Внутригрудных лимфатических узлов

Внутригрудных лимфатических узлов

1 Больница скорой медицинской помощи МЗ РТ, 423803, г. Набережные Челны, пр-т Набережночелнинский, 18

2 Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПЭ Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36

3 Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, 29

Гильметдинов Артур Флурович – врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, электронная почта: [email protected] ru

Потанин Владимир Петрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, заведующий торакальным отделением №1, тел. (843) 519-26-00, электронная почта: rkod. [email protected] ru

В статье представлен подробный анализ истории изучения внутригрудных лимфатических узлов. Данная проблема рассматривается в двух аспектах развития этого направления: истории «картирования» лимфатических узлов и эволюции взглядов на лимфатическую диссекцию. Перечисленные пути изучения данной темы, несмотря на схожие цели, иногда разрабатывались параллельно в разных странах. Только в последние несколько десятилетий удалось объединить все данные (терминологию, объем и технику лимфаденэктомии), полученные за более чем столетний период. Огромный объем полученной информации и возможность совместной работы всех специалистов позволяет осваивать и совершенствовать технику лимфодиссекции при раке легкого.

Ключевые слова: рак легкого, лимфатическая диссекция, карта лимфатических узлов, системная лимфатическая диссекция.

Больница скорой медицинской помощи, 1, Набережночелнинский пр., 18, Набережные Челны, Российская Федерация, 423803

2 Казанская государственная медицинская академия – Филиал ФГБОУ ДПО РМАКПО МЗ России, ул. Бутлерова, 36, г. Казань, Российская Федерация, 420012

3 Татарстанский онкологический диспансер, Сибирский тракт, 29, Казань, Российская Федерация, 420029

History of the study of intrathoracic lymph nodes in lung cancer

Гильметдинов А. Ф. – врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, электронная почта: [email protected] ru

Потанина В. П. – доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, заведующая торакальным отделением, тел. (843) 519-26-00, электронная почта: rkod. [email protected] ru

В статье предлагается подробный анализ истории изучения внутригрудных лимфатических узлов. Этот вопрос рассматривается в двух аспектах: история «картирования» лимфатических узлов и эволюция взглядов на лимфатическую диссекцию. Эти способы изучения предмета, несмотря на схожие цели, развивались параллельно в разных странах. Только в последние десятилетия появилась возможность объединить все данные (сроки, объем и технику лимфаденэктомии), полученные более чем за сто лет. Большой объем полученной информации и возможность совместной работы всех специалистов позволяют разрабатывать и совершенствовать технику лимфодиссекции при раке легкого, что, несомненно, сказывается на эпидемиологических показателях данной местности.

Ключевые слова: рак легкого, лимфаденэктомия, карта лимфатических узлов, систематическая лимфаденэктомия.

Историю изучения внутригрудных лимфатических узлов при раке легкого необходимо рассматривать с двух позиций: истории «картирования» лимфатических узлов и эволюции взглядов на лимфатическую диссекцию, которые, несмотря на неразрывность, достигли лишь единства. В последнее десятилетие.

История «картирования» лимфатических узлов

Правильная оценка состояния лимфатических узлов является важным компонентом определения стадии и лечения рака легкого. В то же время общепринятая номенклатура, отражающая оценку пораженных узлов, является ключом к решению этой проблемы, позволяя проводить многоцентровые исследования и по полученным общим результатам подбирать наиболее эффективную индивидуальную терапию [1].

Говоря о классификации внутригрудных лимфатических узлов, необходимо указать на различные стадии регионарного лимфогенного метастазирования, принятые в Международной анатомической классификации в 1980 г. Согласно ему, внутригрудные лимфатические узлы делят на группы, соответствующие 4 стадиям метастазирования региональный [2]:

– первая стадия – легочные лимфатические узлы в месте разделения долевого бронха на сегменты;

– вторая стадия – бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные по ходу долевых бронхов;

– третья стадия – корневые лимфатические узлы, расположенные по ходу главного бронха и корневых сосудов легкого, верхних и нижних трахеобронхиальных, а также узлы у нижней стенки непарной вены;

– четвертая стадия – паратрахеальные, ретрокавальные, преаортокаротидные, кардиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы.

«Картирование» лимфатических узлов было впервые предложено Цугуо Наруке в 1978 году, когда впервые были предложены его основные названия (рис. 1). Японская ассоциация по изучению рака легких опубликовала подробные обозначения для каждой группы лимфатических узлов на основе КТ-исследования и интраоперационной визуализации, которые впоследствии были внедрены в практику. Эта карта лимфатических узлов в основном использовалась в Японии (за исключением некоторых торакальных хирургов в Северной Америке и Европе), так как подробное руководство на английском языке не было опубликовано до 2000 года [3, 4].

Классификация лимфатических узлов, предложенная Цугуо Наруке в 1978 г. (Японское общество рака легких)

Позже, с желанием внедрить карту Наруке повсеместно и пытаясь ее усовершенствовать, в 1997 г. Американское торакальное общество в лице Клифтон Маунтин и Каролин Дреслер предложило модифицированную классификацию регионарных лимфатических узлов при раке легкого (рис. 2). В этой классификации была предпринята попытка объединить в единую систему особенности карты Наруке и схемы, разработанной американским торакальным сообществом. Классификация была одобрена и принята Американским объединенным комитетом по раку и Комитетом по прогностическим факторам TNM Международного союза рака. Предложенная карта лимфатических узлов получила широкое распространение в Северной Америке и некоторых европейских [странах].

Классификация лимфатических узлов, предложенная Клифтон Маунтин и Кэролайн Дреслер в 1997 г. (Американское торакальное общество)

В 1998 г. Международная ассоциация по изучению рака легких (IARCL) основала проект по определению стадий рака легких, который способствовал созданию международной базы данных по раку легких. Анализ этой базы данных позволил Международному стадирующему комитету IAIRL предложить пересмотр системы стадирования TNM для рака легких, который будет включен в ее 7-е издание, опубликованное в 2009 г. Анализ символа N в международной базе данных IARL выявил несоответствия в номенклатуре между японской (Naruke) и американской (Mountain-Dresler) классификациями лимфатических узлов. Наиболее значимыми расхождениями были: медиастинальные лимфатические узлы, обозначенные как группа 1 по классификации Наруке, они соответствовали группам 1 и 2 по классификации Маунтина-Дреслера; а лимфатические узлы, обозначенные как группы 2, 3, 4R и 4L в японской классификации, соответствовали группе 4R и 4L в американской. Вероятно, наиболее значительным расхождением было то, что бифуркационные лимфатические узлы группы 7 по американской классификации соответствовали 7 и 10 по классификации Наруке. В результате некоторые из опухолей, классифицированных как N2 и IIIA по американской карте лимфатических узлов, оказались в стадии N1 и II по карте Naruke. Кроме того, на американской карте не были определены точные границы каждой группы лимфатических узлов: между группами 2 и 4 в паратрахеальной зоне; от 4 до 10 групп в области трахеобронхиального угла; между группой ответвлений 7 и группой 10 на медиальной стороне главного бронха; между нижним краем 7-й группы и начальной частью 8-й группы; граница в верхнем средостении представлена ​​кзади по левому краю трахеи. В связи с выявленными[ недостатками].

В 2009 г. Международная ассоциация по изучению рака легких (IASLC) опубликовала окончательную классификацию лимфатических узлов при раке легкого (рис. 3). В обеих классификациях были выделены несоответствующие группы лимфатических узлов, для каждой из групп были определены новые более точные обозначения. Торакальный радиолог рассмотрел обозначения, чтобы убедиться, что их можно использовать для клинической постановки на основе компьютерной томографии. Кроме того, он разработал КТ-иллюстрации, соответствующие обозначениям карт, предложенным IARL. Предлагаемые рекомендации по новым группам лимфатических узлов рассматриваются Комитетом по стадированию IARC и международной междисциплинарной группой, включающей торакальных хирургов, химиотерапевтов и лучевых терапевтов, пульмонологов, эпидемиологи, рентгенологи, патологоанатомы, директора медицинских учреждений. Кроме того, один из авторов представил предложенную карту лимфатических узлов и их анатомические обозначения на торакальном конгрессе в Японии для обсуждения, комментариев и одобрения [1].

Классификация лимфатических узлов, предложенная Международной ассоциацией по изучению рака легких в 2009 г. (IASLC)

Новая карта лимфатических узлов MAIRL содержит несколько существенных изменений. Краткие, анатомически точные описания даны для всех групп лимфатических узлов и, в частности, для верхних и нижних границ внутригрудных лимфатических узлов (группы 1 и 10), где они чаще перекрываются с другими анатомическими областями. Медиастинальная плевра уже не является границей между 4 и 10 группами лимфатических узлов, так как ее четко выраженные анатомические ориентиры намечаются на самой карте при эндоскопическом исследовании и оперативном лечении. Надключичные лимфатические узлы и лимфатические узлы вырезки рукоятки грудины, которые ранее не относились к группе внутригрудных лимфатических узлов, на новой карте они обозначены как 1 группа лимфатических узлов. Расхождения между группами лимфатических узлов 2 и 4 на картах Наруке и Маунтин-Дреслер устраняются путем предоставления более точного и полного описания их границ. Произвольное деление вдоль трахеи, введенное Американским торакальным обществом, было отменено. Учитывая, что лимфоотток в верхнее средостение происходит преимущественно в правой паратрахеальной области и выходит за пределы трахеи, граница между группами лимфатических узлов 2R, 4R и 2L, 4L устанавливается по стенке левой стороны трахеи. Группа узлов, расположенных в передней стенке трахеи и отмеченная на карте Наруке как группа 3, утратила актуальность, из-за сложности его распознавания и выделения групп 2 и 4, а также его рутинного выделения в едином блоке с лимфатическими узлами 4 группы при систематической диссекции правого лимфатического узла. Вместо этого были идентифицированы группы лимфатических узлов 3a (преваскулярные) и 3p (ретротрахеальные). Бифуркационная группа лимфатических узлов обозначена как 7 на карте Маунтин-Дреслера, но разделена на 7 и 10 группы на карте Наруке, в новой редакции они обозначены как группа 7, естественно с сохранением анатомических границ. Пределы также определены для особо проблемных групп, где диссекция затруднена: от 4 до 10 справа, от 5 до 10 слева, от 10 до 11 с обеих сторон [1] и его рутинное удаление единым блоком с лимфатическими узлами 4-й группы при систематической правосторонней лимфодиссекции. Вместо этого были идентифицированы группы лимфатических узлов 3a (преваскулярные) и 3p (ретротрахеальные). Бифуркационная группа лимфатических узлов обозначена как 7 на карте Маунтин-Дреслера, но разделена на 7 и 10 группы на карте Наруке, в новой редакции они обозначены как группа 7, естественно с сохранением анатомических границ. Пределы также определены для особо проблемных групп, где диссекция затруднена: от 4 до 10 справа, от 5 до 10 слева, от 10 до 11 с обеих сторон [1] и его рутинное удаление единым блоком с лимфатическими узлами 4-й группы при систематической правосторонней лимфодиссекции. Вместо этого были идентифицированы группы лимфатических узлов 3a (преваскулярные) и 3p (ретротрахеальные). Бифуркационная группа лимфатических узлов обозначена как 7 на карте Маунтин-Дреслера, но разделена на 7 и 10 группы на карте Наруке, в новой редакции они обозначены как группа 7, естественно с сохранением анатомических границ. Пределы также определены для особо проблемных групп, где диссекция затруднена: от 4 до 10 справа, от 5 до 10 слева, от 10 до 11 с обеих сторон [1]. Бифуркационная группа лимфатических узлов обозначена как 7 на карте Маунтин-Дреслера, но разделена на 7 и 10 группы на карте Наруке, в новой редакции они обозначены как группа 7, естественно с сохранением анатомических границ. Пределы также определены для особо проблемных групп, где диссекция затруднена: от 4 до 10 справа, от 5 до 10 слева, от 10 до 11 с обеих сторон [1]. Бифуркационная группа лимфатических узлов обозначена как 7 на карте Маунтин-Дреслера, но разделена на 7 и 10 группы на карте Наруке, в новой редакции они обозначены как группа 7, естественно с сохранением анатомических границ. Пределы также определены для особо проблемных групп, где диссекция затруднена: от 4 до 10 справа, от 5 до 10 слева, от 10 до 11 с обеих сторон [1].

Вновь введенная карта имеет большое значение, так как на ее основе клинический и гистопатологический этапы могут быть сдвинуты вверх, что оказывает непосредственное влияние на последующее лечение и наблюдение.

Меняющиеся мнения о диссекции лимфатических узлов при раке легкого

Начало изучения лимфогенных путей оттока при раке легкого относится к 1900 г. Однако первые полные данные были представлены Рувьером в 1929 г. Путем выборочного контрастирования лимфатических путей (около 200 образцов) он выделил группы лимфатических узлов, которые дренировать каждую долю легкого. В своем докладе он указал на возможность прогнозирования пути лимфогенного оттока на основании локализации первичной опухоли. Данные о лимфодренаже, содержащиеся в этой плодотворной работе, подтверждены рядом исследований и актуальны по сей день. Исследования, проведенные в 1950-х и 1960-х годах, еще больше расширили наше понимание форм лимфогенного дренажа при раке легкого. Точнее, Рике, противопоставляя субплевральные лимфатические сосуды, показали основные пути оттока лимфы в соответствии с сегментарной структурой легкого (483 сегмента в более чем 200 образцах легких). В целом проведенными исследованиями установлено, что преобладающие лимфогенные метастазы из верхней доли правого легкого направлены в правую паратрахеальную область, а из верхней доли левого легкого в лимфатические узлы пери – и субаортальной группы, средней доли и нижней, метастазирование идет сначала в бифуркационную группу, затем в правую паратрахеальную группу. Метастазы в обход долевых и корешковых лимфатических узлов, так называемые «скачковые метастазы», ​​при сегментарном контрастировании в эксперименте выявлены в 25% случаев. На практике у больных, оперированных по поводу рака легкого.

Изучение путей оттока лимфы привело к пониманию необходимости диссекции лимфатических узлов. Первым это понял и применил на практике Cahan WG. В 1951 г он предложил вариант пульмонэктомии с рутинной диссекцией регионарных лимфатических узлов при раке легкого [6]. Затем, в 1960 г., он сообщил о 48 случаях лобэктомии с успешной диссекцией регионарных лимфатических узлов и назвал эту методику «радикальной лобэктомией» [7]. С тех пор эта процедура получила всеобщее признание и стала стандартом хирургического лечения рака легкого. Именно тогда Исикава представил японскому торакальному сообществу технику диссекции медиастинальных и корешковых лимфатических узлов, введенную Каханом.

Терминология, предложенная Cahan WG, претерпела ряд изменений. В 1996 году Международная ассоциация по изучению рака легких (IASLC) отказалась от термина «диссекция медиастинальных лимфатических узлов», поскольку он недооценил важность диагностики лимфатических узлов N1. Термин «радикальный» также был упразднен. Процедура регионарной лимфатической диссекции при раке легкого получила название «систематическая лимфатическая диссекция», что означает удаление единичного блока ткани, включая лимфатические узлы с окружающей жировой тканью, в анатомических областях, соответствующих лимфогенным метастатическим путям (все лимфатические узлы 3 и 4 стадии регионарных метастазов, по Международной анатомической номенклатуре). После вскрытия группы лимфатических узлов маркируют отдельно и отправляют на гистологическое исследование [8].

Кроме того, принят термин «систематический забор», под которым понимают биопсию отдельных лимфатических узлов, подозрительных на основании предоперационных и интраоперационных данных [4].

Несмотря на принятые в мире обозначения лимфатической стадии, ряд вопросов оставался нерешенным, прежде всего, связанных с объемом диссекции лимфатических узлов и гистопатологическим исследованием удаленных лимфатических узлов [9]. И хотя стадирование НМРЛ должно быть максимально точным, оценка состояния лимфатических узлов во время операции весьма противоречива. На протяжении всей истории диссекции лимфатических узлов при хирургическом лечении рака легкого использовалось множество методик, начиная от простого осмотра невскрытого средостения и заканчивая обширной двусторонней диссекцией лимфатических узлов. Кроме того, многие термины использовались для обозначения одной и той же техники. Чтобы решить эту проблему, в 2004 г. Европейское общество торакальных хирургов организовало симпозиум в Цюрихе, Австрия [10]. Определяли объем и показания к каждому виду лимфаденэктомии:

– Биопсия лимфатических узлов (биопсия отдельных лимфатических узлов): иссекается один или несколько лимфатических узлов. Показан при нерезектабельном процессе для определения стадии поражения N1 или N2.

– Селективная диссекция лимфатических узлов (забор) – Диссекция подозрительных лимфатических узлов по предоперационным и интраоперационным данным.

– Систематическая диссекция лимфатических узлов: диссекция всей ткани средостения вместе с лимфатическими узлами в пределах анатомической области. При левосторонней локализации для доступа к верхним и нижним паратрахеальным лимфатическим узлам лимфодиссекцию можно дополнить рассечением артериальной связки, что приводит к мобилизации дуги аорты. Кроме медиастинальных, внутрилегочных и корневых лимфатических узлов удаляют и их.

– Долевая систематическая диссекция лимфатических узлов (долевая SND): диссекция групп лимфатических узлов в зависимости от долевой локализации первичной опухоли.

– Расширенная диссекция лимфатических узлов – Двусторонняя и шейная диссекция лимфатических узлов посредством срединной стернотомии и цервикотомии.

Долевая диссекция лимфатических узлов (в некоторых клинических случаях) стала возможной благодаря повышенному интересу исследователей и многочисленным исследованиям долевых лимфогенных метастатических путей. Asamura et al и Okada et al отметили, что опухоли правой верхней доли и левой верхней доли чаще метастазируют в верхнее средостение и гораздо реже в бифуркационные лимфатические узлы, если не поражены корень или верхнее средостение. Okada также отметил, что опухоли нижних долей редко метастазируют в лимфатические узлы верхнего средостения без поражения прикорневых или бифуркационных лимфатических узлов. Учитывая результаты частотно-специфического исследования лимфогенного метастазирования.

Долевая диссекция лимфатических узлов возможна при периферической плоскоклеточной карциноме T1 при условии, что внутрилегочные и внутригрудные лимфатические узлы не затрагиваются при срочном гистологическом исследовании. Порционно-специфическая лимфаденэктомия возможна также после неоадъювантного лечения (из-за технической сложности самой лимфаденэктомии), а также у пациентов с высоким риском (в случае видеоассистированных резекций) [10, 11].

Наряду с количеством пораженных лимфатических узлов необходимо упомянуть относительно новое понятие Lymph Node Ratio (LNR) или коэффициент поражения лимфатических узлов, под которым понимается отношение пораженных лимфатических узлов к общему количеству обследованных. Больные были разделены на группы по коэффициенту поражения лимфатических узлов, который основывался на эпидемиологии, выживаемости и окончательных результатах исследования. Анализ выживаемости выявил обратную зависимость между частотой поражения лимфатических узлов и выживаемостью (общей и безрецидивной выживаемостью). При этом данная зависимость оказалась наиболее информативной для N1 локализации метастатических лимфатических узлов, не подвергающихся адъювантной химиотерапи[и].

Многие вопросы о внутригрудных лимфатических узлах решены, но не нашли отражения в 7-м издании TNM. Последнее издание классификации TNM модернизировало подход к N-стадированию ряда заболеваний с учетом количества пораженных лимфатических узлов, но не рака легких. При раке легкого, как и прежде, учитывается расположение пораженных лимфатических узлов. Прогностическое значение количества метастатических лимфатических узлов при немелкоклеточном раке легкого до недавнего времени было предметом отдельных исследований. В первую очередь это было связано с отсутствием единых подходов к теме лимфодиссекции, и только с появлением концепции системной лимфодиссекции, этот вопрос начал решаться. Фукуи впервые предположил сильную и независимую прогностическую ценность количества метастатических лимфатических узлов и проанализировал количество пораженных лимфатических узлов у пациентов, оперированных по поводу немелкоклеточного рака легкого. Получена следующая 5-летняя выживаемость: 1-3 лимфатических узла – 58%, 4-6 лимфатических узлов – 42%, 7 и более лимфатических узлов – 6%. То же показали исследования Lee и Wei, показавшие большее прогностическое значение количества пораженных узлов, чем их локализации [12]. Получена следующая 5-летняя выживаемость: 1-3 лимфатических узла – 58%, 4-6 лимфатических узлов – 42%, 7 и более лимфатических узлов – 6%. То же показали исследования Lee и Wei, показавшие большее прогностическое значение количества пораженных узлов, чем их локализации [12]. Получена следующая 5-летняя выживаемость: 1-3 лимфатических узла – 58%, 4-6 лимфатических узлов – 42%, 7 и более лимфатических узлов – 6%. То же показали исследования Lee и Wei, показавшие большее прогностическое значение количества пораженных узлов, чем их локализации [12].

Детальный анализ истории изучения внутригрудных лимфатических узлов при раке легкого позволяет выделить его основные стадии:

1) начало изучения путей лимфогенного оттока при раке легкого относится к 1900 г. [1];

2) первое хирургическое лечение рака легкого, сопровождающееся диссекцией регионарных лимфатических узлов, выполнено в 1951 г. [6];

3) первая карта лимфатических узлов была предложена Цугуо Наруке в 1978 г. [3, 4];

4) В 2004 г. Европейское общество торакальных хирургов определило показания и объем каждого вида лимфаденэктомии [10].

Между основными этапами развития взглядов на лимфодиссекцию прошло 30-50 лет. В то же время правильная оценка состояния лимфатических узлов является основным компонентом стадирования и лечения рака легкого. Безусловно, полученные результаты имеют большое значение, но эпидемиологические показатели по-прежнему не радуют и этот вопрос нельзя закрывать. Требуется дальнейшее изучение и совершенствование техники лимфаденэктомии при раке легкого с параллельной разработкой схем адъювантной терапии.

Хирургическая диагностика диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий. Состояние вопроса

Диффузные поражения легких (ДПЛ) и внутригрудные лимфаденопатии (ВГП) представляют собой большую группу заболеваний с самой разнообразной этиологией, диагностика которых представляет собой сложный процесс. Диагностические технологии в последние годы развиваются чрезвычайно динамично, но в то же время результат биопсии остается если не основой диагноза, то во всяком случае важнейшим фактором его построения. Цель: оценить результаты биопсийных исследований, сделать некоторые выводы и наметить перспективы дальнейшей работы. Материалы и методы: В работе обобщен опыт диагностики ДПЛ и внутригрудной ЛАП у 558 больных. После оценки клинических и лучевых диагностических данных были определены показания к биопсии. Трансбронхиальная биопсия легочной ткани выполнена 378 пациентам с ДПЛ. Хирургические методы диагностики (медиастиноскопия, видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого) применены у 117 больных. Результаты: трансбронхиальная биопсия легочной ткани выполнена 378 пациентам с ДПЛ, информативная биопсия получена у 228 (60,3%) больных. Хирургические методы диагностики выполнены у 117 больных, во всех 117 случаях (100%) верифицирован патологический процесс. При поражении лимфатических узлов переднего средостения (лимфомы, медиастинальная форма рака легкого) диагноз верифицирован пункционно у 12 больных, хирургическими методами – у 51 больного. Осложнения наблюдались у 17 из 558 больных (3,0%). Летальных исходов не было. Обсуждение: Диагностические вмешательства, ведущие к излечению косвенно, путем установления правильного диагноза, конечно, должны сопровождаться минимальным риском для пациента. Единственным способом избежать осложнений является правильный выбор метода биопсии и правильная оценка риска следующей операции. Заключение: диагностику диффузных поражений легких следует проводить комплексно, с учетом клиники, данных КТ и результатов морфологического исследования биоптата. Стратегия биопсийной диагностики внутригрудной ЛАП и синдрома ДПЛ строится по принципу «от простого к сложному», начиная с пункционно-бронхологических методов и заканчивая хирургическими методами диагностики.

Ключевые слова: диффузное поражение легких, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, хирургическая биопсия легкого, трансбронхиальная биопсия легкого.

Для цитирования: Мотус И. Я., Баженов А. В., Раевская Н. В. Хирургическая диагностика диффузных поражений легких и внутригрудной лимфаденопатии. Состояние вопроса рака молочной железы. 2017;3:214-217.

Хирургическая диагностика диффузных заболеваний легких и прикорневых аденопатий: современное состояние Мотус И. Я., Баженов А. В., Раевская Н. В., Цвиренко А. С., Басыров Р. Т.

Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, Екатеринбург

Диффузное заболевание легких (ДЗЛ) и внутригрудная лимфаденопатия (ГЛП) представляют собой большую группу заболеваний различной этиологии, требующих комплексной диагностики. В последнее время диагностические технологии развиваются очень быстро, но биопсия остается основой для диагностики или, по крайней мере, наиболее важным фактором в установлении диагноза. Цель: оценить результаты биопсии, сделать выводы и спланировать дальнейшую работу. Пациенты и методы. В статье обобщен опыт диагностики ДЗЛ и ГЛП у 558 пациентов. После оценки клинических и лучевых диагностических данных были определены показания к биопсии. Трансбронхиальная биопсия легочной ткани выполнена 378 пациентам с ДЛД. Хирургические методы диагностики (медиастиноскопия, видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого) применены у 117 больных. Результаты. Биопсия была информативна у 228 из 378 пациентов с ДЗЛ (60,3%). Хирургические методы диагностики верифицировали патологический процесс у всех 117 больных (100%). Диагноз верифицирован пункционно у 12 больных с поражением лимфатических узлов переднего средостения (лимфома, медиастинальная форма рака легкого), хирургическими методами – у 51 больного. Осложнения наблюдались у 17 из 558 больных (3,0%). Летальных исходов не наблюдалось. Обсуждение: диагностические вмешательства, ведущие к излечению опосредованно, путем установления правильного диагноза, безусловно, должны сопровождаться минимальным риском для больного. Единственный способ избежать осложнений – правильный выбор техники биопсии и правильная оценка риска следующей операции. Заключение. Диагноз при ДЗЛ необходимо устанавливать комплексно на основании клинических данных, морфологического исследования компьютерной томографии и биопсии. Диагностическая стратегия у больных ГЛП и ДЗЛ имеет принцип «от простого к сложному», начиная с бронхологических и пункционных методов, а затем с хирургических методов диагностики.

Ключевые слова: диффузное заболевание легких, внутригрудная лимфаденопатия, хирургическая биопсия легкого, трансбронхиальная биопсия легкого. Для цитирования: Мотус И. Я., Баженов А. В., Раевская Н. В и др. алабама. Хирургическая диагностика диффузных заболеваний легких и прикорневых аденопатий. Состояние вопроса // РМЖ. 2017. № 3. С. 214–217.

В статье представлено современное состояние хирургической диагностики диффузных поражений легких и внутригрудных аденопатий

Введение

Диффузные поражения легких (ДПЛ) и внутригрудные аденопатии (ЛАП) представляют собой большую группу заболеваний с самой разнообразной этиологией, диагностика которых представляет собой сложный процесс, включающий клинические, рентгенологические и лабораторные исследования. В последние годы диагностические технологии развиваются чрезвычайно динамично, но в то же время результат биопсии остается если не основой диагноза, то во всяком случае важнейшим фактором его построения. В данной работе мы попытаемся осмыслить результаты биопсийных исследований в этом направлении, сделать некоторые выводы и наметить перспективы дальнейшей работы.

Материал и методы

В исследование включено 558 больных с ДПЛ/ЛАП-синдромом, направленных в клиники Уральского НИИ фтизиопульмонологии с целью морфологической верификации патологического процесса и постановки диагноза. Схема опроса была следующей. После общеклинического обследования выполняли компьютерную томографию (КТ), задачей которой было уточнение локализации очага поражения (легкие/лимфатические узлы/средостение) и наметить путь биопсийной диагностики по принципу «от от простого к сложному». При бронхоскопии в случае выявления визуальных изменений слизистой бронхиального дерева выполняли биопсию слизистой оболочки. Учитывая увеличение бронхолегочных узлов, а также центральных медиастинальных лимфатических узлов (паратрахеальных, трахеобронхиальных и бифуркационных), выполнена эндоскопическая биопсия под ультразвуковым контролем (ЭБУС). При наличии ДПЛ-синдрома выполнялась трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ) в месте наиболее выраженных изменений, что определялось по данным КТ. Было взято не менее 3 образцов легочной ткани. В случаях получения информативного материала при бронхологическом исследовании, в том числе ТББЛ, заключение морфолога служило основанием для постановки диагноза на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Отсутствие информативного материала в биопсии являлось показанием к применению хирургических методов диагностики. Выбор конкретного метода хирургической диагностики производился по синдромальному принципу. Были выполнены следующие хирургические диагностические вмешательства. 1. При увеличении лимфатических узлов центрального средостения и отсутствии признаков ДПЛ – медиастиноскопия по Карленсу. 2. При увеличении лимфатических узлов центрального средостения и наличии признаков ДПЛ – парастернальная медиастиноплевроскопия (ПМС) или видеоторакоскопия (ВТС). 3. При увеличении лимфатических узлов переднего средостения – ПМС. 4. При наличии симптомов ДПЛ без признаков ЛАП – ВТС или открытая биопсия легкого (ОБЛ). Мы не будем вдаваться в подробности хирургической техники вышеперечисленных вмешательств, так как это описано в соответствующих руководствах [1, 2]. Остановимся лишь на некоторых деталях, которые кажутся существенными для рассматриваемой проблемы. Медиастиноскопия по Карленсу является наиболее простым и достоверным методом хирургической диагностики поражений лимфатических узлов центрального средостения. При ПАЛ центрального средостения, большая часть которых представлена ​​саркоидозом, лимфатические узлы увеличены до 1,5-2,0 см и уже отчетливо пальпируются при формировании канала в средостении. Биопсия не сложная. Что предпочесть при увеличении лимфатических узлов центрального средостения и наличии признаков ДПЛ? При ПМС доступны биопсии передних и верхних бронхолегочных и трахеобронхиальных лимфатических узлов, но область биопсии легкого ограничена медиальными сегментами. Поэтому этот метод удобен при полном поражении легкого. В тех случаях, когда ДПЛ носит «гнездовой» характер, предпочтительнее ВТС, при котором зона доступа распространяется практически на всю плевральную полость. При лимфопролиферативных опухолевых процессах поражение почти всегда начинается в лимфатических узлах переднего средостения. Если опухоль прилегает к грудной стенке, методом выбора является пункционная биопсия под ультразвуковым контролем. В остальных случаях пункции выполняются под контролем КТ. Внедрение этого метода биопсии позволяет в большинстве случаев избежать хирургических методов диагностики. Это особенно важно при таком осложнении таких заболеваний, как синдром компрессии средостения. Пункция здесь практически безопасна, тогда как хирургические методы диагностики неизбежно усугубляют компрессию и могут привести к серьезным осложнениям. Биоптат считался информативным, если на основании его морфологического и иммуногистохимического исследований ставился окончательный диагноз или учитывалось описательное заключение морфолога на основании биоптата при постановке диагноза (по совокупности признаков) болезни: симптомы, рентгенологическая картина, лабораторные данные и др.).

Результаты

ТББЛ выполнено 378 больным. Его информативность в DPL представлена ​​в табл. 1. В табл. 2 представлены результаты хирургических методов диагностики синдрома ДПЛ/ЛАП. Всего выполнено 117 операций (медиастиноскопия по Карленс-33, ПМС-39, ВТС-34, ОБЛ-11). В таблице 3 представлены результаты биопсийной диагностики заболеваний, поражающих лимфатические узлы переднего средостения. Во всех случаях был получен информативный материал, позволивший поставить морфологический диагноз. Осложнения наблюдались в 17 (3,0%) случаях среди всех пациентов, включенных в исследование. Травматический пневмоторакс возник у 11 (2,9%) больных после ТББЛ и у 3 (2,6%) после хирургических методов диагностики. Во всех случаях пневмоторакс был ликвидирован консервативными мероприятиями (покой, наблюдение, пункция). В 3 случаях после ПМС с лимфомами средостения, осложнившимися синдромом компрессии средостения, отмечалось усиление компрессии с угрозой респираторных изменений и невозможностью экстубации. Осложнения купировались введением циклофосфана 0,8-1,0, что привело к быстрому регрессу, компрессии и благоприятному исходу.

Обсуждение

Говоря об этой проблеме, надо исходить из того, что диагностика ДПЛ представляет собой сложный процесс, в котором помимо результата морфологического исследования необходимо учитывать и другие характеристики, а именно: клинические, рентгенологические, иммунологические, функциональный. Соответственно, в диагностическом процессе необходимо привлечение специалистов всех перечисленных диагностических разделов. Это положение относится в основном к группе идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП), при которых отсутствуют четкие морфологические признаки каждого варианта заболевания, а стремление к получению большего биоптата или повторных биопсий не всегда оправдано тяжелая группа больных. Кроме того, изменения в паренхиме легких при ИИП носят неоднородный, и у одного и того же больного могут быть разные варианты ИИП [3]. Согласительная комиссия ATS/ERS [4] предложила использовать рентгенологические критерии для определения вероятного диагноза без биопсии легкого [4–9]. По тем же причинам предлагается ставить диагноз ИИП «от противного», т е путем исключения других интерстициальных заболеваний, вызванных известными причинами [4–6]. Обратите внимание, однако, что для достоверного исключения этих заболеваний снова требуется биопсия исключая другие интерстициальные заболевания, вызванные известными причинами [4–6]. Обратите внимание, однако, что для достоверного исключения этих заболеваний снова требуется биопсия исключая другие интерстициальные заболевания, вызванные известными причинами [4–6]. Обратите внимание, однако, что для достоверного исключения этих заболеваний снова требуется биопсия. Поскольку в данной статье речь идет о хирургических вмешательствах чисто диагностического характера, следует обсудить только одну позицию, а именно соотношение польза/риск для каждого конкретного пациента. В этом смысле актуален вопрос об адекватности малоинвазивных и, следовательно, малотравматичных методов биопсии, таких как трансбронхиальная и трансторакальная пункционная биопсия и ТББЛ. Но эти методы биопсии приносят, как вы знаете, наименьшее количество биопсии. Как видно из таблицы 1, наибольшая информативность (90,2%) ТББЛ имела место при карциноматозе легких. Аналогичные цифры приводят и другие авторы [10]. Можно считать, что проблема проверки вредоносных DPL решается с помощью TBBL достаточно успешно. Это также говорит, что Саркоидоз остается наиболее часто наблюдаемым заболеванием у пациентов с синдромом DPL/LAP. Обнаружение неказеозных эпителиоидно-клеточных гранулем, патогномоничных для саркоидоза, в биопсии послужило основанием для диагноза этого заболевания вместе с характерной клинической и рентгенологической картиной. При наличии выраженного ЛАП бронхолегочных и/или центральных медиастинальных узлов задача биопсии очень легко решается при бронхоскопии под ультразвуковым контролем (ЭБУС). Наше учреждение недавно получило соответствующее оборудование, и здесь наши достижения, хотя и многообещающие, все же не заслуживают обсуждения. Какой метод биопсии предпочтительнее? ТББЛ, по нашим данным, дает достаточно материала для постановки диагноза в 60,9% случаев, другие авторы отмечают более высокую эффективность за счет сочетания ТББЛ и бронхоальвеолярного лаважа: 82,9% [10]. Следовательно, около трети пациентов с клиническим и рентгенологическим диагнозом саркоидоза потребуют хирургических методов диагностики. В случаях ЛАП без повреждения легочной ткани достаточно выполнить медиастиноскопию по Карленсу.

Всегда ли нужна биопсия легкого?

Эта проблема решается индивидуально. Это рекомендуется для уточнения стадии заболевания, особенно если клинико-рентгенологическая картина отличается от типичной. С другой стороны, современные методы лучевой диагностики, в частности КТ высокого разрешения, позволяют с большой точностью и на ранней стадии выявлять поражения паренхимы легких. Поэтому в тех случаях, когда хирургическая биопсия легкого по какой-либо причине представляет риск, ее можно избежать. При синдроме ДПЛ могут быть использованы два варианта диагностической хирургии: видеоторакоскопия и открытая биопсия легкого через торакотомный доступ. Миллер и др. [11] при сравнении рандомизированных групп пациентов не выявили преимущества того или иного из вышеперечисленных методов. Весьма вероятно, что технический прогресс и накопленный опыт хирургов решат этот вопрос в пользу ВТС. Хирургическая эндоскопическая диагностика лимфом средостения не представляет технических трудностей, за исключением случаев сдавления средостения, при которых мы наблюдали описанные выше осложнения. Внедрение пункционной биопсии под контролем УЗИ и КТ с иглами, позволяющими получить «столбик» ткани, практически заменило медиастиноскопию и значительно упростило диагностический процесс без ущерба для качества диагностики. Этот факт также наглядно демонстрирует преимущества малоинвазивных методик среди диагностических вмешательств. Диагностические вмешательства, ведущие к излечению косвенно, путем установления правильного диагноза, конечно, должны сопровождаться минимальным риском для пациента. Между тем, уровень смертности 4,4% сообщается после биопсии легкого VTS у пациентов с IIP [7]. Единственный способ избежать таких проблем — тщательный выбор метода биопсии и правильная оценка риска следующей операции.

Выводы

1. Стратегия биопсийной диагностики внутригрудного ЛАП и синдрома ДПЛ строится по принципу «от простого к сложному», начиная с бронхологических и пункционных методов и заканчивая хирургическими методами диагностики. Показания к хирургическим методам возникают, когда комплексная оценка данных обследования больного с ДПЛ, включая заключение морфолога по биоптату, не позволяет установить диагноз. 2. Диагноз саркоидоза и ИИП необходимо ставить с учетом всех особенностей заболевания: клинических, рентгенологических, аналитических и морфологических. 3. Прогресс в биопсийной диагностике синдромов ЛАП/ДПЛ должен идти по пути развития и совершенствования малоинвазивных технологий, повышающих безопасность диагностических вмешательств без ущерба для их информативности.

1. Мотус И. Я., Гринберг Л. М., Болдогоев Д. Г., Сипейко Л. М., Сорокина Н. Д. Диагностика лимфогранулематоза средостения // Росонкологический журнал. № 5. 2002. С. 18–21 [Мотус И. Я., Гринберг Л. М., Болдогоев Д. Г., Сипейко Л. М., Сорокина Н. Д. Диагностикалимфогранулематозаредостиния // Росонкологический журнал. 2002. № 5. С. 18–21)].2. Шулутко А. М., Овчинников А. А., Ясногородский О. О., Захаров И. Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. Москва: Медицина, 2006. 385 с. [Шулутко А. М., Овчинников А. А., Ясногородский О. О., Мотус И. Я. Эндоскопическая оракальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 385 с. (на русском)].3. Flaherty KR, Travis WD, Colby TV, Toews GB, Kazerooni EA, Gross BH, Jain A., Strawderman III RL, Flint A., Lynch III JP, Martinez FJ Гистопатологическая изменчивость при распространенных и неспецифических интерстициальных пневмониях //Am J Respir Crit Care Med., 2001, том. 164. Страницы 1722-1727.4. Демедтс Н., Костабель У. Международная многодисциплинарная согласованная классификация идиопатической интерстициальной пневмонии ATS/ERS // Am J RespirCrit Care Med., 2002, том. 165 страниц 277–304.5. Авдеев С. Н. Идиопатическая интерстициальная пневмония: особенности клиники и лечения // Фарматека. 2009. № 19. С. 12–19 2009. № 19. С. 12–19).6. Coutinho GF, Pancas R., Magalhaes E., Bernardo JE, Eugenio L., Antunes MJ Диагностическое значение хирургической биопсии легкого: сравнение с клинической и рентгенологической диагностикой // Eur J Cardiothoracic Surg. 2008 том. 33 страницы 781–785.7. Крейдер М. Е., Хансен-Флашен Дж., Ахмад Н. Н., Россман М. Д., Кайзер Л. Р., Кухарчук Дж. С., Шрагер Дж. Б. Осложнения видеоторакоскопической биопсии легких у пациентов с интерстициальным заболеванием легких // Ann Thorac Surg. 2007 том. 83 стр. 1140–1145.8. Wuyts W. Хирургическая биопсия легкого не является золотым стандартом в диагностике диффузных паренхиматозных заболеваний легких // Eur J Cardiothorac Surg. 2008 том. 34. № 6. С. 1271-1272.9. Фишбейн М. В. Диагностика: биопсию или не биопсию: оценка роли хирургической биопсии легкого в диагностике идиопатического легочного фиброза // Грудь. 2005 том. 128. Доп. 1 страница 520–525.10. Сивокозов И. В., Шмелев Е. И., Ловачева О. В. Трудности дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких // Медицинский совет. 2013. № 11. С. 58–61 [Сивокозов И. В., Шмелев Е. И., Ловачева О. В. Трудности дифференциальной диагностики диссеменированных процессов в легких // Медицинский совет. 2013. № 11. С. 58–61)].11. Miller JD, Urschel JD, Cox G., Olak J., Young JEM, Kay JM, McDonald EA Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее торакоскопию и ограниченную торакотомию для биопсии легкого при интерстициальном заболевании легких // Ann Thorac Surg. 2000 том. 70. Страницы 1647-1650.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector