Боль в груди при дыхании

Боли в груди при дыхании

Боль в груди при дыхании часто вызывает дискомфорт и беспокойство у больных. Этот симптом может быть следствием большого количества недугов. Иногда боль при вдохе может быть следствием серьезного заболевания, которое может быть опасным для жизни.

Причины болей в груди и ощущения, которые их сопровождают, обычно зависят от заболевания, которое их вызывает. При появлении этого симптома следует немедленно обратиться к врачу.

Причины возникновения боли в груди при дыхании

Наиболее частой причиной болей в груди при дыхании является плеврит. Это заболевание характеризуется воспалением слизистой оболочки, окружающей легкие. Различают два слоя плевры: покрывающий внутреннюю часть грудной клетки и плевральный слой, покрывающий легкие. Плеврит, кроме болей при дыхании, может вызывать кашель, болезненность грудной клетки, одышку.

Помимо плеврита, боль в груди при дыхании могут вызывать различные заболевания. Наиболее распространенными причинами симптомов являются:

  • Ревматоидный артрит;
  • Рак легких;
  • Рак молочной железы;
  • Мезотелиома;
  • Волчанка;
  • Панкреатит;
  • Цирроз печени;
  • Заболевание соединительной ткани;
  • Вирусы, грибки, паразиты;
  • Инфаркт легкого;
  • Травмы ребер, грудины;
  • Плевральные опухоли;
  • Легочная эмболия;
  • Обструкция легких твердыми частицами;
  • Хроническая сердечная недостаточность.

Диагностика боли в груди при дыхании

Из-за большого количества заболеваний, которые могут вызывать боль в груди при дыхании, диагностика может занять длительное время. Обратившись к терапевту, можно получить направление на обследование, которое будет включать следующие методы:

  • Электрокардиограф;
  • Рентген;
  • Лабораторные тесты;
  • Сосудистая ангиография;
  • КТ (компьютерная томография);
  • Анализы крови и мочи;
  • Бронхоскопия;
  • Посев мокроты;
  • Биохимические исследования амилазы, глюкозы и ЛДГ;
  • Пальпация;
  • Биохимические маркеры наличия поражения миокарда;
  • Эхокардиография;
  • Метод обнаружения ЭКГ;
  • ЭКГ при физической нагрузке и в покое;
  • Исследование уровня гормонов щитовидной железы;
  • Допплерография сосудов.

Лечение боли в груди при дыхании

Лечение этого симптома направлено в первую очередь на причину его появления. Каждое заболевание требует особого подхода.

Варианты лечения наиболее частых причин болей в груди при дыхании:

Острый бронхит – симптомы и лечение

Что такое острый бронхит? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Столяровой Елены Александровны, врача-аллерголога с 16-летним стажем.

Над статьей доктора Елены Александровны Столяровой работали литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Сергей Федосов и главный редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Острый бронхит – это воспаление бронхов, которое длится не более трех недель. Бронхит проявляется кашлем, в том числе с выделением мокроты или хрипами, возможна боль в грудной клетке. Как правило, присутствуют и другие симптомы респираторной инфекции: насморк, боль в горле, охриплость. Часто больных беспокоят общие симптомы: головная боль и слабость, боли в мышцах.

В отличие от пневмонии бронхит не имеет локализации (очага), воспаление диффузное (разлитое). Если изменения преобладают в трахее, говорят о трахеобронхите [1] .

Распространённость острого бронхита

Острый бронхит является распространенным заболеванием. Например, в США в 1998 г было зарегистрировано 2,5 млн обращений к врачу с бронхитом [2] . И сейчас более 10 миллионов человек ежегодно обращаются к врачу по поводу этого заболевания. По общероссийским данным, среди детей распространенность острого бронхита составляет 100 на 1000 детей в год, у детей в возрасте от 1 до 3 лет 200 на 1000, а у детей первого года жизни 75 [4] .

Причины острого бронхита

Основной и наиболее частой причиной острого бронхита являются вирусные инфекции. Наиболее распространенными возбудителями являются следующие вирусы: гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус, риновирус и метапневмовирус [3][23][24] .

  • Бактерии: коклюш, легионелла, Haemophilus influenzae, пневмококк, стрептококк, стафилококк и morcasella catarrhalis;
  • Атипичные возбудители – микоплазменные и хламидийные пневмонии (около 10% бронхитов у детей старше 5 лет, особенно в осенний период).

Аллергены (пыльца, пыль и др.) и внешние раздражители (дым, загрязненный воздух и др.) также могут вызывать острый бронхит [24] .

Факторы риска

  • Физические факторы: сырая и холодная погода, воздействие радиации, пыли и т. д.
  • Химические факторы: загрязненный воздух мегаполисов, содержащий окись углерода, сероводород, аммиак, пары хлора, кислоты и щелочи, табачный дым и др.
  • Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками.
  • Сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов.
  • Наследственность – аллергическая предрасположенность, врожденные нарушения бронхолегочной системы, например, нарушение мукоцилиарного клиренса (нарушение процесса очищения верхних и нижних дыхательных путей от возбудителей).

Больной при бронхите на фоне ОРВИ заразен. Микробы, выделяемые каплями при дыхании, кашле или чихании, могут летать на значительные расстояния, оставаться в воздухе и перемещаться из-за своего небольшого размера, заражая других. Инкубационный период при ОРВИ длится от 1 до 10 дней, чаще от 3 до 5 дней. Заразный период больного довольно короткий – от 3 до 5-7 дней.

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого бронхита

Поскольку воспаление бронхов обычно вызывается вирусами, проявления бронхита (кашель, боль в груди) часто сочетаются с другими симптомами простуды, такими как недомогание, лихорадка (лихорадка наблюдается у 10-30% больных), насморк, заложенность носа, боль в горле.

Сначала появляется сухой кашель, часто нарушающий сон. Сильный кашель может вызвать боль в груди и одышку. При воздействии инфекции, неспецифических факторов (табачный дым) или аллергена может возникнуть бронхоспазм, что приведет к обструкции (сужению или перекрытию) бронхов. Из-за спазма больному трудно вдохнуть, могут появиться хрипы, которые слышны на расстоянии.

Через несколько дней кашель может стать влажным, с выделением мокроты. Врачи называют этот вид кашля «продуктивным», потому что есть выход – образование мокроты. Цвет мокроты в течение болезни может меняться от беловатого до зеленовато-желтого. В мокроте могут присутствовать прожилки крови, особенно при усиленном кашле, такая жалоба требует обязательного осмотра врачом [23]. Цвет мокроты не является прогностическим признаком бактериальной инфекции у пациентов с острым кашлем и без хронического заболевания легких [6] .

У большинства пациентов кашель длится от 2 до 3 недель. Если кашель длится более двух недель, можно заподозрить атипичную инфекцию или коклюш. Такой бронхит проявляется затяжным течением. При этом кашель сухой, навязчивый, иногда до рвоты, может сопровождаться хрипами, часто общее состояние не страдает, температура может быть несколько повышенной или нормальной.

Одним из проявлений тяжелого бронхита являются поражения бронхиального дерева, острый бронхиолит. Это воспаление мельчайших бронхов – бронхиол. Встречается в основном у детей раннего возраста (чаще до года). Причиной также является вирусная инфекция, чаще всего респираторно-синцитиальный вирус (60-70%) или риновирус (до 40%). Заболевание протекает тяжело, часто сопровождается гипоксией, кашлем, дыхательной недостаточностью: тяжелым и шумным дыханием, одышкой, хрипами в легких [7] .

Патогенез острого бронхита

Легкие — парный орган дыхательной системы, расположенный в грудной полости. В легких происходит газообмен между воздухом в легочной ткани и кровью, циркулирующей в легочных сосудах. Легкие состоят из долей, слева — 2, справа — 3.

Бронхи являются основой легких. Его структура очень похожа на дерево. Ствол — главный бронх, он делится на ответвления и веточки — вторичные бронхи, которые делятся на более мелкие бронхи третьего и четвертого порядка. Они, в свою очередь, попадают в дыхательные бронхиолы. Бронхиолы заканчиваются альвеолами, где происходит основной газообмен легких.

Вирус, попавший в организм при вдыхании воздуха, проникает в эпителиальные клетки дыхательных путей, начинает размножаться, повреждая их. К месту повреждения привлекаются клетки иммунной системы: специализированные лимфоциты-киллеры – NK-клетки, которые в основном уничтожают клетки, зараженные вирусами. Другие клетки выделяют особые вещества — цитокины, создающие условия для развития воспалительной реакции. Цитокины предупреждают об опасности и подготавливают другие клетки к борьбе с возбудителем, угнетая барьерные свойства бронхиальной стенки. Воспалительная реакция вызывает отек слизистой бронхов. Отек, спазм мышц бронхов и скопление слизи в просвете бронхов приводят к сужению дыхательных [путей] .

Классификация и стадии развития острого бронхита

  • Острый инфекционный бронхит (вирусный, бактериальный, смешанный).
  • Неинфекционный острый бронхит, вызванный химическими или физическими факторами (сигаретный дым, двуокись серы, двуокись азота).
  • Острый аллергический бронхит. Развивается под влиянием причинно-значимого аллергена (пыль, клещи домашней пыли, шерсть животных, пыльца). Обычно проявляется бронхообструктивным синдромом без признаков ОРВИ.
  • Катаральная. Эта форма развивается, если заболевание вызвано вирусом. Катаральный бронхит связан с катаральным воспалением слизистых оболочек, которое протекает с обильным выделением слизи или мокроты. При катаральном бронхите мокрота слизистая.
  • Гнойный. Это происходит, когда бронхит вызван бактериями. Отмечается выделение гнойной мокроты.
  • Гнойно-некротический. Тяжелая форма воспаления бронхов, сопровождающаяся выделением гнойной мокроты и разрушением стенок бронхов.

По преимущественной локализации поражения:

По течению заболевания различают острый и рецидивирующий обструктивный бронхит. Рецидивирующий бронхит называется бронхитом и повторяется три или более раз в год. Симптомы обеих форм бронхита схожи, но при рецидивирующем бронхите они длятся дольше.

Острый обструктивный бронхит чаще всего возникает при ОРВИ. Рецидивирующий обструктивный бронхит является поводом для проведения углубленного обследования для исключения патологии бронхолегочной системы (бронхиальная астма, пороки развития, муковисцидоз).

Нисходящий бронхит также может быть:

При дыхательной недостаточности:

0 степень: отсутствие проявлений дыхательной недостаточности.

1 степень (компенсированная стадия) – больной испытывает тревогу, одышку, иногда эйфорию. Кожные покровы бледные и слегка влажные, отмечается легкий цианоз пальцев, губ, кончика носа. Объективно:

  • Учащенное поверхностное дыхание: частота дыхательных движений (ЧДД) – 25-30 в минуту; : частота сердечных сокращений (ЧСС) – 100-110 в минуту;
  • Умеренное повышение артериального давления (АД).
  • Парциальное давление кислорода (pO2) в артериальной крови снижается до 70 мм рт. Искусство.
  • Парциальное давление углекислого газа (pCO2) до 35 мм рт. ст. Искусство.

2 степень (стадия неполной компенсации). Развивается психомоторное возбуждение, больные испытывают сильное удушье. Возможны спутанность сознания, галлюцинации, делирий. Кожа синюшная, иногда с гиперемией (покраснением), отмечается обильное потоотделение. Объективно:

3-я степень (стадия декомпенсации) [4] . Развиваются кома и судороги, свидетельствующие о тяжелых нарушениях центральной нервной системы (ЦНС). Зрачки расширены и не реагируют на свет, появляется цианоз пятнами (цианоз) на коже. Объективно:

  • Частота дыхания достигает 40 и более в минуту, дыхание поверхностное.
  • Артериальное давление резко падает.
  • ЧСС более 140 в минуту с аритмией.
  • РО2 снижается до 50 мм рт. ст искусство и ниже
  • РСО2 повышается до 80-90 мм рт. ст искусства и выше.

Острая дыхательная недостаточность III степени представляет собой преагоническую фазу терминального состояния и без своевременных реанимационных мероприятий приводит к быстрой смерти.

Осложнения острого бронхита

Большинство вирусных бронхитов проходит без осложнений. Однако в ряде случаев происходит вторичное заражение бактериями и развивается пневмония. Отмечается выраженное ухудшение самочувствия, возможны резкий подъем температуры, усиление кашля с обильным выделением мокроты, боли в грудной клетке.

При тяжелом течении заболевания возможна генерализация процесса (сепсис), поражение сердечно-сосудистой системы и почек. Сепсис — это системная воспалительная реакция, вызванная инфекцией (вирусами, бактериями и их токсинами) в крови. Сепсис — опасное для жизни состояние, характеризующееся воспалением не в одном органе, а во всем организме. Поэтому проявления могут быть разнообразными: пневмония, отит, перитонит и др.

При наличии неблагоприятных факторов внешней среды, наследственности, вредных привычек, сопутствующих заболеваний, а также несвоевременной диагностики и лечения процесс может перейти в хроническую форму – переход из острой формы в хроническую (хроническая болезнь легких) [22] .

Кашель, длящийся более трех недель, считается хроническим. Кашель может быть единственным симптомом во всех этих случаях. Может длительно сохраняться после респираторных инфекций вследствие гиперреактивности бронхов (выраженной реакции бронхов в виде бронхоспазма на различные раздражители). Однако кашель также может быть симптомом гайморита или ранних стадий бронхиальной астмы. У курильщиков наиболее частой причиной кашля является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или хронический бронхит.

Диагностика острого бронхита

Диагноз бронхита обычно устанавливают клинически, то есть на основании жалоб больного и осмотра.

Сбор анамнеза

Врач обратит внимание на кашель, хрипы, симптомы сопутствующего ОРВИ, данные о контакте с аллергеном.

Физикальный осмотр

О наличии бронхита укажет отсутствие изменений легочного звука при перкуссии (поколачивании), отсутствие выраженного токсикоза, локализация хрипов при прослушивании легких. При подозрении на пневмонию делают рентгенограммы [8] .

Лабораторная диагностика

Проводится по показаниям, обычно включает клинический анализ крови, определение С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонин (биохимический маркер для ранней диагностики, мониторинга тяжести сепсиса и оценки синдрома системной воспалительной реакции – ССВО).). При подозрении на атипичную этиологию бронхита или коклюша проводят серологическое исследование и ПЦР-диагностику. Эти тесты часто выявляют вызывающий раздражение аллерген, но точность тестов составляет менее 100 %.

Контроль сатурации

Для исключения гипоксии (недостатка кислорода в органах и тканях), особенно при бронхиолитах, рекомендуется контролировать сатурацию – насыщение крови кислородом. Это делается с помощью устройства, называемого пульсоксиметром”.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят в основном с пневмонией. Оплотами являются наличие дыхательной недостаточности, стойкой лихорадки, очаговых поражений легких (по данным рентгенологического исследования).

Кроме того, острый бронхит необходимо отличать от кашлевой астмы [23]. Он очень трудно и плохо обнаруживается. Очень часто провокаторами обострения выступают неспецифические причины (холодный воздух, физическая нагрузка, смех, плач и др.) и ОРВИ. Тщательно собранный анамнез с выявлением критериев групп риска, а также исследование функции внешнего дыхания помогут правильно поставить диагноз и провести лечение.

Лечение острого бронхита

Неосложнённые формы острого бронхита

Лечение неосложненных форм острого бронхита проводится амбулаторно. Пациенты должны быть осведомлены о «красных флажках», то есть симптомах, при которых следует немедленно обратиться к врачу.

Госпитализация при бронхите потребуется в следующих случаях:

  • Высокая температура, боли в груди или головные боли усиливаются через 2-3 дня лечения.
  • Возникают проблемы с дыханием, такие как свистящее дыхание или одышка.
  • Кашлять кровью. Кровь может быть ярко-красной, а мокрота темной или ржавой окраски.
  • Резкая слабость, вялость.
  • Кашель длится более 3-4 недель.
  • Малый возраст ребенка и социальные сигналы (по каким-то причинам семья не может ухаживать за ребенком дома).
  • Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (врожденные пороки развития легких, сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма).

Эти симптомы могут свидетельствовать об осложненном течении или развитии хронического бронхита.

  • Антигистаминные препараты (их применение оправдано только при проявлении аллергии при остром бронхите) и физиотерапевтические средства в связи с недоказанностью их эффективности.
  • Горчичники, перечные пластыри, баночки. Вред от его применения значительно превышает возможную пользу (есть вероятность аллергических реакций и термических ожогов).
  • Антибиотики при остром неосложненном вирусном бронхите [9] .
  • Лекарственные травы, поскольку доказательств их эффективности и безопасности недостаточно [10] .

Не существует «быстрого средства» от кашля при вирусной инфекции. Основной целью лечения бронхита является облегчение симптомов, в то время как иммунная система пациента уничтожает инфекцию. Наиболее эффективные методы лечения острого вирусного бронхита:

  • Назначение противовирусных препаратов (только при гриппоподобных симптомах) [11] .
  • Принимайте парацетамол, ибупрофен в старых дозах, чтобы снизить высокую температуру и облегчить любую боль.
  • Пейте много жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание [12] .
  • Частое проветривание помещения, создание оптимальной влажности (40-50%) и температуры 19-22°С.
  • Бросить курить. Кашель и серьезные заболевания легких чаще встречаются у курильщиков.

Больные, как правило, покупают в аптеке самые разнообразные средства от простуды и кашля. Существует мало доказательств какого-либо воздействия на инфекцию, но некоторые из них могут быть полезны для облегчения определенных симптомов острого бронхита. Например, сосудосуживающие капли помогают облегчить симптомы заложенности носа.

В марте 2009 года Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения (MHRA, Великобритания) опубликовало важное заявление, в котором говорится:

Родители и опекуны больше не должны использовать безрецептурные лекарства от кашля и простуды у детей в возрасте до 6 лет. Нет никаких доказательств того, что они работают и могут вызывать побочные эффекты, такие как аллергические реакции, нарушения сна и т д. Для взрослых, нуждающихся в противокашлевых средствах (только для краткосрочного применения), безрецептурными препаратами с некоторыми доказательствами эффективности являются декстрометорфан, гвайфенезин, дексбромфенирамин/псевдоэфедрин и бромгексин. Кодеин не является эффективным средством от кашля, и его следует избегать. Препараты экстракта пеларгонии (Pelargonium sidoides), такие как «Umcka ColdCare», могут уменьшить симптомы и ускорить разрешение острого бронхита у взрослых. При приеме сиропа наблюдаются значительные улучшения в облегчении[ кашля]

При сухом и мучительном кашле, отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции можно применять бутамират. При вязкой и плохо отделяемой мокроте можно назначать препараты амброксола, а с двухлетнего возраста – ацетилцистеин и карбоцистеин.

Острый обструктивный бронхит

Терапия острого обструктивного бронхита имеет свои особенности. Лечение показано с помощью устройства, распыляющего лекарство непосредственно в дыхательные пути: компрессорного ингалятора (небулайзера). Детям до 5 лет – с маской, старше 5 лет – с мундштуком.

  1. Ингаляционные β2-агонисты (небулайзеры Сальбутамол/Вентолин) или комбинированные препараты (фенотерол + ипратропия бромид — Беродуал) смешивают с растворителем (0,9% раствор натрия хлорида) и применяют для расширения бронхов и купирования их отека [14] .
  2. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС): суспензия будесонида в небулайзерах. Это эффективный противовоспалительный препарат с высоким уровнем безопасности.

Второй, менее предпочтительный способ – введение тех же групп препаратов через дозированный аэрозольный ингалятор (МАИ) со спейсером (специальным адаптером) и подходящей маской или мундштуком. Врач определяет продолжительность курса, дозировки препаратов и частоту их применения.

Сиропные формы бронхоспазмолитиков, включая аминофиллин, не рекомендуются из-за возможных побочных эффектов [15] :

  • Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, повышенная нервная возбудимость, нарушения сна, сонливость, тремор, судороги.
  • Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение активности печеночных трансаминаз (ферментов, отражающих функциональность печени). Встречается крайне редко.
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, падение АД, коллапс (угрожающее жизни состояние, вызванное падением АД и ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов).
  • Со стороны мочевыделительной системы: окрашивание мочи в розовый цвет.
  • Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, парадоксальный бронхоспазм.

Лечение острого бронхиолита

  • Использование общих принципов лечения острого бронхита.
  • Увлажненная оксигенотерапия рекомендуется, если количество кислорода в крови (SpO2) меньше 92-94% (норма 95-98%). В большинстве случаев оксигенотерапию проводят путем инсуффляции кислорода через носовые катетеры (канюли) или маску.
  • Небулайзерная терапия подбирается индивидуально, она может включать бронходилататоры (препараты, расслабляющие мышечные элементы в стенке бронха, тем самым увеличивая его просвет), 3% раствор натрия хлорида и др. эффект глюкокортикостероидной терапии не имеет доказательств [16] .

Бактериальный бронхит

При бронхитах, вызванных микоплазмами, хламидиями или коклюшем, рекомендуется антибактериальная терапия препаратами из группы макролидов (джозамицин, азитромицин, кларитромицин) [17]. При необходимости проводится небулайзерная терапия.

Антибактериальную терапию назначают более активно, если речь идет о группах риска:

  • Больные старше 75 лет с высокой температурой;
  • Больные с сопутствующей тяжелой хронической патологией (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХОБЛ);
  • Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию;
  • Больных алкогольной зависимостью.

У этих лиц изначально иммуносупрессия, поэтому риск осложнений выше, чем в общей популяции. Если принято решение о необходимости антибактериальной терапии, амоксициллин обычно является начальным антибиотиком [18] .

Лечение бронхита народными средствами

Препараты экстракта пеларгонии (Pelargonium sidoides), такие как Umcka ColdCare, могут уменьшить симптомы и ускорить разрешение острого бронхита у взрослых [13]. Однако перед приемом препарата следует проконсультироваться с врачом.

Диета

Диета при бронхите не требуется. Достаточно соблюдать правильный питьевой режим.

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятный. Восстановление происходит в течение 2-3 недель. Следует отметить, что у 25% больных, перенесших острый бронхит, кашель может сохраняться длительное время (1-2 мес) [20]. Детей с рецидивирующим бронхитом, в том числе с бронхообструкцией, необходимо направлять к аллергологу-иммунологу и пульмонологу для уточнения диагноза и лечения [21] .

1. Меры профилактики респираторных инфекций, которые необходимо проводить периодически: мытье рук, полоскание носа и горла физиологическим раствором [25][26] .

2. Вакцинация (против вируса гриппа, пневмококка, гемофильной инфекции, коклюша и др.).

3. Здоровый образ жизни: отказ от курения, в том числе от пассивного курения; сбалансированное питание, богатое белком; регулярное упражнение; закалка; создание оптимальных условий в помещении (проветривание каждые 1-2 часа, проведение влажной уборки, контроль уровня влажности и температуры с помощью систем кондиционирования).

4. Просвещение (например, плакаты, баннеры или брошюры). Пациентов следует учить видеть настораживающие признаки заболевания и объяснять клиницистам, почему необходимо избегать необоснованного назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях [19] .

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector