Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулезной этиологии (a18.1+)

Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулезной этиологии (a18.1+)

1. синоним. – Генитальный туберкулез у женщин – ТБИ при туберкулезе – Туберкулезный туберкулез.

2 Определение. – Инфекция женского полового тракта, вызванная микобактериями туберкулеза

1. Общая информация. – Самый надежный диагностический маркер. o Незначительные диагностические маркеры. – Обильные узелки или небольшие очаги кальцификации неправильной формы в придатках – Непроходимость маточной трубы в переходной зоне между перешейком и ампулой – Множественные нитевидные сужения вдоль фаллопиевой трубы – Спайки эндометрия, которые могут привести к деформации и облитерации просвета матки – локализация. o В типичных случаях поражения являются двусторонними. Чаще всего вовлекаются фаллопиевы трубы (95%), затем эндометрий (60-70%), брюшина (50%), яичники (15%) и шейка матки (5%), в порядке убывания частоты. – Тубоовариальные абсцессы: сложные твердые кистозные образования ± кальцификаты в двустороннем аппендиксе. o Инфекция может распространиться через брюшину в забрюшинное пространство – Эндометрит (60%). o Диффузное утолщение эндометрия Жидкость в полости матки Перитонит (60%): диффузное утолщение эндометрия – Перитонит (50%). Наиболее распространенным является экссудативный тип, при котором образуется асцит (90%). – Большое количество свободной или стекающей жидкости – Жидкость изначально проницаема, а затем постепенно увеличивает свою плотность o Редко (10%) сухой или пластический перитонит. – Гнойное воспаление лимфатических узлов, фиброз брюшины и спайки – “Гребневидные” или узловатые инфильтраты сальника – Звёздчатые инфильтраты в брыжейке – Лимфаденопатия: чаще всего наблюдается при абдоминальном туберкулезе. o В типичных случаях поражается много лимфатических узлов, достигающих 2-3 см в диаметре. – Кишечная стенка утолщается, образуя стриктуры и свищи 2.

2. рентгенологическое исследование генитального туберкулеза. – Радиология. o Вылеченный или активный туберкулез на рентгенограммах грудной клетки. – В 75% случаев на рентгенограммах грудной клетки изменений не наблюдается – GSG. o Чаще всего обнаруживается непроходимость маточных труб, обычно на уровне перешейка и ампулы. – o Бульбозная дилатация маточных труб и непроходимость концевых труб o Необструктивные изменения фаллопиевых труб. – Ампулы фаллопиевых труб выглядят “пушистыми” из-за образования дивертикулов, выступающих из стенки трубы. – Множественные сужения, придающие маточной трубе вид бисерной линии – Неспецифические симптомы “дымящейся трубки” o Перитубулярные спайки. – Спиралевидные или штопорообразные трубки; небольшое скопление контраста в брюшной полости o Туберкулез эндометрия. – Спайки звездчатой формы, неправильного размера с четко очерченными границами – Псевдомонометрия с облитерированным рогом

(слева) Усиленная контрастом аксиальная компьютерная томография малого таза показывает обширный воспалительный процесс и сложную кистозную массу, окружающую матку. Близость кистозного образования к правому подвздошному сосуду B позволяет предположить, что воспалительный процесс распространился на внебрюшинное пространство, что является характерной чертой туберкулеза. (Справа) На аксиальной компьютерной томограмме с контрастным усилением той же пациентки видны некоторые компоненты воспалительного инфильтрата в виде трубочек, представляющих собой увеличенные воспаленные маточные трубы. Генитальный туберкулез почти всегда проявляется в виде воспаления труб, которое в типичных случаях бывает двусторонним.

3. компьютерная томография при генитальном туберкулезе. – Коренные КТ. o Превосходит другие методы визуализации в способности обнаружить кальцифицированные поражения в фаллопиевых трубах, яичниках и окружающих тканях придатков – КТ с контрастным усилением. o Расширенные фаллопиевы трубы с появлением плазмы или более густой (25-45 HU) жидкости. – o Утолщение стенки фаллопиевой трубы, которое сильно усиливается при введении контраста o Сложные кистозные образования аппендикса с неравномерной плотностью o Асцит высокой плотности (20-45 HU), характеризующийся асцитом – Многослойная жидкость в ректо-эзофагеальной полости Утолщение брюшины с узелковыми инфильтратами на ее поверхности, брыжейке, сальнике и кишечной стенке – Узелковые инфильтраты на брюшине, сигнал которых усиливается при использовании контрастного вещества. – Сальниковые “мушки” или узелковые инфильтраты – Звёздчатые инфильтраты в брыжейке тонкой кишки, в которые вовлекаются и кишечные петли. o Частая лимфаденопатия. – Классическим признаком является кольцо усиления вокруг увеличенного лимфатического узла с гипоинтенсивностью в центральной части. – В редких случаях лимфатические узлы представляют собой гиподенсивную массу с однородной структурой. o Воспалительные изменения, включая утолщение связок и облитерацию межорганных жировых пространств

4. МРТ при генитальном туберкулезе. – T1-VI. o Многокамерные кистозные образования придатков. – Неравномерное утолщение стенок и перегородок, дающее умеренный или высокий сигнал o Отек кожи головы, дающий сигнал умеренной или высокой интенсивности – T2-VI. o Многокамерные кистозные образования придатков. – Неравномерное утолщение стенок и перегородок, дающее сигнал низкой интенсивности – Сигнал от содержимого жидкости, от умеренной до высокой интенсивности o Преимущественно твердые образования придатков. – Характеризуется пестрым рисунком из-за казеозного распада: участки с высокой интенсивностью сигнала по сравнению с низкой интенсивностью сигнала в областях плотного фиброза o Диффузное утолщение эндометрия с изоинтенсивным или низкоинтенсивным сигналом. – Эндометриоз: сигнал от умеренного до высокого – Коагуляция: прохождение ребер через полость матки с сигналом низкой интенсивности o Перитонеальные бляшки и узловатые утолщения, дающие сигнал умеренной интенсивности o Большинство увеличенных лимфатических узлов дают сигнал высокой интенсивности из-за коллапсирующего некроза/кариозного распада – Уничтожение перинодулярной жировой ткани, характеризующееся сигналом высокой интенсивности вследствие разрыва капсулы лимфатического узла – Низкая интенсивность в центральной части лимфатического узла из-за парамагнитных радикалов в активных фагоцитах. – Т1-ВИ с контрастным веществом. o Усиление сигнала в стенках и перегородках объемного образования придатка с неровным, узловатым утолщением внутреннего контура. o Плотное накопление контраста утолщенным эндометрием ± жидкость в полости матки o Наиболее распространенным признаком является увеличение ободка вокруг лимфатических узлов. – Вызвано увеличением ангиодисплазии – проявлением перинодулярной воспалительной реакции – Реже сигнал от лимфатических узлов бывает однородным, неоднородным по интенсивности или не усиленным.

5. Ультразвук при генитальном туберкулезе. – Исследование в градациях серого цвета. o Расширенные маточные протоки с утолщенными стенками, содержащие “простую” (плазмацитарную) или эхогенную жидкость o Объемная масса придатков со смешанной солидно-кистозной структурой o Утолщение эндометрия ± жидкость (эхогенная или анэхогенная) в полости матки – Адгезии (синехии): эхогенные полосы по всей полости матки. Вовлечение брюшины, сальника и брыжейки. – Гипоэхогенные узелки и инфильтраты o Лимфаденопатия с типичными гипосерозными лимфатическими узлами, а в случае казеозного распада – с гипосерозной центральной частью.

6. Рекомендации по проведению визуализирующих исследований. – Наиболее информативный метод визуализации. o Наиболее информативным методом оценки проходимости труб и их морфологических особенностей является ГСГ. o КТ является наиболее подходящим методом исследования брюшины, сальника, брыжейки и лимфатических узлов. КТ и МРТ являются наиболее подходящими методами для оценки морфологии аппендиксальных образований.

(Слева) КТ с контрастным усилением в корональной плоскости показывает преимущественно солидное образование аппендикса с обеих сторон. Абсцессы туберкулезной этиологии могут быть кистозными, солидными или смешанными солидно-кистозными. (Справа) Корональная КТ с контрастным усилением у той же пациентки показывает расширенную левую маточную трубу с утолщенной стенкой, сигнал которой усилен контрастом. Облитерация окружающего шейного пространства не указывает на активное воспаление.

В) Дифференциальная диагностика генитального туберкулеза у женщин.

1. воспалительные заболевания органов малого таза/мастопексия. – Отсутствие кальцифицированных очагов, отсутствие характерных признаков лимфаденопатии, отсутствие поражений брюшины – История тазового актиномикоза, предыдущая история использования внутриматочной спирали 2.

2. рак яичников. – Вовлечение маточных протоков не является широко распространенным – Сильной кальцификации не наблюдается – Отсутствие воспалительных изменений

1 Общая информация. – Этиология. o Поражения половых органов обусловлены передачей гематогенной инфекции из первичного туберкулезного поражения.

2 Макроскопические изменения и исследование хирургического материала. – Плазмацитарная поверхность мирингоцеле – Синдром Фиц-Хью-Кёртиса (перигепатит с бисерными спайками) встречается редко.

3. Микроскопические изменения. – Гранулематозные бугорки на стенке маточной трубы и ее слизистой оболочке. o Состоит из эпителиоидных гистиоцитов ± гигантских клеток Лангханса – В запущенных случаях наблюдается казеозная дезинтеграция бугорков с последующим фиброзом.

(Слева) КТ с контрастным усилением показывает утолщенную и узловатую брюшину в корональной плоскости – признак туберкулезного воспалительного процесса в тазу. Вовлечение брюшины в воспалительный процесс и связанное с этим повышение опухолевых маркеров СА125 затрудняют дифференциальную диагностику туберкулеза и опухолей яичников. (Справа) Контрастно-усиленная корональная КТ того же пациента показывает больше жировой ткани в области таза и реактивное утолщение стенки мочевого пузыря. Воспалительные изменения в тазу благоприятствуют развитию туберкулеза, чего обычно не бывает при новообразованиях яичников.

1. Клиническая картина. – Наиболее распространенные субъективные и объективные симптомы. o Бесплодие – Другие симптомы. o Боль в нижней части живота, повышение температуры, дисменорея, затрудненное мочеиспускание o Аномальные кровотечения – самый распространенный симптом у женщин в постменопаузе. o До 11% пациентов протекают бессимптомно. – Клинические условия. o Лабораторные тесты: лейкоцитоз, положительный туберкулиновый тест, повышенная скорость оседания эритроцитов o Уровень CA125 может быть значительно повышен из-за воспаления брюшины.

2. демографические характеристики. – Возраст. Развивающиеся страны: ТБ чаще всего встречается у женщин в возрасте 26-35 лет. Развитые страны: чаще всего страдают женщины старше 40 лет. – Эпидемиология. o Среди 5-15% людей с туберкулезом. o Распространенная причина хронических венерических заболеваний и бесплодия, важная в развивающихся странах o Нечасто встречается в развитых странах, но заболеваемость ТБ растет по мере увеличения заболеваемости ВИЧ и миграции из развивающихся стран.

3. Естественная история и прогноз. – Нормальные показатели беременности после лечения генитального ТБ низкие. o Использование методов экстракорпорального оплодотворения составляет 28,6%. – Частота внематочной беременности растет

4. Лечение генитального туберкулеза. – Хорошие результаты многокомпонентного лечения – Хирургическое лечение показано при свищах и больших тубоовариальных абсцессах – Абдоминальная гистерэктомия в сочетании с двусторонней сальпинго-оофорэктомией o В случаях персистирующей инфекции 1.

1. Важно знать. – Туберкулез гениталий должен быть исключен, если обнаружены сложные кистозные образования в аднексии с обеих сторон, стирание естественной жировой прослойки между органами малого таза, лимфаденопатия и инфильтрация брюшины.

2. признаки, которые следует учитывать при интерпретации полученных результатов. – пороки развития маточных труб ± кальцификаты

Ж) Список использованной литературы. 1. Sharma JB et al: Результаты магнитно-резонансной томографии у женщин с туберкулезными образованиями труб. Int J Gynaecol Obstet. 113(1):76-80, 2011 г. De Backer A et al: Туберкулез женских половых путей с поражением брюшины: особенности КТ и МРТ. eur Radiol Extra. 53(2):71-5, 2005 г. De Backer Al et al: Абдоминальная туберкулезная лимфаденопатия: особенности МРТ. eur Radiol. 15(10):2104-9, 2005 г. 4. Hassoun A et al: Female genital tuberculosis: an uncommon manifestation of tuberculosis in the U. S. Am J Med. 118(11): 1295-6, 2005 5. Matos MJ et al: Genitourinary tuberculosis. eur J Radiol. 55(2): 181- 7, 2005 г. 6. Chavhan GB et al: Туберкулез женских половых органов: гистероскопическое изображение. br J Radiol. 77(914):164-9, 2004 7. Kim SFI et al: Unusual causes of tubo-ovarian abscesses: CT and MR imaging findings. Радиография. 24(6): 1575-89, 2004 г. 8. Vanhoenacker FM et al: Imaging of tuberculosis of the gastrointestinal tract and abdomen. eur Radiol. 14 Suppl 3:E103-15, 2004.

Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения

Цитирование: Серов В. Н., Дубницкая Л. В., Тютюнник В. Л. Воспалительные заболевания органов малого таза: критерии диагностики и принципы лечения. Российский медицинский журнал. Мать и дитя. 2011;19(1):46.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) обычно являются результатом восходящей инфекции из эндоцервикса и могут привести к эндометриту, воспалению труб, параметриту, абсцессам труб и тазовому перитониту. Заболевания, передающиеся половым путем, такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Mycoplasma genitalium, анаэробные бактерии и другие микроорганизмы вызывают заболевания, передающиеся половым путем. ИППП являются распространенной причиной заболеваемости у женщин. Они выявляются у одного из 60 пациентов в возрасте до 45 лет во время осмотра врача общей практики. Лечение, начатое с опозданием всего на несколько дней, значительно повышает риск осложнений (бесплодие, внематочная беременность и хроническая тазовая боль), что приводит к высоким затратам на лечение. оаи может быть представлена одной патологической формой (эндометрит, воспаление труб, нефрит, абсцесс труб, перитонит) или любой их комбинацией (2,3,10,12).

Значение воспаления двояко. С биологической точки зрения, это защитно-приспособительный процесс, направленный на уничтожение патогенов, вызывающих повреждение, и восстановление поврежденных тканей; с клинической точки зрения, это заболевание, имеющее не только местные, но и системные проявления: лихорадка, изменения белкового состава крови, токсические явления, повышение скорости оседания эритроцитов (SLE) и др. Морфологические изменения в воспалительном процессе состоят из трех взаимосвязанных фазовых компонентов – альтерации, экссудации и пролиферации. Альтерация – это повреждение тканей, проявляющееся морфологически в виде различных видов атрофии и некроза, характеризующееся выделением биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Экссудация – это фаза, которая следует за альтерацией. В этот период образуются воспалительные экссудаты (“экссудаты”), которые могут происходить из крови, лимфы и местных клеток ткани, в которой происходит воспаление. Образование экссудата зависит от изменений в микроциркуляции и клеточного ответа, который определяет выраженность экссудата. Пролиферация является последней стадией воспаления. В воспалительных поражениях наблюдается пролиферация стволовых клеток соединительной ткани, Т – и В-лимфоцитов, моноцитов, а также клеток местных тканей – мезотелиальных клеток, эпителиальных клеток – там, где разворачивается воспалительный процесс. Стволовые клетки соединительной ткани могут затем дифференцироваться в фибробласты, что приводит к разрастанию волокнистой соединительной ткани. В целом, любое воспаление характеризуется: локализацией – субстантивное, интерстициальное, смешанное; типом тканевой реакции – специфическая, неспецифическая; течением – острое (до 2 месяцев), хроническое; преобладанием того или иного компонента морфологических изменений – измененное, экссудативное, пролиферативное [3,4,9]. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются одним из наиболее распространенных заболеваний в современном мире. Этот термин относится к целому ряду воспалительных заболеваний верхнего отдела женских половых путей (2,3,10). ОЗТ обычно развивается вследствие инфекции шейки матки или восходящего отдела влагалища. Воспаление труб присутствует в большинстве случаев ВСМТ [2,3]. Из-за частого отсутствия симптомов и вариабельности клинической картины трудно определить точную частоту и распространенность, а также поставить диагноз ОЗТ. 2,5 миллиона посещений, 200 000 госпитализаций и 100 000 операций ежегодно в США относят к ОЗТ (3,4,13). Ежегодно более 1 миллиона американских женщин переживают острый эпизод ОЗТ. Среди подростков ежегодная частота новых случаев ЗПТ составляет 2,5% [9]. В России женщины с ЗПТ составляют 60-65% амбулаторных гинекологических случаев и 30% стационарных [3]. С развитием ОЗТ связан ряд факторов – Молодой возраст – Множественные сексуальные партнеры – История инфекций, передающихся половым путем (партнеры женщины или мужчины) – Прерывание беременности – Установка внутриматочной спирали в течение последних 6 недель – Гистеросальпингограмма – Процедура экстракорпорального оплодотворения – Эндометрит – Бактериальный вагиноз – Недавний (в течение последних 3 месяцев) новый сексуальный партнер Chlamydia trachomatis играет особую роль в этиологии ИППП, особенно среди подростков и молодых женщин. В настоящее время этот возбудитель является возбудителем заболеваний, передающихся половым путем, и заболеваемость урогенитальным хламидиозом (УГХ) неуклонно растет. В США ежегодно регистрируется около 500 000 новых случаев инфицирования, однако по оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), истинная заболеваемость УГК в этой стране составляет 3-4 миллиона случаев [9,10,12,13]. Это связано с тем, что течение заболевания протекает бессимптомно у 75-80% инфицированных женщин и 50% мужчин (5,14). Хламидии особенно предрасположены к цилиндрическим эпителиальным клеткам, вызывая инфекции мочеполового тракта, дыхательных путей и конъюнктивы. В некоторых странах сообщалось о 40% заболеваемости хламидиозом у мужчин с нераковым уретритом (13,14). Среди женщин хламидии встречаются в 36% случаев цервицита и 47% пациенток с эктопией шейки матки. В Великобритании на 8,9% увеличилось число воспалительных заболеваний половых органов, подавляющее большинство которых (40-50%) составляют хламидийные инфекции [17]. Основной путь заражения у взрослых – половой акт, но хламидийная инфекция может произойти и в быту. Хламидиоз – это приобретенная или врожденная инфекция иммунодефицита. Инфекции нижних половых путей включают хламидийный уретрит, паронихию, бациллярный аденит, колит и цервицит. Последнее является основным и наиболее распространенным проявлением хламидийной инфекции. Однако клинические признаки цервицита – отек и застой шейки матки, а также специфические слизистые выделения из половых путей – наблюдаются только у трети женщин. Большинство случаев протекает бессимптомно (4, 5, 15). При восходящей хламидийной инфекции поражаются слизистая оболочка матки, фаллопиевы трубы, яичники, маточные связки, брюшина и печень. Наиболее распространенным проявлением этой инфекции является хламидийная инфекция труб. Для него характерно длительное, подострое, легкое течение без тенденции к “обострению” и без явных спаек с органами малого таза. Бесплодие – самое опасное осложнение хламидийной трубной инфекции (3,8,15). Микоплазма и уреаплазма – вторые по распространенности микроорганизмы, вызывающие воспалительные заболевания половых органов. Люди являются естественными хозяевами по крайней мере 11 видов микоплазм, три из которых (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma humanum и Mycoplasma urealyticum) могут вызывать воспалительные заболевания мочеполового тракта. Большинство микоплазм являются оппортунистическими патогенами. Микоплазма отличается от уропатогенов отсутствием клеточной стенки и способностью паразитировать на мембране клетки хозяина. Микоплазмоз мочеполовой системы довольно часто встречается у людей. Доля населения, являющегося носителем микоплазмы и уреаплазмы, варьируется от 10% до 50% (13,18). Микоплазма чаще всего встречается у сексуально активных людей. Основной способ передачи – половой. Наличие или отсутствие микоплазм не так важно, как степень и масштаб их передачи. Вирулентность конкретного штамма также играет важную роль в развитии инфекции. Бессимптомное носительство микоплазм часто встречается у здоровых людей. Во многих случаях они вызывают скрытые инфекции, которые под воздействием различных стрессовых факторов могут переходить в хронические рецидивы или острые формы. Микоплазмоз как одиночная инфекция встречается лишь в 12-18% случаев, в то время как в сочетании с другими патогенными микроорганизмами он встречается в 82-88% случаев, в том числе в 18-20% случаев с хламидиями. Роль Mycoplasma в патогенезе уретрита, пиелонефрита и мочекаменной болезни (UTI) и послеродового эндометрита (Mycoplasma solani) была убедительно доказана (3,16,18). В клинической практике ВЗМТ характеризуется. – Двусторонняя боль внизу живота (боль иногда иррадиирует в нижние конечности). – Ненормальные выделения из влагалища или шейки матки. – Лихорадка (температура выше 38°C). – Аномальные вагинальные кровотечения (межменструальные, посткоитальные или прорывные). – Сильные затруднения при мочеиспускании. – Боль во время чувствительности шейки матки или бимануального исследования влагалища. – Чувствительность аднекса матки (с пальпируемым образованием или без него) при кольпоскопии. Клинические признаки ТЗМТ не являются специфическими. Предварительный диагноз, основанный на клинической картине, надежен в 65-90% случаев по сравнению с лапароскопической диагностикой (но лапароскопия также может иметь недостаточную чувствительность). Повышенное количество лейкоцитов в микроскопических мазках из влагалища связано с ИБС, но также может наблюдаться у женщин с изолированными инфекциями нижних половых путей. Диагностическая лапароскопия позволяет собрать материал из маточных труб и Дугласова пространства, что дает возможность оценить тяжесть состояния (3,16,18). Хотя этот метод признан “золотым стандартом” диагностики ИБС, в 15-30% случаев подозрения на острую инфекцию лапароскопически не обнаруживается, несмотря на последующее обнаружение микроорганизмов при взятии пробы из маточной трубы. Тем не менее, когда возникают такие сомнения, лапароскопия может помочь исключить другое поражение. Еще одним методом дифференциальной диагностики ЗППП является ультразвуковое исследование органов малого таза. Допплеровское сканирование может выявить воспаленные и расширенные фаллопиевы трубы, а также трубные образования. В некоторых случаях он может использоваться для дифференциации между TSS и острым аппендицитом, но нет достаточных доказательств в пользу его использования в качестве рутинной процедуры. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут помочь в диагностике ОСТ, но доказательств в пользу их использования мало (12,16,17). Лейкоцитоз крови, повышенный уровень оседания и/или С-реактивного белка также подтверждают диагноз и могут быть показателями тяжести заболевания, но не являются специфичными для STEMI. Также недостаточно доказательств в пользу использования биопсии эндометрия в качестве рутинного метода диагностики STEMI. Дифференциальный диагноз боли внизу живота у молодых женщин следует дифференцировать с такими состояниями, как – внематочная беременность – острый аппендицит – Эндометриоз – Синдром раздраженного кишечника и другие желудочно-кишечные расстройства – осложнения кист яичников, такие как перекрут или разрыв – Инфекции мочевыводящих путей – Функциональная боль (боль неизвестного происхождения). Лечение следует начинать как можно раньше, чтобы предотвратить долгосрочные последствия БДСМ (15,16,19). Выявление и лечение гонореи и УГХ важно для профилактики ИППП. Следует отметить, что отрицательный эндоцервикальный скрининг не исключает инфицирования N. gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis в верхних половых путях (3). Большинство пациентов с ТСС можно лечить амбулаторно, поскольку примерно в 60% случаев заболевание протекает субклинически, в 36% – в легкой или умеренной форме, и только в 4% – в тяжелой (2). Пациенты с STEMI женского пола госпитализируются по ряду причин (3). – Невозможность исключить состояния, требующие срочного хирургического вмешательства (например, острый аппендицит). – Беременность. – Отсутствие ответа на пероральную антимикробную терапию или неспособность выполнять или переносить амбулаторный режим перорального лечения. – Тяжесть заболевания, тошнота, рвота, лихорадка. – Тубоовариальный абсцесс или подозрение на абсцесс. – Иммунодефицит. Спектр противомикробных препаратов или комбинаций препаратов, используемых для лечения ИБС, должен включать большинство потенциальных патогенов, особенно Chlamydia trachomatis и гонококк. Многие рандомизированные исследования продемонстрировали эффективность пероральных и парентеральных методов лечения. Прямые сравнения пероральных и парентеральных схем не проводились. В случаях, когда начата парентеральная антибиотикотерапия, пациенты могут быть переведены на пероральную терапию через 24 часа (7,13,16). Если состояние пациента тяжелое или поставлен диагноз абсцесса таза, следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Последнюю следует дренировать и, в зависимости от ее расположения, исключить возможные причины септического процесса, такие как аппендицит или воспалительное заболевание толстой кишки. Заболевание можно быстро вылечить с помощью лапароскопии, разделив спайки и вставив дренажную трубку. Аспирация тазовой жидкости под контролем ультразвука менее инвазивна и не менее эффективна. Алгоритм лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должен учитывать все звенья патогенеза заболевания (1,2,5,17). При наличии в тканях деструктивных агентов заключительная стадия воспаления – регенерация – не завершается, и баланс тканей нарушается, создавая целый каскад вторичных поражений. Первым шагом является устранение деструктивного агента или, в случае вирусной инвазии, снижение его активности с помощью патогенных агентов, в зависимости от чувствительности. план лечения STEMI должен обеспечить устранение всех возможных патогенов, особенно гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспорулирующих специализированных анаэробов, снижение и контроль вирусных поражений и т. д. Следует также предполагать возможную устойчивость микроорганизмов к обычным антибиотикам (1,3,5,10,11). Поскольку практически ни один препарат не активен в отношении всех возбудителей STEMI, выбор антибиотика в этом случае основывается на комбинации антибиотиков, чтобы обеспечить значительное перекрытие спектра, включая резистентных возбудителей (6,13). В схему лечения должны быть включены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Боль является мощным стрессовым фактором, приводящим к повышенной возбудимости лимбических и ретикулярных структур. Первостепенное внимание следует уделить восстановлению морфофункционального потенциала поврежденных тканей: коррекции последствий метаболических нарушений и ацидоза, восстановлению гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Этот этап лечения чрезвычайно важен и должен быть хорошо продуманным и достаточно продолжительным. Рекомендуется метаболическая терапия для улучшения тканевого метаболизма и устранения последствий гипоксии. эу – и пробиотики можно применять в течение 10-14 дней для предотвращения развития дисбактериоза. Интерферон и иммуноглобулины могут быть использованы в случае вирусных инфекций. Для улучшения микроциркуляции и оксигенации органов и тканей в лечение пациентов с STEMI должны быть включены антикоагулянты и антикоагулянты (6,10,15). Лечение STEMI – очень сложный вопрос. Азитромицин (Азитрал) – это полусинтетический антибиотик из подкласса макролидов, наиболее широко используемый в клинической практике. Это препарат выбора для лечения заболеваний, передающихся половым путем, у небеременных женщин и альтернатива лечению этого заболевания во время беременности. Азитрал обладает антибактериальной активностью широкого спектра действия. Эффективен против грамположительных кокков (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, стрептококки группы CF и G, S. aureus, Staphylococcus); грамотрицательных микроорганизмов (Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Moraxella diphtheriae, B. pertussis, B. parapertussis, Legionella pneumophila, H. ducrei, Compilodacter jejuni); анаэробные микроорганизмы (Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.), внутриклеточные патогены (включая Chlamydia trachomatis, Microcystis aeruginosa, Ureaplasma urealyticum), и бледные кокков и Borrelia burgdorferi. Азитромицин (Азитрал), производимый компанией Shreya Life Sciences, аналогичен оригинальному азитромицину и является первым членом подгруппы макролидных антибиотиков Азарид и уже более 10 лет используется для лечения урогенитального хламидиоза. Азитромицин синтезируется из молекулы эритромицина А путем введения метилированного азота в положение 9a лактонного кольца. Полученное таким образом 15-членное кольцо обладает принципиально иными свойствами по сравнению с исходной молекулой. Азитромицин обладает рядом уникальных свойств, которые дают ему преимущество перед другими классами антибиотиков – Лучшее всасывание и более высокая биодоступность (приблизительно 37%) благодаря более высокой стабильности в кислой среде желудка по сравнению с эритромицином. – Более высокое распределение благодаря высокой способности быстро проникать через плазму в ткани после всасывания. – Способность поддерживать высокие концентрации в тканях в течение длительного времени (5-7 дней). – Широкая антибактериальная активность, в том числе против внутриклеточных патогенов, включая Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum. Широкий спектр действия и длительное поддержание терапевтических концентраций азитромицина в тканях предстательной железы, матки и цервикального канала при однократном приеме 1,0 г азитромицина перорально в дни 1-7-14 с помощью пульс-терапии позволяет рассматривать его как эффективное средство в комбинированном лечении ИППП (наряду с иммунотерапией, ферментами, физиотерапией и местными средствами). При разработке методики импульсной терапии В. В.Чеботарев (2004) основывался на данных, что после однократного приема 1,0 г азитромицина (Азитрал) его концентрация в тканях предстательной железы и матки превышала ПДК для Chlamydia trachomatis (0,125 мкг/мл) в 42,5 раза за одну неделю и в 12 раз в цервикальном канале при этой инфекции с терапевтический эффект. Кроме того, терапевтическая концентрация азитромицина в ткани простаты в 13,6 раз превышала ПДК для Chlamydia trachomatis даже через 2 недели. Благодаря своим фармакокинетическим свойствам и уникальному спектру антимикробного действия, охватывающему основные возбудители инфекций мочеполовых путей, азитромицин является препаратом выбора для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза и обеспечивает эффективное лечение сопутствующих инфекций [2,5,6,16]. Отличительной особенностью Азитрала являются его фармакокинетические свойства, позволяющие. – Быстрое всасывание из плазмы в ткани и клетки макроорганизмов. – проникновение в фагоциты и перенос с ними в очаги воспаления – создание высоких и стабильных терапевтических концентраций в инфицированных тканях, которые сохраняются в течение 5-10 дней после прекращения приема препарата. – Обеспечивает длительный период полувыведения из организма – 34-68 часов – Обеспечивает пост-антибиотический эффект. Таким образом, уникальный фармакокинетический профиль препарата Азитрал обеспечивает однодневное дозирование и высокую терапевтическую приверженность. Исследования показали, что клиническая эффективность азитромицина в разовой дозе 500 мг в течение 3 дней сравнима с большинством широко используемых антибактериальных средств и позволяет сократить обычный курс антибиотикотерапии в 2-3 раза [7,8,19]. Фармакоэкономическая оценка эффектов лекарств заслуживает особого внимания. Хотя азитромицин зарекомендовал себя как эффективный и безопасный антибиотик для лечения инфекций, передающихся половым путем, его применение часто ограничивалось относительно высокой ценой. Однако сама цена неинформативна и часто вводит в заблуждение. Одним из наиболее важных фармакоэкономических факторов, определяющих выбор антибиотика, является соотношение затрат и пользы. Этот показатель рассчитывается как отношение стоимости лечения (для пероральных препаратов это стоимость курса лечения) к доле пациентов, успешно прошедших лечение. Многие исследования показали, что лечение одной дозой азитромицина является экономически эффективным, несмотря на то, что азитромицин дороже других антибиотиков. Следует отметить, что Азитрал имеет наилучшее соотношение цена/качество среди доступных препаратов азитромицина. В заключение следует отметить, что азитромицин (Азитрал) является одним из наиболее эффективных и безопасных антибиотиков для лечения инфекций, передающихся половым путем. Высокая клиническая эффективность в реальной медицинской практике делает его высокорентабельным и способствует тому, чтобы этот антибиотик стал основным средством лечения инфекций, передающихся половым путем. Кроме того, комплексное лечение воспаления женских половых органов должно включать препараты, нормализующие дисбиоз влагалища, к которым относятся препараты флуконазола. Очевидна необходимость дальнейших исследований и разработки самых современных вариантов и методов лечения генитальных инфекций.

Литература 1. абрамченко В. В., Башмакова М. А., Корхов В. В. Санкт-Петербург: Спецлит, 2000, 220 стр. 2. Рациональная лекарственная терапия в акушерстве и гинекологии // Практическое руководство для врачей, под редакцией В. И. Кулакова, В. Н. Серова, Москва, Литтерра, 2005, С.724-727. 3. Серов В. Н., Тихомиров А. Л. Современные принципы лечения воспалительных заболеваний женских половых органов. Методическое пособие. М., 2002. 4. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии, Г. М. Савельева//М., изд. “МИА”, 2006, с. 487-501. 5. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И.. Комплексное лечение смешанных генитальных инфекций // Гинекология, 2004, Том 6, № 6, С. 14-17. 6. Тютюнник В. Л., Алиева С. А. Серов В. Н. Антимикробная терапия заболеваний, передающихся половым путем, и их грибковых осложнений. // Pharmatheca.- 2003.-, № 11, (74). – P.20-26. 7. Ушкалова Е. А. Использование азитромицина для профилактики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза и урогенитальных хламидиозов. // Pharmateca.- 2005.- N 2, (98). – P.14-26. 8. Чеботарев В. В. Мочеполовой хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза и лечения. // Венерология 2004.- N 1.- С.43-48. 9. Баникарим К., Чачко М. Р. Воспалительные заболевания органов малого таза у подростков. Semin Pediatr Infect Dis 2005 July; 16(3): 175-80. 10. Beigi R. H., Wiesenfeld H. C. Воспалительные заболевания органов малого таза: новые диагностические критерии и лечение. Obstet Gynecol Clin North Am 2003 Dec; 30(4): 777-. 93. 11. 11. Blondeau J. M. Эволюция и роль макролидов в инфекционных заболеваниях. Эксперт. Мнение. фармакотер. 2002,3:1131-51. 12. Burrington-Brown J., Fox L. et al. AHIMA e-HIM Personal Health Record Working Group. Определение личных медицинских записей. AHIM публикует определения и атрибуты потребительских медицинских записей. 13. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, Центра по контролю и профилактике заболеваний. ммвр 2002; 51(рр-6):48-52. 14. hyp J. M., Hook E. W. III, Goldie S. J.. Точная оценка стоимости воспалительных заболеваний органов малого таза в течение жизни. Sex Transm Dis 2003; 30: 369-378. 15. Ness R. B., Trautmann G., Richter H. E., Randall H. et al. Эффективность стратегий лечения у некоторых женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: рандомизированное исследование. Obstet Gynecol 2005 Sep; 106(3): 573-80. 16. Стандарты эффективности тестирования на восприимчивость к противомикробным препаратам. Национальный комитет по клиническим и лабораторным стандартам (NCCLS) 2001; 21:1:123. 17. Ross J. Pelvic inflammatory disease. clin Evid 2004 Jun; (11): 2121-7. 18. Ross J. D. Является ли Mycoplasma genitalium причиной воспалительных заболеваний органов малого таза? Infect Dis Clin North Am 2005 Jun; 19(2): 407-13. 19. Рубинштейн Е. Сравнение безопасности различных макролидов. Коммун. J. Antimicrob. Agent 2001; 18 (1): 71-6.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector