Обезболивание при контурной пластике
Популярность косметической хирургии резко возросла за последнее десятилетие, при этом пластические операции на лице, такие как блефаропластика, ринопластика и подтяжка лица, являются одними из самых распространенных. Хотя и пациенты, и средства массовой информации часто склонны преуменьшать риск пластической хирургии, с точки зрения анестезиологии все они считаются «большими» операциями.
А) Частота местной анестезии при пластике лица. Традиционно пациентам косметической хирургии давали местную анестезию с седацией или без нее. Регионарная анестезия (блокада нервов) также может использоваться отдельно или в сочетании с другими методами анестезии. Однако, учитывая усложнение пластики лица и увеличение их продолжительности, все более популярным становится применение общей анестезии с применением быстродействующих и безопасных анестезирующих препаратов.
Б) Терминология. Для местной анестезии используют многие инъекционные препараты, отличающиеся скоростью начала и продолжительностью действия. Действие препаратов обусловлено прямым местным воздействием на периферические чувствительные нервные волокна.
В) Анатомия местной анестезии. Знание как общей анатомии лица, так и анатомии чувствительной иннервации лица очень полезно при проведении местно-регионарной анестезии лица.
При выполнении различных косметических процедур в области лица часто применяют блокады регионарных нервов. Надглазничный и надблоковый нервы являются ветвями глазничной ветви (V1) тройничного нерва. Надглазничный и надблоковый нервы выходят из надглазничного и надблокового отверстий соответственно и обеспечивают сенсорную иннервацию лобной области. Блокады этих нервов может быть достаточно для обеспечения анестезии верхней трети лица и выполнения таких операций, как подтяжка бровей, размещение локорегионарных лоскутов, коррекция рубцов.
Подглазничный нерв, ветвь верхнечелюстной ветви (V2) тройничного нерва, выходит из подглазничного отверстия и обеспечивает сенсорную иннервацию щеки и средней части лица. Блокада подглазничного нерва используется для анестезии средней части лица. Подбородочный нерв, конечная ветвь нижнеальвеолярного нерва (нижнечелюстная ветвь V3 тройничного нерва), выходит из подбородочного отверстия, расположенного у края нижней челюсти между первым и вторым премолярами.
Блокада подбородочного нерва обеспечивает анестезию подбородка и нижней губы, ее применяют самостоятельно или в сочетании с другими методами анестезии при оперативных вмешательствах в этой области (местные лоскуты, ушивание ран, установка подбородочных имплантатов, введение кожных филлеров, удаление образований и др.). Дорсальный носовой нерв — ветвь переднего решетчатого нерва, проходящая по внутренней поверхности носовых костей, отходящая на 5—8 мм от средней линии, ниже каудального края носовых костей. Иннервирует кончик носа и нижние отделы спинки носа.
Скулово-височный нерв иннервирует кожу латеральнее орбитальной дуги и скулы и является ветвью верхнечелюстной ветви (V2) тройничного нерва. Скулолицевой нерв также является ветвью верхнечелюстного нерва, иннервирующего четвертую часть кожи над скуловым бугорком.
Ход рассеченного лицевого нерва. Височная часть: 1 — меатальный сегмент; 2 — лабиринтный сегмент; 3 – сегмент барабана; 4 — сосцевидный сегмент. Вневисочная часть: 5 — височные ветви; 6 — скуловые ветви; 7 — височно-лицевая часть; 8 — щечные ветви; 9 — шейные ветви; 10 — краевая нижнечелюстная ветвь; 11 — шейная часть; 14 — вневисочная часть. Другие структуры: 12 — проток околоушной железы; 13 — околоушная железа.
Г) Применение местных анестетиков. При применении местных анестетиков анестезия достигается за счет нарушения возбуждения окончаний нервных волокон, либо за счет нарушения прохождения сигнала по ним. Этот процесс обеспечивается обратимой инактивацией натриевых каналов. Существует два основных класса местных анестетиков: амиды и сложные эфиры, между которыми существует ряд различий. Эфиры разрушаются псевдохолинэстеразой плазмы, а амиды метаболизируются в печени.
Сложные эфиры неустойчивы в растворимой форме, амиды стабильны. Сложные эфиры гораздо чаще, чем амиды, вызывают аллергические реакции гиперчувствительности. Наиболее распространенными амидами являются лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, ропивокаин, левобупивакаин. Наиболее распространенные сложные эфиры включают кокаин, новокаин, тетракаин, хлорпрокаин и бензокаин. Простое правило, позволяющее запомнить, к какой группе относится лекарство, — это правило «двух и (i)»: каждое лекарство из группы амидов содержит как минимум две буквы «и» в своем названии».
Физиологическая активность местных анестетиков определяется их растворимостью в липидах, диффузионной способностью, связыванием с белками, процентом ионизации при физиологическом pH и сосудорасширяющими свойствами. Все местные анестетики, кроме кокаина, вызывают вазодилатацию, развивающуюся в результате расслабления гладкомышечных волокон периферических артериол. Чем более выражена вазодилатация, тем быстрее всасывается анестетик и короче время его действия. Эпинефрин часто добавляют в раствор анестетика для предотвращения вазодилатации.
Максимально допустимая доза лидокаина составляет 4,5 мг/кг для пациента с массой тела 70 кг, что эквивалентно 300 мг или 30 мл 1% раствора лидокаина. При добавлении адреналина снижается скорость всасывания лидокаина, соответственно увеличивается максимально допустимая доза, которая для комбинации лидокаина с адреналином составляет 7 мг/кг. Максимально допустимые дозы других анестетиков приведены в следующей таблице.
Д) Возможные осложнения. Передозировка местных анестетиков может проявляться токсическим действием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Токсическое поражение ЦНС обычно предшествует поражению сердечно-сосудистой системы. Ранние признаки осложнений со стороны ЦНС включают легкий седативный эффект, металлический привкус во рту, иногда шум в ушах; затем могут развиться судороги. Симптомами поражения сердечно-сосудистой системы являются аритмии, блокада сердца, снижение сократительной способности миокарда.
На ранних стадиях развития токсического действия на ЦНС необходимо предупреждать развитие судорог введением препаратов, повышающих судорожный порог: бензодиазепинов (мидазолам, диазепам) или барбитуратов (тиопенал, др.). Серьезные сердечно-сосудистые травмы могут потребовать сердечно-легочной реанимации. Адреналиновые побочные эффекты (беспокойство, учащенное сердцебиение) обычно лечат бета-блокаторами.
1. Блокада надглазничного и надблокового нервов. Блокада надблокового нерва достигается введением 1-2 мл местного анестетика в область орбитальной дуги выше медиального угла глаза. Затем иглу продвигают по орбитальной дуге до середины глазного яблока, для блокады надглазничного нерва в эту область также вводят 1-2 мл анестетика.
2. Блокада дорсального носового нерва. Осуществляется путем введения около 1 мл местного анестетика в область каудального края костей носа на расстоянии 5-8 мм латеральнее средней линии.
3. Блокада подглазничного нерва. Блокада подглазничного нерва достигается введением местного анестетика чуть ниже подглазничной дуги на уровне медиальной границы роговицы. Он может попасть непосредственно через кожу или под верхнюю губу. Указательный палец недоминантной руки следует положить на подглазничную дугу, чтобы игла ненароком не повредила глазное яблоко.
4. Блокада подбородочного нерва. Анестетик вводят примерно на 1 см ниже первого и второго премоляров.
5. Височный нерв уха. Игла вводится у латеральной части глазничной дуги примерно на уровне середины скуловой кости. Используется 1-2 мл анестетика.
6. Скулолицевой нерв. Вводят 1-2 мл анестетика на пересечении двух линий, первая из которых соответствует скуловой кости, а вторая идет сверху вниз по латеральному краю глазницы.
Г) Ключевые моменты: • Механизм действия местных анестетиков основан на обратимой дисфункции натриевых каналов нервных волокон, прерывании проведения по ним нервного импульса. • Добавление адреналина к раствору анестетика вызывает местную вазоконстрикцию, ограничивает всасывание анестетика и увеличивает продолжительность его действия.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4