Выпадение женских половых органов неуточненное

Выпадение женских половых органов

Категории МКБ: выпадение женских половых органов неуточненное (N81.9), выпадение матки и влагалища неуточненное (N81.4), другие формы выпадения женских половых органов (N81.8), неполное выпадение матки и влагалища (N81.2), полное выпадение матки и влагалища (N81.3), ректоцеле (N81.6), уретроцеле у женщин (N81.0), цистоцеле (N81.1), вагинальное энтероцеле (N81.5)

Международная выставка “Здравоохранение”

18-20 мая, Алматы, Атакент

РЕГИСТРАЦИЯ ПО ПРОМО-КОДУ

Промо-код: KIHE22DOCT

Общая информация

Краткое описание

Рекомендуемые Совет эксперта КСО на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерство здравоохранения и социальное развитие от 20 ноября 2015 г Протокол №16

Название протокола: женский генитальный пролапс

Пролапс женских половых органов – заболевание, сочетающее патологические изменения связочного аппарата и фасций, окружающих матку, влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку. Клинически проявляется нарушением нормального анатомического соотношения матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки и, в некоторых случаях, кишечника, смещением этих органов ниже и за пределы входа во влагалище (девственной плевы). Во многих случаях наблюдается нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки [8].

Код(ы) МКБ-10: N 81.0 Уретроцеле у женщин N 81.1 Цистоцеле у женщин N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища N81.3 Полное выпадение матки и влагалища N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное N81.5 Вагинальное энтероцеле N81.6 Ректоцеле N81.8 Другие формы пролапса женских половых органов N81.9 Пролапс женских половых органов неуточненный

Категория пациентов: взрослые женщины.

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, врачи общей практики.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

УЖГ и УЖГ являются стадиями одного и того же патологического процесса. Для оценки степени пролапса тазовых органов используется количественная классификация пролапса тазовых органов [1]. Классификация основана на измерении 9 точек относительно плоскости девственного кольца, соответствующей нулю (см рисунок 1): анатомическое положение – Аа (A anterior), расстояние от девственной плевы до шейки мочевого пузыря в норме 3 см; «Ва» (передний Д) — расстояние от девственной плевы до наиболее выступающей части передней стенки влагалища в норме не менее 3 см; Расстояние «Ar» (A posterior) от девственной плевы до проекции M levator ani на заднюю стенку влагалища в норме не менее 3 см; · «Вр» (В posterior) расстояние от девственной плевы до наиболее выступающей точки задней стенки влагалища над уровнем M levator ani, обычно не менее 3 см; · Расстояние «С» до самого дистального (т. е впадающего) шейки матки или вершины купола (рубец после гистерэктомии) в норме не менее 7 см; «D» располагается в заднем своде (дугласовом мешке) у женщин с шейкой матки, как правило, не менее 9 см. Показывает уровень прикрепления крестцово-маточных связок к проксимальному отделу шейки матки сзади. Его измерение проводят для дифференциации недостаточности опоры маточно-крестцово-кардинального комплекса от удлинения шейки матки. Когда положение точки «С» значительно отличается от точки «D», это свидетельствует об удлинении шеи, которое может быть симметричным или эксцентричным. Измерение точки «D» не проводится при отсутствии шейки матки; общая длина влагалища «ТВЛ» – максимальная длина влагалища, выраженная в сантиметрах. В случае если точки «С» и «D» не находятся в нормальном анатомическом положении, выпадение передней или задней стенки влагалища не включают в измерение общей длины влагалища; · Промежностное тело «ПБ» измеряется от половой щели до середины ануса и выражается в сантиметрах.

Рисунок 1. Количественная оценка пролапса тазовых органов

Все измерения для определения стадии ПОВИ производят при маточном звуке (с отпечатанной сантиметровой шкалой) в гинекологическом кресле в момент максимального выхода развертываемой части, то есть при натуживании, кашле, при надавливании на передние отделы брюшной полости стенки и путем удаления анатомических структур, введенных во влагалище.

Постановка POP-Q. Столик располагают вдоль наиболее выступающей части стенки влагалища. Возможно опущение передней стенки (точка Ва), верхушечной части (точка С) и задней стенки (точка Вр) Таблица №1

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы и анамнез (характер появления и проявления болевого синдрома): I-II стадии могут протекать бессимптомно, некоторые пациентки могут предъявлять жалобы на неприятные ощущения, связанные с открытием входа во влагалище («хлопки» воздуха, задержка жидкости во влагалище), дискомфорт при половой активности. Симптомы стрессового недержания мочи могут варьироваться в зависимости от количества выделяемой мочи: от незначительных потерь до постоянных потерь. · III – IV жалобы на ощущение инородного тела, дискомфорт при сидении, затрудненное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Цистит. Возможны нарушения мочеиспускания по типу острой обструктивной задержки. При длительном течении на слизистой появляются трофические язвы и грануляции. Наиболее тяжелое течение наблюдается у больных, у которых выпавшие органы не перезаряжаются.

Физический осмотр: гинекологическое обследование с определением стадии POP-Q

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: гинекологический осмотр в зеркалах; определение стадии POP-Q; бимануальное гинекологическое исследование; проба на подтекание мочи (выполнение пробы Вальсальвы); мазок на онкоцитологию шейки матки и/или изъязвленного участка; · УЗИ органов малого таза.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые амбулаторно: нет.

Минимальный перечень анализов, которые необходимо провести при плановом направлении на госпитализацию: в соответствии с правилами внутреннего распорядка стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Показания для консультации узких специалистов. консультация онкогинеколога для исключения онкологической патологии.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика ВЖПО

ВЖПО ШЕЙНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА Как правило, женщины старше 45 лет. Обычно женщины репродуктивного возраста. При гинекологическом осмотре в зеркалах шейка матки имеет нормальные или несколько удлиненные размеры. При гинекологическом осмотре в зеркалах четко определяется увеличение размеров шейки матки, изменение ее нормального анатомического строения. При измерении стадии с помощью POP-Q точка D расположена близко на расстоянии менее 6 см от входа во влагалище. При стадировании с помощью POP-Q точка D располагается в заднем своде (дугласовом мешке) на расстоянии 7-9 см от входа во влагалище.

Лечение

: Восстановление нормального анатомического расположения органов малого таза. Устранение симптомов нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Тактика лечения: · на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи выявление больных с ГЛПС и подготовка к оперативному лечению; при наличии противопоказаний/отказе пациента от оперативного лечения, применении немедикаментозных методов. При решении вопроса о хирургическом лечении учитывают следующее: потребности пациента · удобство использования и характеристики различных аллопластических материалов; адекватный объем и доступ хирургического вмешательства; возможность адекватного обезболивания.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения, при его выполнении соблюдают основные принципы, основанные на стадийности и характере анатомических изменений по POP-Q: репозиция структуры тазового дна и закрытие всех дефектов тазовой фасции; формирование входа во влагалище нормальных размеров; расположение матки (культи матки) в правильном положении относительно стенок таза (то есть достаточно высоко и без бокового смещения, без чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохраняя необходимую подвижность половых органов.

Немедикаментозное лечение: введение пессариев (устройств для удержания патологически подвижной матки в антевертированном положении, а также для устранения опущения и выпадения матки и влагалища, для заполнения ВВПО). При длительном применении способствуют образованию травматических трещин и трофических язв влагалища.

Медикаментозное лечение, оказываемое амбулаторно: эстриол в виде пессариев/мазей по 2 мг местно 2-3 раза в неделю за две недели до хирургического лечения, у женщин в перименопаузе или климактерическом периоде. Не является самостоятельным методом лечения ВЖПО (уровень доказательности: IA) [2].

Оперативное вмешательство в условиях стационара: К основным видам операций относятся следующие: кольпоперинеолеваторопластика (операция, направленная на укрепление тазового дна собственными тканями и уменьшение размеров влагалища); операции с применением модификаций по укорочению и укреплению связок матки (круглых, кардинальных, крестцово-маточных) путем их сшивания и/или фиксации матки за нижним отделом передней брюшной стенки; операции с жесткой фиксацией выпавших органов (матки, влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря) к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, к запирательному отверстию, к крестцово-позвоночной связке и др.) с использованием аллопластических материалов (синтетических протезирование); операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Нейгебауэра-Лефорта, операция вагинально-промежностного клизиса по Лабгардту); гистерэктомия (с одноименной передней кольпорафией и кольпоперинеолеваторопластикой).

Показатели эффективности лечения и безопасности описанных в протоколе методов диагностики и лечения: 0-I стадия по POP-Q при гинекологическом осмотре, в течение 5 лет после оперативного лечения; устранение симптомов дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки в течение 5 лет после оперативного лечения; удовлетворенность пациентов лечением.

Опущение тазовых органов у женщин

Несколько слов о терминах. В современной литературе опущение тазовых органов у женщин, как правило, называют генитальным пролапсом, хотя термин пролапс (пролапсы), строго говоря, означает не выпадение, а выпадение. Необходимость уточнения термина обусловила поиск новых, более правильных определений. Поэтому некоторые современные авторы именуют пролапс тазовых органов синдромом дистанцирования тазовых органов или генитальной дистанции (дистанция – опущение), а пролапс сохранил прежнее название генитальный пролапс. При этом определение органов, подвергшихся опущению (удалению), уточняется дополнительными терминами: цистоцеле (опущение мочевого пузыря с выпячиванием передней стенки влагалища):

Кодификация по Международной Классификации болезней (МКБ-10):

  • N81.1 Цистоцеле.
  • N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
  • N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
  • N81.5 Энтероцеле.
  • N81.6 Ректоцеле.
  • N81.8 Другие формы пролапса женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, застарелые разрывы мышц тазового дна).
  • N99.3 Выпадение свода влагалища после гистерэктомии.

Предыдущие позиции обеспечивают идентификацию заболевания, уточнение его стадии и подробности конкретной ситуации. В рамках данной статьи термин «пролапс гениталий» традиционно используется как полный синоним «опущения тазовых органов» вне зависимости от стадии и других качественных признаков заболевания, то есть как универсальный и системный формирующее понятие.

Определение. Генитальное выпадение или выпадение органов малого таза у женщин относится к смещению внутренних половых органов в сторону входа во влагалище с последующим выходом (выпадением) наружу на поздних стадиях заболевания.

Преобладание. Пролапс тазовых органов в женской популяции, по данным авторов, составляет 25,0-37,0%, являясь одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. С возрастом увеличивается количество женщин, страдающих опущением тазовых органов. Если в группе 25-45 лет эта патология выявляется в 18,2-26,4% случаев, то у женщин старше 50 лет это заболевание выявляется уже в 50-67% случаев. Заболевание развивается длительно, медленно, но, не являясь смертельным, может сделать жизнь женщины крайне мучительной и мучительной, нарушая при этом социализацию женщины и вторгаясь в ее семейные отношения. Так, у 10-12% женщин, как правило, не получавших адекватного лечения.

2. Анатомо-физиологические предпосылки этиология и патогенез заболевания

Анатомо-физиологическое содержание заболевания – смещение в сторону мочеполовой диафрагмы и выход за ее пределы женских тазовых органов, в том числе:

Основным патогенетическим механизмом развития заболевания является ослабление, инволюция, дистрофия, деструкция или травматическое повреждение тканей и механизмов, обеспечивающих нормальную анатомию и взаимоотношение органов малого таза у женщин. Это включает:

  • Состояние соединительнотканной системы на уровне организма;
  • Состояние фасциально-мышечного и связочного аппарата внутренних половых органов, прямой кишки и мочевого пузыря;
  • Состояние мышечно-фасциальной диафрагмы и связочного аппарата тазового дна.

Патологические процессы в пределах хотя бы одного из перечисленных компонентов являются отправной точкой, запускающей развитие пролапса гениталий, процесса, изначально обратимого и поддающегося современным нехирургическим методам лечения.

К этиологическим факторам, то есть специфическим причинам образования и развития пролапса гениталий, относятся;

  1. Врожденная или приобретенная системная недостаточность соединительнотканных структур (связки, апоневроз, фасции, межклеточная соединительная ткань);
  2. Гормональный дисбаланс и метаболический синдром, сопровождающиеся системными нарушениями кровообращения в тканях и полиневропатией, в частности нейропатией полового члена.
  3. Состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления и увеличению вертикальной нагрузки на связочный аппарат органов малого таза и тазового дна;
  4. Травматические повреждения мышечно-фасциального и связочного аппарата тазового дна;
  5. Малоподвижный образ жизни, провоцирующий нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в связочном и фасциально-мышечном аппарате тазового дна.

В анатомически и физиологически нормальном состоянии все органы таза прикрепляются к апоневрозу тазовых костей посредством связок, образуя несколько этажей достаточно прочной конструкции, напоминающей воронку, заполненную мягкими и эластичными органами. Кроме того, эти органы связаны не только с костями таза, но и друг с другом, что приводит к развитию различных стандартных форм пролапса гениталий. Анатомические взаимоотношения влагалища и мочевого пузыря вызывают выпадение и последующее выпадение мочевого пузыря с образованием цистоцеле при выпадении передней стенки влагалища, а связь между ним и прямой кишкой вызывает выпадение и выпадение прямой кишки формирование так называемого ректоцеле.

Считается, что практически во всех случаях опущения органов малого таза у женщин имеет место та или иная степень повышения внутрибрюшного давления, которое возникает под влиянием следующих факторов:

  1. Тяжелый физический труд, связанный с подъемом тяжестей;
  2. Избыточный вес и ожирение, приводящие к увеличению объема брюшной полости;
  3. Дисфункция кишечника, запоры, дисбактериоз, хронический колит, хронический энтерит;
  4. Хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся длительным кашлем, чаще приступообразного характера: бронхит, в том числе бронхит курильщика, хроническая пневмония, ателектаз легкого, бронхиальная астма.

В то же время исследования показывают, что синдром повышенного внутрибрюшного давления, как единственный воздействующий фактор, в большинстве случаев оказывается недостаточным для запуска механизмов развития заболевания. Как правило, для этого необходима та или иная степень недостаточности или ослабления мышечно-фасциальных и связочных структур полости малого таза.

В то же время травматические повреждения тазового дна, во время родов или в результате гинекологических операций, по нашим данным, являются основной причиной пролапса гениталий не менее чем в 35-40% случаев. С возрастом роль этого фактора возрастает и в группе женщин старше 50 лет, страдающих пролапсом гениталий, по данным некоторых авторов, достигает 67 – 75%.

Еще одним важным этиологическим фактором является возрастной дисбаланс половых гормонов, который даже при отсутствии метаболического синдрома приводит к системной инволюции, дистрофии и деструкции соединительной ткани связочно-фасциально-мышечных структур женского организма. Доказано, что снижение уровня эстрогенов – гипоэстрогения – угнетает качество микроциркуляции в тканях женского организма, что приводит к системным нарушениям кровообращения, в том числе к обструкции венозного кровотока.

Третьим по значимости фактором, приводящим к патологии и ослаблению связочно-мышечных структур, являются системные заболевания соединительной ткани. Причиной этих заболеваний, с одной стороны, может быть генетический фактор, приводящий к так называемой системной дисплазии соединительной ткани, обусловленный генетическими изменениями в молекуле коллагена, с другой стороны, это может быть следствием аутоиммунного процесса, который оно возникло в результате взаимодействия на уровне межклеточного соединительнотканного матрикса многих отдельных внешних и внутренних компонентов – генетических, инфекционных, лекарственных, токсических, аллергических и эндокринных вместе с последствиями травм, стрессов и тяжелых заболеваний. Имеются данные о роли в возникновении системных заболеваний соединительной ткани хронических вирусных инфекций – пикорнавирусов, а также ДНК-содержащих вирусов – Эпштейна-Барра, цитомегаловируса, вируса простого герпеса. Доказано, что развитие хронической вирусной патологии также обусловлено определенными генетическими особенностями организма, с появлением семейно-генетических системных заболеваний соединительной ткани.

Анализируя факторы этиологии и патогенеза пролапса гениталий, некоторые авторы выдвигают концепцию, что без наличия врожденного (генетического) или приобретенного системного заболевания соединительной ткани развитие пролапса гениталий вообще невозможно. Есть и некоторые «внешние» признаки, которые позволяют предположить наличие системного заболевания соединительной ткани. К таким признакам относятся: грыжи у родственников первой линии, астеническое телосложение, плоскостопие, сколиоз, повышенная подвижность суставов, снижение мышечного тонуса, а также возрастные изменения органов сердечно-сосудистой системы – вегето-сосудистая дистония, спазм сосудов, аритмии, варикозное расширение вен.

Независимо от основной этиологической причины пролапс гениталий, однажды начавшись, неумолимо прогрессирует, с постепенным нарастанием функциональных, а затем анатомо-морфологических изменений в выпавших тканях и органах. При этом, как правило, больные переносят многосторонние нарушения функций мочевого пузыря или прямой кишки, особенно болезненные.

3. Клиническая классификация

В настоящее время существует множество различных классификаций пролапса гениталий, позволяющих правильно учитывать параметры, варианты и доминирующие черты развития патологического процесса. Наиболее распространенной и в то же время простой и практичной классификацией этого ряда является классификация М. С. Малиновского, учитывающая три степени развития процесса:

Степень: стенки влагалища достигают входа во влагалище, а шейка располагается ниже спинных ости;

II степень – тело матки еще находится над половой щелью, а шейка уже выходит за ее пределы;

III степень – полное выпадение матки, когда все тело матки располагается ниже половой щели.

В несколько видоизмененном виде классификация М. С. Малиновского используется сегодня в медицинских учреждениях, имеющих не три, а четыре основные степени развития болезни:

Степень: шейка матки опущена не более чем на половину длины влагалища.

II степень – шейка матки и стенки влагалища опущены до уровня входа во влагалище.

III степень – шейка и стенки влагалища уже находятся вне входа во влагалище, а тело матки еще сверху.

Степень IV: вся матка и стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

При таких привлекательных качествах, как простота и удобство применения, данная классификация не учитывает взаимоотношение и положение других органов малого таза, которое также изменяется при пролапсе половых органов, внося существенный вклад в клиническую картину заболевания и лечебную тактику. Поэтому в практической работе используются и другие классификации, например, с точки зрения В. И. Краснопольского, более подходящей в клиническом отношении является классификация И. Ф. Славянского, частично учитывающая не только взаимное расположение матки и влагалище, но и прилегающие к ним взаимосвязанные органы малого таза.

І степень – выпадение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище

II степень – частичное выпадение передней стенки влагалища и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или сочетание обоих выпадений; стенки выступают из входа во влагалище

III степень – полное выпадение влагалища, которое часто сопровождается выпадением матки

I степень – выпадение матки или ее шейки – шейка матки опущена до уровня входа во влагалище

Ii степень – частичное выпадение матки или ее шейки – при напряжении шейка выступает за пределы половой щели

III степень – неполное выпадение матки – вне половой щели лежит не только шейка, но и часть тела матки

IV степень – полное выпадение матки – за пределами половой щели (между отвисшими стенками влагалища) находится вся матка.

Классификацией, наиболее полно учитывающей взаимное расположение органов малого таза при пролапсе половых органов, является уже частично упомянутая выше Международная классификация болезней (МКБ-10):

N81.0 Уретероцеле Выпадение части передней стенки влагалища с вовлечением исключительно мочеиспускательного канала (уретры).

N81.1 Цистоцеле Выпадение передней стенки влагалища с вовлечением мочевого пузыря. При параллельном опущении нижней стенки влагалища и мочеиспускательного канала (уретры) применяют термин цистоуретероцеле.

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.

N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное

N81.5 Энтероцеле Выпадение верхне-задней стенки влагалища, обычно содержащего петли тонкой кишки.

N81.6 Ректоцеле Выпадение задней стенки влагалища, сопровождающееся выпадением прямой кишки.

N81.8 Другие формы пролапса женских половых органов.

N81.9 Пролапс женских половых органов неуточненный

В странах Европы, а также в России в основном для исследовательских и научных целей используется классификация, восходящая к первой международной стандартизированной терминологии нарушений анатомо-физиологического состояния внутренних половых органов и мочевыводящих путей в женщины. Эта стандартизированная терминология была впервые предложена Международным обществом воздержания (ICS) в 1973 г. В 1994 г она была расширена и дополнена формированием стандартизированной системы POP-Q (Количественная оценка пролапса тазовых органов). В настоящее время эта система принята практически во всех урогинекологических ассоциациях и обществах мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society of Gynecologic Surgeons и др.), и позволяет подробно описать анатомические изменения органов малого таза и тазового дна и провести объективное динамическое наблюдение. Стандартизированная система POP-Q сложнее предыдущих классификаций и поэтому несколько реже используется в гинекологической практике. В этой системе используется схематическое изображение девяти точек, расположенных в сагиттальной плоскости женского таза. Измерение расстояния между точками проводят специальными измерительными щупами в положении лежа на спине при приложении пациентом максимальных усилий. Постановка в системе POP-Q выполняется на основе сделанных измерений. Располагается в сагиттальной плоскости женского таза. Измерение расстояния между точками проводят специальными измерительными щупами в положении лежа на спине при приложении пациентом максимальных усилий. Постановка в системе POP-Q выполняется на основе сделанных измерений. Располагается в сагиттальной плоскости женского таза. Измерение расстояния между точками проводят специальными измерительными щупами в положении лежа на спине при приложении пациентом максимальных усилий. Постановка в системе POP-Q выполняется на основе сделанных измерений.

4. Симптомы и клинические варианты течения заболевания.

Клиническая картина заболевания в определенной мере определяется стадией и степенью вовлечения в процесс конкретных органов малого таза. Однако при всем многообразии симптомов пролапса половых органов они не всегда соответствуют тяжести вызвавшей его травмы. Очень часто, начиная с репродуктивного возраста, заболевание длительное время может не давать четких и ярко выраженных симптомов и на ранних стадиях проходит практически незаметно для женщины. Постепенное нарастание процесса приводит к появлению ощущения инородного тела во влагалище, к периодическим тянущим болям внизу живота, иногда в области поясницы. Прогрессирование процесса всегда приводит к развитию функциональных, а затем и анатомических изменений в прилежащих органах малого таза.

Тесная связь внутренних половых органов с нижними мочевыводящими путями вызывает осложнения как с одной стороны со стороны нижних мочевыводящих путей, с формированием трофических изменений в уретре и мочевом пузыре, так и со стороны почек и мочеточников с появлением пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроз, появление мочекаменной болезни, восходящей инфекции, пиелонефрита и почечной недостаточности. По данным наших исследований, осложнения со стороны мочевыводящей системы сопровождают пролапс гениталий в 56-70% случаев, включая острую и хроническую задержку мочи, инфекцию мочевыводящих путей, недержание и недержание мочи. Наиболее частыми симптомами при II-III степени заболевания являются усиление тяжести и болей внизу живота, усиление ощущения инородного тела, затруднение мочеиспускания, дизурия, частые, позывы на мочеиспускание, стрессовое и стрессовое недержание мочи (кашель, смех, поднятие тяжестей), тенезмы (частые позывы к дефекации) Осложнения со стороны кишечника и прямой кишки встречаются реже (около 20% случаев) и, как правило, дополняют появление уже имеющихся урологических жалоб. Чаще женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянное вздутие живота, приступообразные боли по ходу толстой кишки, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается открытая половая щель, приводящая к мацерации слизистой при контакте с нижним бельем, ее вторичная инфекция с началом хронического рецидивирующего кольпита и длительно незаживающими изъязвлениями слизистой оболочки недержание мочи при нагрузке и нагрузке (кашель, смех, поднятие тяжестей), императивные позывы (частые позывы на дефекацию) Осложнения со стороны кишечника и прямой кишки встречаются реже (около 20% случаев) и, как правило, дополняют появление уже имеющихся урологических жалоб. Чаще женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянное вздутие живота, приступообразные боли по ходу толстой кишки, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается открытая половая щель, приводящее к мацерации слизистой оболочки при контакте с нижним бельем, ее вторичному инфицированию с появлением хронического рецидивирующего кольпита и длительно незаживающих изъязвлений слизистой оболочки, недержание мочи при физических нагрузках и нагрузках (кашель, смех, поднятие тяжестей), тенезмы (частые позывы к дефекации) Осложнения со стороны кишечника и прямой кишки встречаются реже (около 20% случаев) и, как правило, дополняют появление уже имеющихся урологических жалоб. Чаще женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянное вздутие живота, приступообразные боли по ходу толстой кишки, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или прямую кишку. На более поздних стадиях болезни развивается открытая половая расщелина, приводящая к мацерации слизистой при контакте с нижним бельем, вторичному ее инфицированию с возникновением хронического рецидивирующего кольпита и длительно незаживающему изъязвлению слизистой тенезмы (частые позывы на дефекацию) Осложнения со стороны кишечника и прямой кишки встречаются реже (около 20% случаев) и, как правило, дополняют появление уже имеющихся урологических жалоб. Чаще женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянное вздутие живота, приступообразные боли по ходу толстой кишки, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается открытая половая щель, приводящие к мацерации слизистой при контакте с нижним бельем, ее вторичному инфицированию с возникновением хронического рецидивирующего кольпита и длительно незаживающих изъязвлений слизистой тенезмов (частые позывы на дефекацию) Осложнения со стороны кишечника и прямой кишки встречаются реже (около 20 % случаев) и, как правило, дополняют появление имеющихся урологических жалоб. Чаще женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянное вздутие живота, приступообразные боли по ходу толстой кишки, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается открытая половая щель, приводящие к мацерации слизистой оболочки при контакте с нижним бельем, вторичное ее инфицирование с появлением хронического рецидивирующего кольпита и длительно незаживающие изъязвления слизистой дополняют появление уже имеющихся урологических жалоб. Чаще женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянное вздутие живота, приступообразные боли по ходу толстой кишки, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается открытая половая щель, приводящая к мацерации слизистой при контакте с нижним бельем, его вторичное инфицирование с появлением хронического рецидивирующего кольпита и длительно незаживающего изъязвления слизистой дополняет появление уже имеющихся урологических жалоб. Чаще женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянное вздутие живота, приступообразные боли по ходу толстой кишки, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается открытая половая расщелина, приводящая к мацерации слизистой при контакте с нижним бельем, ее вторичному инфицированию с появлением хронического рецидивирующего кольпита, длительно не заживающему изъязвлению слизистой женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянное вздутие живота, приступообразные боли по ходу толстой кишки, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается открытая половая расщелина, приводящая к мацерации слизистой при контакте с нижним бельем, ее вторичному инфицированию с появлением хронического рецидивирующего кольпита, длительно не заживающему изъязвлению слизистой женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянное вздутие живота, приступообразные боли по ходу толстой кишки, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается открытая половая расщелина, приводящая к мацерации слизистой при контакте с нижним бельем, ее вторичному инфицированию с появлением хронического рецидивирующего кольпита, длительно не заживающему изъязвлению слизистой.

5. Клиническая диагностика

Диагностика пролапса гениталий включает общие, специальные и дополнительные клинические методы исследования.

  • Тщательная подготовка анамнеза с уточнением образа жизни, семейных болезней, условий труда, вредных привычек, перенесенных травм, количества родов, операций и имеющихся осложнений;
  • Лабораторные методы исследования: общие анализы мочи, крови, биохимия, липидограмма, определение состояния гормонального статуса. Эти исследования позволяют выявить степень анемии при астенических состояниях, наличие воспалительного процесса, состояние верхних и нижних мочевыводящих путей, метаболические и гормональные нарушения;
  • Общий осмотр, выявление конституциональных особенностей, деформации позвоночника, наличие сколиоза, деформации стоп и суставов, грыжевые выпячивания, рубцы после операций, состояние апоневроза и кожи.
  • Бимануальное гинекологическое исследование, выявляющее высоту и положение стенок влагалища и матки, наличие серьезных дефектов мышечно-фасциального аппарата тазового дна, а также результаты кашлевой пробы, мазка и пробы Вальсальвы;
  • Ректальное или ректовагинальное исследование для определения состояния анального сфинктера, как m liftani, так и m transversusperinei, а также для выявления ректоцеле;
  • Ультразвуковое исследование, позволяющее определить не только взаимное расположение и состояние органов малого таза, но и структурное состояние мышечно-фасциального аппарата тазового дна, состояние сухожильного центра промежности, наличие диастаз мышечных волокон m lifti и широкой m bulbospongiosus, что играет важную роль в оценке жизнеспособности тазового дна.
  • Уродинамические исследования – урофлоуметрия (УФМ) и цистометрия, позволяющие выявить нарушения параметров мочеиспускания и состояния сфинктера и детрузора мочевого пузыря.
  • Бактериологическая и вирусологическая диагностика: методы ИФА, ПЦР, бактериальные культуры, выявляющие роль бактериальной и вирусной флоры в этиологии и патогенезе пролапса гениталий;
  • Кольпоскопия, позволяющая выявить изменения слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
  • Электромиография, позволяющая определить состояние и функциональность мышц тазового дна;
  • Лучевая диагностика, включающая все виды рентгенологического исследования органов малого таза, включая определение анатомо-функциональных возможностей мочевого пузыря, состояния прямой кишки и др., а также компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
  • Эндоскопическое исследование матки, мочевого пузыря, прямой и сигмовидной кишки.

6. Основные принципы лечения

Лечение пролапса гениталий проводится в рамках двух основных направлений: нехирургического, включающего все виды консервативно-восстановительного и физиотерапевтического лечения, и оперативного, которое осуществляется оперативными вмешательствами. Не все степени пролапса гениталий можно лечить нехирургическими методами. Последние стадии развития процесса, как правило, требуют оперативного вмешательства. Поэтому пациентам важно своевременно обратиться к специалисту, не затягивая по тем или иным причинам свое обращение, так как именно этот момент сомнения может стать решающим в выборе конкретного направления лечебного процесса.

Консервативное лечение чаще всего назначают на ранних стадиях заболевания, соответствующих опущению матки и стенок влагалища I и II степени при отсутствии осложнений, в том числе со стороны прилежащих органов малого таза.

Нехирургическое лечение включает изменение образа жизни, условий труда и быта, устранение вредных привычек и хронических заболеваний, если что-либо из перечисленного непосредственно участвует в формировании патогенных факторов развития болезни. Например, явления повышенного внутрибрюшного давления могут быть вызваны самыми разными причинами: определенными условиями труда, некоторыми видами спорта, избыточной массой тела и ожирением, заболеваниями органов дыхания – хронической бронхопневмонией, бронхитом (в том числе бронхитом курильщика), ларингитом ателектаз, бронхиальная астма. Перечисление причин свидетельствует о том, что блокирование существенного звена патогенеза пролапса гениталий здесь не требует специализированного гинекологического лечения: достаточно изменить образ жизни, массу тела, привести в порядок органы дыхательной системы или просто бросить курить. Однако чаще безоперационное лечение требует комплексного подхода, учитывающего все звенья патогенетического процесса развития заболевания и фоновые факторы, способствующие его прогрессированию. В связи с этим методы, направленные на укрепление и восстановление самой соединительнотканной системы, локальное укрепление мышечно-фасциального аппарата тазового дна и профилактику застойных, васкулогенных и дегенеративных изменений в органах малого таза и нижних конечностей, а также целенаправленные методы улучшения восстановление обменных процессов в области малого таза, способствующее его прогрессированию. В этом аспекте методы, направленные на укрепление и восстановление самой соединительнотканной системы, локальному укреплению мышечно-фасциального аппарата тазового дна и предупреждению застойных, васкулогенных и дегенеративных изменений в органах малого таза и нижних конечностей, а также методы, направленные на улучшение и восстановление обменных процессов в тазовой области, способствующие их прогрессированию. В связи с этим методы, направленные на укрепление и восстановление самой соединительнотканной системы, локальное укрепление мышечно-фасциального аппарата тазового дна и профилактику застойных, васкулогенных и дегенеративных изменений в органах малого таза и нижних конечностей, а также целенаправленные методы улучшения восстановление обменных процессов в области малого таза васкулогенные и дегенеративные нарушения в органах малого таза и нижних конечностей, а также методы, направленные на улучшение и восстановление обменных процессов в тазовой области, способствующие их прогрессированию. В связи с этим методы, направленные на укрепление и восстановление самой соединительнотканной системы, локальное укрепление мышечно-фасциального аппарата тазового дна и профилактику застойных, васкулогенных и дегенеративных изменений в органах малого таза и нижних конечностей, а также целенаправленные методы улучшения восстановление обменных процессов в области малого таза васкулогенные и дегенеративные нарушения в органах малого таза и нижних конечностей, а также методы, направленные на улучшение и восстановление обменных процессов в тазовой области, способствующие их прогрессированию. В связи с этим методы, направленные на укрепление и восстановление самой соединительнотканной системы, локальное укрепление мышечно-фасциального аппарата тазового дна и профилактику застойных, васкулогенных и дегенеративных изменений в органах малого таза и нижних конечностей, а также целенаправленные методы улучшения восстановление обменных процессов в области малого таза.

  1. Питание с преобладанием овощей и фруктов над мясными блюдами в соотношении «3:1» при уменьшении животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Рекомендуется ограничить соль и исключить острые блюда, приправы и копчености. Для профилактики запоров желательно увеличить в рационе количество продуктов, богатых клетчаткой. Рекомендуются продукты с высоким содержанием рутина и биофлавоноидов, в том числе листовой салат, зелень, цитрусовые. Очень важно употреблять в пищу продукты, богатые мукополисахаридами (последние вместе с коллагеном и эластином образуют основное вещество или матрикс соединительной ткани), которые содержатся в нежирных сортах рыбы, говядины, курицы и индейки, специально приготовленных в виде киселей, киселей, желейных блюд. Мукополисахариды также в больших количествах содержатся в моллюсках и субпродуктах домашней птицы или животных, в желе, мармеладе и варенье. Желательно не удалять в процессе приготовления хрящи, связки, сухожилия, то есть те части мясных или рыбных продуктов, которые наиболее богаты мукополисахаридами. Важнейшими компонентами коллагена, формирующего структуру соединительной ткани, являются витамины С и Е. Витамин С содержится во многих фруктах, травах, ягодах, его много в черной смородине. Витамин Е содержится в растительных маслах (кроме подсолнечного) — кукурузном, льняном, особенно — в оливковом. Витамин Р (рутин), также называемый витамином С-2, из-за его тесной связи с витамином С и представляющего собой смесь более чем 150 биофлавоноидов содержится в большом количестве в грецких орехах, зеленом чае, шиповнике, капусте, салате, томатах, гречневой каше. Благотворно влияют на связочный аппарат пророщенные зерна пшеницы и ржи, а также горох, фасоль и зеленый лук. Чеснок оказывает тонизирующее действие на венозные сосуды малого таза и предотвращает образование тромбов в венозных сплетениях.
  2. Оздоровительные процедуры, направленные на укрепление мышечно-фасциального и связочного аппарата: физические упражнения с умеренными и дозированными нагрузками, плавание, аэробика. Необходимо исключить из состава оздоровительных процедур горячие ванны, сауны, длительное пребывание на открытом солнце. В повседневной жизни удобно избегать тесной одежды, чулок и носков на тугих резинках.
  3. Местное укрепление мышц тазового дна (преимущественно m bulbospongiosus, а m levatorani обеих) — комплекс упражнений по Атарбекову, упражнения Кегеля, по показаниям — тренажер Кегеля. Из новейших методов необходимо упомянуть интерактивный тренинг по развитию биологической обратной связи (biofeedback training), основанный на современных исследованиях в области нейронауки, физиологии, психофизиологии и поведенческой терапии. В данном случае БОС-тренинг является не только методом, но и концептуальным подходом к регуляции функций и состояний организма человека.
  4. Избавьтесь от лишнего веса. Следует понимать, что физиологических состояний, при которых невозможно снизить вес, практически не существует. В нашей клинике эта проблема решается комплексно в рамках трех составляющих:

– нормализация функций эндокринной системы и системы метаболического обмена.

II Оперативное (оперативное) лечение проводят в случаях, когда возможности безоперационной консервативной терапии не показаны или исчерпаны. Целью оперативного лечения, как и безоперационного, является восстановление нормальной анатомии мышечно-фасциального и связочного аппарата промежности и коррекция функциональной недостаточности прилежащих органов малого таза.

Основными показаниями к госпитализации и оперативному лечению являются:

  1. Выпадение матки и влагалища III – IV степени
  2. Прогрессирующее ухудшение качества жизни и неэффективность нехирургического лечения.
  3. Прогрессирование осложнений со стороны смежных органов малого таза, преимущественно органов мочевыделительной системы, приступы восходящей инфекции.
  4. Энтероцеле и опущение стенок влагалища III степени.

При любом избранном способе хирургического лечения для профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и осложнений со стороны экстрагенитальных органов необходима и обязательна предоперационная санация мочеполовой системы и тщательная оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По назначению проводится соответствующая предоперационная подготовка.

Независимо от метода оперативного лечения важно также соблюдать рекомендации Комитета ВОЗ 2005 г по хирургическому лечению пролапса гениталий:

  • Абдоминальный и вагинальный подходы эквивалентны и имеют сопоставимые долгосрочные результаты.
  • Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет более высокую частоту рецидивов опущения купола и передней стенки влагалища по сравнению с сакрокольпопексией.
  • Хирургические вмешательства при абдоминальной хирургии более травматичны, чем операции лапароскопическим или влагалищным доступом.

Для хирургического лечения пролапса гениталий используются четыре основных оперативных доступа: вагинальный, вагинально-абдоминальный, трансабдоминальный и лапароскопический.

В настоящее время описано несколько сотен различных методов операций при пролапсе гениталий. Среди них есть более известные и используемые методы, такие как передняя и задняя кольпорафия, леваторопластика, сакрокольпопексия, сакрогистеропексия, гистерэктомия, а также менее известные и малоиспользуемые методы. Наиболее полной и удобной классификацией этих методов является классификация, предложенная В. И. Краснопольским, который сгруппировал все эти методы в семь основных групп:

Группа 1: Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна.

2-я группа: Операции с использованием различных модификаций для укрепления и укорочения круглых связок матки и восстановления тела матки.

3 группа: Операции по укреплению фиксирующего аппарата матки и изменению ее положения.

4 группа: Операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов к стенкам таза.

5 группа: Операции с применением аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и тазовой фасции.

Группа 6: Операции по созданию тотальной или частичной облитерации влагалища.

Группа 7: Радикальные операции, выполненные различными хирургическими доступами в сочетании с операциями из групп 4 и 5.

В последние годы в связи с высокой распространенностью заболевания и его острой социальной значимостью продолжается поиск новых форм и методов воздействия. Операции с пластикой собственными тканями заменяются операциями с различными биологическими и хирургическими синтетическими материалами. Однако, несмотря на новые модификации методики, риск рецидива остается очень высоким, достигая, по данным отечественных и зарубежных авторов, около 35-40%, а в группе женщин с генетически слабой соединительной тканью – с системными патологиями соединительной ткани, риск послеоперационного рецидива почти удвоился.

Именно поэтому особое значение имеет не только поиск новых форм и безоперационных методов лечения заболеваний, но и изменение сознания населения в отношении собственного здоровья и своих сбережений на долгие годы. Среди этих проблем необходимость качественного образования и возвращение в повестку дня темы диспансеризации с ежегодными профилактическими осмотрами и, самое главное, ориентация больных на своевременное обращение к специалисту, доступ в те медицинские центры, где они могут получить становится очевидным полное безоперационное и консультативное лечение.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector