Вторичная аменорея

Вторичная аменорея

Диагностика вторичной аменореи. Осмотр, анализы

Начинать диагностику вторичной аменореи необходимо с тщательного сбора анамнеза для выявления возможных неочевидных признаков заболевания среди множества событий, приведших к прекращению менструаций. Физикальное обследование в некоторых случаях также может указать на наиболее вероятную причину. Первичные лабораторные исследования являются важным шагом не только для исключения физиологических причин аменореи (таких как беременность), но и для выявления различных гормональных нарушений, часто при отсутствии соматических симптомов или признаков. Проба с прогестином используется для диагностики патологии половых путей и гипоэстрогенного статуса. Во время второго визита собирается достаточно информации, чтобы применить более конкретные диагностические тесты и сформулировать диагноз.

Сбор анамнеза при вторичной аменореи

Критическими точками в истории женщины с аменореей являются менструальный анамнез, сексуальная активность и использование противозачаточных средств. Несколько лет нерегулярных менструаций вызывают подозрение на СПКЯ, но не исключают беременности. Некоторые современные противозачаточные средства вызывают ятрогенную аменорею.

У молодых женщин следует обратить внимание на диетические привычки и физические упражнения. Однако гипоталамическая аменорея чаще встречается у молодых женщин с недостаточным весом, как и нежелательная беременность. Молодые женщины с аномальным кариотипом подвержены повышенному риску развития преждевременной недостаточности яичников (POF).

Патология половых путей развивается после гинекологических операций, особенно после беременности. Однако, если послеродовое кровотечение требует выскабливания, это может указывать на синдром Шихана. При сборе анамнеза необходимо выявить симптомы эндокринных и соматических нарушений (сухость влагалища, связанную с ПНЯ; галакторея на фоне гиперпролактинемии; интенсивный рост волос у женщин с СПКЯ). Физическое заболевание часто имеет симптомы, связанные со вторичной аменореей, такие как ожирение, связанное с гипотиреозом и синдромом Кушинга. Акне и рост волос по средней линии живота могут быть признаками гиперандрогении, характерной для СПКЯ и ХАГ.

Конечно, многие из этих симптомов могут проявляться одновременно, что побуждает клинициста преждевременно диагностировать у пациента классические симптомы обычного расстройства. В свете этого важно, чтобы анамнез служил руководством для дальнейшего исследования и не пренебрегал никакими деталями обследования.

Физикальное обследование при вторичной аменореи

Физикальное обследование часто дает более или менее четкие указания на основные заболевания, вызвавшие вторичную аменорею. У пациентов с СПКЯ часто наблюдается рост волос на верхней губе, подбородке, груди и внутренней поверхности бедер. Эти признаки могут возникать еще до первой менструации, они характерны для врожденной дисплазии коры надпочечников. Внезапный и выраженный гирсутизм свидетельствует об опухоли яичников или надпочечников. Низкорослость и синдром Тернера являются поводом для предположения о ПНЯ на генетической основе.

Эндокринные и соматические заболевания часто, но не всегда, имеют типичные симптомы. Галакторея при обследовании молочных желез указывает на гиперпролактинемию, хотя галакторея обнаруживается только у одной трети женщин с повышенным уровнем пролактина. Синдром Кушинга часто сочетается с центральным ожирением, лунообразным лицом, растяжками на животе и буйволиным горбом».

Гинекологический осмотр может быть очень информативным у женщин с вторичной аменореей. При взгляде в зеркало можно обнаружить стеноз шейки матки или атрофию влагалища, связанную с гипоэстрогенией. Бимануальное исследование выявляет увеличение матки во время беременности и, реже, двустороннее увеличение яичников при СПКЯ. И анамнез, и физикальное обследование помогают вести дальнейшее расследование. И хотя многие причины вторичной аменореи остаются незамеченными во время физического осмотра, это необходимо для первоначальной диагностики.

Лабораторные исследования при вторичной аменореи

Всем пациенткам со вторичной аменореей назначают стандартный набор лабораторных исследований, включающий тест на беременность и определение содержания ТТГ, пролактина и ФСГ. Положительный тест на беременность потребует дальнейшего определения его местонахождения и жизнеспособности плода. Повышенные уровни ТТГ и пролактина указывают на необходимость обследования больного на гипотиреоз и аденому гипофиза соответственно.

Результаты определения концентрации ФСГ следует соотнести с результатами других исследований. Повышенный уровень ФСГ является показанием для дальнейшего обследования ПНЯ. Нормальный или низкий уровень ФСГ характерен для пациентов с СПКЯ. У этих пациентов обычно возникают кровотечения после отмены препарата после пробы с прогестином. При гипоэстрогении, о чем свидетельствует низкое количество эстрадиола в сыворотке крови и отсутствие кровотечения при прогестиновой провокации, низкий или нормальный уровень ФСГ является признаком патологии, поэтому показано обследование на гипоталамические нарушения.

Измерение уровня андрогенов показано женщинам с аменореей, а также при любых признаках гиперандрогении, таких как гирсутизм или акне. Хотя у многих пациенток с СПКЯ отмечается незначительное повышение уровня андрогенов, более важно измерять уровни андрогенов у женщин с СПКЯ, чтобы исключить другие причины гиперандрогенной аменореи, в первую очередь андрогенсекретирующие опухоли яичников и надпочечников, синдром Кушинга и поздние проявления гиперплазии надпочечников.

Некоторые женщины с повышенным уровнем андрогенов могут иметь минимальные симптомы. Эта относительно редкая ситуация может возникнуть у пациентов без признаков гипоэстрогении, у которых, тем не менее, нет кровотечения после провокации прогестином. В ряде случаев диагноз у таких больных может быть поставлен при одновременном определении уровня эстрадиола и андрогенов.

Тест с прогестероном при вторичной аменореи

Одним из первых шагов в диагностике вторичной аменореи традиционно является тест на прогестерон. При нормальной анатомии половой системы и нормальном количестве циркулирующих эстрогенов кровотечения обычно начинаются после введения природного или синтетического прогестерона. Я обычно ношу:

• медроксипрогестерон по 10 мг ежедневно в течение 7 дней; • В/м масляный раствор прогестерона 200 мг или микронизированный прогестерон 200 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Кровянистые выделения любого количества через 7 дней после последней дозы прогестина считаются нормальной реакцией на пробу с прогестином.

В случае отсутствия кровотечения показано дальнейшее обследование. Необходимо определить содержание ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови, что важно для исключения ПЯН или скрытой гипоталамической аменореи. Даже у женщин без клинических признаков избытка андрогенов следует оценивать общий тестостерон и дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С), поскольку высокие уровни андрогенов могут привести к атрофии эндометрия и, таким образом, предотвратить начало менструации.

Отсутствие кровотечения после пробы на прогестерон может быть связано с дефицитом эстрогенов при синдроме Ашермана. Чтобы дифференцировать эти состояния, пациенту следует предварительно назначить эстрогены (конъюгированные эстрогены по 1,25 мг в день в течение 6–8 недель), а затем провести повторное тестирование прогестерона. Если и в этом случае менструация не появилась, нужно задуматься о том, что препятствием для менструации стал анатомический дефект.

Визуализационные методы при вторичной аменореи

Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) чаще всего используется для визуализации органов малого таза. У женщин со вторичной аменореей этот подход часто оказывается безуспешным. У пациенток с СПКЯ часто обнаруживают поликистозные яичники, но отсутствие этого признака не исключает диагноз. Большинство анатомических аномалий, вызывающих аменорею (например, внутриматочные спайки), не видны на УЗИ. Более точные результаты можно получить при соногистерографии (СГГ) с введением в полость матки изотонического раствора натрия хлорида.

ГСГ обычно делается для визуализации внутриматочных спаек. Однако у женщин со вторичной аменореей ее следует проводить только при наличии в анамнезе предрасполагающих факторов.

Инвазивная диагностика вторичной аменореи. Этиологию вторичной аменореи обычно распознают без хирургического вмешательства. В ряде случаев, когда методы визуализации полости матки могут быть интерпретированы неоднозначно, проводят диагностическую гистероскопию.

Кратко о современных представлениях о причинах, диагностике аменореи: • Наиболее частыми причинами первичной аменореи являются дисгенезия гонад (половина всех случаев), мюллерова агенезия (врожденное отсутствие матки и влагалища), нарушения гипоталамуса и конституциональная задержка полового развития. • Наиболее частыми причинами вторичной аменореи являются ПНЯ, гиперпролактинемия, гипоталамическая аменорея и СПКЯ. • Тест на аменорею начинают с определения содержания в сыворотке крови трех гормонов: ФСГ, ТТГ и пролактина.

• У женщин с патологией половых путей (мюллеровы аномалии) в сыворотке крови нормальное количество ФСГ, ТТГ и пролактина. • При наличии закрытого влагалища необходима дифференциальная диагностика с агенезией Мюллера и синдромом нечувствительности к андрогенам. • Приблизительно у 30% пациентов с мюллеровыми аномалиями имеются дефекты мочеполовой системы, такие как тазовая почка, подковообразная почка, односторонняя агенезия почки, гидронефроз и удвоение мочеточника. Еще 10-12% имеют скелетные аномалии, в большинстве случаев связанные с позвоночником.

• В 40% случаев при первичной аменорее определяется недоразвитие половых желез и у половины больных выявляется аномальный кариотип. • Синдром Тернера следует заподозрить у всех молодых женщин с половым инфантилизмом или быстрой остановкой роста после полового созревания, так как других внешних проявлений заболевания может не быть. • Наиболее распространенными симптомами пролактинсекретирующих аденом у женщин являются галакторея, нерегулярный менструальный цикл, головные боли и бесплодие. • Причины гипоталамической аменореи часто могут быть связаны с нарушением общего состояния организма, например, с анорексией или стрессом.

Вторичная аменорея

О вторичной аменорее говорят, когда у женщины репродуктивного возраста после периода регулярных или редких, но периодически повторяющихся месячных менструации прекращаются на срок 6 и более месяцев.

Вторичная аменорея — это синдром, а не заболевание, и относится к типу нарушения менструального цикла. Эта патология встречается в 10% всех зарегистрированных нарушений цикла.

Вторичная аменорея может быть как физиологической (следствие физиологических причин: беременность, лактация, климакс), так и патологической.

Также вторичную аменорею делят на истинную и ложную. Последняя развивается вследствие имеющегося препятствия оттоку крови, однако в матке и яичниках происходят циклические процессы.

В зависимости от причины, спровоцировавшей такое состояние, выделяют аменорею вследствие поражения гипоталамуса, гипофиза, яичников или органов-мишеней, к которым относятся шейка матки и сама матка.

  • Психогенная аменорея;
  • Из-за анорексии;
  • Из-за значительного недостатка массы тела;
  • Ложная беременность;
  • Интенсивные занятия спортом;
  • Нейрообменно-эндокринный синдром.
  • Преждевременная недостаточность яичников или ранняя менопауза;
  • Синдром резистентных яичников (нечувствительность здоровых яичников к гонадотропинам); (синдром и болезнь);
  • Опухоль яичников, синтезирующая андрогены;
  • Гнойные инфекционно-воспалительные процессы в яичниках.

Кроме того, различают ложную аменорею (при атрезии, то есть заращении цервикального канала) и аменорею при экстрагенитальных (негинекологических) заболеваниях.

К этиологическим факторам вторичной аменореи относятся:

  • Чрезмерные и тяжелые занятия спортом, интенсивные физические нагрузки;
  • Нерациональное питание, увлечение модными диетами и резким похудением, отвращение к еде (у эмоционально неустойчивых девушек и женщин);
  • Значительный и/или длительный стресс (война, катастрофа), психологические проблемы;
  • Патологии щитовидной железы (гипотиреоз, зоб);
  • Пролактинома;
  • Некроз гипофиза (сильное послеродовое кровотечение);
  • Эндокринная патология яичников;
  • Опухоли и воспаления яичников;
  • Спайки в матке после выскабливания и последующего воспаления;
  • Атрезия цервикального канала (после выскабливания);
  • Ятрогенные осложнения (лучевая или химиотерапия, прием некоторых лекарственных препаратов).

Общим признаком вторичной аменореи, безусловно, является отсутствие менструаций в течение полугода. Остальные симптомы зависят от формы патологии.

При синдроме Ашермана (внутриматочные спайки) повреждается базальный слой матки, вследствие чего не происходит циклического роста функционального слоя и его последующего удаления.

Туберкулезный эндометрит также может стать причиной образования внутриматочных спаек. К признакам данной патологии относится постепенное нарушение менструального цикла: менструации приходят регулярно и вовремя, а их количество и продолжительность уменьшаются вплоть до полного прекращения.

Если имеется атрезия цервикального канала, то в дни предполагаемых менструаций возникают спастические боли внизу живота.

Характеризуется прекращением менструаций после значительной психологической травмы. Дополнительными признаками являются повышенная утомляемость, равнодушие к себе, склонность к тревоге и депрессии, нарушение сна, потеря прежних интересов, значительное похудание и анорексия, вегетативный синдром (сердцебиение, запоры, сухость кожи, потеря интереса к сексу).

Наблюдается резкое похудение, снижение аппетита или даже отвращение к еде, слабость и быстрая утомляемость, расстройство психики (потеря критического отношения к себе), пониженное артериальное давление и низкая температура тела.

Возникает после родов, болезней, стрессов и травм. Характеризуется ожирением, растяжками на коже, появлением пигментных пятен, лихорадкой и головными болями, постоянной жаждой и избыточным выделением мочи.

Развивается после травмы, инфекции или вследствие опухоли. Клинически это проявляется сильным истощением, отсутствием аппетита, рвотой и запорами, обезвоживанием. Кроме того, возникает апатия, снижается давление, развиваются дистрофические процессы органов и тканей.

Причиной патологии являются массивные кровотечения или септические состояния. Некротические изменения возникают в аденогипофизе. Клинически это состояние проявляется снижением работы эндокринных желез (половых, щитовидной и надпочечников), наблюдается снижение лактации и выпадение волос.

Развивается после стресса, лечения гормонами (гормональная аменорея) и нейролептиками, может возникнуть в результате опухоли пролактиномы. Проявляется снижением полового влечения, незначительным увеличением молочных желез и матки.

Аменорея предшествует олигоменорее, после прекращения менструаций возникают климактерические симптомы: приливы, слабость и утомляемость, эмоциональная лабильность.

Связан с ятрогенными осложнениями (после лучевой и химиотерапии, приема цитостатиков, после некоторых инфекций). Молочные железы, как и половые органы, не изменены, больные жалуются на слабость и вегетативные расстройства.

Гипотиреоз характеризуется сухостью кожи и волос, ломкостью волос и ногтей, непереносимостью холода, повышенной утомляемостью, снижением аппетита.

Тиреотоксикозу соответствуют такие признаки, как лихорадка, экзофтальм (так называемое выпученные глаза), похудание, учащение пульса, утолщение шеи.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику каждой отдельной формы аменореи, но в первую очередь необходимо исключить беременность.

Диагностику вторичной аменореи начинают со сбора жалоб и анамнеза. Имея в виду:

  • Характер менструаций в прошлом;
  • Наличие/отсутствие беременности;
  • Перенесенные болезни, травмы, операции;
  • Прием лекарств;
  • Наследование;
  • Экстрагенитальные заболевания;
  • Стресс;
  • Питание;
  • Условия жизни.

После гинекологического и общего осмотров проводится так называемый клинический минимум:

  • ОАК;
  • ОАМ;
  • БАК;
  • Мазки на микрофлору влагалища;
  • Функциональные диагностические тесты: зрачковый симптом, базальная температура, цитологическое исследование вагинального мазка на сатурацию эстрогенов.

Последующее лабораторное исследование состоит из исследования гормонов крови:

    ; трансвагинальный и трансабдоминальный;
  • Рентгенография в прямой и боковой проекции (оценка турецкого седла, выявление признаков внутричерепной гипертензии);
  • УЗИ надпочечников при подозрении на патологию; и МРТ головного мозга при подозрении на аменорею гипоталамо-гипофизарного генеза.

При необходимости проводят диагностическую гистероскопию и лапароскопию с обязательным гистологическим исследованием полученных материалов.

При подозрении на опухоль головного мозга назначают осмотр глазного дна и полей зрения.

При многих видах вторичной аменореи назначают пробу на прогестероновый гормон (три инъекции прогестерона, после которых в норме должно начаться маточное кровотечение), а при отрицательном результате – пробу с эстроген-гестагенными препаратами.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, и болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь заниматься самолечением, проконсультируйтесь с врачом.

Терапия патологии зависит от причины, которая к ней привела, и от метода ее устранения. После этого добиваются восстановления менструального цикла и репродуктивной функции (по возможности).

Если вторичная аменорея вызвана резким похуданием и анорексией, назначают высокобелковую диету, психотерапию, седативные средства.

При ожирении соответственно показана низкокалорийная диета. При интенсивных занятиях спортом и физических нагрузках исключаются психогенная аменорея, провоцирующие факторы (нормализация режима труда и отдыха, создание спокойной обстановки). В большинстве случаев этого лечения достаточно.

Гормональную терапию эстрогенными и гестагенными препаратами (линдинет, мерсилон) назначают только после нормализации веса на срок 3-6 мес.

При синдроме резистентных яичников и положительном гестагенном тесте назначают стимуляцию овуляции кломифеном на срок от 1 до 3 месяцев для восстановления цикла.

При ранней менопаузе применяют низкодозированные комбинированные пероральные контрацептивы в сочетании с рецептурными препаратами в период менопаузы (климен, климонорм), трехмесячными циклами с месячным перерывом до наступления нормального менопаузального периода (45-55 лет).

Вторичная аменорея, вызванная опухолями яичников или гипофиза, требует хирургического лечения. При синдроме Ашермана проводят гистероскопию с рассечением внутриматочных спаек, а при атрезии цервикального канала – его расширение с последующей гистероскопией. В ряде случаев показаны эстроген-гестагенные препараты (курс 3 мес).

Вторичная аменорея, вызванная патологией щитовидной железы, лечится длительными курсами тиреостимулирующих гормонов. Функциональная гиперпролактинемия и связанная с ней вторичная аменорея требуют назначения парлодела курсом 28-30 дней.

При синдроме Шихана наряду с эстроген-гестагенными препаратами назначают глюкокортикоиды (преднизолон) и тиреотропные препараты (тирокомб, тироксин) на срок от 2 до 3 мес.

Основными осложнениями вторичной аменореи являются бесплодие и нарушения цикла, не поддающиеся лечению. Возрастает риск раннего возникновения возрастных заболеваний из-за недостатка эстрогенов (остеопороз, патология сердечно-сосудистой системы), увеличивается вероятность развития злокачественных опухолей матки и гиперплазии эндометрия.

Прогноз в плане восстановления менструальной функции благоприятный, в плане репродуктивной функции исход заболевания зависит от формы аменореи.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector