Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис — стадия течения сифилиса, возникающая после первичного периода сифилиса и характеризующаяся широким распространением возбудителя сифилиса (бледной трепонемы) по всему организму.

При вторичном сифилисе инфекция распространяется в организме по лимфатическим и кровеносным сосудам, соответственно вторичный период сифилиса характеризуется разнообразием клинических проявлений в виде локализованных или диффузных поражений кожи и оболочек слизистых оболочек (розеола, папулы, пустулы), генерализованная лимфаденопатия и поражение внутренних органов, то есть там, где локализовались спирохеты. Начинается через 3-4 месяца после заражения и может длиться несколько лет, чередуясь с ранним скрытым сифилисом: в течение нескольких месяцев наблюдаются высыпания, которые спонтанно исчезают и через некоторое время появляются вновь.

Что провоцирует / Причины Вторичного сифилиса:

Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum), относящаяся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Морфологически бледная трепонема (бледная спирохета) отличается от сапрофитных спирохет (Spirochetae buccalis, Sp refringens, Sp balanitidis, Sp pseudopallida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный организм, напоминающий штопор. Имеет в среднем 8-14 равномерных завитков одинакового размера. Общая длина трепонемы колеблется от 7 до 14 мкм, толщина от 0,2 до 0,5 мкм. Бледная трепонема отличается выраженной подвижностью, в отличие от сапрофитных форм. Для него характерны движения поступательные, качательные, маятниковые, сократительные и вращательные (вокруг своей оси). С помощью электронной микроскопии, выявлена ​​сложная структура морфологического строения бледных трепонем. Оказалось, что трепонема покрыта мощной оболочкой из трехслойной мембраны, клеточной стенки и капсулообразного вещества из мукополисахарида. Под цитоплазматической мембраной располагаются фибриллы – тонкие нити, имеющие сложное строение и вызывающие разноплановое движение. Фибриллы прикрепляются к терминальным виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкозернистая, содержит ядерную вакуоль, ядрышко и мезосомы. Установлено, что различные воздействия экзогенных и эндогенных факторов (в частности, применявшиеся ранее препараты мышьяка и современные антибиотики) оказывали влияние на бледную трепонему, изменение некоторых его биологических свойств. Так, оказалось, что бледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, прыщики, которые при снижении активности иммунных резервов больного могут регрессировать в вирулентные спиралевидные разновидности и вызывать активные проявления болезни. Об антигенной мозаичности бледных трепонем свидетельствует наличие в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: белков, фиксаторов комплемента, полисахаридов, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липидов и др они могут возвращаться к вирулентным спиралевидным разновидностям и вызывать активные проявления болезни. Об антигенной мозаичности бледных трепонем свидетельствует наличие в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: белков, фиксаторов комплемента, полисахаридов, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липидов и др они могут возвращаться к вирулентным спиралевидным разновидностям и вызывать активные проявления болезни. Об антигенной мозаичности бледных трепонем свидетельствует наличие в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: белков, фиксаторов комплемента, полисахаридов, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липидов и др.

С помощью электронного микроскопа установлено, что бледная трепонема в очагах поражения чаще всего располагается в межклеточных пространствах, надэндотелиальном пространстве, сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Наличие бледных трепонем в перипиневро еще не свидетельствует о поражении нервной системы. Чаще такое обилие трепонем бывает при явлениях септицемии. В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключены в полимембранную фагосому. Тот факт, что трепонемы содержатся в полимембранных фагосомах, является весьма неблагоприятным явлением, так как, находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные трепонемы сохраняются длительное время, защищены от действия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекций и прогрессирования болезни. Это неустойчивое равновесие может сохраняться длительное время, что характеризует латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.

Экспериментальные наблюдения Н. М. Овчинникова и В. В. Делекторского согласуются с работами авторов, считающих, что при заражении сифилисом возможно длительное бессимптомное течение (при наличии в организме больного L-форм бледных трепонем) и обнаружение «случайного инфекции в стадии латентного сифилиса (серопозитивные lues latens, lues ignoranta), то есть при наличии в организме трепонем, вероятно, в виде цист, обладающих антигенными свойствами и поэтому приводящих к антителообразованию; это подтверждается положительными серологическими реакциями на сифилис в крови больных без видимых клинических проявлений болезни. Кроме того, у части больных обнаруживают стадии нейросифилиса и висцеросифилиса, т е.

Для получения культуры бледных трепонем необходимы сложные условия (специальные среды, анаэробные условия и др.). При этом культуральные трепонемы быстро теряют свои морфологические и патогенные свойства. Помимо вышеперечисленных форм трепонем предполагалось существование зернистой и невидимой фильтрующей форм бледной трепонемы.

Вне организма бледная трепонема очень чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высушиванию, нагреванию, воздействию солнечных лучей. На предметах быта бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание их до 60°C убивает их за 15 минут, а до 100°C мгновенно. Низкие температуры не оказывают вредного воздействия на Treponema pallidum, а хранение трепонем в бескислородной среде при температуре от -20 до -70°С или сушка из замороженного состояния в настоящее время является общепринятым методом сохранения патогенных штаммов.

Патогенез (что происходит?) во время Вторичного сифилиса:

Реакция организма больного на внедрение бледной трепонемы сложна, многообразна и недостаточно изучена. Заражение происходит в результате проникновения бледных трепонем через кожу или слизистую оболочку, целостность которых обычно нарушена. Однако ряд авторов допускают возможность внедрения трепонемы через неповрежденную слизистую оболочку. В то же время известно, что в сыворотке крови здоровых лиц присутствуют факторы, обладающие иммобилизирующей активностью в отношении бледных трепонем. Наряду с другими факторами они помогают объяснить, почему контакт с больным человеком не всегда приводит к заражению. Отечественный сифилидолог М. В. Милич, основываясь на собственных данных и анализе литературы, считает, что заражение может не наступить в 49—57% случаев. Распространение объясняется частотой половых контактов, характером и локализацией сифилиса, наличием гейта у партнера, количеством попавших в организм бледных трепонем. Таким образом, важным патогенетическим фактором возникновения сифилиса является состояние иммунной системы, интенсивность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому обсуждается не только возможность отсутствия инфекции, но и возможность самоизлечения, что считается теоретически допустимым. Важным патогенетическим фактором возникновения сифилиса является состояние иммунной системы, интенсивность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому обсуждается не только возможность отсутствия инфекции, но и возможность самоизлечения, что считается теоретически допустимым. Важным патогенетическим фактором возникновения сифилиса является состояние иммунной системы, интенсивность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому обсуждается не только возможность отсутствия инфекции, но и возможность самоизлечения, что считается теоретически допустимым.

Симптомы Вторичного сифилиса:

Симптомы вторичного периода сифилиса чрезвычайно разнообразны. Недаром французские сифилидологи XIX века называли сифилис «великой обезьяной» из-за его сходства со многими кожными заболеваниями.

Общие признаки высыпаний во вторичном периоде сифилиса: – Отсутствие субъективных ощущений (зуда, боли). – Плотность элементов. – Темно-красный цвет. – Сотрите закругленные или закругленные правильные очертания элементов без тенденции к слиянию. – невыраженное шелушение поверхности (часто отсутствует, а если и возникает, то отмечается по периферии очага. – Склонность к самопроизвольному исчезновению без атрофии и рубцевания.

Наиболее частыми проявлениями вторичного сифилиса являются: розеолезный сифилис, папулезный сифилис, в том числе ладонно-подошвенная форма, широкие кондиломы, сифилитическая лейкодерма, сифилитическая ангина, сифилитическая алопеция.

Вторичный сифилис начинается через 2–4 месяца после заражения и может длиться от 2 до 5 лет.

Вторичный сифилис поражает все органы и системы больного.

Основным признаком вторичного сифилиса является появление сыпи, которая распространяется по всему телу, включая ладони рук и подошвы ног.

Высыпания на коже и слизистых могут сопровождаться гриппоподобными симптомами: головной болью, ломотой в теле, лихорадкой.

Сыпь при вторичном сифилисе может быть: – Розеолез (розовые или красные пятна).

Он состоит из сифилитических розеол – отдельных розовых или розовато-красных пятен округлой формы и диаметром от 3 до 10-12 мм, обусловленных нарушениями работы сосудов. Розеолы имеют неправильную округлую форму, пятна на коже и слизистых располагаются хаотично, преимущественно на туловище, реже на конечностях, иногда на лбу и тыле кистей и стоп. Розеолы не возвышаются над уровнем кожи, не линяют, вообще не зудят, бледнеют при надавливании или даже исчезают на несколько секунд.

Однако следует отметить, что существуют и другие разновидности сифилитической розеолы: фолликулярная или зернистая розеола (возвышающаяся над уровнем кожи) и чешуйчатая розеола.

Розеолезная сыпь во вторичном периоде сифилиса является характерным признаком сифилиса и наблюдается очень часто – у 75-80% больных. Без лечения сифилиса розеолярная сыпь бесследно исчезает через 2-3, иногда 5-6 недель. В дальнейшем возможны рецидивирующие, то есть повторные высыпания розеолы. В отличие от высыпаний первой волны повторные розеолы характеризуются более скудными высыпаниями, бледной окраской пятен и их большими размерами. Розеолы второй волны часто группируются вместе, образуя кольцевидные или дугообразные высыпания.

– Узелковая (или папулезная) сыпь). Помимо розовых пятен, сыпь первой волны вторичного сифилиса может иметь вид узелков, а иногда эти два вида высыпаний (пятна и узелки) сочетаются. Узловатая сыпь в венерологии называется папулезной. Почему? В связи с тем, что в их состав входят плоские узловатые образования округлой формы, выступающие над уровнем кожи, их называют папулами или папулезными сифилидами.

Папулы в практике врачей-венерологов подразделяют на несколько основных видов в зависимости от их размеров: чечевицеобразные, просовидные, монетовидные и пластинчатые. Они различаются по размеру, внешнему виду и расположению. Папулы часто обнаруживают не только на коже, но и на слизистых оболочках: полости рта, глотки, гортани, миндалинах, мягком небе, губах, языке, деснах. Папулезные сифилиды постоянно растут и могут сливаться друг с другом, образуя четко отграниченные бляшки фестончатых очертаний значительных размеров.

Папулы, расположенные в пахово-бедренных и межъягодичных складках, между пальцами ног, под молочными железами, то есть в местах повышенной потливости и постоянно подвергающихся трению, постепенно переходят в гнойные эрозии. Жидкость, отделяемая эрозией, содержит большое количество бледных трепонем. Поэтому больные с высыпаниями на губах, половых органах и промежности особенно заразны. При этом сифилис может передаваться не только половым путем, но и любым близким контактом: поцелуями, рукопожатием, использованием обычных предметов быта (например, посуды).

В целом следует отметить, что кожные высыпания при сифилисе могут отличаться крайним разнообразием, как по характеру высыпаний, так и по их локализации, обилию и продолжительности.

Одной из проблем постановки правильного диагноза вторичного сифилиса является то, что сифилис (сифилитические высыпания на коже) может в разных случаях являться проявлением самых разнообразных заболеваний, также сопровождающихся сыпью. Поэтому при обследовании больного с кожными высыпаниями любого характера и локализации врачи-дерматологи в первую очередь проводят анализ крови на реакцию Вассермана для подтверждения или исключения сифилитического происхождения высыпаний. Высыпания при сифилисе обычно проходят несколькими «волнами», между которыми сифилис протекает бессимптомно.

Другие симптомы вторичного сифилиса включают: – Сифилитическая алопеция. Выпадение волос наблюдается у 15-20% больных вторичным сифилисом. Облысение больного сифилисом может быть диффузным (то есть распространяться на довольно большой площади, чаще всего на волосистой части головы) или мелкоочаговым.

О мелкоочаговой алопеции говорят, если у больного имеется множество мелких очагов алопеции неправильных округлых контуров, беспорядочно разбросанных по голове, особенно на висках и затылке.

Диффузная сифилитическая алопеция может быть затруднена для диагностики из-за того, что характер выпадения волос типичен для алопеции по целому ряду причин. Напротив, мелкоочаговая алопеция при сифилисе является ярким и показательным симптомом, особенно для мелкоочаговой алопеции бровей. При сифилитической алопеции кожа больного не воспаляется, не зудит и не шелушится, выпадение волос происходит безболезненно. Выпадение волос может начаться через 3-6 месяцев после заражения, причем выпадают не только волосы на голове, но и ресницы, волосы на бровях, усы, борода. Во время лечения сифилиса волосы снова отрастают, а это говорит об успешности лечения.

– пятнистая лейкодерма Общим признаком вторичного сифилиса у женщин может быть так называемое «ожерелье Венеры» или (пигментный сифилис). Это изменение цвета кожи на задней и боковых сторонах шеи, которое появляется через 4–6 месяцев после заражения.

Однако сифилитическая лейкодерма может появляться не только на шее, но и на груди, спине, животе, пояснице, иногда на руках или перед подмышечными впадинами.

Бесцветные пятна размером 3-10 мм в диаметре, окруженные участками более темного цвета кожи, могут существовать в неизменном виде даже на фоне антисифилитического лечения в течение нескольких месяцев и даже лет.

Сифилитическая лейкодерма никогда не шелушится, не сопровождается воспалением, не вызывает боли.

– охриплость Это может быть в случае поражения голосовых связок сифилисом.

Диагностика Вторичного сифилиса:

Диагноз ставится на основании клинической картины и лабораторного подтверждения любым из следующих методов: – Сканирование в темном поле – МИСТЕР – РИФ, ИФА, РПГА Следует отметить, что хотя в современной классификации нет деления первичного сифилиса на серонегативные и серопозитивные, серологические реакции могут быть отрицательными между 7 и 14 днями.

Лечение Вторичного сифилиса:

Относительно лечения сифилиса нельзя не заметить несколько негативных тенденций, которые мы, как практикующие врачи, часто наблюдаем в последнее время. К сожалению, известны случаи, когда предпринимаются попытки лечения первичного и даже вторичного сифилиса «одной-двумя» инъекциями. И в этом вина не столько частных врачей, сколько государственных кожно-венерологических диспансеров, которые просто не успевают лечить каждого больного, получая при этом дешевую зарплату. При этом не проводится ни иммуностимуляция больного, ни тем более витаминотерапия. Все это приводит к появлению в организме больного таких форм бактерий, которые нечувствительны к антибиотикам, или появлению серорезистентности, т е. Безусловно, наиболее эффективным средством лечения сифилиса являются водорастворимые пенициллины, так как в этом случае в крови поддерживается постоянная необходимая концентрация антибиотика. Но такое лечение можно проводить только в условиях стационара, так как для этого требуется введение препарата каждые три (!) часа в течение не менее 24 дней.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Вторичный сифилис:

Вас что-то беспокоит? Хотите узнать более подробную информацию о вторичном сифилисе, его причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, течении болезни и диете после нее? Или нужен осмотр? Вы можете записаться на прием к врачу.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА

По записи: Самцов А. В. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА РМЖ. 1998 год; 15:4.

В статье дана подробная характеристика клинических проявлений первичного и вторичного сифилиса: шанкр, склераденит, вторичный сифилис. Кратко охарактеризована висцеральная патология, изменения костно-суставного аппарата и нервной системы. Особое внимание уделено редким формам твердого шанкра, участившимся в последние годы, а также особенностям течения первичного и вторичного сифилиса на современном этапе и на фоне ВИЧ-инфекции.

В документе дается подробное описание клинических проявлений первичного и вторичного сифилиса, таких как твердый шанкр, склераденит, вторичный сифилис. Кратко характеризует висцеральные аномалии, костно-суставные и нервные изменения. Особое внимание уделено редким формам твердого шанкра, возникшим в последнее время, а также клиническим особенностям современного первичного и вторичного сифилиса и при наличии ВИЧ-инфекции.

СРЕДНИЙ. Самцов – проф., д. м.н., зав. Кафедра венерических и кожных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург.

Самцов А. В. – проф., д. м.н., заведующий кафедрой дерматовенерологии ММА, С.-Петербург.

Первичный период сифилиса характеризуется развитием твердого шанкра, регионарного склераденита, полиаденита. Продолжительность первичного периода составляет около 7 недель. Для его первой половины (так называемый первичный серонегативный сифилис) характерны отрицательные результаты реакции Вассермана. Через 3-4 недели реакция становится положительной, а сифилис становится серопозитивным. При этом развивается полиаденит, но в последние годы у части больных он выражен незначительно. Первичный период сифилиса начинается с образования твердого шанкра на месте прививки бледной трепонемы. В 90 – 95% случаев наблюдается генитальная локализация, однако в настоящее время увеличивается частота экстрагенитальных шанкров. Основоположник сифилидологии А. Фурнье выделил 9 признаков твердого шанкра, наиболее характерными из которых являются следующие: проявление в виде безболезненных эрозий или язв на гладком однородном фоне цвета сырого мяса или испорченного жира, отсутствие воспаление, наличие уплотнения в основании при пальпации. Твердый шанкр обычно имеет диаметр от 10 до 20 мм, но бывают так называемые карликовые (от 2 до 5 мм) и гигантские (от 40 до 50 мм) шанкры. Несколько чаще карликовые шанкры наблюдаются у женщин. Гигантские шанкры обычно располагаются на лобке, животе, мошонке, внутренней поверхности бедер, подбородке и предплечьях. На текущей стадии твердые шанкры чаще проявляются в виде баланопостита или эрозивного баланита, иногда в виде мелких расчесов со слабой инфильтрацией, относительно часто встречаются малые и гигантские шанкры с гангреной, фагеденизмом (см ниже), часто без основания инфильтрата, чаще встречаются множественные шанкры. Кроме того, даже в классических случаях шанкры имеют особенности в зависимости от локализации: на уздечке полового члена они легко удлиняются и кровоточат при эрекции, по бокам уздечки малозаметны и практически не имеют уплотнения; шанкр уретры всегда твердый и легко кровоточит; при локализации шанкра в уретре отмечается незначительная болезненность, особенно при пальпации, которую необходимо проводить спереди назад, так как с боков уплотнение не прощупывается. У женщин. При экстрагенитальной локализации в 75% случаев шанкры располагаются в области головы: в полости рта, на лице, очень редко – на волосистой части головы. Второе место среди экстрагенитальных шанкров занимают шанкры верхних конечностей (7%), третье – шанкры в области заднего прохода (6,8%), четвертое – в области молочных желез (5%). Шанкры губ, располагающиеся обычно по красной кайме, в 95% случаев единичны и покрыты струпом; чаще всего поражается нижняя губа. Шанкр языка представлен эрозией или язвой, но встречаются редкие формы – в виде щели или звездчатой ​​(по ходу щели языка). Шанкр миндалин был впервые описан Дидеем (1861 г.), а затем подробно изучен Лежандром (1884 г.). Шанкры миндалин представлены эрозиями или язвами, в редких случаях встречается шанкр тонзиллита, характеризующийся утолщением и увеличением небных миндалин без образования эрозий и язв, но сопровождающийся болью и затруднением глотания. Крайне редко встречаются шанкры десен, твердого и мягкого неба, зева. Первое описание глазных шанкров сделал Рикор в 1850 г., выделив шанкры цилиарного края, века и конъюнктивы. Из экстрагенитальных шанкров особого внимания заслуживают шанкры кистей. Чаще всего отмечают у мужчин, преимущественно на правой руке, в 84% процесс локализуется на пальцах: указательном, средние и большие. Имеется шанкр-панариций; палец становится синюшно-красным, отечным, отечным в виде булавы, у больных возникают резкие колющие боли, на задней поверхности фаланги появляется язва, дно которой покрыто некротически-гнойным отделяемым. Шанкр вокруг заднего прохода выглядит как «сросшийся» шанкр или трещиновидный шанкр. Шанкры прямой кишки проявляются болями в прямой кишке незадолго до и через некоторое время после дефекации, а также стекловидным характером стула. Шанкр вокруг заднего прохода выглядит как «сросшийся» шанкр или трещиновидный шанкр. Шанкры прямой кишки проявляются болями в прямой кишке незадолго до и через некоторое время после дефекации, а также стекловидным характером стула. Шанкр вокруг заднего прохода выглядит как «сросшийся» шанкр или трещиновидный шанкр. Шанкры прямой кишки проявляются болями в прямой кишке незадолго до и через некоторое время после дефекации, а также стекловидным характером стула. К особым разновидностям твердого язвы относятся: 1) ожоговый (комбустиоформный), представляющий собой эрозию, склонную к выраженному периферическому росту со слабым уплотнением в основании; по мере роста эрозии ее границы теряют правильные очертания, дно становится красным, зернистым; 2) баланит Фольмана: редкий тип первичной сифиломы, характеризующийся множеством мелких, частично сливающихся и очень ограниченных эрозий без заметного уплотнения у основания головки полового члена или на наружных половых органах у женщин; 3) герпетиформный твердый шанкр, напоминающий генитальный герпес. Осложнения твердого шанкра представлены баланитом, баланопоститом, воспалительным фимозом, парафимозом, гангреной, фагеденизмом. Воспалительные явления возникают, как правило, при несоблюдении гигиены. Гангренизация развивается в основном при присоединении фузоспирилезной инфекции. При этом отмечают некроз и образование черной корки на поверхности шанкра. Часто наблюдаются общие явления. Фагеденизм характеризуется распространением некроза вглубь и за пределы шанкра (по Рикору, шанкр пожирает сам себя). Некроз может вызвать отторжение головки, сильное кровотечение, перфорацию и разрушение уретры. Регионарный склераденит, по выражению Рикора, «верный спутник шанкра, неизменно сопровождает его и следует за ним, как тень». A. Fournier не выявил регионарного склераденита только у 3 из 5000 больных. Склераденит развивается между пятыми и седьмыми сутками после появления твердого шанкра и характеризуется отсутствием болей, отсутствием воспаления и деревянистой плотности. Обычно увеличена сразу одна группа лимфатических узлов, но один из них имеет большие размеры. В то же время следует отметить, что в последнее время иногда наблюдается одновременное возникновение склераденита с твердым шанкром. Дифференциальную диагностику твердого шанкра проводят со следующими заболеваниями: баланит и баланопостит, генитальный герпес, шанкроформная пиодермия, гонококковые и трихомонадные язвы, мягкий шанкр, эктима чесотки, туберкулезная язва, дифтерийные язвы, острая язва вульвы, фиксированная токсидермия, венерический лимфогранулематоз, Эритродермия Кейры, плазмоцитарный баланопостит, плоскоклеточный рак кожи. Дифференциальный диагноз основывается на особенностях клинической картины, данных анамнеза, обнаружении бледных трепонем и результатах серологических реакций. Продромальные явления возникают у части больных за 7-10 дней до окончания основного периода и характеризуются слабостью, недомоганием, головной болью, болями в мышцах, суставах, костях, лихорадкой, но даже при высокой температуре больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Эти явления связаны с массивным распространением бледной трепонемы через грудной лимфатический проток в подключичную вену, что приводит к сепсису. Необходимо подчеркнуть, что первичный период заканчивается появлением вторичных сифилидов, а не разрешением твердого шанкра.

Клинические проявления вторичного периода сифилиса в основном характеризуются поражением кожи и видимых слизистых оболочек и в меньшей степени изменениями внутренних органов, двигательного аппарата и нервной системы. Кожные проявления вторичного периода (вторичный сифилис) разнообразны: пятнистые, папулезные, везикулярные, пустулезные. На коже и слизистых нет такого участка, на котором не мог бы проявиться сифилис вторичного периода. Все вторичные сифилиды имеют следующие общие черты: 1. Причудливый цвет. Только вначале они имеют ярко-розовый цвет. В дальнейшем ее цвет приобретает застойный или коричневатый оттенок, тускнеет («тускло» — по образному выражению французских сифилидологов). Он также может быть красным, вишневым, медно-красным, желтовато-красным, голубовато-красным, розовым, бледно-розовым, желтовато-розовым в зависимости от местоположения. 2. Фокус. Без выраженной склонности к периферическому росту элементы сифилитических высыпаний обычно не сливаются между собой и не выглядят как одно сплошное поражение, а остаются отграниченными друг от друга. 3. Полиморфизм. Нередко наблюдается одновременная сыпь нескольких вторичных сифилисов, например, пятнисто-папулезная или папулезно-пустулезная (истинный полиморфизм), или наблюдается варьирование сыпи за счет постепенного появления элементов на разных стадиях развития (эволюционная или ложная полиморфизм). 4. Доброкачественное течение. Как правило, вторичные сифилиды, за исключением редких случаев злокачественного сифилиса, разрешаются без образования рубцов или других стойких признаков; их высыпания не сопровождаются нарушениями общего состояния и субъективными расстройствами, в частности зудом — частым симптомом при различных кожных заболеваниях. 5. Отсутствие острых воспалительных явлений. Кожа и слизистые оболочки в сифилидном круге обычно не гиперемированы и не отечны. 6. Быстрое исчезновение и рассасывание сифилидов под влиянием специфической терапии. 7. Чрезвычайно высокая заразность вторичных сифилидов, особенно эрозивно-язвенных. Первая сыпь вторичного периода (вторичный свежий сифилис) характеризуется обилием сыпи, симметричностью, мелкими размерами элементов, яркостью окраски, остатками первичного поражения, регионарным аденитом и полиаденитом. При вторично-рецидивном сифилисе высыпания чаще ограничиваются отдельными участками кожи, склонны к группировке, образуют дуги, кольца, гирлянды, количество элементов уменьшается с каждым последующим рецидивом. Однако в последние годы вторичный сифилис нередко развивается при отсутствии шанкра, и в этих случаях часто отсутствуют надежные клинические критерии для выделения свежего и рецидивного сифилиса. В связи с этим многие авторы считают нецелесообразным делить вторичный период на свежий и рецидивный. Пятнистый сифилис представлен сифилитической розеолой и возникает у 75-80% больных во вторичном периоде. «Свежая» розеола возникает после окончания первичного периода примерно через 10 недель после инфицирования или через 6-8 недель после появления твердого шанкра. Розеола представляет собой гиперемированное пятно, которое варьирует по цвету от нежно-розового (персикового цвета) до темно-красного, кореподобного, но чаще бывает бледно-розовым, «размытым». В силу эволюционного полиморфизма розеолы могут иметь разный розовый цвет у одного и того же больного. При надавливании розеола полностью исчезает, но при прекращении надавливания появляется вновь. Диаскопия розеолы, существующей около 1,5 недель, выявляет бурую окраску за счет распада эритроцитов и образования гемосидерина. Контуры розеол округлые или овальные, нечеткие, как будто они были мелко порваны. Пятна изолированные друг от друга, очаговые, мало склонны к слиянию и шелушению, однако описаны случаи чешуйчатой ​​розеолы. Розеола не отличается от окружающей кожи по текстуре или консистенции и не шелушится даже при рассасывании (что отличает ее от воспалительных элементов большинства других дерматозов). Размер розеолы колеблется от 2 до 10 – 15 мм. Розеолы становятся более выраженными при охлаждении тела человека воздухом, а также в начале лечения больного пенициллином (в этом случае розеолы могут появляться в местах, где их не было до инъекции) и при введении 3-5 мл препарата больному дают 1% раствор никотиновой кислоты (реакция «воспламенения»). Это хорошо видно при облучении кожи лучами Вуда в темном помещении. Рецидивирующая розеола появляется в сроки от 4-6 месяцев с момента заражения до 1-3 лет. На половых органах розеола бывает редко и малозаметна. Очень часто в полости рта пятна располагаются изолированно или сливаются в сплошные участки в области мягкого неба и миндалин. Такие сифилитические эритематозные ангинозные высыпания (эритематозная сифилитическая ангина) красного цвета с синюшным оттенком кажутся хорошо отграниченными от нормальной слизистой оболочки; поражение не вызывает субъективных ощущений или они весьма незначительны, не сопровождается, за редким исключением, общими явлениями и лихорадкой, может быть как односторонним, так и двусторонним. Часто папулезные сифилиды, эрозивно-язвенные изливаются одновременно в полость рта, на слизистую оболочку гортани и голосовых связок. В результате отека слизистой оболочки в этих случаях сужается голосовая щель и появляется осиплость голоса. Относительно редки также следующие клинические разновидности розеолы: приподнятая (лифтовая) розеола (roseola elevata), синоним розеолы уртикарной (roseola urticata); папулезная розеола (папулезная розеола); экссудативная розеола (roseola exudata), отличается от волдыря отсутствием зуда и длительностью существования. Такая розеола характерна только для свежей формы. Обыкновенная розеола возникает после первых инъекций антибиотика, что считается положительной реакцией Герксгеймера. Фолликулярная или зернистая розеола (roseola granulata, roseola follicularis) отличается наличием мелкой точечной зернистости на поверхности пятна, обусловленной выраженностью фолликулярного рисунка. Существует длительное время (от 2 недель до 2 месяцев), разрешается бесследно. Дифференциальную диагностику розеолярного сифилиса проводят со следующими дерматозами: пятнистая токсидермия, розовый лишай, «мраморная» кожа, отрубевидный лишай, плоскоголовые пятна от укусов, краснуха, корь. Папулезный сифилис представлен кожной папулой, которая образуется за счет скопления клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы. Папулы четко отграничены от окружающей кожи, контуры их округлые или овальные. Папулы имеют полушаровидную или заостренную форму. Они имеют плотную консистенцию, располагаются, как правило, изолированно, но при локализации в складках и раздражениях имеют тенденцию к периферическому росту и сливанию. В ряде случаев, разрастаясь периферически, папулы рассасываются в центре, приводя к образованию различных фигур. Поверхность свежих папул гладкая с гладким блестящим кожным рисунком. Его цвет варьируется от бледно-розового до коричневато-красного (медь) и голубовато-красного. По мере рассасывания папулы могут покрываться чешуйками. При неблагоприятных условиях они страдают эрозиями, изъязвлениями; иногда они вегетируют и гипертрофируются (широкие бородавки). Папулезные сифилиды существуют от 1 до 2 месяцев, постепенно рассасываясь и оставляя коричневатую пигментацию. В зависимости от размеров папул различают милиарный, чечевицеобразный, нуммулярный и пластинчатый папулезный сифилид. Также сифилитические папулы различаются по характеру поверхности и локализации. Лентикулярный (лентикулярный) папулезный сифилис (Syphilis papulosa lenticularis) — наиболее частый вид папулезного сифилиса, встречающийся как в свежем вторичном, так и в рецидивирующем вторичном периодах сифилиса. Лентикулярная папула представляет собой узелок круглой формы с усеченной вершиной («плато») диаметром 0,3–0,5 см, красного цвета. Поверхность папулы гладкая, вначале блестящая, затем покрыта мелкими прозрачными чешуйками, характерен тип шелушения по типу «ожерелья Биетта», при этом чешуйки обрамляют папулу по ее окружности тонкой бахромой. Но шелушение может быть хозяинного типа, как при парапсориазе. При вторичном свежем сифилисе большое количество папул возникает на любом участке тела, чаще на лбу (corona venerea). На лице при наличии себореи, они покрыты сальными чешуйками (papulae seborrhoicae). При вторичном рецидивном сифилисе папулы слипаются, образуя гирлянды, дуги и кольца причудливой формы (syphilis papulosa gyrata, syphilis papulosa orbicularis). Дифференциальный диагноз лентикулярного сифилиса проводят со следующими дерматозами: каплевидный парапсориаз, красный плоский лишай, вульгарный псориаз, папуло-некротический туберкулез кожи. Милиарный папулезный сифилис (Syphilis papulosa milliaris seu lichen syphiliticum) характеризуется кожными папулами диаметром 1–2 мм, расположенными в устье волосяных фолликулов. Узелки округлые или конусовидные, плотной консистенции, покрытые чешуйками или роговыми шипами. Цвет папул бледно-розовый, они слабо выделяются на фоне здоровой кожи, располагаются на туловище и конечностях (разгибательных поверхностях) в области волосяных фолликулов. Часто после рассасывания остается рубец, особенно у людей с пониженной сопротивляемостью организма. Некоторых пациентов беспокоит зуд; элементы рассасываются очень медленно, даже под влиянием лечения. Милиарный сифилис считается редким проявлением вторичного сифилиса. Дифференциальный диагноз следует проводить со скрофулезным лишаем, трихофитией. Монетовидный (нумулярный) папулезный сифилис (Syphilis papulosa nummularis, discoid) проявляется несколько уплощенной полушаровидной кожной папулой размером 2–2,5 см и более. Цвет папул коричневый или синевато-красный, контуры округлые. Монетовидные папулы обычно появляются в небольшом количестве у больных рецидивирующим вторичным сифилисом, часто группируются и сочетаются с другими вторичными сифилисами (чаще с чечевицеобразными папулами, реже с розеолами и пустулезным сифилисом). При рассасывании монетовидных папул сохраняется выраженная пигментация, иногда рубцовая атрофия кожи. Бывают случаи, когда вокруг папулы монетовидной формы множество мелких папул, напоминающих лопнувшую оболочку – сифилитический взрыв, щитковидный сифилис (syphilis papulosa corimbiformis). Еще реже можно встретить так называемый розеточный сифилис (syphilis papulosa in cocarde), при котором крупная монетовидная папула располагается в центре кольцевидной или окружена инфильтрированным венчиком из мелких сросшихся папулезных элементов. При этом между центральной папулой и венчиком инфильтрата остается небольшая полоска нормальной кожи, благодаря чему элемент напоминает кокарду. Очень редко папулы сливаются в бляшки (syphilis papulosa en nappe). Папулы на коже при обильном увлажнении и потливости (гениталии у мужчин и женщин, промежность, задний проход, между пальцами ног, под мышками, под молочными железами у женщин, на шее у лиц с ожирением) меняют свой вид: поверхность ее мацерируется, увлажняется, цвет становится белесым – появляется экссудативный папулезный сифилис (syphilis papulosa madidans). Это самая заразная разновидность папулезного сифилиса. В результате трения происходит отторжение рогового слоя, что приводит к образованию эрозивно-папулезной папулы (эрозивно-папулезный сифилис), в случае вторичного инфицирования – язвенной папулы (язвенно-эрозивно-папулезный сифилис). В местах трения, особенно в области заднего прохода, промежности, на половых органах, нагноившиеся папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в вегетативные папулы или широкие кондиломы (папулозный вегетирующий сифилис, широкие кондиломы). Этому может способствовать наличие выделений из влагалища. Отдельные папулы, разрастаясь по периферии, образуют бляшковидный сифилид. Контуры их фестончатые и повторяют контуры слившихся папул, приводящих к образованию эрозивно-папулезной папулы (эрозивно-папулезный сифилис), в случае вторичного инфицирования – язвенной папулы (эрозивно-папулезно-язвенный сифилис). В местах трения, особенно в области заднего прохода, промежности, на половых органах, нагноившиеся папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в вегетативные папулы или широкие кондиломы (папулозный вегетирующий сифилис, широкие кондиломы). Этому может способствовать наличие выделений из влагалища. Отдельные папулы, разрастаясь по периферии, образуют бляшковидный сифилид. Их контуры фестончатые и повторяют контуры слившихся папул, что приводит к образованию эрозивной папулы (эрозивно-папулезный сифилис), в случае вторичной инфекции образуется язвенная папула (язвенно-эрозивно-папулезный сифилис). В местах трения, особенно в области заднего прохода, промежности, на половых органах, нагноившиеся папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в вегетативные папулы или широкие кондиломы (папулозный вегетирующий сифилис, широкие кондиломы). Этому может способствовать наличие выделений из влагалища. Отдельные папулы, разрастаясь по периферии, образуют бляшковидный сифилид. Контуры их фестончатые и повторяют контуры слившихся папул, особенно в области заднего прохода, промежности, на половых органах, нагноившиеся папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в вегетативные папулы или широкие кондиломы (папулозный вегетирующий сифилис, широкие кондиломы). Этому может способствовать наличие выделений из влагалища. Отдельные папулы, разрастаясь по периферии, образуют бляшковидный сифилид. Контуры их фестончатые и повторяют контуры слившихся папул, особенно в области заднего прохода, промежности, на половых органах, нагноившиеся папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в вегетативные папулы или широкие кондиломы (папулозный вегетирующий сифилис, широкие кондиломы). Этому может способствовать наличие выделений из влагалища. Отдельные папулы, разрастаясь по периферии, образуют бляшковидный сифилис. Их контуры фестончатые и повторяют контуры слившихся папул. Контуры их фестончатые и повторяют контуры слившихся папул, особенно в области заднего прохода, промежности, на половых органах, нагноившиеся папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в вегетативные папулы или широкие кондиломы (папулозный вегетирующий сифилис, широкие кондиломы). Этому может способствовать наличие выделений из влагалища. Отдельные папулы, разрастаясь по периферии, образуют бляшковидный сифилис. Их контуры фестончатые и повторяют контуры слившихся папул. Контуры их фестончатые и повторяют контуры слившихся папул, особенно в области заднего прохода, промежности, на половых органах, нагноившиеся папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в вегетативные папулы или широкие кондиломы (папулозный вегетирующий сифилис, широкие кондиломы). Этому может способствовать наличие выделений из влагалища. Отдельные папулы, разрастаясь по периферии, образуют бляшковидный сифилис. Их контуры фестончатые и повторяют контуры слившихся папул. Этому может способствовать наличие выделений из влагалища. Отдельные папулы, разрастаясь по периферии, образуют бляшковидный сифилис. Их контуры фестончатые и повторяют контуры слившихся папул. Этому может способствовать наличие выделений из влагалища. Отдельные папулы, разрастаясь по периферии, образуют бляшковидный сифилис. Их контуры фестончатые и повторяют контуры слившихся папул. Ладонный и подошвенный сифилиды отличаются своеобразной клинической картиной. В этих случаях папулы видны только через кожу в виде четко очерченных, рассасывающихся, желтоватых, красновато-коричневых пятен, окруженных шейкой Биетта. На ладонях и подошвах иногда видны ороговевшие папулы, сильно напоминающие мозоли, хорошо отграниченные от здоровой кожи. Папулезный сифилид слизистых оболочек. На слизистых оболочках влагалища и шейки матки папулезный сифилис, как правило, не возникает. Сифилитические папулы на слизистой оболочке полости рта, особенно по линии смыкания зубов и носа, выглядят как плотные, округлые, безболезненные элементы, хорошо отграниченные от нормальной слизистой оболочки и несколько возвышающиеся над ней. Его поверхность гладкая, беловатого цвета. В редких случаях папулы сливаются в эродированные бляшки, осложненные вторичной инфекцией. При локализации папул на голосовых связках, гортани возникает сифилитическая дисфония (раузедо), которая в редких случаях переходит в полную афонию. Пустулезный сифилис — редкое проявление вторичного сифилиса. По данным разных авторов, частота пустулезных сифилидов колеблется от 2 до 10%, встречаются они у ослабленных больных. Различают следующие клинические проявления пустулезных сифилидов: акне (сифилитические угри), импетигиноз (сифилитическое импетиго), оспу (сифилитическая ветряная оспа), сифилитическая эктима (сифилитическая эктима), сифилитическая рупия (сифилитическая рупия). В дифференциальной диагностике с дерматозами, с которыми сходны пустулезные сифилиды, важным критерием является наличие четко отграниченного медно-красного инфильтрированного валика по периферии пустулезных сифилидов. Герпетиформный (везикулярный) сифилис (Herpes syphiliticus, везикулярный сифилис) — крайне редкое проявление тяжелого вторичного свежего сифилиса, по своему патогенезу близкое к пустулезному сифилису, а по гистологическому изменению на коже — к туберкулезному сифилису третичного сифилиса. Везикулярный сифилис указывает на неблагоприятное течение сифилиса, нередко сочетается с нарушением общего состояния больного, его развитию способствует наличие сопутствующих хронических заболеваний или алкоголизма. Сифилитическая алопеция представлена ​​следующими разновидностями: диффузной (alopecia syphilitica diffusa), мелкоочаговой (alopecia syphilitica areolaris) и смешанной (alopecia syphilitica mixta). Кожа при мелкоочаговой алопеции не воспаляется, не шелушится, не зудит, фолликулярный аппарат сохранен. Поражаются брови, ресницы. Выпадение волос на бровях в виде мелких очагов облысения является настолько типичным для сифилиса и ни с чем не сравнимым симптомом, что это дало основание называть его «омнибусным» (Фурнье), а затем «трамвайным» (П. С. Григорьев) сифилисом. Повреждение ресниц характеризуется постепенным выпадением и последовательным ростом, в результате чего ресницы отличаются неравномерной длиной: короткие ресницы можно увидеть рядом с нормальными ресницами (расставленные в шахматном порядке ресницы являются признаком Пинкуса). Мелкоочаговую алопецию образно сравнивают с «изъеденной молью кожей».Дифференциальную диагностику алопеции следует проводить с алопецией себорейного происхождения, алопецией после инфекционных заболеваний, очаговой алопецией, поверхностной трихофитией, микроспорией, фавусом, ранним облысением, дискоидной красной волчанкой и диссеминированной, красный плоский лишай. Сифилитическая лейкодерма была впервые описана Hardy (1854) под названием «пигментный сифилис». В 1883 году Нейссер дал ему современное название. Лейкодерма — характерный симптом вторичного рецидивного сифилиса, причем настолько характерный, что древние сифилидологи называли лейкодерму «протоколом положительной реакции Вассермана, начертанным на шее больного». В настоящее время сифилитическая лейкодерма встречается и при вторичном свежем сифилисе. Лейкодерма существует давно (месяцы, годы), но описаны случаи ее исчезновения через несколько дней. Такая «загадочность» этого сифилиса усугубляется еще и тем, что еще никому не удавалось обнаружить бледную трепонему в пораженной ткани. Сифилитическая лейкодерма также характеризуется устойчивостью к специфической терапии. Лейкодерму считают проявлением сифилиса, связанным с поражением нервной системы и обусловленным трофическими нарушениями в виде нарушения пигментообразования (гипер – и гипопигментации). Нельзя считать случайным, что при наличии лейкодермы у больных, как правило, наблюдаются и патологические изменения в спинномозговой жидкости. Сифилитическая лейкодерма чаще всего возникает у женщин на шее («ожерелье Венеры»), особенно на ее боковой и задней поверхности. Описаны случаи локализации лейкодермы на туловище, спине, пояснице и конечностях. Вначале появляется бледно-желтая гиперпигментация, который затем усиливается и становится более заметным. Кроме того, на гиперпигментированном фоне появляются депигментированные пятна с округлыми контурами. Пятна единичные (пятнистая форма), могут сливаться (кружевная и «мраморная» формы). Лейкодерма не снимает воспаление и субъективные расстройства отсутствуют. Дифференциальный диагноз следует проводить с псевдолейкодермой после солнечного облучения у больных отрубевидным лишаем, витилиго, бляшечным парапсориазом, рубцовой атрофией. Следует отметить, что в последние годы отмечаются следующие особенности течения сифилиса во вторичном периоде: увеличение числа больных ладонно-подошвенным сифилисом, гнойничковыми высыпаниями, атипичными розеолами, характеризующимися шелушением и расплавлением; часто отмечается зуд; легкий полиаденит; наблюдаются ранние рецидивы, напоминающие как свежие, так и рецидивирующие вторичные; злокачественные формы участились при вторичном рецидивном сифилисе, витилиго, бляшечном парапсориазе, рубцовой атрофии. Следует отметить, что в последние годы наблюдаются следующие особенности течения сифилиса во вторичном периоде: увеличение числа больных ладонно-подошвенным сифилисом, гнойничковыми высыпаниями, атипичными розеолами, характеризующимися шелушением и расплавлением; часто отмечается зуд; легкий полиаденит; наблюдаются ранние рецидивы, напоминающие как свежие, так и рецидивирующие вторичные; злокачественные формы участились при вторичном рецидивном сифилисе, витилиго, бляшечном парапсориазе, рубцовой атрофии. Следует отметить, что в последние годы наблюдаются следующие особенности течения сифилиса во вторичном периоде: увеличение числа больных ладонно-подошвенным сифилисом, гнойничковыми высыпаниями, атипичными розеолами, характеризующимися шелушением и расплавлением; часто отмечается зуд; легкий полиаденит; наблюдаются ранние рецидивы, напоминающие как свежие, так и рецидивирующие вторичные; участились злокачественные формы, при вторичном рецидивном сифилисе часто отмечается зуд; легкий полиаденит; наблюдаются ранние рецидивы, напоминающие как свежие, так и рецидивирующие вторичные; участились злокачественные формы, при вторичном рецидивном сифилисе часто отмечается зуд; легкий полиаденит; наблюдаются ранние рецидивы, которые напоминают как свежие вторичные, так и повторяющиеся вторичные; злокачественные формы стали чаще встречаться при вторичном рецидивном сифилисе. Сифилитические поражения внутренних органов при раннем сифилисе носят воспалительный характер и могут наблюдаться в любых внутренних органах, но наиболее часто встречаются сифилитический гепатит, гастрит, нефрозонефрит, миокардит. В большинстве случаев висцеропатии клинически не выражены, более того, они не имеют патогномоничных признаков, что приводит к достаточно большому количеству диагностических ошибок. Сифилитические поражения костей и суставов могут наблюдаться в конце первичного периода, но чаще развиваются во вторичном периоде и обычно ограничиваются болевым синдромом. Характерны ночные боли в костях, чаще в длинных трубчатых костях нижних конечностей, а также артралгии в коленных, плечевых и других суставах. Реже встречаются периостит, остеопериостит и гидрартроз. Сифилитическое поражение нервной системы при ранних формах сифилиса характеризуется поражением ЦНС, преимущественно в виде латентного асимметричного менингита, поражением сосудов (ранний менинговаскулярный нейросифилис), вегетативной дисфункцией. В заключение следует отметить, что в настоящее время сифилис нередко развивается на фоне ВИЧ-инфекции, что обуславливает следующие особенности его течения: быстрое развитие заболевания до поздних проявлений в короткие сроки, большая доля редких, атипичных и тяжелые формы, абсолютное преобладание во вторичном периоде папулезных форм, язвенные шанкры склонны к осложнениям вплоть до гангрены и фагенизма, необычно большое количество бледных трепонем в отделяемом шанкрах и эрозивных папулах.

1. Фурнье Альфредо. Учение о сифилисе: Пер от франц. – Санкт-Петербург. – 1903. – Т.1. – 254 с. 2. Альфред Фурнье. Учение о сифилисе: Пер от франц. – Санкт-Петербург. – 1903. – Т.2. – 523 с. 3. Венерические болезни. Руководство для врачей // Под редакцией Акцепта Шапошникова. – Изд.2-е, перераб. и доп.– М.: Медицина. – 1991. – 554 с. 4. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. В 4-х томах. – Т.4 // Под ред. Ю.К. Скрипкин. – М.: Медицина. – 1996. – 352 с. 5. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И и др. кожные и венерические болезни. – М.: Медицина. – 1985. – 364 с. 6. Родионов Н. А. Сифилис. Руководство для врачей. – СПб: Питер, 1997. – 284 с.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector