Варикозное расширение вен нижних конечностей c язвой и воспалением

Трофическая язва – симптомы и лечение

Что такое трофическая язва? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Юрия Александровича Густелева, врача-флеболога со стажем 17 лет.

Над статьей доктора Юрия Александровича Густелева работали литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Сергей Федосов и главный редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Трофическая язва – это дефект кожи или слизистых оболочек, который образуется вследствие некроза мягких тканей. Трофическая язва долго не заживает (более 6 недель) и формируется на фоне различных заболеваний (чаще всего на фоне сосудистых нарушений). Важную роль в патологическом механизме трофических язв играет замедление процессов регенерации [4][7][8]. В большинстве случаев трофические язвы появляются на голенях из-за особенностей кровоснабжения этой области.

, который развивается вследствие варикозного расширения вен нижних конечностей, посттромботической болезни (образование тромбов в глубоких венах ног), некоторых врожденных аномалий венозной системы (синдром Клиппеля-Треноне), после операции или имплантации кава-фильтр (специальное устройство для остановки образования тромбов);
• Хроническая артериальная недостаточность на фоне заболеваний артерий нижних конечностей, сахарного диабета, гипертонической болезни;
• Нейротрофические расстройства после травм спинного мозга и/или периферических нервов;
• Артериовенозные свищи, как врожденные (синдром Паркса-Вебера-Рубашова), так и приобретенные (после травм сосудов);
• Первичная и вторичная лимфатическая недостаточность (лимфедема);
• Посттравматические изменения (после термических и электрических ожогов, обморожений, травм, остеомиелита, радиационного облучения, пролежней);
• Инфекционные заболевания (туберкулез, болезнь Лайма, герпетическая инфекция, гнойные заболевания, рожистое воспаление);
• Злокачественные и доброкачественные опухоли;
• Искусственное внешнее воздействие: внутривенное употребление психоактивных веществ, членовредительство;
• Сочетание вышеперечисленных причин [2][4][7][8][9] .

Почему трофические язвы чаще появляются на ногах

Основная причина трофических язв – варикозное расширение вен, именно застой крови в ногах приводит к образованию язвы.

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы трофической язвы

К первым симптомам трофической язвы относят синюшность кожи, зуд и жжение, которые со временем усиливаются. Кроме того, для заболевания характерен отек мягких тканей, который усиливается в ночное время. Эти изменения возникают на фоне варикозного расширения вен, поэтому могут отмечаться тяжесть в ногах, ночные судороги, увеличение и расширение ретикулярных вен.

Симптомы трофических язв нижних конечностей могут быть различными в зависимости от причины заболевания [7] .

Венозные трофические язвы сопровождаются отеком нижних конечностей (чаще голеней), изменением цвета и утолщением кожи на них, появлением зуда, наличием варикозно расширенных вен. В большинстве случаев язвы при хронической венозной недостаточности располагаются на внутренней стороне голени, чуть выше лодыжки [1] .

Артериальные язвы чаще всего образуются на стопе (пальцы, межпальцевые промежутки, на тыльной поверхности, пятке), значительно реже на голенях. Они сопровождаются выраженной ишемией (нарушение кровоснабжения, быстрая утомляемость ног, в ряде случаев ишемия вызывает дискомфорт при ходьбе). Часто такие язвы возникают после незначительных травм – ушибов, ссадин, порезов и сопровождаются значительной болью. Симптомы достаточно специфичны: озноб и холодные стопы, постепенно прогрессирующие боли в ногах при физической нагрузке (перемежающаяся хромота), а в запущенных случаях даже в покое [5][7] .

Трофическая язва при сахарном диабете является следствием диабетической микроангиопатии (поражение мелких сосудов) и невропатии (поражение артериол и нервов). Характерной чертой язвы на фоне синдрома диабетической стопы является отсутствие боли вследствие гибели нервных окончаний. Эти язвы более глубокие и обширные, чем в крупных артериях, и чаще всего образуются в области больших пальцев ног, нередко вместо мозолей.

Вышеуказанные три причины обнаруживаются в 90% всех трофических язв [2] .

Язва Мартореллы, иногда сопровождающая тяжелую форму артериальной гипертензии, обычно симметрична и чаще всего располагается сразу на обеих голенях по наружной поверхности. На месте будущей язвы появляются красноватые, слегка болезненные пятна, затем медленно изъязвляются, причиняя сильную боль и часто инфицируясь [7][8] .

Нейротрофические язвы часто осложняют течение травмы позвоночника, повреждения крупных нервных стволов, различных полиневропатий (множественных поражений периферических нервов). Он обычно располагается на пятке и часто безболезнен из-за нарушения чувствительности. Они имеют большую глубину, достигая мышц, сухожилий и даже костей [7][8] .

Язвенные поражения при лимфедеме возникают на стадии слоновости, резкого увеличения объема нижней конечности в процессе прогрессирования лимфатического отека. Однако лимфедема может носить и вторичный характер, развиваясь после образования трофических язв [1] .

Инфекционные язвы могут появляться на местах фурункулов, карбункулов, гнойных экзем. Бывают одиночные и множественные, округлые и неглубокие, могут выделять гной [4] .

Патогенез трофической язвы

Патогенетические механизмы трофических язв устроены: происходит постепенное увеличение размеров пораженного участка с дальнейшим развитием осложнений. Первоначально мягкие ткани поражаются провоцирующими факторами и запускают весь патологический процесс.

Например, при хронической венозной недостаточности развитие язвы провоцирует формирование повышенного артериального давления в венозной системе нижних конечностей. Это сопровождается инфильтрацией лейкоцитов в кожу и подкожную клетчатку, их отеком, а кроме того, нарушением микроциркуляции.

Основным триггером появления трофических язв нижних конечностей при заболеваниях артерий является атеросклероз, вызывающий образование внутрипросветных сосудистых бляшек. Резкое снижение кровоснабжения вследствие сужения просвета артерии приводит к нарушению капиллярного движения крови и гипоксии (недостатку кислорода).

Также некроз мягких тканей может проявляться после артериальной эмболии (ее закупорки вследствие разрыва бляшки). А при сахарном диабете происходит постепенное закрытие мелких артерий и отмирание нервов, что также вызывает ухудшение питания кожи и подкожной клетчатки [4][5][7][8][9] .

Общим результатом действия всех инициирующих факторов является повреждение мягких тканей с постепенным некрозом. Некроз прогрессирует на фоне замедленного заживления тканей вокруг язвы из-за недостаточного поступления питательных веществ и кислорода. Образовавшийся дефект мягких тканей представляет собой трофическую язву. Через поврежденную поверхность тела происходит потеря плазмы и белка, наблюдаются местные нарушения обмена веществ, а прогрессирование основного заболевания приводит к увеличению площади и глубины язвы.

Классификация и стадии развития трофической язвы

Классификация трофических язв тесно связана с классификациями основных заболеваний, служащих пусковыми механизмами для их развития.

Для венозных трофических язв используется современная классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ) – СЕАР (классификация заболеваний по клиническим, этиологическим, анатомо-патогенетическим признакам). Она состоит из 2 частей: самой классификации ССЗ и шкалы оценки тяжести заболевания. Для классификации язвы важна ее клиническая степень (первая буква названия «С» — клиническая). Всего 7 классов:

• С1 – присутствуют сосудистые звездочки;
• С2 – при варикозном расширении подкожных вен диаметром 3 мм и более;
• С3 – отек нижней конечности на уровне лодыжек;
• С4а – гиперпигментация и экзема;
• C4b: фиброз кожи в зоне хронического воспаления;
• С5 – язва зажила, оставив рубцовые изменения на коже.
• С6 – открытая язва.

Оценка по шкале клинической тяжести VCSS включает описание:

• Количество открытых язв (0 баллов – нет, 1 балл – единичные, 2 балла – множественные язвы),
• Размер (0 баллов – нет, 1 балл – менее 2 см в диаметре, 2 балла – более 2 см),
• Продолжительность существования (0 – нет, 1 – менее 3 месяцев, 2 – более 3 месяцев)
• Рецидив (0 – нет, 1 – простой, 2 – множественный [6] .

Для артериальных язв используют классификацию облитерирующих (приводящих к закупорке сосудов) заболеваний периферических артерий по Фонтену-Покровскому. Он отражает последовательные стадии течения болезни, для которых характерны те или иные патогенетические нарушения и клинические проявления. Он включает четыре основных этапа: I, IIa/IIb, III, IV. Последняя, ​​IV стадия, описывает трофические расстройства, в том числе язвы [5] .

Существует несколько классификаций синдрома диабетической стопы (осложнения сахарного диабета), который также проявляется язвами. Нейропатическая, ишемическая и нейроишемическая формы диабетической стопы классифицируются в соответствии с Консенсусом диабетической стопы.

Классификация язв Вагнера включает пять степеней:

• 0 – отсутствие;
• I – поверхностная язва;
• II – глубина мышц;
• III – глубокая язва, инфекционные осложнения;
• IV – сухая или влажная гангрена отдельных участков стопы;
• V — сухая или влажная гангрена всей стопы) [2] .

Осложнения трофической язвы

Естественное течение трофических язв обычно сопровождается увеличением площади и глубины поражения, что повышает риск развития осложнений. Очень часто среди них встречаются вторичное инфицирование, арсивные кровотечения (кровоточивость при «разъедании» сосудистой стенки) и малигнизация (язвы озлокачествляются) [7][8] .

Распространение некроза делает поражение более уязвимым для инфекции. Практически во всех трофических язвах при бактериологическом исследовании выявляют сапрофитную, условно-патогенную и патогенную флору. Часто наблюдаются весьма разнообразные микробиологические сочетания, в том числе бактериально-грибковые ассоциации. К наиболее частым инфекционным осложнениям относятся:

• Дерматит;
• Пиодермия;
• Флегмона;
• Рожа;
• Периостит или остеомиелит;
• Тромбофлебит (сочетание воспаления вены с ее тромбозом);
• Лимфангит и лимфаденит, артрит и остеоартроз.

Проникновение анаэробных микробов в язвенный очаг вызывает газовую гангрену, требующую неотложного хирургического вмешательства, вплоть до ампутации пораженной конечности. Сепсис также может возникать из-за иммунодефицитных состояний [4] .

Кровотечения из трофических язв чаще развиваются вследствие некроза стенки близлежащих артерий и вен и могут сопровождаться очень массивной кровопотерей. Это осложнение особенно характерно для больных с запущенной стадией варикозной болезни нижних конечностей [5][6] .

Малигнизация или озлокачествление с развитием рака кожи обычно наблюдается на фоне длительно незаживающих трофических язв, которые лечили едкими и агрессивными компонентами (салициловая кислота, березовый деготь) [7][8] .

Диагностика трофической язвы

Основной задачей диагностики является определение основного заболевания, к осложнениям которого относятся трофические язвы. Помимо стандартного сбора жалоб, анамнеза и физикального осмотра, применяют дополнительные методы исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, различные гистологические, цитологические и бактериологические исследования, ревматические пробы, определение криоглобулинов, липидное исследование, показатели перекисного окисления и антиоксидантной системы, оценка цитокинового профиля и иммунологические исследования [4][5][7][8] .

Аппаратно-инструментальная диагностика проводится методом малоинвазивного ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) артерий и вен [6] .

Одновременно с ультразвуковой ангиографией целесообразно определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления (отношение артериального давления на голени или голеностопном суставе к артериальному давлению на руке).

Несмотря на то, что рентгеноконтрастная ангиография является лучшим методом диагностики заболеваний артериальной системы, она может сопровождаться современными рентгенохирургическими методами лечения (например, установкой внутрисосудистого стента в пораженную артерию) в последнее время появились эффективные методы: мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТ), ангиография, магнитно-резонансная ангиография [3][4][5] .

Часто для диагностики причин трофических язв нижних конечностей используют плетизмографию, измерение распределения подошвенного давления, инфракрасный анализ мышечного кровотока, суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование АД, электромиографию, радиоизотопные исследования [5][10] .

Лечение трофической язвы

Как вылечить трофическую язву

Лечение трофических язв включает два компонента: устранение причины их образования, то есть лечение основного заболевания, и санацию инфекционного очага в области трофической язвы [9][11] .

Воздействие на основное заболевание включает:

• Устранение рефлюкса (обратного тока крови) в варикозно расширенных венах с помощью современных малоинвазивных эндовенозных методик: лазерной или радиочастотной облитерации;
• Восстановление проходимости магистральных артерий с помощью баллонной ангиопластики со стентированием или хирургической реваскуляризацией;
• Коррекция гликемии при сахарном диабете [3][6][9] .

Хирургическое лечение

Лучшим способом очистки язвенного ложа является первичная хирургическая обработка (радикальная хирургическая обработка язвы). Вмешательство проводят путем полного удаления омертвевших тканей по границе со здоровыми с помощью лазерных, ультразвуковых или гидрохирургических систем под местной анестезией. После оперативного лечения проводят комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию грануляций. Если после очистки язвы и достаточного роста грануляций рана не заживает, потребуется пересадка кожи [3][5] .

Консервативное лечение

Использование антисептиков, красителей (например, зеленки), мазей с антибиотиками и различных подсушивающих паст негативно влияет на заживление трофических язв. Длительное применение мазей для лечения трофических язв может значительно замедлить процесс заживления, спровоцировать аллергические реакции, способствовать резистентности микроорганизмов. Если язва инфицирована Staphylococcus aureus или Pseudomonas aeruginosa, то в этом случае может быть использована системная антибактериальная терапия (только при неэффективности остальных средств лечения трофических язв) [3] .

Для лечения венозных трофических язв эффективны многослойные повязки или использование компрессионных чулок (противоязвенных комплектов). Применяются также флеботропные препараты [3][9][11] .

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры, дополняющие основное лечение, могут применяться при лечении трофических язв. Однако доказать его эффективность крайне сложно.

Лечение трофической язвы народными средствами

Эффективность и безопасность методов народной медицины научно не доказаны. Эти лекарства могут замедлить процесс заживления и вызвать аллергические реакции.

Лечение диабетической язвы

Лечение диабетической стопы, помимо местного хирургического лечения и реваскуляризации конечностей, включает терапию диабетической остеоартропатии, коррекцию гипогликемической терапии, применение факторов роста [2] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз трофических язв следует рассматривать только в сочетании с основным заболеванием. Лучше всего поддаются лечению венозные трофические расстройства: при устранении венозного застоя язва регрессирует и быстро заживает. Длительность заживления трофической язвы зависит от тяжести заболевания. При правильном лечении большинство язв заживают в течение 3–4 месяцев [12] .

Поскольку профилактики варикозного расширения вен не существует, при венозных язвах необходимо оценивать риск ретромбоза и назначать при необходимости «кроворазжижающую» терапию (антикоагулянты) [1][3][5][6] .

Сложнее обстоит дело с язвами артериальной этиологии. Как правило, их наличие свидетельствует о обширном поражении сосуда и его выраженной закупорке. Генерализованный атеросклероз артерий нижних конечностей с поражением артерий голени может быть противопоказанием к операции. В таких случаях назначают консервативную терапию, а при дальнейшем обострении заболевания может потребоваться ампутация.

Профилактика трофических язв

Профилактика появления язв при заболеваниях артерий нижних конечностей сводится к устранению факторов риска: больному рекомендуют отказаться от курения, ежедневно заниматься спортом, контролировать липидный спектр в крови и соблюдать диету с низким содержанием жиров. [4] [5] [7] [8] .

Профилактика рецидивов трофических язв при сахарном диабете заключается в комплексном подходе: организация постоянного врачебного наблюдения, обучение больных правилам ухода за стопами, использование специальной ортопедической обуви и проведение специализированных процедур по уходу за стопами (медицинский педикюр), выполняемых ортопедом.

За дополнение статьи благодарим Динара Сафина, сосудистого хирурга, научного редактора портала ProEnfermedades » .

Варикозное расширение вен причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Варикозное расширение вен – это заболевание венозных каналов, характеризующееся нарушением кровообращения и изменениями клапанов. Заболевание сопровождается расширением стенок и увеличением длины вены. Заболевание вызывает застой крови, образование узелка. Это требует медицинской консультации.

Симптомы варикозного расширения вен

На начальных стадиях развития заболевания увеличиваются размеры 2-3 каналов. Других симптомов нет. По мере прогрессирования варикоза развиваются следующие симптомы:

• Быстрая утомляемость нижних конечностей;
• Отек ног;
• Чувство тяжести;
• Утолщение венозных каналов, выступающих над поверхностью кожи;
• Выпадение волос в зоне поражения;
• Ощущение жжения и зуда;
• Боль в нижних конечностях;
• Образование трещин, кровоточащих при незначительном повреждении;
• Дерматит;
• Покраснение по ходу вены.
• Жилки приобретают темно-синий оттенок, образуются узелки;
• Судороги в нижних конечностях.

Статью проверил

Содержание статьи

Причины

Точную причину развития варикоза установить не удается. Однако выявлены факторы, повышающие риск прогрессирования заболевания:

• Генетическая предрасположенность. Это объясняется переносом нестандартного гена, отвечающего за строение сосудистых каналов. С момента рождения у ребенка наблюдается слабость мышц и соединительных тканей, что приводит к повышению давления в нижних конечностях;
• Изменения гормонального фона, например, в процессе вынашивания ребенка или в период менопаузы. В организме снижается концентрация эстрогенов и повышается уровень прогестерона. Это приводит к снижению тонуса венозной стенки и закупорке сосудов;
• Избыточная масса тела, вызывает замедление кровообращения, повышение давления в области живота;
• Высокая концентрация сахара в сосудах повреждает стенки каналов, создает благоприятную среду для образования тромбов;
• Чрезмерное употребление спиртных напитков вызывает обезвоживание, клетки крови сгущаются, образуются тромбы, нарушается кровообмен;
• Длительные физические нагрузки на нижние конечности вызывают снижение тонуса мышечных тканей, замедляется приток крови к сердечной системе, в ногах образуются застойные явления;
• Врожденные аномалии свертываемости клеток крови;
• Плохо составленный рацион, низкая концентрация витаминов Е и С приводит к ослаблению сосудов;
• Постоянное ношение тесного белья вызывает сдавление венозных каналов;
• Нефропатия;
• Хронический запор. Заболевание приводит к повышению давления во внутрибрюшной области, что вызывает нарушение кровотока;
• Частое ношение обуви на высоком каблуке, мышечная ткань голени не двигается, провоцируется застой;
• Жаркое время года, частое обезвоживание сгущает кровь, повышает риск образования тромбов;
• Заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как сердечная недостаточность;
• Передозировка препаратов, повышающих свертываемость клеток крови;
• Операции, потеря крови во время операции увеличивает риск образования тромбов.

Стадии развития варикозного расширения вен

Различают несколько стадий прогрессирования варикозной болезни нижних конечностей:

• Начальная стадия длится от нескольких месяцев до нескольких лет независимо от возраста больного. Характеризуется отсутствием ярких признаков. Сопровождается невыраженной болью венозных русел, чувством жжения и быстрой утомляемостью ног. Боль усиливается ночью;
• Вторая стадия характеризуется развитием симптомов. Сопровождается сильными болями, постоянным спазмом мышечных тканей, образованием узелков на голенях, увеличением толщины вен, ощущением зуда;
• Третья стадия характеризуется усилением отека, нарушением кровообращения, язвенными очагами, длительно не заживающими, тромбофлебитами.

Разновидности

В зависимости от локализации различают несколько видов варикоза:

Варикозное расширение вен на ногах и руках

Диагностируется чаще других, легко поддается лечению.

Варикозное расширение вен малого таза

Характеризуется схожими симптомами с другими заболеваниями. Нарушается процесс мочеиспускания, возможны боли при половом акте или при физической нагрузке.

Варикозное расширение вен матки

Диагностируется редко, для него характерны болезненные ощущения при половом акте, которые возникают в области поясницы.

Варикозное расширение вен пищевода

Чаще – сопутствующее заболевание портальной гипертензией. Характеризуется отсутствием симптомов.

Диагностика

Для диагностики необходим визуальный осмотр, сбор анамнеза. Дополнительные обследования показывают состояние клапанов и венозных каналов, позволяют установить вид и стадию развития заболевания. При необходимости врач назначает функциональные пробы для определения проходимости вен, дуплексное УЗИ, флебографию, допплерографию для оценки кровотока. В сети клиник ЦМРТ для диагностики варикозной болезни используют:

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4