Анестезия в стоматологии
Местная анестезия остается основным методом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике, эффективность которого зависит от ряда факторов: применяемых местных анестетиков, техники анестезии, анатомических особенностей расположения ветвей тройничного нерва, строения нижних и верхних отделов челюсти и состояние больного.
Эффективность местного анестетика зависит от значения константы диссоциации, степени диффузии местного анестетика в нервном волокне, коэффициента разделения, молекулярной структуры, процентной концентрации анестетика и вазоконстриктора, процента сращения к белкам плазмы крови.
Критерии выбора местных анестетиков сводятся к их эффективности, безопасности, характеру вмешательства и индивидуальным особенностям больного.
Препараты – местные анестетики
Лидокаин — первый местный анестетик амидной группы, из которого позже были разработаны другие местные анестетики амидного типа: мезокаин, прилокаин, мепивакаин, бупивакаин, артикаин и др. растворы лидокаина применяют для инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной анестезии. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии применяют 1-2% раствор лидокаина в сочетании с сосудосуживающими средствами. Лидокаин применяют также в мазях (2-5%), гелях (5%) и спреях (10%) для поверхностной анестезии слизистых оболочек и кожи. 10% раствор лидокаина применяют только в кардиологии как антиаритмическое средство. Лидокаин противопоказан пациентам с тяжелыми заболеваниями печени.
Тримекаин – местный анестетик из группы амидов, его анестезирующая активность в три раза выше, чем у новокаина, действует быстрее и действует дольше. Применяется в основном для инфильтрационной и проводниковой анестезии, применяется с сосудосуживающими средствами. Тримекаин в стоматологии применяют в различных концентрациях, от 0,25 до 4% растворов. В отдельных случаях при его применении возможны побледнение лица, головная боль, тошнота.
Артикаин (ультракаин, септанест, убистезин, альфакаин) — анестетик, синтезированный в 1973 году в Германии. В России все вышеперечисленные аналоги артикаина разрешены к применению в стоматологии. Преимуществом данного препарата является его высокая диффузионная способность, средняя продолжительность местноанестезирующего действия, что позволяет использовать производные артикаина не только в хирургической, но и в терапевтической и ортопедической стоматологии. В основном применяют 4% раствор артикаина и его аналоги в капсулах по 1,8 мл с различной концентрацией сосудосуживающих средств (1:100 000, 1:200 000). Аллергические реакции на анестетики из группы артикаина встречаются достаточно редко. Необходимо с осторожностью применять их у больных бронхиальной астмой и другими инфекционно-аллергическими заболеваниями.
Анестезирующая активность, дозы и токсичность местных анестетиков различны. При выборе препарата для местной анестезии необходимо учитывать индивидуальную максимальную дозу и соблюдать осторожность у пациентов пожилого и старческого возраста, у детей, лиц с сопутствующей патологией и беременных. Применение анестетиков в рекомендуемых дозах считается относительно безопасным, за исключением аллергических реакций.
Значение и роль вазоконстриктора, добавляемого к местным анестетикам во время инъекционной местной анестезии, имеет определенное значение. Сосудосуживающие средства относятся к группе симпатомиметических аминов, и их действие на соответствующие органы эквивалентно наблюдаемому при воздействии на адренергические постганглионарные волокна. В нашей стране в качестве вазоконстриктора в основном применяют 0,1% раствор адреналина, назначение которого — повышение эффективности местных анестетиков и механизм действия которого связан с пролонгированием всасывания анестетика. Замедление всасывания анестетика снижает его токсическое действие на организм и пролонгирует действие анестезии, а также уменьшает количество вводимого препарата для достижения необходимой анестезии тканей. Побочные реакции в ответ на введение сосудосуживающего анестетика в стоматологическую практику чаще всего связаны с его неправильным применением: превышением концентрации, необходимой для получения эффекта, повторным наркозом или приемом внутрь анестетика при введении непосредственно в кровоток. Указанная концентрация сосудосуживающего средства не оказывает (общего) резорбтивного действия при правильном введении и оказывает лишь соответствующее местное действие, что не противоречит возможности обезболивания адреналином у больных с сердечно-сосудистой патологией.
Инфильтрационная анестезия
Инфильтрационная методика местной анестезии является наиболее распространенным вариантом анестезии в стоматологии. При инфильтрационной анестезии раствор анестетика вводят в переходную складку преддверия полости рта, где находится подслизистый слой. На верхней челюсти чуть выше проекции верхней части зубов, на нижней челюсти чуть ниже. При инъекции шприц держат в правой руке тремя пальцами в виде «ручки», так чтобы первый палец свободно доставал до конца поршня шприца. Игла вводится под углом 45 градусов к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки со скосом к кости, а I палец располагается на поршне.
Медленно вводят анестетик в количестве 2-3 мл, избегая сильной боли при отшелушивании тканей раствором. При необходимости продвижения иглы вглубь тканей или по ходу альвеолярного отростка следует ввести анестетик по пути продвижения иглы для предотвращения гематомы поврежденных сосудов и уменьшения боли. С небной стороны при инфильтрационной анестезии иглу вводят на границе верхнечелюстного небного отростка с альвеолярным отростком, где имеется небольшое количество рыхлого волокна, окружающего проходящие здесь нервные стволы. Количество анестетика, вводимого в эту область, не должно превышать 0,5 мл.
С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти инфильтрационную анестезию проводят в месте перехода слизистой оболочки с альвеолярного отростка в подъязычную область. Количество вводимого анестетика составляет от 0,5 до 1,0 мл, что достаточно для обезболивания периферических ветвей язычного нерва. При операции удаления зубов и операциях на костях альвеолярного отростка челюстей инфильтрационную анестезию по переходной складке проводят путем введения анестетика под слизистую оболочку. В этом случае введение анестетика под надкостницу проводить не следует, так как это вызывает боль не только во время наркоза, но и в послеоперационном периоде.
Проводниковая анестезия
Проводниковыми методами называют методы местной анестезии, при которых местный анестетик подходит к ветвям тройничного нерва и блокирует его, вызывая анестезию определенного участка, иннервируемого этим нервом. При этом отключается болевая чувствительность на значительно большей площади верхней или нижней челюсти и прилежащих мягких тканей. Нервные стволы при проводниковой анестезии блокируются в месте их выхода из костной ткани или перед входом.
Проводниковую анестезию в верхнечелюстной области проводят, в верхнечелюстном бугорке – туберальную анестезию, в области подглазничного отверстия – подглазничную анестезию, резца и большого небного отверстия.
Туберальную анестезию проводят при оперативных вмешательствах в области больших коренных зубов верхней челюсти и соответствующего отдела альвеолярного отростка. Внутриротовой метод блокады заднего верхнего альвеолярного нерва выполняется чаще, чем внеротовой.
Техники проведения проводниковой анестезии в стоматологии
При слегка открытом рте иглу вводят в переходную складку над вторым моляром и продвигают кверху, кзади и медиально на глубину 2,5 см, при этом кончиком иглы пальпируют верхнечелюстной бугорок и направляют струю анестетика к продвижению иглы. Это позволяет избежать повреждения сосудов венозного сплетения, располагающегося вблизи заднелатеральной поверхности бугорка. На глубину 2,5 см вводят 2-4 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина) с сосудосуживающим средством. Зона анестезии распространяется на верхнечелюстные моляры и соответствующий им участок слизистой оболочки десен со стороны преддверия полости рта. Небная (небная) анестезия применяется для обезболивания слизистой оболочки неба и десен в большом небном отверстии. При широко открытом рте делают укол в нёбо до кости, отступив 1,5 см от десневого края на уровне второго моляра верхней челюсти. Медленно вводят 0,5 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина). Зона анестезии при односторонней анестезии ограничена спереди линией, соединяющей клыки, медиально – средней линией, сзади – границей между твердым и мягким небом. При инъекции не продвигайте иглу в небный канал, так как это вызовет паралич мягкого неба и рвотный рефлекс. Зона анестезии при односторонней анестезии ограничена спереди линией, соединяющей клыки, медиально – средней линией, сзади – границей между твердым и мягким небом. При инъекции не продвигайте иглу в небный канал, так как это вызовет паралич мягкого неба и рвотный рефлекс. Зона анестезии при односторонней анестезии ограничена спереди линией, соединяющей клыки, медиально – средней линией, сзади – границей между твердым и мягким небом. При инъекции не продвигайте иглу в небный канал, так как это вызовет паралич мягкого неба и рвотный рефлекс.
Инцизионную анестезию проводят при вмешательстве в переднюю группу резцов и альвеолярный отросток. Иглу вводят в резцовый сосочек, расположенный на пересечении средней линии и линии, соединяющей оба клыка, затем ее кончик вводят в резцовое отверстие и продвигают по резцовому каналу на глубину 0,8-1,0 см. 5 мл 1-2% раствора анестетика. Зона анестезии захватывает десну в области резцов верхней челюсти и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до линии, соединяющей оба клыка.
Подглазничную (инфраорбитальную) анестезию проводят двумя способами: внутриротовым и внеротовым. При внутриротовом методе иглу вводят в переходную складку над латеральным резцом верхней челюсти на соответствующей стороне, а затем продвигают вверх и латерально до пальпируемого подглазничного отверстия. Это отверстие находится на 0,5 см ниже середины подглазничного края. По мере продвижения иглы в место топографии подглазничного отверстия вводят 2,0 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина). В зону анестезии входят передний и средний верхние альвеолярные нервы, отходящие от подглазничного нерва.
При экстраоральном методе подглазничной анестезии иглу вводят выше подглазничного отверстия до кости и кончиком иглы находят это отверстие, затем вводят иглу и продвигают по подглазничному каналу на глубину от 0,8 до 1,0 см, где медленно выделяется 1,5-2,0 мл 1-2% раствора анестетика. Направление шприца и иглы аналогично описанному выше. Зона анестезии на губно-щечной стороне захватывает резцы, клыки и первые премоляры, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны верхней челюсти. Кроме того, обезболивают соответствующую сторону верхней губы, крыло носа и переднюю часть щеки.
Важным условием эффективности блокады подглазничного нерва является давление пальца на место инъекции в течение 2 мин после введения анестетика.
Проводниковая анестезия на нижней челюсти называется мандибулярной анестезией, но это название не соответствует сути, так как при раскрытии нижней челюсти отходят ее периферические ветви — нижнеальвеолярная и язычная.
Мандибулярная анестезия может быть достигнута различными инъекционными методами. В нижнечелюстном отверстии создается резервуар для анестетика. Наиболее широко применяемая на практике внутриротовая методика — пальцевый и аподактильный доступ (без пальцев.
Однопальцевую анестезию проводят с широко открытым ртом путем вкола иглы до кости по верхнему краю концевой фаланги указательного пальца левой руки, которая располагается в ретромолярном треугольнике соответствующей стороны, при этом отводят шприц к премолярам нижней челюсти с противоположной стороны. Затем шприц перемещают к резцам, продвигают иглу вдоль кости на 2 см вглубь и вводят 2-3 мл 1-2 раствора анестетика.
Аподактильный доступ осуществляется по крыловидно-нижнечелюстной складке, когда при широко раскрытом рте пациента шприц располагают на уровне малых коренных или первых больших моляров противоположной стороны, а иглу вводят наружно в ожидании указанного складка на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии зубов — на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают до контакта с костью на глубину 1,5-2 см, после чего вводят 2-3 мл 1-2% раствора анестетика. Зона анестезии соответствует замыканию нижнеальвеолярного и язычного нервов.
Торузионная анестезия по М. М. Вейсбрему одновременно выключает нижний лунный, язычный и щечный нервы; удобно и практично. Слияние плоских костных гребешков, спускающихся с венечного и мыщелкового отростков нижней челюсти, автор назвал выпуклостью или тором. В рыхлой клетчатке на уровне этого возвышения, тора, проходят три названных нерва, в связи с чем анестезия называется торусальной. Ее проводят следующим образом: шприц с длинной иглой располагают на уровне нижнего второго или третьего моляра на стороне, противоположной анестезии. Инъекцию производят в область борозды, расположенной латеральнее крыловидно-нижнечелюстной складки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних коренных зубов. В таком случае, шприц и иглу следует располагать горизонтально и параллельно дну полости рта, над нижними молярами на противоположной стороне. Это достигается за счет максимального отвода шприца в сторону противоположного угла рта, при этом игла располагается почти перпендикулярно слизистой оболочке щеки. Игла продвигается до кости, где выделяется 2-3 мл 1-2% раствора анестетика, а при извлечении иглы выделяется 1 мл анестетика для обезболивания щечного нерва. Зона анестезии аналогична, наступает быстрее (через 10-15 минут), однако такой подход возможен только при широко открытом рте, при ограниченном открывании рта этот вариант при этом игла располагается почти перпендикулярно слизистой оболочке щеки. Игла продвигается до кости, где выделяется 2-3 мл 1-2% раствора анестетика, а при извлечении иглы выделяется 1 мл анестетика для обезболивания щечного нерва. Зона анестезии аналогична, наступает быстрее (через 10-15 минут), однако такой подход возможен только при широко открытом рте, при ограниченном открывании рта этот вариант при этом игла располагается почти перпендикулярно слизистой оболочке щеки. Игла продвигается до кости, где выделяется 2-3 мл 1-2% раствора анестетика, а при извлечении иглы выделяется 1 мл анестетика для обезболивания щечного нерва. Зона анестезии аналогична, наступает быстрее (через 10-15 минут), однако такой подход возможен только при широко открытом рте, при ограниченном открывании рта этот вариантанестезия нижнего альвеолярного нерва невозможна. Анестезиологический успех выше (до 97,25%), чем у описанных методов блокады нижнеальвеолярного нерва при выполнении по методике Гоу-Гейтса. При этом во время анестезии голова больного находится в горизонтальном положении, слегка наклонена в сторону врача. Врач становится впереди и справа от больного, которого просят как можно шире открыть рот, чтобы мыщелковый отросток занял более фронтальное положение и располагался в более тесной связи с нижнечелюстным нервом. Для определения направления прохождения иглы к внешним ориентирам пациента просят поместить палец в наружный слуховой проход. Для этого можно использовать одноразовый пластиковый игольница. Цилиндр шприца располагают в противоположном углу рта, иглу совмещают с плоскостью, проходящей от нижнего края межкозелковой вырезки через угол рта параллельно ушной раковине, и осторожно вводят в ткани крыловисочного углубления, сразу медиальнее сухожилия височной мышцы и направляется к заднему краю козелка уха. Иглу медленно продвигают в кость, что соответствует глубине ее введения на 25 мм, до соприкосновения с латеральной частью шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, ниже места прикрепления наружной крыловидной мышцы. Затем иглу оттягивают на 1-2 мм на себя, проводят аспирационную пробу и очень медленно вводят 2-3 мл 1-2% раствора анестетика. Раствор анестетика не вводят до тех пор, пока игла не достигнет кости. Для лучшей диффузии раствора анестетика больного оставляют на 20 секунд с открытым ртом, то есть мыщелковый отросток в этом положении находится ближе к нерву. Депо анестетика создается в латеральной шейке мыщелкового отростка нижней челюсти, и за одну инъекцию удается блокировать все три нерва. Эта техника достаточно сложна и возможны ошибки. В большинстве случаев игла проходит слишком высоко и выходит в вырез нижней челюсти при отсутствии контакта с костью на глубину 25 мм. Следовательно, наклон ветви нижней челюсти определялся неправильно. В таких случаях, игла извлекается и выполняется другая техника нижнечелюстной анестезии при отсутствии костного контакта на глубину 25 мм. Следовательно, наклон ветви нижней челюсти определялся неправильно. В таких случаях иглу извлекают и проводят другую технику нижнечелюстной анестезии при отсутствии костного контакта на глубину до 25 мм. Следовательно, наклон ветви нижней челюсти определялся неправильно. В таких случаях иглу удаляют и проводят другую технику мандибулярной анестезии неправильно определялся наклон ветви нижней челюсти. В таких случаях иглу удаляют и проводят другую технику мандибулярной анестезии неправильно определялся наклон ветви нижней челюсти. В таких случаях иглу удаляют и проводят другую технику мандибулярной анестезии. Поэтому разработка и применение вышеперечисленных способов анестезии нижнечелюстного нерва обеспечивают эффективность проводниковой анестезии.
Анестезия подбородочного нерва как самостоятельная методика почти не применяется, но является дополнительной при оперативных вмешательствах в переднем отделе альвеолярного отростка нижней челюсти. Как часть нижнего альвеолярного нерва, подбородочный нерв выходит из кости на полпути между нижним краем нижней челюсти и альвеолярным отростком на уровне второго премоляра. Резцовый нерв, который остается в нижнечелюстном канале, обеспечивает чувствительную иннервацию пульпы премоляров, клыков, резцов и кости впереди ментального отверстия. Инъекцию делают в переходную складку между вторым премоляром и первым моляром, продвигая иглу глубоко ко второму моляру до соприкосновения с костью. На эту глубину выделяется 2-3 мл 1-2% раствора анестетика, который затем диффундирует в область подбородочного отверстия и частично в подбородочный канал. После анестезии на область подбородочного отверстия на 1-2 мин надавливают пальцами, чтобы обеспечить проникновение анестетика в подбородочное отверстие и нижнечелюстной канал. Зона анестезии соответствует фронтальному участку тканей нижней челюсти, а именно: болевая чувствительность мягких тканей середины нижней губы выключена со стороны инъекции, слизистая оболочка преддверие рта от второго премоляра до первого резца на противоположной стороне, а также зубы и кости альвеолярного отростка на стороне анестезии. При выключенном резцовом нерве возможно эндодонтическое лечение, удаление премоляров и резцов. Зона анестезии соответствует фронтальному участку тканей нижней челюсти, а именно: болевая чувствительность мягких тканей середины нижней губы выключена со стороны инъекции, слизистая оболочка преддверие рта от второго премоляра до первого резца на противоположной стороне, а также зубы и кости альвеолярного отростка на стороне анестезии. При выключенном резцовом нерве возможно эндодонтическое лечение, удаление премоляров и резцов. Зона анестезии соответствует фронтальному участку тканей нижней челюсти, а именно: отключается болевая чувствительность мягких тканей середины нижней губы со стороны инъекции, слизистую оболочку преддверия рта от второго премоляра до первого резца на противоположной стороне, а также зубы и кости альвеолярного отростка на стороне анестезии. При выключенном резцовом нерве возможно эндодонтическое лечение, удаление премоляров и резцов.
Все вышеперечисленные методы местной анестезии чаще всего используются в повседневной стоматологической практике.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4