инфекция, вызванная актиномицетами)
• Множественные узелки в мягких тканях → депрессионная эрозия и искривление кости → образование периостальной кости и/или склероз → деструкция кости → сращение кости
• Вторжение в кости: o Может удлиняться на длину пальца (вертикальное удлинение) о Может распространяться от кости к соседней кости (горизонтальное распространение) о Может иметь несколько путей
• Рентген: o Образование(я) мягких тканей o Эрозионные углубления в костях могут быть обширными и создавать изображение «талого снега» о Кости становятся искривленными, с расширением межкостных промежутков o На поздних стадиях заболевания визуализируется обширное костное сращение
• магнитный резонанс: o Образование мягких тканей ± некроз; свищи o Периостальные воспалительные изменения, отек костного мозга o Описывает функцию «точка на окружности»; гранулема с высокой интенсивностью сигнала и низким сигналом в центре грибковых элементов (гранул)
(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции, показывающая большие углубления вдоль медиального и латерального краев средней части стопы и обширное костное сращение в межплюсневом, плюсне-предплюсневом и межплюсневом суставах. Отмечаются остаточные дефекты, депрессионные эрозии. (Справа) Сагиттальный T1-ВИ C+ FS MR-I, тот же пациент: обширное внутрикостное контрастирование и отек мягких тканей. На этой последней стадии изменения костей преобладают над изменениями мягких тканей. (Слева) Сагиттальный T1 WI: большое образование мягких тканей вдоль подошвенной поверхности стопы. Образование деформирует соседние плюсневые кости, которые искривляются. Изменения костного мозга в плюсневой кости указывают на костную инвазию. (Справа) Сагиттальный T1 WI C+MRI-I, тот же пациент: множественные образования мягких тканей и внутрикостный некроз. Выявлены множественные дренажные свищи. Отделяемое из свища имело зернистую консистенцию за счет скопления микроорганизмов.
В) Патология: • Гранулематозная инфекция, вторичная по отношению к заражению Actinomyces (60%) или грибками (40%): o Почвенные микроорганизмы проникают через трещины в коже, проникают глубоко в мягкие ткани, а затем в кости
Г) Клинические характеристики: • М>О, соотношение 5:1; чаще всего в возрасте от 20 до 40 лет • Одиночные/множественные костные образования могут вызвать серьезную деформацию • Безболезненное и медленно прогрессирующее заболевание • Лечение: антибактериальная терапия на ранних стадиях; на поздних стадиях требуется агрессивная хирургическая резекция, при большом проценте поражения тканей необходима ампутация
Актиномицетома
Актиномикотическая мицетома вызывается шестью разновидностями мицелиальных или «нитчатых» бактерий, принадлежащих к отряду Actinomycetes: Actinomadura madurae, Actinomadurapelliierii, Nocardia asteroides, N brasiliensis, N otitidis caviarum, Streptomyces somaliensis.
Возбудитель, как правило, попадает под кожу в результате контакта с инфицированным материалом при травме, мацерации, уколе, ногте, камне, укусе, переломе или других повреждениях.
Расположение мицетомы зависит от ворот проникновения инфекции. Чаще всего поражаются стопы (до 85%), область голеностопного сустава и кисти (до 15%). В жарком климате рюкзаки, мешки и сумки часто носят на открытых частях тела, а на спине или груди может развиться актиномикотическая плесень или мицетома. В некоторых странах нагрузка традиционно приходится на голову, поэтому заражение через волосистую часть головы и шею может привести к развитию мицетомы в этих областях.
Постепенно процесс распространяется на подкожную клетчатку, соединительную ткань, кости.
Клинические проявления [править]
Инкубационный период длительный, от 1 месяца до 1 года и более. Процесс всегда односторонний. На начальных стадиях доступ безболезненный. Первичный элемент - узелок - постепенно увеличивается, и в процесс вовлекаются абсцессы, прилежащие ткани, фасции, мышцы и кости. Затем развивается хроническое воспаление с образованием микроабсцессов и массивным фиброзом тканей. Индуративный отек увеличивается на поверхности и в глубину, захватывает всю стопу или кисть; нарушение крово - и лимфообращения. Кожа приобретает багрово-синюшную окраску, истончается; образуются многочисленные подкожные узлы, стойкие свищи. Узелки и бородавчатые элементы часто изъязвляются, образуются свищевые ходы с гнойно-кровянистым отделяемым и характерным выпячиванием свищевого устья. Все это приводит к «гигантским» повреждениям костных структур и деформации, но при этом опорная функция конечности сохраняется длительное время. Могут присоединиться тендинит, остеомиелит, реактивный артрит, что сначала вызывает тугоподвижность в суставе, а затем и нарушение его функции. На рентгенограммах видны характерные «дырявые отверстия» что сначала вызывает тугоподвижность в суставе, а затем и нарушение его функции. На рентгенограммах видны характерные «дырявые отверстия» что сначала вызывает тугоподвижность в суставе, а затем и нарушение его функции. На рентгенограммах видны характерные «дырявые отверстия».
Актиномикотическая мицетома характеризуется развитием хронической гнойной интоксикации и стойкой анемии, а также стадийностью процесса:
Актиномицетома: Диагностика [править]
На рентгенограммах стопы или кисти видны деструктивные изменения кости, чередование участков остеосклероза и остеолиза, округлые дефекты в виде сот или «перфораций». Характерен периостит, корковый слой становится неравномерным, появляется краевое стирание.
Для микробиологического исследования берут отделяемое из свищевых ходов или биоптат. Следует отметить, что возможность выявления возбудителя зависит от того, как долго функционировал свищ или насколько глубоко была взята биопсия. Более достоверным является материал, извлеченный из очага, закрытого пункцией, или из недавно открытого свищевого хода. В этих случаях в гное хорошо видны крошковидные включения, друзы, размером с просяное зерно (от 10 мкм до 2 мм). Друзы могут быть разного цвета, от белого, желтого, коричневого, розового, темно-красного до черного, в зависимости от возбудителя мицетомы. Так, например, друзы возбудителя мадуреллы имеют черный цвет. Полученный материал обрабатывают 70% раствором этилового спирта и физраствором, Готовят неокрашенный препарат, при микроскопии которого выявляют «уплощенную» друзу с аморфным центром и бликом по периферии. Периферическая зона друз иногда представлена булавовидными вздутиями, сильно преломляющими свет. При эумицетоме друзы имеют вид компактного образования с четко выраженной периферической зоной, но без характерной для актиномикотических друз яркости. Центральная часть друз обычно представлена сплетением гиф из мицелия или не имеет четкой структуры. В препаратах, окрашенных актиномикотической мицетомой, обычно видны палочковидные элементы или актиномикотический мицелий шириной 0,4–4 мкм. В эумицетоме фрагменты мицелия имеют ширину 1,5–3 мкм. При эумицетоме друзы имеют вид компактного образования с четко выраженной периферической зоной, но без характерной яркости актиномикотических друз. Центральная часть друз обычно представлена сплетением гиф из мицелия или не имеет четкой структуры. В препаратах, окрашенных актиномикотической мицетомой, обычно видны палочковидные элементы или актиномикотический мицелий шириной 0,4–4 мкм. В эумицетоме фрагменты мицелия имеют ширину 1,5–3 мкм. При эумицетоме друзы имеют вид компактного образования с четко выраженной периферической зоной, но без характерной для актиномикотических друз яркости. Центральная часть друз обычно представлена сплетением гиф из мицелия или не имеет четкой структуры. В препаратах, окрашенных актиномикотической мицетомой, обычно видны палочковидные элементы или актиномикотический мицелий шириной 0,4–4 мкм. В эумицетоме фрагменты мицелия имеют ширину 1,5–3 мкм.
Дифференциальный диагноз [править]
Мицетому следует дифференцировать от хронического артрита, хронического остеомиелита, бактериальной мицетомы, ботриомикоза, опухоли, «холодного» абсцесса, флегмоны, постинъекционного инфильтрата.
Актиномицетома: Лечение [править]
Комплексное лечение актиномикотической мицетомы включает:
- иммунотерапия актинолизатом по 3 мл внутримышечно 2 раза в неделю курсами по 25-20-15 инъекций с интервалом 1 мес;
- применение дезинтоксикационных средств по назначению;
-ультразвуковая терапия йодидом калия 0,2-0,4 Вт/см2 в импульсном режиме, курс 10-15 сеансов (тепловая физиотерапия противопоказана);
- промывание свищевых ходов антисептическими растворами с добавлением 3% раствора перекиси водорода (важный компонент лечения). При промывании удаляют гной и патологические грануляции. Благодаря пенообразованию перекиси водорода усиливаются адгезивные свойства антисептиков и промываются даже самые узкие, извилистые свищи, закупоренные гноем, грануляциями и микроорганизмами;
-хирургическое лечение, заключающееся в радикальном иссечении гранулем и узлов или паллиативном вскрытии и дренировании абсцедирующих участков. При поражении костей производят трепанацию и выскабливание костных полостей или проводят недорогую резекцию кости. При тотальной травме стопы, развитии необратимых изменений мягких тканей и костей, поражении регионарных лимфатических узлов, развитии амилоидоза внутренних органов прогноз неблагоприятный. В этих случаях показана ампутация конечности в области нижней или средней трети голени.
Профилактика [править]
Необходимо соблюдать правила гигиены, избегать травм кожи; при порезах, инъекциях, мацерации и других нарушениях целостности кожи обрабатывать их антисептиками.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4